PRODI SARJANA KEPERAWATAN

UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

FORM PENILAIAN PROSEDUR PEMASANGAN VENTILATOR

A. PENGERTIAN
Pemasangan ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau
mengambil alih semua pertukaran gas paru untuk mempertahankan oksigenasi

B. TUJUAN
1. Memberikan kekuatan mekanis pada sistem paru untuk mempertahankan ventilasi
yang fisiologik
2. Menimbulkan airway pressure dan corak ventilasi untuk memperbaiki efisiensi dan
oksigenasi
3. Mengurangi kerja miokard dengan jalan mengurangi keadaan kerja nafas

C. PROSEDUR
NO PROSEDUR NILAI Keterangan
K BK
A. Persiapan Alat
- Ventilator lengkap : Humidifier, tubing
lengkap, Urocated Tube, Conector dll
- Ambubag
- Respirometer
- Tabung O2 besar / O2 sentral
- Aquadest steril
- Alkohol
- Sarung tangan steril
- Stetoskop
B. Persiapan Petugas
Petugas yang dibutuhkan minimal 2 orang
C. Pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Ucapkan salam
3. Perkenalkan diri
4. Lakukanidentifikasi pasien dengan
menggunakan minimal dua identitas nama dan
tanggal lahir
5. Berikan penjelasan kepada pasien
6. Setting alat-alat ventilator
a. Petugas I : Pakai sarung tangan steril
b. Petugas II : Buka alat ventilator steril
yang diperlukan (tubing, humidifier dll)
c. Bilas alat-alat dengan aquadest steril
d. Setting alat sesuai ventilator yang
digunakan
e. Isi humidifier dengan aquadest steril
sampai batas normal
f. O2 atau hubungkan dengan tabung O2 /
sentral O2
g. Cek ventilator dengan alat paru-paru
buatan
h. Pasang conector

7. Atur ventilator sebelum dipasang pada pasien

a. Pilih Mode of Ventilation pada controlled
ventilation saat pemasangan pertama kali
b. Atur menit volume sebanyak 100-125
ml/kgBB/menit atau tidal volume 10-12
kali / menit
c. Atur I : E rasio sesuai dengan perintah
dokter dengan mengatur inspiratory time,
pause time dan expiratory time
d. Putar mixer sehingga didapatkan
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

konsentrasi O2 100% (FIO2 = 1,2)

e. Putar PEEP pada positif 5 cm H2O
f. Pasang batas atas tekanan sekitar 10 cm
H2O diatas tekanan jalan nafas pasien.
Alarm ini berguna untuk mencegah
tekanan yang berlebihan pada jalan nafas
yang dapat menyebabkan terjadinya
pneumotoraks
g. Pasang trigger sensitivity pada -2 sampai
-3 cm H2O agar pasien dapat menambah
sendiri kebutuhan nafasnya bila
memerlukan
h. Atur humidifier sehingga didapatkan
suhu antara 32-340 C
i. Atur batas bawah dan batas atas alarm
volume ekspirasi kurang lebih 10-20 %
dibawah atau diatas ekspirasi minute
volume pasien
8. Rapikanalat-alatdanpasien
9. Cuci tangan
D. DOKUMENTASI
1. Batas ETT
2. Pengambangan Lapang Paru
3. Saturasi oksigen

Penilaian:Total (A + B + C + D ) x 100%
4

Penguji

(……………………………….)
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

FORM PENILAIAN PROSEDUR PEMASANGAN ENDOTRAKEAL TUBE (ETT)

A. PENGERTIAN
Pemasangan ETT adalah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui
rimaglotis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara
dan bifur kasio trakea.

B. TUJUAN
1. Membebaskan jalan napas
2. Untuk pemberian pernapasan mekanis (dengan ventilator)

C. PROSEDUR
No: PROSEDUR NILAI Keterangan
K BK
A. Persiapan Alat
- Laryngoscope set
- ETT sesuai ukuran (pria dan wanita)
- Spuit 10 cc
- Plester
- Suction
- Mergil forcepe
- Stetoscope
- Jelly khusus pemasangan ETT dari nasal
B. Pelaksanaan
1. Posisi pasien terlentang dengan kepala ekstensi
2. Perawat memakai masker dan handscoon
3. Melakukan suction
4. Melakukan intubasi & menyiapkan ventilator:
a. Buka blade pegang tangkai laryngoscope
dengan tenang
b. Buka mulut pasien
c. Masukkan blade perlahan menyusuri dasar
lidah ujung blade, sudah sampai di pangkal
lidah geser lidah perlahan kea rah kiri
d. Angkat tangkai laryngoscope ke depan
sehingga menyangkut ke seluruh lidah ke
depan dan terlihat rona glottis
e. Ambil pipa ETT sesuai ukuran yang sudah
ditentukan
f. Masukan dari sudut mulut kanan arahkan
ujung ETT menyusur ke rima glottis masuk
ke celah pita suara
g. Dorong pelan sehingga seluruh balon ETT
dibawah pita suara
h. Cabut stylet
i. Tiap balon ETT sesuai volumenya
j. Cek adakah suara keluar dari pipa ETT
dengan menghentak dada pasien
menggunakan ambu bag
k. Cek ulang dengan stetoskop & dengarkan
aliran udara yang masuk lewat ETT apakah
sama antara paru kiri dan kanan
l. Fiksasi ETT dengan plester
5. Melakukan cuci tangan

C. Dokumentasi
1. Catat respon pernapasan pasien pada ventilator
2. Ukuran ETT
3. Nama dan paraf perawat yang mengerjakan
Penilaian:Total (A + B + C ) x 100%
3 Penguji
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

FORM PENILAIAN PROSEDUR BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)

A. PENGERTIAN
BHD adalah suatu tindakan memberikan bantuan eksternal terhadap sirkulasi dan
ventilasi dari korban yang mengalami henti napas / henti jantung
B. TUJUAN
Mencegah berhentinya proses sirkulasi dan repirasi
C. PROSEDUR
NO: PROSEDUR NILAI Keterangan
K BK
1. A. PERSIAPAN PASIEN
1. Jelaskan pada keluarga pasien sebelum
melakukan tindakan
2. Atur posisi pasien terlentang ditempat datar
dan alas keras
3. Buka baju bagian atas
2. B. PERSIAPAN ALAT
1. Troly emergency yang berisi:
a. Laryngoscopy
b. Pipa ETT sesuai ukuran
c. Orofaringeal sesuai ukuran
d. Infus set/blood set lengkap
e. Papan resusitasi
f. Balon resusitasi
2. Set oksigen lengkap & siap pakai
3. Penghisap lender/suction siap pakai
3. C. PELAKSANAAN
1. Lakukan tahapan airway: cek kesadaran
pasien dengan cara:
a. Panggil nama pasien
b. Tanyakan keadaanya
c. Goyang bahu atau cubit pasien
2. Mintalah pertolongan/call HELP/ hidupkan
emergency system
3. Perbaiki posisi pasien atau posisi penolong
4. Periksa jalan napas utk melihat adanya
sumbatan dengan cross finger (ibu jari & jari-
jari disilangkan)
5. Buka jalan napas dengan menggunakan
metode “Head tilt chin lift” (posisi
memegang kepala sambal menengadahkan)
& bersihakan jalan napas dari sumbatan
6. Lakukan tahapan breathing: nilai pernapasan
dengan cara:
a. Look : lihat pergerakan dada atau perut
b. Listen : dengar udara masuk dari hidung
c. Feel : rasakan adanya udara dadri mulut
atau hidung dengan pipi atau punggung
tangan
7. Jika pasien tidak bernapas maka berikan
napas buatan dengan menggunakan balon
resusitasi sebanyak 2x dengan mulut volume
udara 700ml – 1 Lt (10ml/kgBB) atau sampai
dada mengembang
8. Periksa denyut jantung pasien dengan meraba
arteri karotis, jika arteri karotis teraba cukup
berikan napas buatan setiap 5 detik sekali.
9. Jika arteri karotis tidak teraba lakukan
tahapan circulation, berikan kompresi
jantung luar: napas buatan menggunakan
balon dengan perbandingan 30:2 baik 1 atau
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

2 penolong
10. Lakukan kompresi dengan kecepatan yang
sama dengan tehnik perhitungan 1,2,3
sampai 9 1 (tiup), 1,2,3 sampai 9 2 (tiup),
1,2,3 sampai 9 3( tiup) sampai 5 siklus
lengkap ( satu siklus adalah 30kali kompresi
dan 2 kali ventilasi) dengan kecepatan 100
kali per menit.
a. Tentukan titik atau lokasi mid sternum/
tulang iga kanan atau kiri dengan cara
menelusuri dengan jari telunjuk dan jari
tengah penolong sehingga bertemu
b. Letakkan telapak tangan dominan pada
titik tekan separuh dibawah sternum atau
diantara 2 putting susu.
c. Letakkan telapak tangan yang satu lagi
diatas telapak yang pertama, lakukan
penekanan ke bawah menggunkaann
pangkal telapak tangan dengan
kedalaman 3,8 – 5 cm (posisi lengan
tegak lurus pada sternum)
d. Lakukan kompresi secara teratur pada
saat relaksasi telapak tangan tidak boleh
diangkat dan posisi penolong tidak boleh
berubah.
11. Lakukan penilaian ulang.
12. Lakukan evakuasi setelah 5 siklus atau
setelah adanya tanda-tanda pemulihan dan
hentikan jika pasien dinyatakan meninggal,
atau Penolong tidak mampu atau sudah 30
menit tidak ada respon
4. D. SIKAP
1. Teliti
2. Efisien efektif
3. Tidak ragu-ragu
4. Tanggung jawab

Penilaian:Total (A + B + C + D ) x 100%
4

Penguji,

(……………………….)
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

FORM PENILAIAN PROSEDUR TEHNIK CHOKING

A. PENGERTIAN
Tersedak (choking) adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami gangguan
pernapasan yang diakibatkan oleh adanya benda asing yang tersangkut pada
tenggorokkannya

B. TUJUAN
- Membebaskan jalan napas
- Membuat rasa nyaman

C. PROSEDUR
NO: PROSEDUR NILAI Keterangan
K BK
1. A. PENGKAJIAN
Kenali tanda tanda:*
1. Terlihat gelisah dan takut
2. Mata agak melotot
3. Wajah kelihatan berubah warna biru
4. Tidak dapat berbicara atau menangis
5. Berusaha batuk namun mengalami kesulitan
2. B. PELAKSANAAN
1. Hemlich Manuver*
a. Berdiri dibelakang teman yang mengalami
tersedak
b. Lingkarkan tangan di belakang pinggangnya
dengan kedua tangan saling menggenggam
c. Letakkan tangan diatas pusar namun dibawah
bagian tulang dada
d. Tekan bagian perut ke arah atas dengan
kuat,cepat dan menyentak
e. Ulangilah tehnik tersebut sebanyak 4x
f. Bila masih tidak menunjukkan perubahan,
segera hubungi petugas kesehatan terdekat.
2. Tehnik pukulan dada (bayi <1 tahun)*
a. Pegang bayi di pangkuan anda
b. Letakkan bayi denagn wajah menghadap ke
bawah & kepala lebih rendah darai dada, dan
letakkan lengan penolong di atas paha
c. Dukung kepala dan leher bayi dengan tangan
penolong serta pastikan utk tidak tertekan
tenggorokan bayi
d. Dengan menggunakan tumit tangan yang
bebas ,berikan 5 pukulan punggung diantara
tulang belikat
e. Dengan menggunakan kedua tangan &
lengan, putar bayi menghadap ke atas
sehingga bayi dalam posisi besandar pada
lengan anda yang lain ,dimana posisi lengan
anda ada diatas paha
f. Pastikan posisi kepala bayi lebih rendah dari
dada
g. Dengan menggunakan jari jari tangan anda
yang bebas (telunjuk & jari tengah) lakukan
dorongan sebanyak 5x dengan tangan anda
kearah bagian bawah tulang dada ( lakukan
satu dorongan setiap detik)
h. Jika obstruksi tidak berkurang, turunkan bayi
menghadap ke bawah pada lengan anda yang
lain dan ulangi prosesnya
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

3. SIKAP:
1. Teliti
2. Penuh tanggung jawab
3. Berperasaan
4. Sabar
5. Tidak panic

Penilaian:Total (A + B + C ) x 100%
3

Penguji,

(……………………….)
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

FORM PENILAIAN PROSEDUR PEMBIDAIAN

A. PENGERTIAN
Adalah suatu tindakan memasang alat untuk mengimobilisasi bagian tubuh sehingga dapat
mempertahankan kedudukan tulang.

B. TUJUAN
- Mencegah pergerakan tulang yang patah
- Mencegah bertambahnya perlukaan pada patah tulang
- Mengurangi rasa sakit
- Mengistirahatkan daerah patah tulang
C. PROSEDUR
NO: PROSEDUR NILAI Keterangan
K BK
1. A. PERSIAPAN
1. Alat:
a. Masker
b. Handscoon
c. Bidai /spalk dengan berbagai ukuran sesuai
kondisi
d. Elastis Verban atau verban
e. Mitella
2. Pasien:
a. Jelaskan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
b. Jelaskan tujuan tindakan
c. Posisikan pasien sesuai kebutuhan
3. Lingkungan
a. Jaga privasi pasien
4. Petugas
a. Siapkan lebih dari satu orang
2. B.PELAKSANAAN
a. Cuci tangan
b. Beritahukan kepada pasien tentang tindakan
yang akan dilakukan
c. Petugas menggunakan masker dan handscoen
sebagai alat pelindung diri
d. Jumlah dan ukuran bidai yang dipakai
disesuaikan dengan lokasi patah tulang
e. Jika terjadi pendarahan,hentikan dulu
pendarahan dengan menekan dan mengikat
bagian yang luka dengan kain bersih
f. Posisikan tubuh pasien yang akan dipasang spalk
pada posisi anatomi
g. Ukur bidai pada 2 sendi
h. Pasang penyanggah tulang yang patah agar
patahan tulangnya tidak semakin parah baik
menggunakan spalk/bidai,tongkat kayu,dll yang
ringan dan kuat dibalut tapi tidak membuat
ikatan atau balutan di bagian yang patah atau
terluka
i. Jangan membalut terlalu kuat atau terlalu
longgar
3. C. SIKAP:
a. Teliti
b. Sabar
c. Bertanggung jawab
Penilaian:Total (A + B + C ) x 100%
3
Penguji,
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

FORM PENILAIAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI SYRINGE PUMP

A. PENGERTIAN
Syringe pump adalah suatu alat yang digunakan untuk mengatur pemberian medikasi
intravena pada pasien

B. TUJUAN
- Untuk menjaga pemberian medikasi intravena sesuai kebutuhan pasien
- Untuk memberikan medikasi denngan dosis kecil dan waktu pemberian yang lama

C. PROSEDUR
No: PROSEDUR NILAI Keterangan
K BK
1. A. PERSIAPAN ALAT
1. Syringe pump dan tiang penyangga
2. Spuit 10 cc/ 20 cc / 30 cc / 50 cc dan medikasi pasien
3. Selang penghubung
4. Triway jika perlu
5. Handscoon disposable
6. Bengkok
2. B. PELAKSANAAN
a. Mencuci tangan
b. Bawa alat alat ke dekat pasien
c. Siapkan spuit dan medikasi pasien
d. Pasangkan spuit pada syringe pump dan
hubungkan spuit dengan akses intravena
e. Nyalakan syringe pump
f. Atur jumlah medikasi yang diberikan dalam
cc/jam
g. Tekan tombol “start” untuk memulia pemberian
medikasi
h. Jika da hal yang kurang tepat, alat akan
memberikan peringatan dengan suara “bib” dan
indicator lampu menyala merah
i. Evaluasi respon pasien terhadap pemberian cairan
j. Rapihkan alat-alat
k. Mencuci tangan
l. Lakukan dokumentasi: nama pasien, obat, dosis,
lama pemberian, tanggal pemebrian dan jam serta
nama perawat dan paraf perawat
3 D. SIKAP
1. Teliti
2. Jujur
3. Percaya diri
4. Bertanggung jawab

Penilaian:Total (A + B + C ) x 100%
3
Penguji,

(……………………)
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

FORM PENILAIAN PROSEDUR PEMASANGAN NECK COLLAR

A. PENGERTIAN
Suatu alat untuk mengimobilisasi leher (mempertahankan tulang servikal), mencegah
pergerakan tulang servikal yang patah

B. TUJUAN
- Mencegah bertambahnya kesrusaan tulang servikal dan spinal cord
- Mengurangi rasa sakit.
C. PROSEDUR
NO: PROSEDUR NILAI Keterangan
K BK
1. A. PENGKAJIAN
Indikasi:
1. Pasien cedera kepala disertai penurunan kesadaran
2. Pasien multi trauma
3. Biomekanika trauma yang mendukung
4. Patah tulang leher
2. B. PERSIAPAN
1. Alat alat:
a. Neck collar sesuai ukuran
b. Bantal pasir
c. Handscoon
2. Pasien
a. Inform concent
b. Berikan penjelasan tentang prosedur yang akan
dilakukan
c. Posis pasien: terlentang, dengan posisi leher
segaris/anatomi
3. Petugas
2 orang
3. C. PELAKSANAAN
1. Petugas menggunakan masker dan handscoon
2. Pegang kepala dengan cara satu tangan
memegang bagian kanan kepala mulai dari
mandibular kea rah temporal, demikian juga
bagian sebelah kiri dengan tangan yang lain
dengan cara yang sama.
3. Petugas lainnya memasukkan neck collar secara
perlahan ke bagian belakang leher dengan sedikit
melewati leher
4. Letakkan bagian neck collar yang berlekuk tepat
pada dagu
5. Rekatkan 2 sisi neck collar satu sama lain
6. Pasang bantal pasir di kedua sisi kepala pasien.
7. Rapihkan alat-alat
8. Buka masker dan handscoon
9. Cuci tangan
4. D. DOKUMENTASI
Catat kondisi pasien ,ukuran neck collar,pernapasan

5 E. SIKAP
1. Teliti
2. Sabar
3. Tidak panic
4. Bertanggung jawab
Penilaian:Total (A + B + C + D + E ) x 100%
5
Penguji,

(…………………….)
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

FORM PENILAIAN PROSEDUR HECTING LUKA

A. PENGERTIAN
Hecting adalah suatu tindakan mendekatkan tepi-tepi luka dan mempertahankan dengan
benang atau jahitan sampai tensile strength luka tersebut dapat tersambung.

B. TUJUAN
- Meningkatkan kualitas pelayanan perawatan luka agar tidak terjadi infeksi lanjut
- Mempercepat proses penyembuhan luka

C. PROSEDUR
No: PROESEDUR NILAI Keterangan
K BK
1. A. PERSIAPAN
Alat-alat :
1. 1 set bedah minor/set hecting: duk steril,benang jahit dan
jarum jahit, kasa steril, kom steril, gunting benang,pinset
anatomis,pinset ciruggie
2. spuit 3 cc
3. larutan H2O2 / perhidrol
4. obat anestesi
5. cairan antiseptic
6. Plester/hipavic/ micropore
7. Bengkok
8. Cairan NaCl 0,9%
9. Sarung tangan steril
Pasien:
1. Inform concent
2. Ucapkan salam ke pasien
3. Menjelaskan prosedur tindakan dan tujuan tindakan
4. Jaga privasi pasien
2. B. PELAKSANAAN
a. Mencuci tangan
b. Gunakan sarung tangan bersih
c. Menyiapkan alat-alat dan dekatkan ke pasien
d. Bersihkan luka dengan cairan antiseptic
e. Gunakan sarung tangan steril
f. Jaringan disekitar luka dianestesi
g. Jika perlu bersihkan luka dengan nacl 0,9%
h. Jika luka kotor dan dalam bersihkan dengan
menggunkan larutan h2o2 /perhidrol 10%
i. Pasang duk bolong
j. Gunakan jarum untuk menjahit kulit,masukkan benang
ke lubang jarum, pada area dalam ke luar
k. Pegang jarung dengan naldpoeder posisi ½ - ¾ arah
pangkal
l. Jahit selapis demi selapis dari dalam luka
m. Ikat benang dengan membentuk simpul
n. Potong benang sisakan sekitar 1mm
o. Lanjutkan jahit luka sampai tertutup dengan jarak sekitar
1 cm
p. Oleskan desinfektan pada jahitan
q. Tutup dengan kassa steril
r. Pasang plester/ hipavic/ micropore
s. Rapihkan alat-alat dan tanyakan respon pasien
t. Lepas sarung tangan
o. Cuci tangan
3. C. DOKUMENTASI
- jenis medikasi anestesi
- no. jarum dan benang jahit yang digunakan
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

- jumlah jahitan/ panjang luka/ kedalaman luka

- Kondisi luka
- Tanggal dan pukul tindakan dilakukan
- Tanda tangan perawat dan nama jelas
4. D. SIKAP
1. Teliti
2. Bertanggung jawab
3. Jujur
4. cepat dan tepat

Penilaian:Total (A + B + C + D) x 100%
4
Penguji,

(………………………..)
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

FORM PENILAIAN PROSEDUR ANGKAT JAHITAN (AFF HECTING)

A. PENGERTIAN
Suatu tindakan mengangkat / melepaskan jahitan bennag pada kulit yang terluka yang
biasanya dilakukan hari ke 5 -7 (atau sesuai dengan penyembuhan luka)

B. TUJUAN
- Mempercepat proses penyembuhan luka
- Mencegah terjadinya infeksi akibat adanya korpus alienum

C. PROSEDUR
NO: PROSEDUR NILAI Keterangan
K BK
1 A. PERSIAPAN
Alat-alat :
1. 1 set bedah minor/set hecting: duk steril,benang jahit
dan jarum jahit, kasa steril, kom steril, gunting
benang,pinset anatomis,pinset ciruggie
2. Set perawatan luka
3. cairan antiseptic
4. Plester/hipavic/ micropore
5. Bengkok
6. Cairan NaCl 0,9%
7. Sarung tangan steril
Pasien:
1. Inform concent
2. Ucapkan salam ke pasien
3. Menjelaskan prosedur tindakan dan tujuan tindakan
4. Jaga privasi pasien
2. B. PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Gunakan sarung tangan bersih
3. Menyiapkan alat-alat dan dekatkan ke apsien
4. Buka balutan luka, buang ke bengkok
5. Gunakan sarung tangan steril
6. Bersihkan luka dengan cairan NaCl 0,9%
7. Letakkan kassa di dekat luka
8. Pegang jarung dengan naldpoeder posisi ½ - ¾ arah
pangkal
9. Buka Jahitanselang seling( sesuai letak), letakkan sisa
benang bekas diatas kasaa
10. Oleskan desinfektan pada jahitan
11. Tutup dengan kassa steril
12. Pasang plester/ hipavic/ micropore
13. Rapihkan alat-alat dan tanyakan respon pasien
14. Lepas sarung tangan
15. Cuci tangan
3. C. DOKUMENTASI
- jenis medikasi anestesi
- no. jarum dan benang jahit yang digunakan
- jumlah jahitan/ panjang luka/ kedalaman luka
- Kondisi luka
- Tanggal dan pukul tindakan dilakukan
- Tanda tangan perawat dan nama jelas
4. D. SIKAP
1. Teliti
2. Bertanggung jawab
3. Jujur
4. cepat dan tepat
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

Penilaian:Total (A + B + C + D) x 100%
4

Penguji,

(………………………)
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

FORM PENILAIAN PEMERIKSAAN KESADARAN DENGAN GCS

A. PENGERTIAN.
Pemeriksaan Glasgow Coma Scale adalah suatu tindakan menilai secara kuantitatif
tingkat kesadaran pada pasien dengan gangguan neurologi.
B. TUJUAN
Untuk mengetahui tingkat kesadaran pada pasien dengan gangguan neurologi secraa
kuantitatif yang meliputi: respon mata, respon verbal dan respon motorik
C. PROSEDUR
NO: PROSEDUR NILAI Keterangan
K BK
1. A. PERSIAPAN
Alat- alat:
1. Reflek hammer
2. Penlight
3. Ballpoint
4. Kertas hasil pemeriksaan
2. B. PELAKSANAAN
1. Tahap Pra Interaksi
a. Melakukan verifikasi data sebelumnya
bila ada
b. Menempatkan alat dekat pasien
c. Mencuci tangan
2. Tahap Orientasi
a. Memberikan salam sebagai pendekatan
terpeutik
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
pada pasien dan keluarga
c. Menanyakan persetujuan & kesiapan
pasien sebelum pemeriksaan dilakukan
3. Tahap Kerja
Melakukan uji:
- Respon membuka mata
- Respon verbal dengan mengajak bicara &
menilai respon
- Respon motoric dengan memberikan
rangsang nyeri & menilai respon pasien
4. Tahap Terminasi
a. Melakukan evaluasi tindakan
b. Kontrak untuk tindakan selanjutnya
c. Merapihkan alat-alat
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan dalam lembar
pemeriksaan
3. C. SIKAP
1. Teliti
2. Bertanggung jawab
3. Sabar
4. Jujur

Penilaian:Total (A + B + C ) x 100% Penguji

3

(……………………………..)
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

FORM PENILAIAN PEMERIKSAAN ANALISA GAS DARAH

A. PENGERTIAN
Suatu pemeriksaan melalui darah arteri (radialis, brakialis atau femoralis)untuk
mengetahui berbagai kondisi dalam tubuh.

B. TUJUAN
- Menilai status oksigenasi pasien
- Menilai status ventilasi pasien
- Menilai keseimbangan asam basa
- Menilai efektivitas therapy oksigen atau penggunaan ventilator

C. PROSEDUR
NO: PROSEDUR NILAI Keterangan
K BK
1. A. PENGKAJIAN
1. Mengkaji program/instruksi medic*
2. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien ttg
prosedur tindakan
3. mengkaji keadaan dan fungsi paru-paru
4. Mengkaji kriteria untuk pengambilan sampel:
a. Terjaminnya aliran darah (collateral blood
flow)*
b. Pembuluh darah yang mudah yang mudah
diambil
c. Jaringan sekitar arteri*
d. Arteri-arteri sekitar jaringan yang relative
tidak sensitive nyeri
e. Arteri yang secara tidak langsung
berbatasan dengan vena
f. Letak-letak pengambilan sampel:arteri
radialis, arteri brakialis atau arteri femoral.
g. Mengkaji sirkulasi kolateral untuk arteri
radial dengan melakukan “Allen’s test”*
- Anjurkan pasien untuk mengepal tangan
secara kuat
- Lakukan penekanan langsung pada kedua
arteri radial dan ulnaris
- Anjurkan pasien untuk membuka kepalan
tangannya
- Lepaskan tekanan diatas arteri ulnaris dan
observasi warna jari,jempol dan tangan)
2. B. PERSIAPAN*
Alat-alat:
1. Disposable spuit 2,5 cc, jarum ukuran 23 G/25 G
2. Penutup jaru khusus atau gabus
3. Bengkok
4. Anticoagulant Heparin
5. Alcohol swabs
6. Plester
7. Kain pengalas
8. Tempat berisi es batu
9. Safety box
10. Handscoon
Persiapan pasien:
1. Menjelaskan langkah-langkah dan tujuan
prosedur
2. Mencukur daerah punksi (jika perlu)
3. Mengobservasi TTV sebelum tindakan
4. Menjaga privacy pasien
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

3. C. PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Menggunakan handscoon bersih
3. Mengaspirasi heparin ke dalam spuit sampai
membasahi seluruh alat spuit,lalu dengan posisi
tegak lurus lalu semprotkan /buang seluruh
heparin.
4. Meraba arteri radialis, brakialis atau femoralis
yang menjadi area penyuntikan.
5. Melakukan test Allen’s
Pada klien Sadar:
a. Menekan arteri radialis dan ulnaris pada
pergelangan tangan secara bersama-sama
b. Menginstruksikan pasien untuk mengepal dan
membuka kepalan berkali-kali sampai tangan
menjadi pucat
c. Melepaskan tekanan pada arteri ulnaris (sambal
menekan arteri radialis)dan perhatikan warna
kulit kembali normal.
Pada Pasien Tidak sadar:
a. Menekan arteri dan ulnaris pada pergelangan
tangan secara bersama-sama
b. Meninggikan tangan pasien melewati batas
jantung dan kepalkan tangan pasien sampai
telapak tangan menjadi pucat.
c. Menurunkan tangan pasien sambal menekan
arteri radialis (tekanan pada arteri ulnaris
dilepaskan) dan perhatikan warna kulit kembali
menjadi normal
d. Meraba kembali arteri radialis & palpasi pulsasi
yang paling keras dengan menggunakan jari
tangandan telunjuk.
e. Mendesinfeksi kulit
f. Menyuntikan jarum ke arteri radialis dengan
sudut 45-600. Bila jarum masuk ke dalam arteri,
darah akan keluar tanpa spuit dihisap dan warna
darah yang keluar merah terang
g. Setelah darah terhisap (kira-kira 2ml) Tarik spuit
dan tekan bekas tusukan arteri 5-10 menit. Bila
pasien mendapat heparin, tekan selama 15 menit
lalu tekan dengan balutan tekan.
h. Menusukkan jarum spuit pada gabus atau karet.
i. Meletakkan spuit pada wadah berisis es atau
segera kirimkan ke labolatorium bersama
formulir pemeriksaan.
j. Merapihkan pasien dan membereskan alat-alat
k. Melepaskan handscon
l. Mencuci tangn
4. D. EVALUASI
1. Mengevaluasi respon serta toleransi pasien
sebelum ,selama dan setelah tindakan
2. Mengobservasi set ventilator atau terapi oksigen
yang sedang diberikan saat darah arteri diambil.
3. Mengobservasi nadi (sebelah distal tempat
pengambilan darah, mengobservasi tempat
penyuntikan & mengkaji apakah tangan teraba
dingin, ada tidaknya keluhan kebas, tidak berasa
atau perubahan warna
5. E. DOKUMENTASI
1. Mencatat tanggal & waktu pelaksanaan prosedur
2. Mencatat respon serta toleransi klien
sebelum,selama,dan sesudah prosedur.
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
UNIV. MUH. HUSNI THAMRIN NAMA MAHASISWA:……………………………..

3. Mencatat sel ventilator atau terapi oksigen yang

sedang diberikan saat darah arteri diambil
4. Mencatat pemeriksaan nadi (sebelah distal tempat
pengambilan darah ,mengobservasi tempat
penyuntikan dan mengkaji apakah tangan teraba
dingin,ada tidaknya keluhan kebas,tidak
berasa,atau perubahan warna
6. F. SIKAP
1. Teliti
2. Hati-hati
3. Berkomunikasi
4. Tanggap terhadap respon pasien
5. Sopan
6. Menjaga privacy

Penilaian:Total (A + B + C + D + E + F) x 100%
6
Penguji,

(………………………..)