4 Lembar Bedah Saraf (Retyped by - Posterior  mati

Ade) Komplikasi # bassis cranii

- Aerocele : tampak udara/hipodense pd CT
Calvaria - Infeksi
a. Atap (vault) beserta fungsi - Lesi nervus I (anosmia), II (hemianopsia, anopsia), VII (bell’s
os frontalis  motorik, emosi, ekspresi palsy), VIII (vertigo)
temporal  memori - Ccf (carotid cavernous fistula)
occipital  vision
parietal  sensorik Cedera otak
b. Lapisan SCALP - Bingung
Skin, connective tissue (subkutis), galea aponeurotika, loose - Amnesia
connective tissue (jar. Ikat longgar), periosteum - Pernah tidak sadar
Classic cerebral concussion  pingsan tp stl 3-5 mnit
Cedera kepala kmudian sadar
- Cedera kulit kepala - Sefalalgia
- Kulit, subkutis, galea aponeurotika, jaringan ikat longgar, - Vertigo
periosteum - Mual, muntah
- Sefal hematom
 Hematoma di bawah kulit kepala dan di luar calvaria GCS pada anak
 Vena CH berdasarkan lokasi : subkutis hemorrhage Membuka mata (eye)
(caput succedaneum)  diffuse edema of the fetal 4 Membuka mata spontan
scalp that crosses the suture lines, swelling reabsorbs 3 diajak bicara/perabaan halus
within 1-3 days), subgalea hemorrhage (perdarahan yg 2 dengan nyeri
terdapat pada jaringan ikat longgar antara galea 1 tidak ada respon
aponeurotika dan periosteum), subperiosteal
(hematom antara periosteum dgn tulang kepala) Verbal (V)
- Primer : akibat langsung dari trauma 5 ngoceh
- Sekunder : akibat komplikasi dapat terjadi dalam hitungan 4 nangis iritatif
detik, menit, jam, atau hari stl cedera kepala primer 3 nangis dengan nyeri
Akibat : oedem, kelainan sal nafas, kelainan metabolik, 2 menggeram dengan nyeri
hipoxia, hipotensi, syok 1 tidak ada respon

Komplikasi segera cedera kepala (7) Motorik (M)

- Perdarahan intrakranial/intraserebral 
 EDH :antara duramater dan calvaria (sumber
pedarahan : a. meningeal media, sinus duramatris
(sigmoid, transversum, sagitalis), vena diploica, CT :
shift of the falx cerebri
 SDH :antara duramater dan arachnoid (sp : venous
bleeding, terutama vena yg memasuki sinus sagitalis
superior), CT : shift of the lateral ventricles
 ICB (sumber perdarahan : a. pialis), CT : hiperdense,
ireguler, pd parenkim
 SAH (sumber perdarahan : rupturnya aneurisma
intraserebral berasal dari arteri yang mensuplai dan
sekitar circle arterial of willis), CT : hiperdense,
iregules, flare like pd sulcus dan gyrus
 IVH
- Pneumocephalus  intracranial pneumatocele, a collection
of gas within the skull
- Kebocoran csf : otorrhea (bocornya csf dari kanal auditorik
eksternal), rhinorrhea (keluarnya cairan spinalis dari hidung
disebabkan o/ trauma pd lempeng cribiform)
- Kejang/epilepsi
- Anemia, hipotensi, syok
- Infeksi : bl # bassis cranii ks ab profilaksis
- Dehidrasi/overhidrasi
Fraktur atap tengkorak = calvaria = cranial vault
Fraktur dasar tengkorak = bassis cranii = skull base
- Anterior  rinorrhea, periorbital echymosis (brill
hematom/racoon eye/black eye)
- Media  otore, hematotimpanum, battle sign
(retroauricular hematom)
6 gerakan spontan normal
5 mengelak dengan sentuhan
4 mengelak dengan nyeri
3 fleksi abnormal
2 ekstensi abnormal
1 tidak ada respon
GCS pada orang dewasa
Membuka mata (eye)
4 spontan (spontaneous)
3 dengan perintah (to verbal command)
2 dengan rangsangan nyeri (to pain)
1 dengan rangsangan nyeri tetap tidak ada (none)
Verbal (V)
5 terorientasi (oriented, conversing)
4 dapat berkomunikasi dengan baik tp kadang ngga nyambung
(disoriented, conversing)
3 Hanya 1 kata (inappropriate words)
2 hanya suara (incomprehensible sounds)
1 dengan rangsang nyeri tetap tidak ada respon (none)
Motorik (M)
6 mengikuti komando (obeys command)
5 menolak rangsangan (localized pain)
4 manjauhkan rangsangan, fleksi normal, withdrawal (flexion,
withdrawal)
3 fleksi abnormal, dimanapun diberikan rangsangan nyeri terjadi
fleksi pd ekstremitas atas (abnormal flexion, decorticate)
2 ekstensi abnormal, dimanapun diberikan rangsangan nyeri
terjadi ekstensi dan endorotasi eks. atas (extension, decerebrate)
1 dengan rangsangan nyeri tetap tidak ada respon (none)

034_Zion,Edited 5/04/12 by 005_CFZ ADE+KARDIKA Page 1

  Pupil anisokor
Klasifikasi klinis  Reflex cahaya pupil kanan dan kiri berbeda
 Cedera kepala ringan (CKR) – GCS 14-15  Hemiparesse atau hemiplegi  capsula interna
 Cedera kepala sedang (CKS) – GCS 9-13  Refleks babinsky positif salah satu kaki
 Cedera kepala berat (CKB) – GCS 3-8
 CKR – amnesia, LOC < 5 menit Kapan dirujuk
 CKS – LOC > 5 menit - Ada fraktur tulang kepala
- GCS menurun, epilepsi, ada tanda focal neurologis
Coma - Setelah resusitasi GCS < 9
- Tidak sadar (GCS 3-8) - Sefalalgia, mual, muntah, vertigo bertambah berat
- Fraktur depresive terbuka
- Coma dalam = deep coma (GCS 3)
- Mata bengkak sulit dievaluasi E = x - Luka tembus
- CT scan abnormal
- Aphasia motorik (px tw ap yg mw d ucapkan tp tdk mampu
mngucapkannya krn tdk mampu mengkoordinasikan otot2
pengontrol bicara, kmungkinan kerusakan pd area broca) V = Indikasi CT scan
x - GCS < 9
- GCS ExV5M6, GCS E4VxM6 - GCS menurun 2 poin
- Setelah benturan ad: GCS < 15, hemiparesis, bagian otak yg - GCS 9-13 > 2 jam
keluar - Nyeri kepala, vertigo, mual, muntah yg persisten
- Ada lateralisasi
Indikasi MRS - Ada gejala defisit neurologis focal
- Penderita tdk sadar - Ada atau curiga fraktur tulang kepala
- GCS < 15 - Luka tusuk jelas atau dicurigai
- Sefal hematom > 5 cm - Umur > 50 th
- Nyeri kepala, mual, muntah, klinis - Evaluasi post op
vertigo  observasi 2 jam
menetap Indikasi foto kepala (dilakukan kalau tdk ad CT scan)
- Focal neurologik defisit - Penderita tdk sadar
- Anak-anak (sulit dievaluasi) - Nyeri kepala persisten
- Orang tua (> 60 th) usia - Focal neurologik defisit
- Fr. Bassis cranii - Perlukaan kulit kepala, jejas > 5 cm
- Fr. Atap tengkorak fraktur - Curiga luka tembus
- Luka tusuk - Otore dan rinore
- Luka tembak trauma - Terlihat dan teraba fraktur
- Multiple trauma - Kesulitan menilai scr klinis : alkohol, intoksikasi obat,
- Tdk ad yg mengawasi d rmh  sosial epolepsi, anak-anak

Masuk rumah sakit (MRS) Penanganan cedera kepala

- Memperbaiki oksigenasi otak
- Mendeteksi sedini mungkin adnya komplikasi akut cedera - Memperbaiki brain perfussion
kepala - Memperbaiki cerebral perfussion pressure (CPP)
- Memberikan suasana optimal intrakranial dan ekstrakranial - Optimalisasi faktor ekstrakrnial dan intrakranial
untuk kesembuhan cedera
Faktor ekstrakranial
Tidak perlu MRS  A – snoring (lidah jatuh k belakang), gargling (banyak sekret),
- Sadar baik, tdk ad keluhan stridor (edema laring)
- Sadar baik, setelah observasi 2 jam keluhan hilang  B – tension pneumotorax : (distress nafas, trias beck  vena
- Bkn orang tua menonjol, deviasi trakea, suara nafas ↓), syok)
- Bkn anak-anak Hematotorax : nafas tertinggal, perkusi redup
- Tdk ad multiple trauma  C – syok
- Tdk ad luka tusuk  Nutrisi
- Tdk ad focal neurologic defisit  General care – hindari terjadinya dekubitas
- Ada yg mengawasi d rmh
Advice
- Kalau ad tanda-tanda perdarahan intrakranial segera
Faktor intrakranial
datang lagi ke rumah sakit - Dekompresi internal (obat”an)
1. Posisi kepala lebih tinggi 15-30°
Curiga ada perdarahan 2. Kortikosteroid
- Keluhan : nyeri kepala, mual, muntah, vertigo bertambah 3. Transquilizer  citicolin pirocetam
berat atau dr tdk ada mnjadi ada 4. Diuretik (manitol, furosemid)
- Gelisah Manitol : jgn d berikan kalau os masih syok, dosis 0,5 –
- Cushing response : TD ↑, nadi ↓ 1 g/kg BB dlm 20 menit
- Kesdaran menurun 5. Anti kejang
- Ada lateralisasi : 6. Analgetik antipiretik

034_Zion,Edited 5/04/12 by 005_CFZ ADE+KARDIKA Page 2

 7. Hiperventilasi
- Dekompresi eksternal Komplikasi lambat
1. Evaluasi lesi desak tulang - Infeksi
2. Drainase LCS - Dementia
3. Kraniektomi dengan durofasial flap - Hidrosefalus
- Simtomatis In adults the commonest cause of hydrocephalus is an
interruption of the normal CSF absorption through the
Autoregulasi otak arachnoid granulations. This occurs when blood enters the
- CBF maintained mean BP of 50 to 160 mmHg subarachnoid space after subarachnoid hemorrhage, passes
- Moderate or severe brain injury  autoregulation often over the brain, and interferes with normal CSF absorption. To
impaired prevent severe hydrocephalus it may be necessary to place a
- Brain vulnerable to episodes of impotension small catheter through the brain into the ventricular system
to relieve the pressure.
Intracranial pressure - Epilepsi
- 10 mmHg = normal - Post concussion syndrome = traumatic brain injury
- >20 mmHg = abnormal Injury akibat direct injury + gangguan mental status atau
- >40 mmHg = severe kesadaran
- Many pathologic processes affect outcome - Post traumatic cerebral syndrome
- ↑ ICP  ↓ brain function, ↓outcome
Hal-hal khusus
Tanda-tanda peningkatan ICP - Perdarahan intrakranial kesadaran turun cepat :
- Sakit kepala berat  Manitol bs dicapai < 2 jam
- Muntah proyektil  Burr hole explorasi transfer > 2 jam
- Pendengaran dan penglihatan kabur  Trepanasi , kraniotomi=kranioclasti
- Penurunan kesadaran
- Kejang Gelisah dan analgetik
- Papil edema kronis - 1. Hipoksia
- 2. Nyeri
Cerebral blood flow - 3. Dehidrasi
- 4. Bladder penuh
- 50 ml/100 g/min = normal
- Jalan nafas inadekuat
- <25 ml/100 g/min = ↓EEG activity
- Ventilasi terganggu
- ≤5 ml/100 g/min = cell death
- Perfusi terganggu
- ICP meningkat
Acute Complication - Intoksikasi alkohol
- Epidural hematome (EDH) - Obstipasi
 Penumpukan darah di ruang epidural (dibatasi tabula - Lapar
interna/tulang tengkorak dan duramater) - Psikosa SOO
 Gejala klinis yg khas (lucid interna), pd awalnya sadar Analgetik parasetamol
lama kelamaan tjadi penurunan kesadaran dan
lateralisasi
 Sumber perdarahan : a. meningeal diploica, sinus Pencegahan post traumatic epilepsy
duramatris - Sadar : phenytoin oral < 20 mg, 12 jam kemudian 400 mg
 CT scan : gambaran hiperdens homogen berbentuk diulang 3x100 mg
bikonveks di antara tabula interna dan duramater - Tdk sadar : IV 1 g kecepatan < 50mg/menit selanjutnya
- Subdural hematom (SDH) 3x100 mg IV
 Akut (komplikasi = kontusio) terjadi karena cedera otak
yg melibatkan a/v kortikal, dapat juga krn robekan Otore dan rinore
“bridging vein” pd saat otak bergerak thd tengkorak - Hidung & telingan tutup gaas steril
 Sumber perdarahan : bridging vein, laserasinya sendiri, - Jgn ditampon
prdarahan intracerebral yg merembes keluar - Antibiotik masih kontroversial
 CT scan : gambaran hiperdense berbentuk bulan sabit. - Posisi tidur
Klo + kontusio cerebri bercak2 salt & pepper
hiperdense di parenkim otak Glasgow outcome scale (GOS)
 SDH kronis : disebabkan oleh underlying ds. - Dead : D
Perdarahan tipis pd ruang subdura  terbentuk - Persisitent vegetative stage (PVS) : has no obvious cortical
pseudocapsule  terbentuk neovaskularisasi  functioning
pseudokapsul mengandung fibrinolisin  dipasang - Severe disability (SD) : concious but dependent
drain untuk mengalirkan fibrinolisis shg antar dinding - Moderate disability (MD) : independent but disable/not of
kapsul saling returning to full-time employment
- IVH  pada ventrikel nampak putih2 - Good recovery : excellent, may have no disabling sequele,
- Intracerebral hematom (ICH) reintegrated, independent
Perkembangan perdarahan pada memar atau laserasi otak.
Dapat terjadi pd cup, kontra cup, atau d antara cup dan Curiga cedera spinal
kontra cup. CT laserasi : kerusakan pia mater - Ada riwayat trauma signifikan

034_Zion,Edited 5/04/12 by 005_CFZ ADE+KARDIKA Page 3

- Px tdk sadar Rangkuman
- Multiple trauma - ABC
- High speed crush - Euvolemia
- Cegah cedera sekunder
Curiga cedera servikal - CT – scan stl resusitasi
- Ada riwayat trauma signifikan - Segera konsultasi dan transfer stl ekstrakranial stabil
- Px tidak sadar - Ulang serial pemeriksaan status neurologis
- Adanya defisit neurologi
- Multiple trauma Membaca CT scan
- Jejas di atas klavikula - Identitas
Bila px sadar - SCALP
- Nyeri midline posterior - Tulang – ap ad fraktur? Jenis fraktur
- Adanye defisit neurologi - Intrakranial
- Ada jejas  Fokal lesi
- Hemiplegi alternan/hemiparesa + lesi nervus kranialis  Sulkus gyrus
kontralateral  Cysternus [U]
 Ventrikel [)(]
Tambahan  Midline shift [|]
- Hemiplegi  kapsula interna - Kesan/kesimpulan
Satu anggota gerak  kortex & plexus
Tetraplegi  servikal Contoh
Paraplegi Thorakal atau lumbal (foto thorakal atau lumbal) 1. Identitas
jika ada hiper reflek maka pilih foto thorakal dan lumbal=> Gst md septi ariawan
sudah cedera UMN (uda parah). Jika hanya hiporeflek maka Px laki-laki, 18 th, MRS : 13 Juli 2011 (sdh __ hr), dtg tdk
foto lumbal saja=>hanya cedera LMN sadar stl mengalami kecelakaan terjatuh sendiri dr spd
- Syok Neurogenik: TD Nadi akral hangat,tdk ada keringat motor k arah kanan ± 2 jam SMRS. Px tdk memakai helm.
- Craniektomy:Calvaria dibiarkan terbuka, Craniotomy:ditutup Riwayat sadar (+) selama __ menit, amnesia (_), muntah (_),
lagi mual (_)
- Edema (sulkus gyrus menghilang) GCS saat datang E2V2M5
 Vasogenik  pelebaran pembuluh darah & 2. Telah dilakukan CT scan pd tgl___, didapatkan hasil :
ekstravasasi  SCALP – CH pd regio temporoparietal lesi hiperdense
 Sitogenik  o/k sitotoksik  Tulang – ditemukan fr. Linear temporoparietal (D)
- Brain swelling : sisterna menghilang  Intrakranial
- CSF mengalir diantara arachnoid dan piamater  Fokal lesi – terdapat fokal lesi hiperdense
- Duramater, arachnoid, subarachnoid, piamater berbentuk bikonvex pada regio temporoparietal
- Px stabilisasi spinal : posisi setengah duduk  merangsang (D)
cilia pd bronkus  merangsang reflex batuk  mencegah  Sulkus gyrus – tidak tampak jelas
pneumonia  Cysternus [U] tdk mengalami penyempitan
- Sutura  Ventrikel [)(] tdk mengalami penyempitan
 Sagitalis : parietal D & S  Midline shift [|] sejauh 8 mm ke arah (S)
 Coronaria : parietal & frontal 3. Kesan :
 Lambda : parietal & oksipital  EDH tem-par (D)
 Fontanel : ubun”, pertemuan antara sagitalis dgn  Fr. Linear os tem-par (D)
coronaria  Etc
- Miosis : parasimpatis N. siliaris brevis 4. Dx
Midriasis : simpatis N. ciliaris longus  EDH tem-par (D)
- Singkatan  Fr. Linear os tem-par (D)
KVO = keep the vein open  Etc
TOS = thoracic outlet syndrome 5. Pd px telah dilakukan trepanasi pd tgl___, skr hari ke-
- Diet : parenteral  cair  bubur saring 6. GCS sekarang : E4V5M6
Kalori : normal 25 kkal/BB Keluhan sekarang ___
Ringan – sedang 30 kkal/BB
Operasi 35 kkal/BB Resume Pasien
CKB 40 kkal/BB 1. Jenis Kelamin,Umur 5. Rw tidak sdar/sdar(lamanya)
Indikasi nutrisi parenteral : tdk bs makan, tdk boleh makan, 2. MOI 6. GCS datang
tdk mau makan 3. Kapan? 7. Klinis pasien sekarang
- ASIA 4. Datang sadar/tidak
E : sensorik +, motorik 5
D : sensorik +, motorik 3-4, hiperestesia, hipoestesia,
hiperalgesia
C : motorik s/d 3
B : sensorik – , motorik –??
A : sensorik & motorik (-)

034_Zion,Edited 5/04/12 by 005_CFZ ADE+KARDIKA Page 4