Assasmen Awal Rawat Inap Tn.

Maulani
03 Februari 2023 18.00 WIB

Keluhan utama px MRS : sesak nafas

Riwayat kesehatan :
- Riwayat penyakit sekarang : px mengatakan sesak nafas sejak 2 hari disertai lemas dan
susah digerakkan pada tangan dan kaki, nafas semakin memberat saat dipakai
beraktivitas, dan terasa ringan saat dipakai istirahat dengan setengah duduk, pasien
langsung dibawa ke IGD oleh keluarga.
- Riwayat penyakit dahulu : pernah jatuh 2 bulan lalu
- Riwayat penyakit keluarga : -
- Riwayat alergi : -
- Riwayat obat-obatan : -
Pemeriksaan fisik :
- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : composmentis
- GCS 4-5-6
- TTV : TD 162/107 mmHg, nadi 72x/m, suhu 36.2 oC, RR 26x/m, Spo2 97% dg simple
mask 8 lpm
- Head to toe :
1. Kepala : normal
2. Mata : normal
3. THT : tidak normal, gangguan pendengaran sejak
4. Leher : normal
5. Mulut : normal
6. Jantung :
7. Paru : normal
8. Abdomen : normal
9. Kulit dan limfalik : normal
10. Tulang belakang dan ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah mengalami penurunan
kekuatan otot 2-1-1-1, rentang gerak menurun, sendi kaku
11. System syaraf :
12. Genetalia, anus, dan rectum : normal
- Pemeriksaan penunjang
03/02/2023
1. DL
WBC : 8.69
RBC : 5.6
HGB : 15.9
HCT : 49.0
PLT : 171
2. Kimia klinik
 GDA : 159
BUN : 7.6
Cr : 0.3
SGOT : 49
SGPT : 15
3. Elektrolit
Na : 133
K : 4.8
Chlo : 98

04/02/2023
1. Kimia klinik
GDP : 94
GDP2jpp : 110
HbA1C : 6.7
AU : 7.3
LDL Ch : 110
Alb : 4.1
Bilirubin direct: 0.31
2. Serologi
Troponin T-hs : 49.11
3. Jantung
CKMB : 31

07/02/2023
1. Foto cervical AP/Lateral : spondylosis cervicalis

- Terapi
1. Infus Pz 7 tpm
2. NTG pump 20meq/mnt
3. Lasix 3x1 per IV
4. Candesartan 1-0-0-0 per oral
5. Amlodipine 0-0-1 per oral
6. Bisoprolol 2.5mg 0-0-1-0 per oral
Analisa Data (03/02/2023 18.00 WIB)
No Data Etiologi Problem
1. DS : px mengeluh sesak nafas Hambatan upaya Pola nafas tidak
DO : napas efektif
- RR 26x/m
- SpO2 97% dg simple mask
- TD 162/107 mmHg
- Nadi 72x/m
- Suhu 36.2oC

Diagnosa keperawatan :
- Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d px mengeluh sesak nafas, RR
26x/m, SpO2 97% dg simple mask, TD 162/107 mmHg, nadi 72x/m, suhu 36.2 oC.
(D.0005)
 Assasmen Ulang Tn. Maulani
06 Februari 2023 14.30 WIB

Keluhan utama px MRS : tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan

Riwayat kesehatan :
- Riwayat penyakit sekarang : px mengatakan kaki dan tangan lemas dan susah digerakkan
- Riwayat penyakit dahulu : pernah jatuh 2 bulan lalu tapi tidak dibawa ke RS
- Riwayat penyakit keluarga : -
- Riwayat alergi : -
- Riwayat obat-obatan : -
Pemeriksaan fisik :
- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : composmentis
- GCS 4-5-6
- TTV : TD 162/100 mmhg, Nadi 80x/menit, suhu 36,7oC, RR 20x/menit, SpO2 98%
- Head to toe :
1. Kepala : normal
2. Mata : normal
3. THT : tidak normal, gangguan pendengaran
4. Leher : normal
5. Mulut : normal
6. Jantung :
7. Paru : normal
8. Abdomen : normal
9. Kulit dan limfalik : normal
10. Tulang belakang dan ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah mengalami penurunan
kekuatan otot 2-1-1-1, rentang gerak menurun, gerakan terbatas
11. System syaraf :
12. Genetalia, anus, dan rectum : normal
- Pemeriksaan penunjang
03/02/2023
1. DL
WBC : 8.69
RBC : 5.6
HGB : 15.9
HCT : 49.0
PLT : 171
2. Kimia klinik
GDA : 159
BUN : 7.6
Cr : 0.3
SGOT : 49
 SGPT : 15
3. Elektrolit
Na : 133
K : 4.8
Chlo : 98

04/02/2023
1. Kimia klinik
GDP : 94
GDP2jpp : 110
HbA1C : 6.7
AU : 7.3
LDL Ch : 110
Alb : 4.1
Bilirubin direct: 0.31
2. Serologi
Troponin T-hs : 49.11
3. Jantung
CKMB : 31

4. 07/02/2023
Foto cervical AP/Lateral : spondylosis cervicalis

- Terapi
1. Infus Pz 7 tpm
2. NTG pump 20meq/mnt
3. Lasix 3x1 per IV
4. Candesartan 1-0-0-0 per oral
5. Amlodipine 0-0-1 per oral
6. Bisoprolol 2.5mg 0-0-1-0 per oral
Analisa Data (07/02/2023 15.00 WIB)

1. DS : mengeluh sulit menggerakkan Kerusakan integritas Gangguan mobilitas

ekstremitas struktur tulang fisik
DO :
- kekuatan otot 2-1-1-1
- ROM menurun
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
- Foto cervical AP/Lateral :
spondylosis cervicalis

Diagnosa Keperawatan

- Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang d.d px mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun, ROM menurun, gerakan terbatas,
fisik lemah. (D.0054)
 STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO Nama : Maulani
Tgl. lahir : 01-04-1950
No. RM : 2157466
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI NIK : 3515160104550003
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERI VERIFIKASI DPJP
PROFESIONAL INSTRUKSI PPA
PELAYANAN (bubuhkan stampel,
TGL/JAM PEMBERI ASUHAN Termasuk Pasca
(Tulis dengan format SOAP. Tulis nama dan beri nama, paraf, tgl, dan
(PPA) Bedah
paraf pada akhir catatan) jam)
03-02- Perawat S : pasien mengatakan sesak napas sejak 2 hari 1. Monitor pola
2023 yang lalu. Sesak hilang timbul dan meningkat napas
21.00 saat beraktivitas, sesak disertai badan lemas 2. Monitor bunyi
O :TD :174/125 mmHg napas
N: 96 x/ menit tambahan
S : 37,3°C 3. Posisikan
RR: 24 x/ menit semi-fowler
GCS : 4-5-6 4. Berikan
Menggunakan oksigen simple mask 8 LPM oksigen
A : Pola Napas Tidak Efektif 5. Kolaborasi
P : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pemberian
selama 30 menit maka pola napas membaik obat-batan
dengan kriteria hasil : 6. Observasi TTV
- dyspnea menurun
- frekuensi napas membaik
04-02- Dokter S : Pasien datang dengan keluhan sesak, 2 1. NTG 20 KERYASTA BECIK
2023 minggu ini kedua kaki dan tangan kesulitan mcg/menit KAWUNINGAN, dr.
00.06 digerakkan sehingga hanya tirah baring jumlah : 1
dirumah, berobat ke poli saraf dan lupa nama 2. Pz 500 ml
obat (NaCl 0,9%)
O : TD : 162/107 mmhg N: 82 x/menit jumlah : 1
A : HHF + DM tipe II
3. Bisoprolol 2,5
P:
mg 1 dd 1 tab
1. NTG inj 20 mcg/menit jumlah 1
2. Pz 500ml (NaCl 0,9) (0-0-1-0)
3. Bisoprolol 2,5 mg 1 dd 1 tab (0-0-1-0) jumlah : 1
4. Amlodipine 10 mg 1 dd 1 tab (0-0-0-1) 4. Amlodipin 10
5. Candesartan (Gen) 16 mg 1 add 1 tab (1-0- mg 1 dd 1 tab
0-0) (0-0-0-1)
6. Furosemid inj jumlah 3 jumlah : 1
5. Candesartan
(Gen) 16 mg 1
add 1 tap (1-0-
0-0) jumlah : 1
6. Furosemid inj
jumlah : 3
7. Usul CT-Scan
kepala +
Konsul Neuro
04-02- Perawat S :Pasien mengatakan sesak napas sudah 2 1. Monitor pola
2023 hari, sesak napas berat ketika dibuat aktifitas napas
07.00 dan terasa ringan dibuat istirahat 2. Monitor bunyi
O :K/u lemah napas
Akral hangat tambahan
TD : 162/107 3. Posisikan
N : 90 semi-fowler
S : 36,9°C 4. Kolaborasi
RR : 24 pemberian
Spo2 : 98% obat-batan
GCS 4-5-6 5. Observasi TTV
sesak (+), batuk (-), ronkhi -/-, wheezing -/-
terpasang o2 simple mask 8 lpm
A : Pola napas tidak efektif
P :Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan pola napas
membaik dengan kriteria hasil :
- dyspnea menurun
- frekuensi napas membaik
04-02- Dokter S :Sesak Napas 7. NTG 10 UMIRA dr. SpJP
2023 O : TD : 162/90 N: 90 S: 36,9 RR: 24 BB: 70 kg mcg/menit
07.39 TB : 165 cm GDA :159 EKG : 90 GCS : 4-5-6 jumlah : 1 stop
A : HHF + DM tipe II + tetraparase bila tds <100
P: mmHg
1. NTG 10 mcg/menit jumlah : 1 stop bila tds 8. Pz 500 ml (NaCl
<100 mmHg 0,9%) jumlah : 1
2. Pz 500 ml (NaCl 0,9%) jumlah : 1 9. Bisoprolol 2,5
3. Bisoprolol 2,5 mg 1 add 1 tab (0-0-1-0) mg 1 add 1 tab
jumlah : 1 (0-0-1-0) jumlah
4. Amlodipine 10 m 1 dd 1 tab (0-0-0-1) jumlah : :1
1 10.Amlodipine 10
5. Candesartan (Gen) 16 mg 1 dd 1 tab (1-0-0- m 1 dd 1 tab (0-
1) jumlah : 2 0-0-1) jumlah : 1
6. Furosemide inj jumlah : 3 11.Candesartan
 (Gen) 16 mg 1
dd 1 tab (1-0-0-
1) jumlah : 2
12.Furosemide inj
jumlah : 3
04-02- Gizi A : keadaan umum lemah, anamnesa sesak 1. Observasi DWI SETYO
2023 napas, riwayat DM tipe II dan HHf status gizi asupan NUGROHO
10.48 normal
D : Penurunan kebutuhan gizi karbohidrat
indeks glikemik tinggi, natrium dan lemak
terkait adanya gangguan fungsi endokrin dan
cardiovaskuler ditandai diagnosis DM dan
HHF
I : Diet yang diberikan bentuk makanan makanan
lunak route diet oral
M : Asupan
E : Evaluasi Dt ntropometri status gizi normal.
Evaluasi perkembangan data biokimia : tidak.
Evaluasi asupan makanan >80%
04-02-203 Perawat S : Pasien mengatakan sesak napas 1. Monitor pola
14.00 O :K/u lemah napas
Akral hangat 2. Monitor bunyi
TD : 116/90 napas
N : 78 tambahan
S : 36,4°c 3. Posisikan
RR: 24 semi-fowler
Spo2 : 98 % 4. Kolaborasi
GCS 4-5-6 pemberian
sesak (+) batuk (-) Rochi -/- obat-batan
wheezing -/- 5. Observasi TTV
terpasang oksigen simple mask 6 lpm
A : Pola Napas Tidak Efektif
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam maka diharapkan pola napas
membaik dengan kriteria hasil :
- dyspnea menurun
- frekuensi napas membaik
04-02- Perawat S : Pasien mengatakan sesak napas 1. Monitor pola
2023 O : K/u lemah napas
21.00 Akral hangat 2. Monitor bunyi
TD : 110/70 napas
N : 77 tambahan
S : 36,3°c 3. Posisikan semi
RR: 24 fowler
Spo2 : 98 % 4. Kolaborasi
GCS 4-5-6 pemberian
sesak (+) batuk (-) Rochi -/- obat-batan
wheezing -/- 5. Observasi TTV
terpasang oksigen simple mask 6 lpm
A : Pola Napas Tidak Efektif
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam maka diharapkan pola napas
membaik dengan kriteria hasil :
- dyspnea menurun
- frekuensi napas membaik
05-02- Perawat S : Pasien mengatakan sesak napas 1. Monitor pola
2023 O : K/u lemah napas
07.00 Akral hangat 2. Monitor bunyi
TD : 104/63 napas
N : 79 tambahan
S : 36,5°c 3. Posisikan semi
RR: 24 fowler
Spo2 : 99 % 4. Kolaborasi
GCS 4-5-6 pemberian
sesak (+) batuk (-) Rochi -/- obat-batan
wheezing -/- 5. Observasi TTV
terpasang oksigen simple mask 6 lpm
A : Pola Napas Tidak Efektif
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam maka diharapkan pola napas
membaik dengan kriteria hasil :
- dyspnea menurun
- frekuensi napas membaik
05-02- Perawat S : Pasien mengatakan sesak napas berkurang 1. Monitor pola
2023 O : K/u lemah napas
14.00 Akral hangat 2. Monitor bunyi
TD : 96/73 napas
N : 73 tambahan
S : 36,3°c 3. Posisikan semi
RR: 22 fowler
Spo2 : 99 % 4. Kolaborasi
GCS 4-5-6 pemberian
sesak (+) batuk (-) Rochi -/- obat-batan
 wheezing -/- 5. Observasi TTV
terpasang oksigen simple mask 6 lpm
A : Pola Napas Tidak Efektif
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam maka diharapkan pola napas
membaik dengan kriteria hasil :
- dyspnea menurun
- frekuensi napas membaik
05-02- Perawat S : Pasien mengatakan sesak berkurang 1. Monitor pola
2023 O : TD: 90/62 napas
21.00 N : 72 2. Monitor bunyi
S : 36,4°C napas
RR: 22 tambahan
Spo2 : 99% 3. Posisikan semi
GCS 4-5-6 akral hangat, nadi teraba kuat, fowler
napas spontan sesak (+) batuk (-) Rochi -/- 4. Kolaborasi
wheezing -/- , terpasang oksigen simple pemberian
mask 6 lpm obat-batan
A : Pola Napas Tidak Efektif 5. Observasi TTV
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam maka diharapkan pola napas
membaik dengan kriteria hasil :
- dyspnea menurun
- frekuensi napas membaik
06-02- Perawat S : Pasien mengatakan sesak berkurang 1. Monitor pola
2023 O : K/u cukup napas
07.00 TD : 97/62 2. Monitor bunyi
N : 67 napas
S : 36,2°C tambahan
RR: 22 3. Posisikan semi
Spo2 : 99% fowler
GCS 4-5-6, akral hangat sesak (+) batuk (-) 4. Kolaborasi
Rochi -/- wheezing -/- , terpasang oksigen pemberian
simple mask 6 lpm obat-batan
A : Pola Napas Tidak Efektif 5. Observasi TTV
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam maka diharapkan pola napas membaik
dengan kriteria hasil :
- dyspnea menurun
- frekuensi napas membaik
06-02- Dokter S : Pasien mengatakan lemas kedua kaku dan 1. Pz Piggy bag SUGENG WIJAYANTO
2023 kedua tangan, tidak bisa jalan, pernah jatuh jumlah 2 Sp.S
13.24 sekitar 4 bulan yang lalu 2. mecobalamin inj
O : TD : 110/76 N : 72 S : 36,7 RR : 22 BB: 70 2 dd 500 mg
TB : 165 cm GDA : 159 GCS 4-5-6 jumlah 2
A : HHF + DM tipe II + tetraparase 3. furamin inj 2 dd
P: 1 ampul jumlah
1. Pz Piggy bag jumlah 2 2
2. mecobalamin inj 2 dd 500 mg jumlah 2 4. spuit 10 cc
3. furamin inj 2 dd 1 ampul jumlah 2 jumlah 2
4. spuit 10 cc jumlah 2 5. spuit 5 cc
5. spuit 5 cc jumlah 2 jumlah 2
06-02- Perawat S : pasien mengatakan sudah tidak sesak
2023 O : K/u cukup TD: 97/60 N : 65 S : 36,5°C RR:
14.00 20 Spo2 : 98% GCS 4-5-6, akral hangat,nadi
teraba kuat, napas spontan, sesak (-) batuk (-)
Rochi -/- wheezing -/- , terpasang infus Pz 7
tpm, terpasang NTG pump (standby)
A : Pola Napas Tidak Efektif teratasi
P : intervensi dihentikan, dilakukan pengkajian
kembali
06-02- Perawat S : px mengatakan sulit menggerakkan tangan 1. Identifikasi
2023 dan kaki adanya nyeri
21.00 O : k/u lemah, GCS 4-5-6 atau keluhan
TD 95/64mmHg, nadi 75x/m, suhu 36.5oC, RR fisik lainnya
20x/m, SpO2 99% 2. Monitor
Kekuatan otot 2 1 frekuensi
1 1 jantung dan
Gerakan terbatas, ROM menurun tekanan darah
A : gangguan mobilitas fisik sebelum
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan memulai
selama 1x24 jam maka mobilitas fisik meningkat mobilisasi
dg kriteria hasil : 3. Ajarkan
- Pergerakan ekstremitas meningkat mobilisasi
- Kekuatan otot meningkat sederhana
- ROM meningkat yaitu
- Gerakan terbatas menurun menggerakkan
- Kelemahan fisik menurun kaki dan
tangan
perlahan
4. Observasi TTV
07-02- Perawat S : px mengatakan sulit menggerakkan tangan 1. Identifikasi
2023 dan kaki adanya nyeri
07.00 O : k/u lemah, GCS 4-5-6 atau keluhan
TD 102/73 mmHg, nadi 83x/m, suhu 36.5oC, RR fisik lainnya
20x/m, SpO2 99% 2. Monitor
Kekuatan otot 2 1 frekuensi
1 1 jantung dan
Gerakan terbatas, ROM menurun tekanan darah
A : gangguan mobilitas fisik sebelum
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan memulai
selama 1x24 jam maka mobilitas fisik meningkat mobilisasi
dg kriteria hasil : 3. Ajarkan
- Pergerakan ekstremitas meningkat mobilisasi
- Kekuatan otot meningkat sederhana
- ROM meningkat yaitu
- Gerakan terbatas menurun menggerakkan
- Kelemahan fisik menurun kaki dan
tangan
perlahan
4. Observasi TTV
07-02- Perawat S : px mengatakan sulit menggerakkan tangan 1. Identifikasi
2023 dan kaki adanya nyeri
14.00 O : k/u lemah, GCS 4-5-6 atau keluhan
TD 126/76 mmHg, nadi 94x/m, suhu 36.5oC, RR fisik lainnya
20x/m, SpO2 99% 2. Monitor
Kekuatan otot 2 1 frekuensi
1 1 jantung dan
Gerakan terbatas, ROM menurun tekanan darah
A : gangguan mobilitas fisik sebelum
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan memulai
selama 1x24 jam maka mobilitas fisik meningkat mobilisasi
dg kriteria hasil : 3. Ajarkan
- Pergerakan ekstremitas meningkat mobilisasi
- Kekuatan otot meningkat sederhana
- ROM meningkat yaitu
- Gerakan terbatas menurun menggerakkan
- Kelemahan fisik menurun kaki dan
tangan
perlahan
4. Observasi TTV
07-02- Perawat S : px mengatakan sulit menggerakkan tangan 1. Identifikasi
2023 dan kaki adanya nyeri
21.00 O : k/u lemah, GCS 4-5-6 atau keluhan
TD 116/70 mmHg, nadi 71x/m, suhu 36.5oC, RR fisik lainnya
20x/m, SpO2 99% 2. Monitor
Kekuatan otot 2 1 frekuensi
1 1 jantung dan
Gerakan terbatas, ROM menurun tekanan darah
A : gangguan mobilitas fisik sebelum
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan memulai
selama 1x24 jam maka mobilitas fisik meningkat mobilisasi
dg kriteria hasil : 3. Ajarkan
- Pergerakan ekstremitas meningkat mobilisasi
- Kekuatan otot meningkat sederhana
- ROM meningkat yaitu
- Gerakan terbatas menurun menggerakkan
- Kelemahan fisik menurun kaki dan
tangan
perlahan
4. Observasi TTV
08-02- Perawat S : px mengatakan sulit menggerakkan tangan 1. Identifikasi
2023 dan kaki adanya nyeri
07.00 O : k/u lemah, GCS 4-5-6 atau keluhan
TD 125/78 mmHg, nadi 61x/m, suhu 36.5oC, RR fisik lainnya
20x/m, SpO2 99% 2. Monitor
Kekuatan otot 2 1 frekuensi
1 1 jantung dan
Gerakan terbatas, ROM menurun tekanan darah
A : gangguan mobilitas fisik sebelum
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan memulai
selama 1x24 jam maka mobilitas fisik meningkat mobilisasi
dg kriteria hasil : 3. Ajarkan
- Pergerakan ekstremitas meningkat mobilisasi
- Kekuatan otot meningkat sederhana
- ROM meningkat yaitu
- Gerakan terbatas menurun menggerakkan
- Kelemahan fisik menurun kaki dan
tangan
perlahan
4. Observasi TTV
08-02- Dokter S : sesak 1. Candesartan UMIRA dr. SpJP
2023 O : TD 116/93, nadi 88, suhu 36.4, RR 22, BB (Gen) 16 mg 1
08:21 70, TB 165, GDA 159, EKG 90, E:4 V:5 M:6 dd 1 tab po (1-
A : HHF + DM tipe II + tetraparese 0-0-0) Jumlah :
P: 2
 1. Candesartan (Gen) 16 mg 1 dd 1 tab po (1- 2. Bisoprolol
0-0-0) Jumlah : 2 2.5mg 1 dd 1
2. Bisoprolol 2.5mg 1 dd 1 tab ao (0-0-1-0) tab ao (0-0-1-
Jumlah : 1 0) Jumlah : 1
3. NTG inj S imm 20mcg/menit Jumlah : 0 3. NTG inj S imm
4. Furosemide inj S imm Jumlah : 3 20mcg/menit
5. Amlodipine 10 mg 1 dd 1 tab ao (0-0-0-1) Jumlah : 0
Jumlah : 1 4. Furosemide inj
6. Pz 500 ml Jumlah : 1 S imm Jumlah :
3
5. Amlodipine 10
mg 1 dd 1 tab
ao (0-0-0-1)
Jumlah : 1
6. Pz 500 ml
Jumlah : 1
08-02- Dokter S : kelemahan ke4 tubuh, nyeri pundak, kaku 1. Exercise : DONNY
2023 kedua tangan Proper GUNAWAN,dr.,Sp.KFR
09:33 O : TD 116/93, nadi 88, suhu 36.4, RR 22, BB positioning
70, TB 165, GDA 159, EKG 90, E:4 V:5 M:6, turning/2 jam
VAS 6-7, limitasi manus DS, MMT breath exc
02+3/012+222/222, atrophy AGA DS (chest exp exc)
A : HHF + DM tipe II + tetraparese PROM Exc
P : Exercise : Proper positioning turning/2 jam AGA/B DS
breath exc (chest exp exc) PROM Exc AGA/B
DS
08-02- Perawat S : px mengatakan sulit menggerakkan tangan 1. Identifikasi
2023 dan kaki adanya nyeri
14.00 O : k/u lemah, GCS 4-5-6 atau keluhan
TD 118/77 mmHg, nadi 67x/m, suhu 36.5oC, RR fisik lainnya
20x/m, SpO2 99% 2. Monitor
Kekuatan otot 2 1 frekuensi
1 1 jantung dan
Gerakan terbatas, ROM menurun tekanan darah
A : gangguan mobilitas fisik sebelum
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan memulai
selama 1x24 jam maka mobilitas fisik meningkat mobilisasi
dg kriteria hasil : 3. Ajarkan
- Pergerakan ekstremitas meningkat mobilisasi
- Kekuatan otot meningkat sederhana
- ROM meningkat yaitu
- Gerakan terbatas menurun menggerakkan
- Kelemahan fisik menurun kaki dan
tangan
perlahan
4. Observasi TTV
08-02- Dokter S : sesak berkurang 1. Alih DPJP UMIRA dr. SpJP
2023 O : TD 116/93, nadi 88, suhu 36.4, RR 20, BB neuro
14.20 70, TB 166, GDA 159, EKG 90, e4, v5, m6 2. Lacto b 3dd 1
A: HHF + DM tipe II + tetraparase tab pp saat
P: perut kosong
1. Alih DPJP neuro 3. Clopidogrel
2. Lacto b 3dd 1 tab pp saat perut kosong 1dd 1 tab 0-1-
3. Clopidogrel 1dd 1 tab 0-1-0-0 0-0
4. Spironolactone 25 mg 2dd 1 tab 1-0-1-0 4. Spironolacton
5. Furosemide inj S mm Jumlah 3 e 25 mg 2dd 1
6. candesartan gen 16 mg tab po 1-0-0 tab 1-0-1-0
7. Pz 500 ml (Nacl 0.9%) 5. Furosemide
8. Bisoprolol 2.5 mg 1dd1tab 0-0-1-0 inj S mm
Jumlah 3
6. candesartan
gen 16 mg tab
po 1-0-0
7. Pz 500 ml
(Nacl 0.9%)
8. Bisoprolol 2.5
mg 1dd1tab
0-0-1-0
08-02- Perawat S : px mengatakan sulit menggerakkan tangan 1. Identifikasi
2023 dan kaki adanya nyeri
21.00 O : k/u lemah, GCS 4-5-6 atau keluhan
TD 100/68 mmHg, nadi 71x/m, suhu 36.5oC, RR fisik lainnya
20x/m, SpO2 99% 2. Monitor
Kekuatan otot 2 1 frekuensi
1 1 jantung dan
Gerakan terbatas, ROM menurun tekanan darah
A : gangguan mobilitas fisik sebelum
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan memulai
selama 1x24 jam maka mobilitas fisik meningkat mobilisasi
dg kriteria hasil : 3. Ajarkan
- Pergerakan ekstremitas meningkat mobilisasi
- Kekuatan otot meningkat sederhana
- ROM meningkat yaitu
 - Gerakan terbatas menurun menggerakkan
- Kelemahan fisik menurun kaki dan
tangan
perlahan
4. Observasi TTV
09-02- Dokter S: sesak berkurang 1. condesartan UMIRA dr.Sp.JP
2023 O: td 116/93, nadi 88, suhu 36.4, rr 22, bb 70, tb gen 16 mg tab
01.04 165, gda 159, ekg 90, e 4, v5, m6 po 1-0-0
A: HHF + DM Tipe II + tetrapanese 2. Nacl 0.9%
P: 3. Bisoprolol 2.5
1. condesartan gen 16 mg tab po 1-0-0 mg 1dd1tab 0-
2. Nacl 0.9% 0-1-0
3. Bisoprolol 2.5 mg 1dd1tab 0-0-1-0 4. Furosemid inj
4. Furosemid inj 5. Lacto b 3dd 1
5. Lacto b 3dd 1 tab pp saat perut kosong tab pp saat
6. Clopidogrel 1dd 1 tab 0-1-0-0 perut kosong
7. Spironolactone 25 mg 2dd 1 tab 1-0-1-0 6. Clopidogrel
1dd 1 tab 0-1-
0-0
7. Spironolactone
25 mg 2dd 1
tab 1-0-1-0
09-02- Perawat S : px mengatakan sulit menggerakkan tangan 1. Identifikasi
2023 dan kaki adanya nyeri
07.00 O : k/u lemah, GCS 4-5-6 atau keluhan
TD 102/76 mmHg, nadi 71 x/m, suhu 36.5oC, RR fisik lainnya
20x/m, SpO2 99% 2. Monitor
Kekuatan otot 2 1 frekuensi
1 1 jantung dan
Gerakan terbatas, ROM menurun tekanan darah
A : gangguan mobilitas fisik sebelum
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan memulai
selama 1x24 jam maka mobilitas fisik meningkat mobilisasi
dg kriteria hasil : 3. Ajarkan
- Pergerakan ekstremitas meningkat mobilisasi
- Kekuatan otot meningkat sederhana
- ROM meningkat yaitu
- Gerakan terbatas menurun menggerakkan
- Kelemahan fisik menurun kaki dan
tangan
perlahan
4. Observasi TTV
09-02- Perawat S : px mengatakan sulit menggerakkan tangan 1. Identifikasi
2023 dan kaki adanya nyeri
14.00 O : k/u lemah, GCS 4-5-6 atau keluhan
TD mmHg, nadi x/m, suhu 36.5oC, RR 20x/m, fisik lainnya
SpO2 99% 2. Monitor
Kekuatan otot 2 1 frekuensi
1 1 jantung dan
Gerakan terbatas, ROM menurun tekanan darah
A : gangguan mobilitas fisik sebelum
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan memulai
selama 1x24 jam maka mobilitas fisik meningkat mobilisasi
dg kriteria hasil : 3. Ajarkan
- Pergerakan ekstremitas meningkat mobilisasi
- Kekuatan otot meningkat sederhana
- ROM meningkat yaitu
- Gerakan terbatas menurun menggerakkan
- Kelemahan fisik menurun kaki dan
tangan
perlahan
4. Observasi TTV
09-02- Perawat S : px mengatakan sulit menggerakkan tangan 1. Identifikasi
2023 dan kaki adanya nyeri
21.00 O : k/u lemah, GCS 4-5-6 atau keluhan
TD 67/41 mmHg, nadi 67x/m, suhu 36.5oC, RR fisik lainnya
20x/m, SpO2 99% 2. Monitor
Kekuatan otot 2 1 frekuensi
1 1 jantung dan
Gerakan terbatas, ROM menurun tekanan darah
A : gangguan mobilitas fisik sebelum
P : setelah dilakukan tindakan keperawatan memulai
selama 1x24 jam maka mobilitas fisik meningkat mobilisasi
dg kriteria hasil : 3. Ajarkan
- Pergerakan ekstremitas meningkat mobilisasi
- Kekuatan otot meningkat sederhana
- ROM meningkat yaitu
- Gerakan terbatas menurun menggerakkan
- Kelemahan fisik menurun kaki dan
tangan
perlahan
4. Observasi TTV