Sabtu, 22 Juni 2013

askep fraktur basis cranii

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

Cedera kepala (fraktur basis cranii)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes BHAKTI MULIA

PARE – KEDIRI

2011

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL......................................................................................... i

KATA PENGANTAR...................................................................................... ii

DAFTAR ISI...................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang .........................................................................

1.2 Rumusan Masalah.....................................................................

1.3 Tujuan.......................................................................................

1.4 Manfaat ....................................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

2.2 ..................................................................................................

2.3 ..................................................................................................

2.4 ..................................................................................................

2.5 ..................................................................................................

2.6 ..................................................................................................

2.7 ..................................................................................................

2.8 ..................................................................................................

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan................................................................................

3.2 Saran..........................................................................................

DAFTAR PUSTAKA

CEDERA KEPALA

A. DEFINISI

Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang
tengkorak, percepatan (accelerasi) dan perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi
oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu pergerakan
pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989).
Kasan (2000) mengatakan cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

Cedera kepala menurut Suriadi & Rita (2001) adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala.
Sedangkan menurut Satya (1998), cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit
kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tumpul
maupun trauma tembus.

B. KLASIFIKASI

Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :

1. Berdasarkan Mekanisme

a. Trauma Tumpul

Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga,
kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).

b. Trauma Tembus

Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda tajam/runcing.

2. Berdasarkan Beratnya Cidera

Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian Glasgow Scala Coma (GCS) dibagi menjadi
3, yaitu :

a. Cedera kepala ringan

Ø GCS 13 - 15

Ø Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.

Ø Tidak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral dan hematoma

b. Cedera kepala sedang

Ø GCS 9 - 12

Ø Saturasi oksigen > 90 %

Ø Tekanan darah systole > 100 mmHg

Ø Lama kejadian < 8 jam

Ø Kehilangan kesedaran dan atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam
Ø Dapat mengalami fraktur tengkorak

c. Cedera kepala berat

Ø GCS 3 – 8

Ø Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >24 jam

Ø Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral

Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi
tanda “X”, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya
maka reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan
intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”.

3. Berdasarkan Morfologi

a. Cedera kulit kepala

Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat menjadi pintu masuk infeksi intrakranial.

b. Fraktur Tengkorak

Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur basis cranii secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah
basis cranii dan kalvaria yang meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria,
durameter daerah basis lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih melekat erat pada
tulang dibandingkan daerah kalvaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan
durameter klinis ditandai dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill hematom, batle’s sign, lesi
nervus cranialis yang paling sering n i, nvii dan nviii (Kasan, 2000).

Sedangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi :

1. Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak
menyebabkan sembelit.

2. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (consul ahli tht)
pada bloody otorrhea/otoliquorrhea.

3. Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang
dan kepala miring keposisi yang sehat (Kasan : 2000).

c. Cedera Otak

1) Commotio Cerebri (Gegar Otak)

Commotio Cerebri (Gegar Otak) adalah cidera otak ringan karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala
dimana terjadi pingsan < 10 menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan tiba-tiba dan cepat berupa sakit
kepala, mual, muntah, dan pusing. Pada waktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak diingat
(amnezia antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak diingatnya pula sebelum dan sesudah cidera (amnezia
retrograd dan antegrad).

Menurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli bedah syaraf, gegar otak terjadi jika coma
berlangsung tidak lebih dari 1 jam. Kalau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat dan mungkin terjadi
komplikasi kerusakan jaringan otak yang berkepanjangan.

2) Contusio Cerebri (Memar Otak)

Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama
dengan rusaknya jaringan saraf/otak di daerah sekitarnya. Di antara yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan
N. Facialis atau N. Hypoglossus, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera kepala.

Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai dengan gegar otak encephalon dengan timbulnya
tanda-tanda koma, sindrom gegar otak pusat encephalon dengan tanda-tanda gangguan pernapasan, gangguan
sirkulasi paru - jantung yang mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu badan, muka
merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk yang tidak dapat dikendalikan (decebracio rigiditas).

3) Perdarahan Intrakranial

a) Epiduralis haematoma

adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter akibat robeknya arteri meningen media atau
cabang-cabangnya. Epiduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti pada frontal, parietal,
occipital dan fossa posterior.

b) Subduralis haematoma

Subduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara durameter dan corteks, dimana pembuluh darah
kecil vena pecah atau terjadi perdarahan. Kejadiannya keras dan cepat, karena tekanan jaringan otak ke arteri
meninggia sehingga darah cepat tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks. Kejadian
dengan cepat memberi tanda-tanda meningginya tekanan dalam jaringan otak (TIK = Tekanan Intra Kranial).

c) ÿÿ0Subrachnoidalis Haematoma

Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu perdarahan pada permukaan dalam duramater.
Bentuk paling sering dan berarti pada praktik sehari-hari adalah perdarahan pada permukaan dasar jaringan otak,
karena bawaan lahir aneurysna (pelebaran pembuluh darah). Ini sering menyebabkan pecahnya pembuluh darah
otak.

d) Intracerebralis Haematoma
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan subkorteks yang mengakibatkan pecahnya vena yang
besar atau arteri pada jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks. Selaput otak menjadi pecah juga
karena tekanan pada durameter bagian bawah melebar sehingga terjadilah subduralis haematoma.

4. Berdasarkan Patofisiologi

a. Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi) yang menyebabkan gangguan pada
jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi.

b. Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak,
komplikasi pernapasan, dan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain.

C. ETIOLOGI

1. Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa penyebab cedera kepala adalah karena
adanya trauma yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu :

a. Trauma primer

Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan deselerasi)

b. Trauma sekunder

Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau
hipotensi sistemik.

2. Trauma akibat persalinan

3. Kecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada saat olahraga.

4. Jatuh

5. Cedera akibat kekerasan.

D. MANIFESTASI KLINIK

1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2. Kebingungan

3. Iritabel

4. Pucat
5. Mual dan muntah

6. Pusing

7. Nyeri kepala hebat

8. Terdapat hematoma

9. Kecemasan

10. Sukar untuk dibangunkan

11. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea)
bila fraktur tulang temporal.

E. PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di
dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi
kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila
kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik
anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak
akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml/menit/100 gr. jaringan otak, yang merupakan
15 % dari cardiac output dan akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi

Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak.
Trauma langsung bila kepala langsung terluka. Semua itu berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan
pembentukan rongga. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya, kekuatan itu bisa
seketika/menyusul rusaknya otak dan kompresi, goresan/tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala kena
benturan dari obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Akibat dari akselerasi, kikisan/konstusio pada
lobus oksipital dan frontal batang otak dan cerebellum dapat terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila
kepala membentur bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang tengkorak.

Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat berat ialah edema otak, deficit sensorik dan
motorik. Peningkatan TIK terjadi dalam rongga tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya
timbul masa lesi, pergeseran otot.

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi
substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai
kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua
menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi
yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera
kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan
fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang
disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan
kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan
otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer
serebral, batang otak, atau dua-duanya.

Sedangkan patofisiologi menurut Markum (1999). trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya
bergetar, kerusakan yang terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan
yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia aponeurotika sehingga banyak energi yang
diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan
haematoma epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi pada
sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan
menyebabkan odema cerebral.
Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke arah yang
berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K (Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid
adrenal sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan anaroksia
sehingga masukan nutrisi kurang (Satya, 1998).

F. Pathway

Kecelakaan, jatuh
 Jaringan otak rusak
(kontusio, laserasi)

Terputusnya kontinuitas
jaringan tulang

Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan
vaskuler
 Bersihan jalan
napas tidak
efektif

Nyeri
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk
mengetahui adanya infark/iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

2. MRI

Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

3. Cerebral Angiography

Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan
dan trauma.

4. EEG (Elektroencepalograf)

Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

5. X-Ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

6. BAER
Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

7. PET

Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

8. CSF, Lumbal Pungsi

Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk mengevaluasi/mencatat peningkatan
tekanan cairan serebrospinal.

9. ABGs

Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan
intrakranial

10. Kadar Elektrolit

Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial

11. Screen Toxicologi

Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

G. PENATALAKSANAAN

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:

1. Observasi 24 jam

2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin,
aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan lunak.

3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

4. Pada anak diistirahatkan atau tirah baring.

5. Terapi obat-obatan.

a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringanya
trauma.

b. Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi vasodilatasi.

c. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
d. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi anaerob diberikan
metronidasol.

e. Pada trauma berat. karena hari-hari pertama didapat penderita mengalami penurunan kesadaran dan
cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan.
Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila
kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500 - 3000 TKTP).

6. Pembedahan bila ada indikasi.

H. KOMPLIKASI

1. Hemorrhagie

2. Infeksi

3. Edema serebral dan herniasi

I. ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

a. Identitas klien

Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan terakhir, agama, suku, status
perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat

b. Identitas Penanggung jawab

Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat.

c. Riwayat kesehatan :

Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah,
luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang

Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit
sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.

Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data ini sangat
berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.

d. Pengkajian persistem

1). Keadaan umum

2). Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma

3). TTV
4). Sistem Pernapasan

Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi, nafas bunyi ronchi.

5). Sistem Kardiovaskuler

Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut nadi bradikardi kemudian takikardi.

6). Sistem Perkemihan

Inkotenensia, distensi kandung kemih

7). Sistem Gastrointestinal

Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami perubahan selera

8). SistemMuskuloskeletal

Kelemahan otot, deformasi

9). Sistem Persarafan

Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus, kehilangan pendengaran, perubahan
penglihatan, gangguan pengecapan .

Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental, perubahan pupil, kehilangan
pengindraan, kejang, kehilangan sensasi sebagian tubuh.

a. Nervus cranial

N.I : penurunan daya penciuman

N.II : pada trauma frontalis terjadi penurunan penglihatan

N.III, N.IV, N.VI : penurunan lapang pandang, refleks cahaya menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta
tidak dapat mengikuti perintah, anisokor.

N.V : gangguan mengunyah

N.VII, N.XII :lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa pada 2/3 anterior lidah

N.VIII : penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh

N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan

b. Skala Koma glasgow (GCS)

NO KOMPONEN NILAI HASIL

1 VERBAL 1 Tidak berespon

2 Suara tidak dapat dimengerti, rintihan

3 Bicara kacau/kata-kata tidak tepat/tidak nyambung dengan

pertanyaan

4 Bicara membingungkan, jawaban tidak tepat

5 Orientasi baik

2 MOTORIK 1 Tidak berespon

2 Ekstensi abnormal

3 Fleksi abnormal

4 Menarik area nyeri

5 Melokalisasi nyeri

6 Dengan perintah

3 Reaksi membuka mata 1 Tidak berespon

(EYE)
2 Rangsang nyeri

3 Dengan perintah (rangsang suara/sentuh)

4 Spontan

c. Fungsi motorik

Setiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut yang digunakan secara internasional :

RESPON SKALA

Kekuatan normal 5

Kelemahan sedang 4
 Kelemahan berat (antigravity) 3

Kelemahan berat (not antigravity) 2

Gerakan trace 1

Tak ada gerakan 0

KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan

b. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata

c. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia

d. Perubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.

e. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.

f. Kerusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.

g. Resti injury b.d kejang.

h. Resti infeksi b.d kontinuitas yang rusak

i. Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas

j. Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O.

a. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, 1. Kaji - Ronki, mengi
diharapkan klien dapat mempertahanakan patensi napas dengan kepatenen menunjukan
kriteria hasil : jalan napas aktivitas sekret
yang dapat
a. Bunyi napas vesikuler 2. Beri posisi menimbulkan
semifowler. penggunaan otot-
b. Tidak ada spuntum
3. Lakukan otot asesoris dan
c. Masukan cairan adekuat. penghisapan meningkatkan
lendir dengan kerja pernapasan.
hati-hati - Membantu
selama 10-15 memaksimalkan
menit. Catat ekspansi paru dan
sifat-sifat, menurunkan
warna dan upaya pernapasan.
bau
sekret. Lakuka - Pengisapan dan
n bila tidak membersihkan
ada retak jalan napas dan
pada tulang akumulasi dari
basal dan sekret. Dilakukan
robekan dural. dengan hati-hati
untuk menghindari
4. Berikan terjadinya
 posisi semi iritasi saluran dan
pronelateral/ reflek vagal.
miring atau
terlentang - Posisi semi
prone dapat
setiap dua
jam. membantu
keluarnya sekret
5. Pertahanka dan mencegah
n masukan aspirasi.
cairan sesuai Mengubah posisi
kemampuan untuk merangsang
klien. mobilisi sekret dari
saluran
6. Berikan
pernapasan.
bronkodilator
IV dan aerosol - Membantu
sesuai mengencerkan
indikasi. sekret,
meningkatkan
pengeluaran
sekret.

- Meningkatkan
ventilasi dan
membuang sekret
serta relaksasi otot
halus/spsponsne
bronkus.

b. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, 1. Pantau - Perubahan

diharapkan klien mempunyai pola pernapasan yang efektif dengan frekuensi, dapat
kriteria hasil: irama dan menandakan
kedalaman awitan komplikasi
a. Pola napas nomal (irama teratur, RR = 16-24 x/menit). pernapasan. pulmo atau
b. Tidak ada pernapasan cuping hidung. Catat menandakan
ketidakteratur luasnya
c. Pergerakan dada simetris. an keterlibatan otak.
pernapasan. Pernapasan
d. Nilai GDA normal.
lambat, periode
PH darah = 7,35-7,45. aprea dapat
2. Catat menandakan
PaO2 = 80-100 mmHg. perlunya ventilasi
kompetensi
reflek GAG
 PaCO2 = 35-45 mmHg. dan mekanis.
kemampuan
HCO3- = 22-26 m.Eq/L untuk - Kemampuan
melindungi mobilisasi penting
untuk
jalan napas
sendiri. pemeliharaaan
jalan napas.
3. Tinggikan Kehilangan reflek
kepala tempat batuk
tidur sesuai menandakan
indikasi. perlunya jalan
napas
4. Anjurkan
buatan/intubasi.
kllien untuk
bernapas - Untuk
dalam dan memudahkan
batuk efektif. ekspansi paru dan
menurunkan
5. Beri terapi adanya
O2 tambahan. kemugkinan lidah
6. Pantau jatuh menutupi
analisa gas jalan napas.
darah,
- Mencegah atau
tekanan menurunkan
oksimetri. atelektasis.

- Memaksimalkan
O2 pada darah
arteri dan
membantu dalam
mencegah
hipoksia.

- Menentukan
kecukupan
pernapasan,
keseimbangan
asam basa.

c. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, 1. Kaji status - Hasil dari
diharapkan klien mempunyai perfusi jaringan adekuat dengan neurologis pengkajian dapat
kriteria hasil: yang diketahui secara
berhubungan dini adanya tanda-
a. Tingkat kesadaran normal (composmetis). dengan tanda- tanda peningkatan
tanda TIK sehingga dapat
b. TTV Normal. peningkatan menentukn arah
(TD: 120/80 mmHg, suhu: 36,5-37,50C, Nadi: 80-100 x/menit, RR: TIK, terutama tindakan
16-24 x/m) CGS. selanjutnya serta
manfaat untuk
2. Monitor menentukan
TTV; TD, lokasi, perluasan
denyut nadi, dan
suhu, minimal perkembangan
setiap jam
keruskan SSP.
sampai klien
stabil. - Dapat
mendeteksi secara
3. Tingggikan dini tanda-anda
posisi kepala peningkatan TIK,
dengan sudut misalnya hilangnya
15-45o tanpa autoregulasidapat
bantal dan mengikuti
posisi netral. kerusakan
4. Monitor vaskularisasi
suhu dan atur selenral lokal.
suhu Napas yang tidak
lingkungan teratur dapat
sesuai menunjukkan
indikasi. lokasi adanya
Batasi pemak gangguan serebral.
aian selimut - Posisi kepala
dan kompres dengan sudut 15-
bila de mam. 45o dari kaki akan
5. Monitor meningkatkan dan
asupan dan memperlancar
keluaran aliran balik vena
setiap delapan kepala sehingga
jam sekali. mengurangi
kongesti
6. Berikan cerebrum, dan
O2 tambahan mencegah
sesuai penekanan pada
indikasi. saraf medula
spinalis yang
7. Berikan
 obat-obatan menambah TIK.
antiedema
seperti - Deman
manito, menandakan
adanya gangguan
gliserol dan
losix sesuai hipotalamus:
indikasi. peningkatan
kebutuhan
metabolik akan
meningkatkan TIK.

- Mencegah
kelibahan cairan
yang dapat
menambah edema
serebri sehingga
terjadi
peningkatan TIK.

- Mengurangi
hipokremia yang
dapat
meningkatkan
vasoditoksi
cerebri, volume
darah dan TIK.

- Manitol/gliserol
merupakan cairan
hipertonis yang
berguna untuk
menarik cairan
dari intreseluler
dan ekstraseluler.
Lasix untuk
meningkatkan
ekskresi natrium
dan air yang
berguna untuk
mengurangi
edema otak.

d. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, 1. Kaji respon - Informasi yang
diharapkan klien mengalami perubahan persepsi sensori dengan sensori penting untuk
kriteria hasil: terhadap keamanan kllien ,
panas atau semua sistem
a. Tingkat kesadaran normal. E4 M6V5. dingin, raba sensori dapat
b. Fungsi alat-alat indera baik. atau terpengaruh
sentuhan. dengan adanya
c. Klien kooperatif kembali dan dapat berorientasi pada orang, Catat perubahan yang
waktu dan tempat. perubahan- melibatkan
perubahan kemampuan untuk
yang terjadi. menerima dan
berespon sesuai
2. Kaji
stimulus.
persepsi klien,
baik respon - Hasil pengkajian
balik dan dapat
koneksi menginformasikan
kemampuan susunan fungsi
klien otak yang terkena
beroerientasi dan membantu
terhadap intervensi
orang, tempat sempurna.
dan waktu.
- Merangsang
3. Berikan kembali
stimulus yang kemampuan
berarti saat persepsi-sensori.
penurunan
- Gangguan
kesadaran.
persepsi sensori
4. Berikan dan buruknya
keamanan keseimbangan
klien dengan dapat
pengamanan meningkatkan
sisi tempat resiko terjadinya
tidur, bantu injury.
latihan jalan
dan lindungi
dari cidera. - Pendekatan
5. Rujuk pada antar disiplin
ahli fisioterapi dapat
, terapi menciptakan
deuposi, rencana
 wicara, terapi penatalaksanaan
kognitif. terintregasi yang
berfokus pada
peningkatan
evaluasi, dan
fungsi fisik,
kognitif dan
ketrampilan
perseptual.

e. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, nyeri 1. Tentukan - Informasi akan
berkurang atau terkendali dengan kriteria hasil: riwayat nyeri, memberikan data
lokasi, dasar untuk
a. Pelaporan nyeri terkontrol. intensitas, membantu dalam
b. Pasien tenang, tidak gelisah. keluhan dan menentukan
durasi. pilihan/keeferktifa
c. Pasien dapat cukup istirahat. n intervensi.
2. Monitor
TTV. - Perubahan TTV
merupakan
3. Buat posisi indikator nyeri.
kepala lebih
tinggi (15- - Meningkatkan
45o). dan melancarkan
aliran balik darah
4. Ajarkan vena dari kepala
latihan teknik sehingga dapat
relaksasi mengurangi
seperti latihan edema dan TIK.
napas dalam.
- Latihan napas
5. Kurangi
dapat membantu
stimulus yang pemasukan O2
tidak kebih banyak ,
menyenangka
terutama untuk
n dari luas dan oksigenasi otot.
berikan
tindakan yang - Respon yang
menyenangka tidak menyenangk
n seperti an menambah
masase. ketegagngan saraf
dan mamase akan
mengalihkan reng
 sang terhadap
nyeri.

f.. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, 1. Periksa - Mengidentifikasi
diharapkan klien mampu melakukan aktifitas fisik dan ADL dengan kembali kemungkinan
kriteria hasil: kemampuan kerusakan yang
dan keadaan terjadi secara
a. Klien mampu pulih kembali pasca akut dalam mempertahankan secara fungsional dan
fungsi gerak. fungsional mempengaruhi
b. Tidak terjadi komplikasi , seperti dekubitus, bronkopnemonia pada pilihan intervensi
tromboplebitis dan kontraktur sendi. kerusakan yang akan
yang terjadi dilakukan
c. Mampu mempertahankan keseimbangan fungsi tubuh.
- Seseorang
dalam setiap
kategori
2. Kaji tingkat mempunyai resiko
kemampuan kecelakaan,
mobilitas namun dengan
dengan kategori nilai 2-4
skala 0-4 menpunyai resiko
yang terbesar
0: Klien tidak untuk terjadinya
bergantung bahaya.
orang lain.

1: Klien butuh
sedikit
bantuan.

2: Klien butuh
bantuan
sederhana.

3: Klien butuh
bantuan atau
peralatan - Dapat
yang banyak. meningkatkan
sirkulasi seluruh
4: Klien butuh tubuh dan
sangat mencegah adanya
bergantung tekanan pada
pada orang organ yang
lain. menonjol.

-
Mempertahanka
3. Atur posisi n fungsi sendi dan
klien dan ubah mencegah resiko
posisi secara
tromboplebitis.
teratur tiap
dua jam sekali - Meningkatkan
bila tidak ada sirkulasi dan
kejang atau meningkatkan
setelah empat elastisitas kulit dan
jam pertama. menurunkan
resiko terjadinya
4. Bantu klien ekskariasi kilit
melakukan
gerakan sendi -
secara teratur. Mempertahanka
n mobilisasi dan
fungsi sendi/posisi
5. Pertahanka normal
n linen tetap ekstremitas dan
bersih dan menurunkan
bebas kerutan terjadinya vena
statis

- Meningkatkan
kesembuhan dan
membentuk
kekuatan otot

6. Bantu
untuk
melalukan
latihan
rentang gerak
aktif/pasif
 7. Anjurkan
klien untuk
tetap ikut
serta dalam
pemenuhan
kebutuhan
ADL sesuai
kemampuan

g Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, 1. Observasi - Mengetahui

diharapkan klien tidak mengalami cedera dengan kriteria hasil: tanda-tanda saat terjadinya
kejang, waktu kejang untuk
a. Pernyataan pemahaman faktor yang trlibat dalam kemungkinan antisipasi
cedera.
2. Pertahanka - Menurunkan
b. Menunjukkan perilaku , gaya hidup untuk menurunkan faktor n penghalang terjadinya trauma
resiko dan melindungi dari cedera tempat tidur
c. Mengubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkatkan terpasang
keamanan 3. Jauhkan - Menurunkan
benda-benda terjadinya trauma
yang dapat
melukai klien

4. Pertahanka - Menurunkan
n agar lidah terjadinya trauma
tidak tergigit

5. Berikan - Mengendalikan
obat sesuai kejang
dengan
indikasi, misal
antikonvulsan

h Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, 1. Pertahanka - Menurunkan

diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: n teknik resiko terjadinya
aseptik dan infeksi dan
 a. Tidak ada tanda-tanda infeksi, rubor, kalor, dolor. teknik cuci kontaminasi silang
tangan yang
b. Suhu tubuh 36,5-37,5 oC tepat bagi
c. Mencapai penyembuhan tepat waktu pasien,
pengunjung
d. Berpartisipasi dalam intervensi dalam pencegahan infeksi maupun staf.

2. Pantau - Peningkatan
suhu secara suhu merupakan
teratur salah satu
indikator
terjadinya infeksi

3. Ubah posisi - Mencegah

klien dengan kerusakan kulit
sering.
Pertahankan
linen tetap
kering dan
bebas dari
kerutan.

4. Batasi/hind - Menurunkan
ari prosedur resiko kontaminasi
invansif

5. Beri -
antibiotik Mengidentifikasi
sesuai indikasi infeksi

i.. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, 1. Inspeksi - Kulit biasanya
diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: seluruh area cenderung rusak
kulit. Catat karena perubahan
a. Mengidentifikasi faktor resiko individual. adanya sirkulasi perifer,
b. Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan kemerahan tekanan

c. Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah 2. Lakukan - Meningkatkan

kerusakan kulit. perubahan sirkulasi pada kulit
posisi sesering dan mengurangi
mungkin tekanan pada
daerah tulang
yang menonjol

3. Pertahanka -
 n linen tetap mengurangi/me
kering, bersih ncegah adanya
dan bebas iritasi kulit
kerutan

4. Tinggikan - Meningkatkan
ekstremitas arus balik vena,
bawah secara mencegah/mengu
periodik rangi
pembentukan
edema

5. Masase - Meningkatkan
penonjolan sirkulasi ke
tulang dengan jaringan,
lembut meningkatkan
menggunakan tonus vaskuler dan
krim/lotion mengurangi
edema jaringan

j. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, 1. Ukur - Penurunan

diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: haluaran dan haluaran urin dan
BJ urin. Catat BJ akan
a. ketidakseimba menyebabkan
TTV dalam batas normal ngan input hipovolemia.
dan output.
TD 120/80 mmHg, nadi 60-100x/menit, suhu 36,5-37,5 oC, RR 16-
24x/menit 2. Dorong - Memperbaiki
masukan kebutuhan cairan
b. Nadi perifer teraba kuat
cairan peroral
c. Haluaran urin adekuat sesuai
toleransi

3. Pantau - Pengurangan
tekanan darah dalam sirkulasi
dan denyut volume cairan
jantung dapat mengurangi
tekanan darah,
mekanisme
kompensasi awal
takikardi untuk
meningkatkan
curah jantung dan
 tekanan darah
sistemik

4. Palpasi - Denyut yang

denyut perifer lemah, mudah
hilang dapat
menyebabkan
hipovolemi

5. Kaji - Merupakan
membran indikator dari
mukosa, kekurangan
turgor kulit, volume cairan dan
dan rasa haus sebagai pedoman
untuk
penatalaksaan
rehidrasi

6. Berikan - Memperbaiki
tambahan kebutuhan cairan
cairan
parenteral
sesuai indikasi
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd ed. Philadelpia : F.A. Davis
Company.

Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach. St. Louis : Cv.
Mosby Company.

Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu
Napas. Jakarta.

Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University Press

Saanin, S dalam Neurosurgeon. mailto:%20saanin@padang.wasantara.net.id

Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC.

Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer.

Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto

Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC

Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Bedah
Saraf. Surabaya.

Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala Surabaya : Airlangga Univ. Press.

Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI.

Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An H

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

Di RUANG BEDAH SARAF RSUP Dr. KARYADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN

IDENTITAS

1. Identitas Klien

Nama : An H

Umur : 7 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat tanggal lahir : Semarang, 16 Desember 1999

Golongan Darah : O

Pendidikan terakhir : TK

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status perkawinan : Belum menikah

Pekerjaan : Pelajar

TB/BB : 100 cm/36 Kg

Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran Semarang barat

Tanggal masuk RS : 2 Desember 2007

Tanggal pengkajian : 3 Desember 2007 jam 08.00

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. E

Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Hubungan dengan klien : Ibu

Pendidikan Terakhir : Sarjana

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran Semarang barat Telepon : 08152238509

B. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

- - - - - : Tinggal serumah

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Permanen

Jumlah kamar : Lima

Kondisi tempat tinggal : Nyaman, bersih

Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang, perempuan : 4 orang

D. STATUS KESEHATAN

1. Status Kesehatan saat ini

a. Alasan masuk RS

Klien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi miring ke kiri dan kepala membentur aspal.k
Klien sempat pingsan dan kemudian dibawa keluarga ke rumah sakit Banyumanik dan akhirnya di rujuk ke RSUP
Dr. Karyadi. Pada saat pengkajian, kondisi klien masih lemah dan mengeluh pusing dan sakit si tangan kirinya.

b. Faktor pencetus : Jatuh

c. Keluhan Utama : Pusing

d. Faktor yang memperberat : Terbentur aspal

e. Diagnosa medis : Cereda kepala grade 1 tanggal 2 Desember 2007

2. Status kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami : Flu, batuk, demam

b. Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan

c. Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah menjalani operasi

d. Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan.

e. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan penyakit keturunan lainnya.

f. Klien terakhir imunisasi umur 6 tahun, yaitu imunisasi TT

3. Status kesehatan keluarga

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyalit asma, DM, hipertensi, hepatitis.

E. TINJAUAN SISTEM

Keadaan Umum : Lemah

Tingkat Kesadaran : Composmetis

Skala Koma Glasgo : E4V5M6

TTV : TD 110/70 mmHg RR 24 x/mnt

Nadi 104 x/mnt Suhu 39, 2 0C

1. Sistem Pernapasan

Ø Gejala (Subyektif)

a. Tidak Dispnea

b. Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti bronkithis, asma, TBC, Emfisema,
Pneumonia

c. Tidak menggunakan alat bantu pernapasan

Ø Tanda (obyektif)

a. Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt, cepat, dangkal

b. Tidak menggunakan otot bantu napas

c. Traktil fremitus teraba sama kanan kiri

d. Bunyi napas vesikuler

e. Tidak sianosis

f. Klien tampak gelisah dan bicara kacau

2. Sistem Kardiovaskuler

Ø Gejala (Subyektif)

a. Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung

b. Tidak ada riwayat edema kaki, batuk darah maupun penyembuhan lambat

c. Tidak ada nyeri dada

Ø Tanda (obyektif)
a. TD : TD 110/70 mmHg

b. Nadi/pulsasi

1) Karotis : teraba

2) Temporalis : teraba

3) Juguralis : teraba

4) Radialis : teraba

5) Femoralis : teraba

6) Popliteal : teraba

7) Posyibial : teraba

8) Dorsal pedis : teraba

c. Bunyi jantung : S1 dan 2 murni, frekuensi 22x/menit, ireguler, dangkal

d. Ekstremitas : Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik, tidak ada varises maupun phlebitis

e. Warna : Membrane mukosa lembab, konjungtiva tidak anemis, bibir lembab, sklera putih

3. Sistem Integumen

Ø Gejala (Subyektif)

a. Tidak ada riwayat gangguan kulit

b. Tidak ada keluhan

Ø Tanda (obyektif)

Tidak ada lesi, kuku dan rambut normal.

4. Sistem Perkemihan

Ø Gejala (Subyektif)

a. Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

b. Tidak ada riwayat penggunaan deuretik

c. Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK

d. Tidak ada kesulitan BAK

Ø Tanda (obyektif)

a. Pola BAK : 6-7x/hari, spontan, tidak ada retensi

b. Tidak ada distensi kandung kemih

c. Karakteristik urin : warna kuning, jumlah ± 2.000 ml/hari, bau khas

5. Sistem Gastrointestinal

Ø Gejala (Subyektif)

a. Makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu dan klien sering ngemil. Minum 6-8
gelas/hari.

b. Tidak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak
ada masalah mengunyah/menelan

Ø Tanda (obyektif)

a. TB/BB : 100cm/36 cm

b. Turgor kulit : baik

c. Tidak ada asites

d. Kondisi mulut : gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah putih

e. Inspeksi : Datar

f. Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit

g. Perkusi : Timpani

h. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

6. Sistem Eliminasi

Ø Gejala (Subyektif)

a. Klien mengatakan belum BAB selama 2 hari

b. Tidak ada kesulutan BAB

c. Tidak penggunaan laksantif

d. Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi

Ø Tanda (obyektif)

a. Pola BAB : dorongan spontan, frekuensi 2x/hari, tidak ada retensi

b. Karakteristik feses : warna kuning kecoklatan, bau khas

7. Sistem Endokrin

Ø Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Ø Tanda (obyektif)

Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe

8. SistemMuskuloskeletal

Ø Gejala (Subyektif)

Klien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan

Ø Tanda (obyektif)

a. Kekuatan otot : 5 3

5 5

b. Kemampuan aktifitas : Aktivitas dibantu keluarga

c. Tidak terjadi deformitas

9. Sistem Reproduksi

Ø Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Ø Tanda (obyektif)

Klien berjenis kelamin perempuan

10. Sistem Persarafan

Ø Gejala (Subyektif)

Klien mengeluh nyeri kepala

Ø Tanda (obyektif)

a. GCS E4V5M6 = 15

b. Nervus cranial

N.I (olfaktorius)

Tidak ada masalah penciuman

N.II (optikus)

Tidak ada gangguan penglihatan

N.III (okulomotorius)

Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawah

N.IV (troklearis)

Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiri

N.V (Trigeminus)

Tidak ada gangguan mengunyah

N.VI (abdusen)

Bola mata dapat menyudut

N.VII (fasialis)

Klien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa manis, asam, asin

N.VIII (auditoriusvestibularis)

Tidak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau jatuh, tidak ada gangguan bicara

N.IX (glasovaringeal)

Klien membedakan rasa pahit

N.X (vagus)

Tidak ada gangguan menelan

N.XI (asesori)

Bahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat
N.XII (hipoglasus)

Klien dapat menggerakkan lidah

11. Sistem Penglihatan

Ø Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Ø Tanda (obyektif)

a. Visus : mata kanan dan kiri 6/6

b. Lapang pandang : dapat melihat kesegala arah

c. Konjungtiva : anemis

d. Pupil : peka terhadap cahaya

e. Sclera : putih

f. Penampilan bola mata : baik

g. Klien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata, klien sering menguap

12. Sistem Pendengaran

Ø Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Ø Tanda (Obyektif)

a. Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda peradangan

b. Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran

c. Membrane timpani : abu-abu

d. Fungsi pendengaran : baik

13. Sistem Pengecapan

Ø Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan

Ø Tanda (obyektif)

a. Klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit

b. Warna lidah putih

14. Sistem Penciuman

Ø Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Ø Tanda (obyektif)

Membedakan bau minyak kayu putih dan parfum

F. DATA TAMBAHAN

1. Pengkajian nyeri

P : Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika tersentuh atau digerakkan.

Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.

R : Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri

S : Skala nyeri 8

T : Nyeri berlangsung terus-menerus

2. Pola Aktivitas

a. Sebelum di RS

Klien dapat melakukan aktivitas sendiri

b. Selama di RS

Aktivitas dibantu keluarga

3. Pola tidur dan istirahat

a. Sebelum di RS

Waktu : 21.00-05.30

Lama tidur : 8,5 jam

Kebiasaan pengantar tidur : nonton TV

Kesulitan tidur : tidak ada

b. Selama di RS

Waktu : 20.00-06.00

Lama tidur : tiap 5-10 menit terbangun karena pusing dan takut mendengar teriakan pasien lain

Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada

Kesulitan tidur : sulit tidur dikarenakan pusing dan takut mendengar teriakan pasien lain

G. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium tanggal 2 Desember 2007

Hematologi

Hemoglobin 11,4 gr% 13,00 – 16,00

Hematokrit 34,3 % 40,00 – 54,00

Eritrosit 4,26 juta/ mmk 4,50 – 6,50

MCH 26,80 pg 27,00 – 32,00

MCV 80,60 fL 76,00 – 96,00

MCHC 33,20 g/dL 9,00 – 36,00

Leukosit 18,50 ribu/mmk 4,00 – 11,00

Trombosit 426 ribu/mmk 150,0 – 400,0

Kimia klinik

Glukosa sewaktu 131 mg/dl 80 – 110

Ureum 13 mg/dl 15 – 39

Creatinin 0,61 mg/dl 0,60 – 1,30

Elektrolit

Natrium 140 mmol/L 136 - 145

Kalium 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1

Chlorida 111 mmol/L 98 – 107

Kalsium 2,37 mmol/L 2,12-2,52

2. CT Scan tanggal 2 Desember 2007

Tidak ada perdarahan

3. X- Foto Thorax tanggal 3 Desember 2007

COR & Pulmo dalam batas normal ; tak tampak fraktur kosta / klavikula

4. Terapi tanggal 3 Desember 2007

a. Infus RL 20 tetes/menit

b. Parasetamol sirup 3xsendok takar

c. Injeksi Cefotaxime 3x500 mg i.v

d. Injeksi Asam mefenamat 3x250 mg i.v

e. Diet biasa

H. ANALISA DATA

No. DATA FOKUS ETIO MAS T

LOGI ALAH T
D

1. DS: Trau Gang

ma guan
- Klien mengatakan pusing dan nyeri pada Jarin rasa
tangan kiri dengan skala nyeri 8 gan nyam
DO: an :
nyeri
P: Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri
tangan kiri jika tersentuh atau digerakkan.

Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk.

R: Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri

T: Nyeri berlangsung terus-menerus.

- Klien tampak mringis menahan sakit.

- Klien tampak hati- hati dalam melakukan

 setiap gerakan.

TTV: TD: 110/70 mmHg

RR: 24 x/menit

Nadi: 104 x/menit

Suhu 39,2oC

2. DS: Pros Hiper

es termi
- Keluarga mengatakan dua hari ini klien panas Infek a
tinggi. si
DO:

- Suhu : 39,2oC, TD : 110/70 mmHg

Nadi : 104 x/menit, RR : 24x/menit

- Leukosit : 18,5 ribu/mmk

- Klien berbicara kacau

- Klien tampak gelisah

3. DS: - Peru
Ny baha
- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena eri n
nyeri kepala. pola
-
- Klien mengatakan sering tidur
Sit
terbangun uasi
dari tidur karena mendengar teriakan pasien lingk
lainnya. unga
n

ÿÿ1033ÿÿgnp1ÿÿÿÿinÿÿsiÿÿ91ÿÿ28ÿÿharrsid8340306 ÿÿÿÿnd20ÿÿs22ÿÿÿs

DO:

- Klien tampak mengantuk

- Mata merah
 - Terdapat kantung mata

- Sering menguap

4 DS: Penurunan Gangguan

kekuatan mobilitas fisik.
- Klien mengatakan seluruh otot.
badannya masih terasa sakit dan
lemas.

DO

5 3 - Kekuatan otot

5 5

- Nyeri pada tangan kiri

- ADL dibantu keluarga.

a. II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d trauma jaringan

Hipertermia b.d proses infeksi

Perubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan.

Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot.

I. III. Intervensi Keperawatan

T
RASIO T
No. DP TUJUAN INTERVENSI
NAL D
.

1. Setelah dilakukan asuhan 1. Teliti keluhan nyeri. Catat -

keperawatan selama tiga hari, intensitas, karakteristik, lokasi, Nyeri
nyeri hilang atau terkontrol. lamanya, faktor yang merup
memperburuk dan meredakan. akan
KH: pengal
1. Klien melaporkan nyeri aman
hilang atau terkontrol. subjek
tif dan
2. Klien menunjukkan postur harus
rileks dan mampu tidur. dijelas
kan
oleh
individ
u.
Identif
ikasi
karakt
eristik
nyeri
dan
faktor
yang
berhu
bunga
n
merup
kan
satu
hal
yang
amat
pentin
g
untuk
memili
h
interv
ensi
yang
cocok
dan
untuk
menge
valuasi
keefek
tifan
sari
terapi
yang
 diberik
an.

2. Observasi adanya tanda- -

tanda nyeri non-verbal, Mer
seperti upaka
gelisah, ekspresi wajah, n
menangis, mringis, perubahan indikat
frekuensi jantung atau or
pernapasan dan tekanan darah. atau
deraja
t nyeri
yang
tidak
langsu
ng.

3. Berikan lingkungan yang -

tenang untuk istirahat. Men
urunk
an
stimul
asi
berlebi
han
yang
dapat
mengu
rangi
rasa
nyeri.

4. Berikan kompres dingin pada -

kepala. Meni
ngkatk
an
rasa
nyama
n dan
menur
unkan
vasodil
 atasi.

5. Gunakan teknik relaksasi, -

seperti napas-napas panjang dan Mem
visualisasi. berika
n
pasien
sejuml
ah
penge
ndali
nyeri
dan
atau
dapat
menu
bah
mekan
isme
sensas
i nyeri
dan
mengu
bah
persep
si
nyeri.

6. Anjurkan pasien untuk -

menggunakan pernyataan positif Pemi
, seperti ”saya akan sembuh.” kiran
negatif
dapat
menin
gkatka
n
ketega
ngan
yang
menin
gkatka
 n nyeri
dan
sakit
kepala
.

7. Berikan analgesik, seperti -

asam mefenamat sesuai indikasi. Men
urunk
an
nyeri.

2. Setelah dilakukan asuhan 8. Pantau suhu pasien. -

keperawatan selama tiga hari, Perhatikan menggigil Suhu
klien tidak mengalami /diaforesisi. 38,9-
hipertemi. 41,1 o
C
KH: menu
1. Suhu tubuh 36,5-37,5oC. njukka
n
2. Tidak menggigil. proses
inferks
i akut.

9. Pantau suhu lingkungan, -

batasi atau tambahkan linen Suhu
tempat tidur sesuai indikasi. ruanga
n atau
jumlah
selimu
t
diubah
untuk
memp
ertaha
nkan
suhu
mende
kati
norma
l.

10. -
 Berikan kompres. Men
urunk
an
dema
m.

11. Berikan antipiretik. -

Men
gurang
i
dema
m.

3. Setalah dilakukan asuhan 1. Tentukan kebiasaan tidur -

keperawatan selama tiga hari, biasanya dan perubahan yang Men
klien dapat tidur nyenyak. terjadi. gkaji
perlun
KH: ya dan
1. Melaporkan perbaikan mengi
dalam pola istirahat. dentifi
kasi
2. Mengungkapkan interv
peningkatan rasa sejahtera dan ensi
sopan. yang
tepat.

2. Berikan atau letakkan -

beberapa barang milik pribadi, Meni
misal bantal, guling, boneka dsb. ngkatk
an
kenya
man
tidur
dan
dukun
gan
fisiolo
gis.

3. Tingkatkan regimen -
kenyaman sebelum tidur, Meni
misalnya masase, susu hangat. ngkatk
an
efek
relaks
asi.

4. Instruksikan tindakan -
relaksasi. Mem
bantu
mengi
nduksi
tidur.

5. Kurangi kebisingan dan -

lampu. Mem
berika
n
situasi
kondu
sif
untuk
tidur.

6. Hindari mengganggu bila -

mungkin (misal: untuk obat atau Tidur
terapi. tidak
tergan
ggu
lebih
menim
bulkan
rasa
segar
dan
klien
mungk
in
tidak
bisa
kemba
li tidur
setela
h
 terban
gun.

4. Setelah dilakukan asuhan 1. Periksa kembali kemampuan -

keperawatan selama tiga hari, dan keadaan secara fungsional Men
klien tidak mengalami pada kerusakan yang terjadi. gidenti
gangguan mobilitasi fisik. fikasi
kemun
KH: gkinan
1. Kekuatan otot meningkat. kerusa
kan
2. Klien dapat membedakan secara
APL sesuai toleransi. fungsi
onal
3. Melakukan kembali atau
dan
mempertahankan posisi fungsi
memp
optimal.
erngar
4. uhi
pilih
Mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan dan interv
fungsi tubuh pada bagian yang ensi
yang
sakit.
akan
dilaku
kan.

2. Kaji ulang derajat mobilitasi -

oasien menggunakan skala Skala
ketergantungan (0-4) 0.

Pasien
mamp
u
mandi
ri.

-
Skala
1

Klien
meme
rlukan
bantu
an
atau
perala
tan
mobili
sasi
yang
minim
al.

-
Skala
2

Meme
rlukan
bantu
an
sedan
g atau
diajark
an.

-
Skala
3

Meme
rlukan
bantu
an
atau
perala
tan
secara
terus-
mener
us dan
alat
khusus
.
 -
Skala
4

Tergan
tung
secara
total
pada
permb
eri
asuha
n.

Seseor
ang
dalam
skala 2
-4
memp
unyai
resiko
yang
besar
bahay
a
sehub
ungan
denga
n
imobili
sasi.

3. Berikan atau bantu -

melakukan latihan tentang Mem
gerak. pertah
ankan
mobili
sasi
dan
fungsi
sendi
 atau
posisi
norma
l
ekstre
mik
dan
menur
unkan
terjadi
nya
vena
statis

4. Pertahankan linen tetap -

bersih, kering dan bebas dari Meni
kerutan. ngkatk
an
sirkula
si dan
elastisi
tas
kulit
serta
menur
unkan
resiko
terjadi
nya
ekskor
iasi
kulit.

5. Anjurkan klien untuk melatih -

tangan kiri. Stim
ulus
vena
return
dan
mence
gah
tromb
 us
vena.

6. Berikan tindakan -
pengamanan atau pasang Men
pengaman tempat tidur. cegah
pasien
cidera
atau
jatuh.

7. Anjurkan klien untuk tetap -

ikut serta dalam ADL sesuai Men
dengan kemampuan. ngkatk
an
kesem
buhan
dan
memb
entuk
kekuat
an
otot.

IV.CATATAN KEPERAWATAN.

HARI/TGL IMPLEMENTA RESPON TT

No. DP
/JAM SI HASIL D

SENIN, 3 DESEMBER 2007

2,4 07:30 1. Merapik - Linen

an dan bersih dan
membersihka bebas
n linen atau kerutan.
tempat tidur
- Klien
klien
merasa lebih
nyaman.

4 07:35 2. Memas - Klien

ang merasa
pengaman terlindungi.
 tempat tidur.

1 09:00 3. Mengka - Klien

ji mengatakan
ulang riwaya kepala sakit
t nyeri. sekali, pusing
terus-
menerus.

- Skala nyeri
8.

- Tangan kiri
sakit bila
digerakkan.

- Klien
tampak
merintih
menahan
sakit.

1 09:30 4. Mengaj - Klien

arkan klien mengatakan
teknik kepala masih
relaksasi sakit, pusing.
napas dalam.
- Klien masih
tampak
tegang
menahan
sakit.

1 09.45 5. Mengan - Klien setuju

jurkan klien
untuk
menumbuhk
an semangat
sembuh
dalam hati.

1 10:00 6. Membe - Obat asam

rikan injeksi mefenamat
asam 250 mg dan
 mefenamat cefotaxime
250 mg, 500 mg
injeksi masuk lewat
cefotaxime selang
500 mg infus/iv

2 11:00 7. Menguk -
ur TTV TD: 110/70
mmHg, suhu:
39oC, nadi: 88
x/menit, RR:
22 x/menit.

2 11:10 8. Membe - Obat

rikan masuk.
parasetamol
2 sendok
takar

2 11:15 9. Memint - Keluarga

a keluarga setuju.
untuk
memberikan - Klien
kompres dan dikompres
dengan air
air minum
yang banyak. biasa di leher
dan ketiak.

- Klien
minum dua
gelas air.

4 11:20 10. Mengkaji - Tangan kiri

ulang sakit bila
kemampuan diangkat.
fungsional
tangan kiri
klien.

4 11:30 11. Mengkaji - Klien

ulang derajat termasuk
imobilitas dalam
pasien kategori 2,
 dengan yaitu
menggunaka memerlukan
n skala bantuan
ketergantung sedang.
an.

4 11:45 12. Memban - Tangan

tu klien kanan dan
melakukan kedua kaki
latihan rom mampu fleksi
ROM aktif, dan ekstensi,
yaitu tangan kiri
meminta tidak mampu
klien untuk melakukan
melakukan fleksi dan
fleksi, ekstensi.
ekstensi.

4 12:00 13. Meminta - Klien hanya

klien untuk sedikit
melatih mampu
tangan kiri mengangkat
dengan cara tangan kiri
mengangkat
- Kien
tangan kiri.
menolak
untuk
melakukan
lagi karen
sakit.

3 12:05 14. Menganj - Klien

urkan klien mengatakan
untuk tidak bisa
istirahat. tidur karena
pusing dan
suasana
lingkungan
ramai.

- Mata
merah, ada
kantung
 mata, sering
menguap

3 12:10 15. Menanny - Klien

akan mengatakan
kebiasaan menonton tv
tidur klien dulu sebelum
tidur.

3 12:15 16. Meletakk - Klien

an bantal merasa
kesayangan nyaman.
klien
didekatnya.

4 12:20 17. Menganj - Kien dan

urkan klien keluarga
dan keluarga setuju.
untuk terus
melatik
tangan kiri
klien

SELASA, 4 DESEMBER 2007

2,4 07:30 1. Merapik - Linen

an dan bersih dan
membersihka bebas
n linen kerutan.
tempat tidur
klien.

4 07:40 2. Memas - klien

ang terlindungi.
pengaman
tempat tidur.

3 07:45 3. Menany - Klien sudah

akan klien bisa tidur
kualitas tidur karena
semalam. kemarin sore
dibawakan tv
 kecil oleh
keluarga
hingga bisa
tidur seperti
kebiasaan
klien di
rumah.

- Klien
tampak
senang.

1 08:00 4. Menany - Klien

akan klien mengatakan
tantang sakit masih pusing
kepala dan tetap sudah
pusingnya. berkurang
karena
senang akan
hiburan
menonton tv
sebelum
tidur.

- Klien
mengatakan
pasti sembuh.

4 08:15 5. Memint - Klien dapat

a klien utuk mengangkat
mengangkat tangan kiri
tangan kiri. lebih tinggi
dari hari
kemarin.

- Klien
tampak
merintih.

- Keluarga
mengatakan
tiap waktu
keluarga
 meminta
klien untuk
latihan, klien
bersedia
melakukan
latihan.

- Klien
mengatakan
tangan kirinya
masih sakit.

1,3 10:00 6. Mlelaku - Obat asam

kan injeksi mefenamat
asam 250 mg dan
mefenamat cefotaxime
250 mg dan masuk lewat
cefotaxime selang infus.
500 mg

2 11:30 7. Menguk -
ur TTV TD: 110/70
mmHg, suhu:
37,7oC, nadi:
80 x/menit,
RR: 22
x/menit.

4 12:00 8. Mengka - Klien

ji ulang termasuk
derajat dalam
imobilitas kategori skala
klien dengan 1,
menggunaka memerlukan
n skala bantuan mini
derajat mal.
ketergantung
an. - Klien
tampak mau
makan
sendiri.
3 12:15 9. Membe - Klien
rikan klien tampak
susu hangat senang
minum susu.

3 12:30 10. Menganj - Klien sudah

urkan klien tampak letih.
untuk tidur
- Klien tidur.

3 12.35 11. Menganj - Klien

urkan klien setuju.
untuk banyak
minum,
minimal
enam gelas
air/hari.

V. CATATAN PERKEMBANGAN

N
HARI/TGL/ TT
O. EVALUASI
JAM D
DP

SENIN, 3 DESEMBER 2007

Jam 13.00

1 S: - Klien
mengatakan sakit
kepala dan pusing
terus-menerus

- Klien
mengatakan tangan
kiri sakit bila
digerakkan

O: - Diberikan injeksi
asam mefenamat
 250 mg i.v

- Wajah merintih.

-
TD: 110/170 mmH
G,

Nadi: 88
x/menit

RR: 22 x/menit.

Suhu: 39oC

- Skala Nyeri 8

A: - Masalah belum
teratasi.

P: - Lanjutkan
intervensi 1-7.

2 S: - Keluarga
mengatakan klien
masih demam.

O: - Klien dikompres
air biasa di leher
dan ketiak.

- Klien diberi
parasetaamol sirup
2 sendok takar.

- Suhu klien 39oC

A: - Masalah belum
teratasi.

P: - Lanjutkan
intervensi 1-4
3 S: - Klien
mengatakan tidak
bisa tidur karena
ramai dan pusing.

O: - Mata merah

- Sering menguap

- Ada kantung
mata

A: - Masalah belum
teratasi.

P: - Lanjutkan
intervensi 1-6.

4 S: - Klien
mengatakan tangan
kiri dakit bila
diangkat.

O: - Klien dapat
mengangkat tangan
kiri sedikit.

- Klien tampak
kesakitan sewaktu
mengangkat tangan
kirinya.

- Skala
ketergantungan
klien 2.

- ADL dibantu
keluarga.

A: - Masalah belum
teratasi.
 P: - Lanjutkan
intervensi 1-7.

SELASA, 4 DESEMBER 2007

Jam 13.00

1 S: - Klien
mengatakan sakit
kepala berkurang
tetapi tangan kiri
masih sakit bila
digerakkan.

O: - Skala nyeri 6

- Nyeri dibagian
kepala.berkurang,
sedangkan nyeri
dibagian tangan kiri
masih dan
bertambah bila
digerakkan.

- Klien tampak
rileks.

A: - Masalah teratasi
sebagian

P: - Observasi adanya
tanda-tanda nyeri

- Beri analgesik

2 S: - Keluarga
mengatakan panas
sudah turun.

O: - Suhu: 37.7oC

- Klien tidak
menggigil.

A: - Masalah teratasi.
 P: Pertahankan dan
atau tingkatkan
kondisi klien.

3 S: - Klien
mengatakan
semalam dapat
tidur nyenyak
karena menonoton
tv dahulu sebelum
tidur.

O: - Wajah klien
tampak segar.

- Mata klien tidak

merah.

- Tidak
mengantuk.

- Tidak ada
kantuung mata.

A: - Masalah teratasi.

P: - Pertahankan dan
atau tingkatkan
kondisi klien

4 S: - Keluarga
mengatakan klien
sering melatih
tangan kirinya.

O: - Tangan kiri klien

dapat diangkat
lebih tnggi dari
sebelumnya.

- Klien mau makan

 sendiri.

- Kekuatan otot

A: - Masalah belum
teratasi.

P: - Kaji ulang derajat

imobilisasi klien.

- Bantu latihan
rentang gerak.

- Anjurkan klien
untuk melatih
tangan kiri

- Anjurkan klien
untuk tetap ikut
serta dalam
pemenuhan ADL
sesuai toleransi.