ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN CVA INFARK

DI RUANG ICU GBPT RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA

Nama Mahasiswa : Rofiqoh Uli Bais

NIM : P27820716028

Ruangan : ICU GBPT

Tanggal Pengkajian : 6 Februari 2021

I. IDENTITAS
Nama : Ny.C
Umur : 61 th
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Alamat : Waru
Tanggal MRS : 16 Januari 2020
Diagnosa Medis : CVA Infark, HAP, Diabetic nefropati

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama
Pasien terintubasi
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum MRS di RSUD Dr.Soetomo Surabaya pasien mengeluh sesak nafas
selama 2 hari. Sesak dirasa semakin memberat hingga tidur menggunakan 2
bantal yang disusun tinggi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memilki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit
jantung
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji
 e. Genogram
Tidak terkaji

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Tekanan darah : 132/98 mmHg
Suhu : 37,3ºC
Nadi : 102 x/menit
Pernafasan : 29 x/menit
SpO2 : 99%
GCS : E:2 V:X M:3
CRT : > 2 detik
Akral : Dingin Pucat
BB : 60 Kg
TB : 155 Cm

b. Ventilator
Mode : CPAP
MV/EMV : 9,3
TV/ETV : 475
Total Rate : 23
PEEP : 10
FiO2 : 30%

c. Pemeriksaan Fisik
a) B1 (Breathing)
Terdapat suara nafas ronchi, terpasang ETT ukuran 7,0, terpasang
ventilator, bentuk dada simetris, pola nafas irregular, tidak ada
pernafasan cuping hidung, RR 29x/menit, terdapat pengeluaran secret,
secret kental, mendapat terapi suction tiap 4 jam.
b) B2 (Bleeding)
Suara jantung normal (S1S2 tunggal), tidak terdapat suara mur-mur, akral
hangat kering, tekanan darah 132/98 mmHg, CRT <2 detik, nadi
102x/menit, terpasang CVC
c) B3 (Brain)
GCS 2x3, suhu 37,3ºC, sklera putih, wajah tidak ada luka/memar, reflek
pupil +/+
 d) B4 (Bladder)
Pasien terpasang kateter urin, warna urin kuning jernih, output urin
kurang lebih 145 cc dalam 24 jam (tanggal 10-02-2020)
e) B5 (Bowel)
Pasien terpasang NGT, bibir tidak sianosis, bibir kering, bising usus
12x/menit, BAB (-), retensi (0)
f) B6 (Bone)
Pasien bedrest, ada kemerahan pada punggung, ada oedema pada
ekstremitas, tidak terdapat kerusakan pada ekstremitas, kulit kering

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan Kimia Klinik
BUN 191,0 mg/dL 7 – 18
Kreatinin serum 7,38 mg/dL 0,6 – 1,3
Kalium 3,8 mmol/l 3,5 – 5,1
Natrium 123,0 mmol/l 136 – 145
Klorida 91,0 mmol/l 98 - 107
Pemeriksaan Faal Koagulasi
PPT 23,3 Detik 9 – 12
APPT 58,5 Detik 23 - 33
Pemeriksaan Darah Lengkap
WBC 19,42 10#3/uL 3,37-10,0
RBC 2,94 10#6/uL 3,69-5,46
HGB 7,5 g/dL 11,0-14,7
HCT 21,8 % 35,2-46,7
MCV 74,1 fL 86,7-102,3
MCH 25,5 pg 27,1-32,4
MCHC 34,4 g/dL 29,7-33,1
RDW-SD 49,8 fL 41,2-53,6
RDW-CV 19,4 % 12,2-14,8
PLT 719 10#3/uL 150-450
MPV 11,1 fL 9,2-12,0
NEUT% 89,7 % 39,8-70,5
LYMPH% 3,0 % 23,1-49,9
MONO% 6,8 % 4,3-10,0
EO% 0,1 % 0,6-5,4
BASO% 0,2 % 0,3-1,4
P-LCR 33,9 % 19,7-42,4
PCT 0,80 % 0,19-0,39

V. TERAPI
1. Obat enteral
- Amplodipine 10 mg/ 24 jam
 - Micardis 80 mg/ 12 jam
- Tablet garam 500 mg/ 8 jam
- Citicolin 1000 mg/ 12 jam
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam (jika suhu > 38 ºC)
2. Obat parenteral
- Amikasin 1 gr/ 48 jam
- Vitamin K 1 ampul/ 12 jam
- Asam traneksamat 500 mg/ 12 jam
3. Furosemid pump 10 mg/ml
4. Novorapid 16 unit/ 8 jam
5. Lavemir 0-0-22 unit
6. Cairan NaCl 0,9% 100 ml tiap 24 jam
7. Nutrisi enteral : E1 – E6 Nefrisol 100 ml

ANALISA DATA

Pengelompokan Data Penyebab Masalah

Keperawatan
DS : Stroke Non-Hemoragik Bersihan Jalan Nafas
-  Tidak terkaji
 DO : Tidak Efektif

- Terdapat suara ronkhi Trombus/emboli

- Terpasang ventilator
- Terdapat pengeluaran Penurunan suplai O2 dan nutrisi ke

secret otak

- Secret kental
- Terdapat terapi suction Infark serebral

tiap 4 jam
- SpO2 : 99% Defisit neurologis

- RR : 29x/menit
Kemampuan batuk berkurang

Penumpukan secret

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

DS : Stroke Non-Hemoragik Risiko Aspirasi
-  Tidak terkaji
DO :
Trombus/emboli
- GCS : 2X3
- Penurunan kesadaran Penurunan suplai O2 dan nutrisi ke
- Penurunan reflek otak
batuk/muntah
- Terpasang NGT Defisit neurologis
- Terpasang ETT

Penurunan reflek batuk/muntah

Risiko Aspirasi
DS : Stroke Non-Hemoragik Risiko Perfusi Serebral
-  Tidak terkaji Tidak Efektif
DO :
Tekanan Sistemik
- GCS : 2X3
- Akral hangat kering
PTIK/Herniasi serebral
- CRT : <2 detik
- N : 102x/menit
- TD : 132/98 mmHg Suplai darah dan oksigen
kejaringan serebral tidak adekuat

Penurunan Kapasitas Adaptif

Intrakranial
 Risiko Perfusi Serebral Tidak
Efektif
DS : Stroke Non-Hemoragik Risiko Luka Tekan
-  Tidak terkaji
DO :
Trombus/emboli
- Penurunan kesadaran
- Tirah baring Penurunan suplai O2 dan nutrisi ke
- Edema pada ekstremitas otak
- Kulit kering

Defisit neurologis

Pemasangan alat bantu nafas

Tirah baring

Risiko luka tekan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Diagnosis Ditemukan Masalah Masalah Teratasi
Keperawatan/
No. Masalah Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Kolaboratif

Bersihan Jalan Nafas 10-02-2020

1.
Tidak Efektif
berhubungan dengan
defisit neurologi
ditandai dengan
penumpukan secret
2. Risiko perfusi 10-02-2020
serebral tidak efektif
berhubungan dengan
suplai darah dan
oksigen ke otak tidak
adekuat

3. Risiko luka tekan 10-02-2020

berhubungan dengan
tirah baring

4. Risiko aspirasi 10-02-2020

berhubungan dengan
penurunan reflek
batuk/muntah
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

. Tujuan & Kriteria hasil Tindakan Keperawatan Rasionalisasi
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Tujuan : 1. Monitor adanya suara nafas 1. Memonitor adakah suara nafas
berhubungan dengan defisit neurologi Setelah dilakukan tindakan keperawatan tambahan tambahan
ditandai dengan penumpukan secret selama 2 x 8 jam diharapkan jalan nafas 2. Monitor SpO2 2. Memonitor SpO2 dalam batas
efektif 3. Lakukan fisioterapi dada saat normal
Kriteria Hasil : diperlukan 3. Membantu mengeluarkan sekret
- SpO2 dalam batas normal 4. Beri posisi head up 30º secara non farmakologis
- Tidak terdengar suara nafas 5. Kolaborasi pemberian 4. Memberikan posisi yang
tambahan bronkodilator nyaman
- Jalan nafas efektif 6. Kolaborasi pemberian terapi 5. Memberikan obat pengencer
suction dahak
6. Berkolaborasi membantu
mengeluarkan sekret dengan alat
bantu
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif Tujuan : 1. Mengidentifikasi penyebab 1. Mengidentifikasi penyebab
Setelah dilakukan tindakan keperawatan peningkatan TIK peningkatan TIK
berhubungan dengan suplai darah dan
selama 2 x 8 jam diharapkan perfusi 2. Monitor peningkatan tekanan darah 2. Memonitor peningkatan tekanan
oksigen ke otak tidak adekuat serebral tetap efektif 3. Monitor penurunan tingkat darah
Kriteria Hasil : kesadaran 3. Memonitor penurunan tingkat
- Tidak terjadi penurunan nilai GCS 4. Monitor pelebaran tekanan nadi kesadaran
- Tidak terjadi peningkatan tekanan (selisih tekanan darah sistol dan 4. Memonitor pelebaran tekanan
darah tekanan darah diastole) nadi (selisih tekanan darah sistol
dan tekanan darah diastole)
3. Risiko luka tekan berhubungan Tujuan : 1. Monitor status kulit harian 1. Memonitor status kulit setiap
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Keringkan daerah kulit yang hari
dengan tirah baring
selama 2 x 8 jam diharapkan luka tekan lembab karena cairan 2. Mencegah terjadinya luka
tidak terjadi 3. Buat jadwal perubahan posisi 3. Mencegah adanya luka tekan
Kriteria Hasil : 4. Jaga seprai tetap kering dan tidak dengan merubah posisi sesuai
- Tidak terjadi luka tekan ada kerutan jadwal
4. Mencegah terjadinya luka
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

DX Tindakan Keperawatan Tanda Tangan/

Paraf
1&2 10 Februari 2020
1. Memonitor TTV dan SpO2 (08.05)
TD : 144/99 mmHg
N : 109 x/menit
S : 37,1ºC
RR : 27 x/menit
SpO2 : 98%
2. Memonitor status kulit dan merapikan seprai agar tidak
ada kerutan (08.08)
R: kulit kering, seprai rapi
3. Merubah posisi sesuai jadwal (tiap 4 jam) (08.12)
4. Memberikan posisi head up 30º (08.16)
R : meninggikan bagian kepala sebesar 30º
5. Melakukan suction dengan memberikan fisioterapi dada
ketika diperlukan (08.20)
R : secret berwarna kekuningan, kental, dilakukan
fisioterapi dada
6. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK (08.25)
R : tidak terdapat tanda gejala peningkatan TIK
7. Memonitor penurunan tingkat kesadaran (08.27)
R : GCS : 2x3
8. Memonitor pelebaran tekanan nadi (selisih tekanan
darah sistol dan tekanan darah diastole) (08.30)
R : pelebaran tekanan nadi 45
9. Mengeringkan kulit pasien dari keringat (10.30)
11 Februari 2020
1. Memonitor TTV dan SpO2 (08.00)
TD : 138/96 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,8ºC
RR : 25 x/menit
SpO2 : 98%
2. Memonitor status kulit dan merapikan seprai agar tidak
ada kerutan (08.08)
R: kulit kering, seprai rapi
 3. Merubah posisi sesuai jadwal (tiap 4 jam) (08.12)
4. Memberikan posisi head up 30º (08.16)
R : meninggikan bagian kepala sebesar 30º
5. Melakukan suction dengan memberikan fisioterapi dada
ketika diperlukan (08.20)
R : secret berwarna kekuningan, kental, dilakukan
fisioterapi dada
6. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK (08.25)
R : tidak terdapat tanda gejala peningkatan TIK
7. Memonitor penurunan tingkat kesadaran (08.27)
R : GCS : 2x3
8. Memonitor pelebaran tekanan nadi (selisih tekanan
darah sistol dan tekanan darah diastole) (08.30)
R : pelebaran tekanan nadi 42
9. Mengeringkan kulit pasien dari keringat (10.30)

EVALUASI KEPERAWATAN

DX Diagnosa Catatan Perkembangan Tanda

Tangan/ Paraf
1. Bersihan Jalan 10 Februari 2020 (13.00)
Nafas Tidak S : Tidak terkaji
Efektif O : Tidak terdengar suara ronchi,
berhubungan RR:24x/menit, SpO2: 100% ,
dengan defisit A : Masalah belum teratasi
neurologi ditandai P : Petahankan kolaborasi terapi suction tiap
dengan 4 jam dan fisioterapi dada saat
penumpukan secret dibutuhkan
 Bersihan Jalan 11 Februari 2020 (13.00)
Nafas Tidak S : Tidak terkaji
Efektif O : Terdengar suara ronchi, RR:27x/menit,
berhubungan SpO2: 98% ,
dengan defisit A : Masalah belum teratasi
neurologi ditandai P : Petahankan kolaborasi terapi suction tiap
dengan 4 jam dan fisioterapi dada saat dibutuhkan
penumpukan secret
2. Risiko perfusi 10 Februari 2020 (13.00)
serebral tidak S : Tidak terkaji
efektif O : Tidak terjadi peningkatan nadi dan
berhubungan muntah proyektil, suhu 36,9 ºc, posisi head
dengan suplai up 30 º
darah dan oksigen A : Masalah belum teratasi
ke otak tidak P : Petahankan memonitor tanda dan gejala
adekuat peningkatan TIK

Risiko perfusi 11 Februari 2020 (13.00)

serebral tidak S : Tidak terkaji
efektif O : Tidak terjadi peningkatan nadi dan
berhubungan muntah proyektil, suhu 36,9 ºc, posisi head
dengan suplai up 30 º
darah dan oksigen A : Masalah belum teratasi
ke otak tidak P : Petahankan memonitor tanda dan gejala
adekuat peningkatan TIK
3. Risiko luka tekan 10 Februari 2020 (13.00)
berhubungan S : Tidak terkaji
dengan tirah baring O : Tidak terjadi luka, kulit kering, terdapat
perubahan posisi, sprai rapi
A : Masalah belum teratasi
P : Petahankan memonitor adanya luka tekan

Risiko luka tekan 11 Februari 2020 (13.00)

berhubungan S : Tidak terkaji
dengan tirah baring O : Tidak terjadi luka, kulit kering, terdapat
perubahan posisi, sprai rapi
A : Masalah belum teratasi
P : Petahankan memonitor adanya luka tekan