1.

Perilaku Personal Hygiene

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Jarang Tidak

kadang Pernah
Perilaku Mencuci Tangan
1. Saya setiap hari mencuci
tangan dengan sabun.
2. Saya setiap hari mencuci
tangan dengan air bersih
yang mengalir.
3. Saya mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun
sebelum menyiapkan
makanan.
4. Saya selalu mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun
setelah makan.
5. Saya mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun
menggunakan 6 langkah
cuci tangan.
6. Saya selalu mencuci tangan
sebelum makan.
7. Saya mencuci tangan setiap
1 minggu sekali.
8. Saya mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun
sebelum berinteraksi dengan
lingkungan.
9. Saya tidak mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun
setelah berinteraksi dengan
lingkungan.
10. Saya setiap hari mencuci
tangan setelah makan.
 Perilaku Menggunakan Air Bersih
No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Jarang Tidak
kadang Pernah
11. Saya menyimpan air
minum di tempat bersih
dan menggunakan gayung
khusus untuk mengambil.
12. Saya selalu mengkonsumsi
air minum yang berbau.
13. Saya selalu mengkonsumsi
air minum yang tidak
berasa.
14. Saya selalu mengkonsumsi
air minum yang tidak
berwarna.
15. Saya mencuci peralatan
makan dan minum 2
minggu sekali dengan air
bersih.
16. Saya selalu membersihkan
lantai dengan air bersih.
17. Saya selalu menyimpan air
minum ditempat tertutup.
18. Saya selalu membersihkan
tempat penyimpanan air
untuk memasak.
19. Saya selalu membersihkan
tempat penyimpanan air
untuk mandi.
20. Saya selalu menggunakan
air yang bebas debu, pasir
dan lumpur.
21. Saya meletakkan
penyimpanan air dengan
jarak 10 m dengan
pembuangan sampah.
22. Saya selalu membersihkan
bak kamar mandi 3 hari
sekali.
 Perilaku Mandi
No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Jarang Tidak
kadang Pernah
23 Saya selalu mandi 2x
sehari.
24. Saya mandi menggunakan
sabun.
25. Saya keramas 2 hari
sekali.
26. Saya menggosok badan
saat mandi.
27. Saya mandi menggunakan
sabun teman.
28. Saya tidak menggunakan
peralatan mandi teman.
29. Saya mandi menggunakan
air bersih.
30. Saya menggunakan
shampo saat keramas.