dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K), MSi.

Med, FINS, FINA

2A

Ny. Darmi 3.1

Nn. Iin Nurrahmayanti 3.2

Ny. Siswati 5.3

2B

Tn. Wakidi 8.5

3B

Ruqoyah 2.4

4B

Ny. Iswati 2.1

6A

Ny. Yunita 5.1

6B

Konah 6.4

Kutilang Lt. 1

Nn. Nurul Izatul 4.2

6A

Ny. Yunita 5.1

S *Follow Up Neurologi H6*

Pagi ini pasien membuka mata spontan, mengikuti perintah sederhana

Semalam pasien sudah BAB

O *Pemeriksaan*
KU tampak sakit sedang
GCS E4M6V5
TD: 112/78 mmHg
HR : 135 x/menit
RR : 24 x/menit
Sb : 36.6 C
 SpO2 : 97% room air

Mata : PBI 3mm/3 mm,

Leher: kaku kuduk (-)
nn cranialis sdn , kesan dbn

motorik superior inferior

gerak +/+ +/+
kekuatan sdn, kesan tak ada lateralisasi
tonus hipertonus/hipertonus hipertonus/hipertonus
rf ++/++ ++/++
rp -/- -/-
klonus -/-
sensibilitas sdn
vegetatif konstipasi, BAK menggunakan pampers

*Hasil lab 19/7/2022*

*CRP Kuantitatif /HsCRP 1.97 mg/dL 0 - 0.30 H*
Procalsitonin kurang dari 0.01 ng/ml

*Hasil MSCT Brain Kontras 15/7/2022*

KESAN
Tak tampak infark, perdarahan maupun SOL intracranial
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial

30/5/2022
Anti dsDNA 354,6
ANA IF titer lebih dari dari 1:1000
SLEDAI score : 11 (alopesia, myositis, atritis)

*Diagnosis*
1. NPSLE moderate activity
2. Halusinasi organik
3. Anemia sedang NN
4. ISK

P *Terapi dan program leader SANTOSA ,dr,Sp.PD, K-HOM*

infus Rl 20 tpm
Inj metilprednisolon 125mg/12 jam H3--turun 62,5mg/12 jam iv (H2)
inj. esomprazol/24 jam iv
parasetamol 3 x 500 mg po
sandimun 2x25 mg po
lactulac 3x15cc
Diet lunak
 Riw
Inf. Ciprofloxacin 400mg/12 jam IV-- H7 (mulai 10/7/22)-- Stop

*Terapi dan program TS dr. RY. Hellmy, Sp.PD KR*

Kalsitriol 0,5mg/24jam PO
Simvastatin 20mg/24jam PO
Sandimun 2x 25 mg
Aspilet 1x 80 mg
Kultur darah 2 tempat -- tunggu hasil
Usul Siklofosfamid 500 mg/ LPTR/ 4 minggu

*Terapi dan program MAHESA PERMANA KARDIS,,dr.,Sp.KJ*

Aripiprazol 5mg/12jam po
Clobazam 10mg/24jam po pkl 20.00
Sertralin 50mg/24jam po

*Terapi dan Program Gizi Klinis*

Diet diberikan 25 kkal/kgbbi/hari
1450 kkal/38 gP/hari dalam bentuk
Cair I : Sonde RP 5 x 250 ml + Nephrisol 1 x 1 sach (200 ml) via NGT

Monev : Hemodinamik, Klinis, Asupan

I *Terapi Neurologi*
- Inj. Vitamin B12 1 A/12 jam IV
- Asam folat 1 mg/24 jam po
- EKG pagi ini

6B

Konah 6.4

S *FU Neurologi*
*Post Operasi Lateral mass Screw cervical H10*

Demam (-), sesak (-), batuk (-).

Luka bekas operasi nyeri (+), perut terasa kencang (+), BAB (-) 5 hari, BAK (+) terpasang
selang.
Ada lecet di punggung dan pantat, kedua tangan bengkak.

O *Pemeriksaan*
keadaan umum : tampak sakit sedang
GCS : E4M6V5
TD : 110/65 mmHg
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36.8 C
RR : 20x/menit
SPO2 : 98% on NK 3 lpm

mata: pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, RC -/-

Leher: kaku kuduk (-)
nn. cranialis: dbn
motorik superior inferior
gerak menurun/menurun menurun/menurun
kekuatan 4+4+4+ /4+4+4+ 444/444
tonus hipertonus/hipertonus hipertonus/hipertonus
trofi e/e e/e
RF +++/+++ +++/+++
RP HT/HT B/B
klonus -/-
sensibilitas : hipestesi dari ujung kaki sampai setinggi dermatom C3-4
vegetatif: BAK on DC warna kuning dan BAB (-)

*Status lokalis leher*

terpasang cervical collar

*Status lokalis tangan*

Pitting oedem (+) manus bilateral, suhu teraba sama sekitar

*Swab PCR (16/7/22)* : Negatif

*Swab PCR (15/7/22)* : Negatif

*X-Foto thorax (13/7/22)*

Konfigurasi jantung relatif sama (cor tak membesar)
Pulmo tak tampak bercak
Efusi pleura dupleks

*Hematologi Paket post Transfusi (17/7/22)*

*Hemoglobin 9.9 g/dL 11.7 - 15.5 L*
Hematokrit 29.6 % 32 - 62 L
Eritrosit 3.50 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 28.3 pg 27.00 - 32.00
MCV 84.6 fL 76 - 96
MCHC 33.4 g/dL 29 - 36
Leukosit 7.1 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 353 10^3/uL 150 - 400
RDW 15.3 % 11.6 - 14.8 H
MPV 9.2 fL 4.00 - 11.00

*CRP Kuantitatif /HsCRP 17.29 mg/dL 0 - 0.30 H*

*Feritin 1246.1 ng/mL 30 - 350 H*

*Kimia Klinik*
SGOT 29 U/L
*SGPT 61 U/L H*
Alkali Phosphatase 74 U/L 50 - 136
*Gamma GT 221 U/L 5 - 55 H*
Bilirubin Total 0.45 mg/dL
Bilirubin Direk 0.14 mg/dL
Bilirubin Indirect 0.31 mg/dl
*Total Protein 5.0 g/dL 6.4 - 8.2 L*
Albumin 3.4 g/dL 3.4 - 5.0

IMMUNOSEROLOGI
HBsAg NEGATIF
Anti HCV Negatif

KOAGULASI
D-Dimer Kuantitatif 340 ug/L 0 - 500
Titer Fibrinogen /
Fibrinogen Kuantitatif 135 mg/dL 200 - 400 L

*X Foto Thorax 13 Juli 2022*

Konfigurasi jantung relatif sama (cor tak membesar)
Pulmo tak tampak bercak
Efusi pleura dupleks

*MRI Wholespine kontras (24/06/2022):*

Tak tampak lesi pada medulla spinalis
Kurvatura vertebra cervicalis tampak kifotik
Spondylolisthesis anterior L.4 (grade 1)
Kompresi corpus vertebra C.3, C.4, C.5, dan C.6 (grade 3)
Degenerative endplate superior inferior corpus vertebra L.3, L.4, dan L.5 (modic 2)
Spondylosis cervicothorakolumbal
Degenerative diskus intervertebralis C.5-6, diskus intervertebralis L.4-5 (Pfirrmann 4) dan
diskus intervertebralis L.1-2, L.2-3, L.3-4, L.5-S.1 (Pfirrmann 2)
Bulging posterocentral diskus intervertebralis C.2-3 disertai pendesakkan thecal sac. Tak
tampak penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Protrusi posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis C.3-4 disertai
pendesakkan thecal sac, medulla spinalis, penyempitan foramen neuralis kanan kiri serta
menyebabkan edema medulla spinalis setinggi level tersebut
Protrusi posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis C.4-5, C.5-6, dan
C.6-7, C.7-Th.1 disertai pendesakkan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan
kiri setinggi level tersebut
Protrusi posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.3-4 dan L.4-5
disertai pendesakkan thecal sac dan obliterasi foramen neuralis kanan kiri setinggi level
tersebut
Bulging posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.2-3 dan L.5-S.1 disertai
penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Facet joint effusion setinggi vertebra Th.12-L.1 kiri, L.1-2, L.2-3, L.3-4, L.4-5 kanan kiri dan L.5-
S.1
Hipertrofi ligamentum flavum setinggi vertebra L.2-3 kanan, L.3-4, L.4-5, dan L.5-S.1 kanan
kiri
A

*Diagnosis*
1. DK : cervical syndrome, tetraparesis spastik, hipestesi dari ujung kaki sampai setinggi
dermatom C3-4
DT: medulla spinalis segmen cervical
DE : lesi transversal parsial medulla spinalis segmen cervical DD stenosis kanalis cervikal post
lateral mass Screw H5 (7/7/22)
2. DK : ischialgia bilateral
DT : radiks nn. spinales segmen lumbal
DE : HNP L3-4, L4-5
3. Hipertensi grade I
4. Obs Konstipasi
5. Peningkatan LFT ( SGOT 233--29, SGPT 187--61, Bil total 1.4--0.45, Gamma GT 221) ec
Hepatitis ass viral?/DILI/NAFLD
6. Hipoalbumin perbaikan (2.6--3.4)
7. Hipocalcemia (1.8)
8. ISK (bakteri
9. Susp covid : Alkalosis respiratorik -- PCR (-)
10. Anemia (9.1--9.9)
11. Leukositosis perbaikan (12.4--7)
12. Efusi pleura
13. ISK (bakteri 19.1)

P *Program*
Observasi KU, TTV, GCS, Defisit Neurologi
Inj. Triamcinolon hari ini Selasa, 19 Juli 2022

*Konsul dr. Jimmy Tanamas, Sp.PD*

cek DR, HJ, CRP Kuantitatif, feritin, BGA -- Sudah ada hasil
cek sputum: BTA, gram jamur, kultur sputum
nebulizer combivent 1 amp/8 jam + nacl 0.9% 2 cc / 8 jam -- dilakukan di ruang isolasi tek
negative

*TS Interna KGEH*

USG abdomen -- belum dilakukan masih isolasi
Cek LFT ulang tgl 19 juli 2022

I *Terapi Neurologi*
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Metamizole 1 amp/ 8 jam IV k/p bila demam
- Gabapentin kaps 300 mg/ 8 jam PO
 - Amitriptilin 12,5 mg/ 12 jam PO
- Lactulac syr 15 cc/ 12 jam PO
- CaCO3 500 mg/ 8 jam PO
- N Acetyl sistein 200 mg/ 8 jam PO
- Dulcolax 2 tab extra malam belum bisa BAB besok Dulcolax supp 10 mg extra
- Hidrokortison salep ue
- Silver sulfadiazine salep ue

*TS Interna KPTI*

Levofloxacin IV dilanjutkan - sesuai TS Pulmo (H6)
Riw AB : Moksifloxacin STOP

*TS Interna Sub KGEH*

UDCA 250 mg/ 12 jam PO

*Terapi dr. Jimmy Tanamas, Sp.PD*

Levofloxacin 750mg/24jam IV (H6)
vit d 1x1000 iu
nebulizer combivent 1 amp/8 jam + nacl 0.9% 2 cc / 8 jam k/p

*TS Bedah Saraf*

- Lepas drain dan ganti balut
- metilprednisolon STOP
- lepas DC
- persiapan rawat jalan

*TS Gizi Klinik*

Diet diberikan mulai 15 kkal/kg BB/hari = 705 kkal/36 gP dalam bentuk
Boost optimum 3.5 sdt (100 ml)/4 jam Via NGT

*TS Rehabilitasi Medik*

Gentle general AAROM exercise (kecuali leher, sementara imobilisasi terlebih dahulu)
Ankle dan wrist pumping exercise
Deep breathing exercise, chest expansion exercise
Latihan batuk efektif
Mobilisasi bertahap dengan menggunakan soft cervical collar 4x

*Usul*
Kompresi elastic bandage
Konfirmasi TS Rehabilitasi medik untuk mobilisasi tangan

4b

Ny. Iswati 2.1

S *FU Neurologi Raber H3*

 Tubuh sisi kanan terasa lebih berat daripada sisi kiri. Keluhan disertai dengan nyeri
punggung bawah, menjalar sampai ke kedua kaki. Kesemutan dari kedua ujung jari kaki
sampai setinggi pusar. Sulit berjalan dan duduk sendiri.
Nyeri kepala cekot cekot hilang timbul. Kejang (-), penurunan kesadaran (-), pelo (-), perot (-),
tersedak (-), mual (-), muntah (-).
BAB (+) sedikit, BAK dbn.

RPD :
Ca cervix sejak tahun 2021, sudah kemoterapi 6 kali dan radioterapi 26 kali

O KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 120/70 mmHg
HR : 92x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 C
SpO2 : 96% room air (NK lepas pasang)
NPRS : 2-3 (punggung bawah)

Mata : pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya direct indirect (+/+)
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. cranialis : dalam batas normal

Motorik Superior Inferior

Gerak turun/N turun/N
Kekuatan 4+4+4+/555 4+4+4+/555
Trofi Eu/Eu Eu/Eu
Tonus N/N N/N
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Sensibilitas parestesia dari ujung jari kaki sampai setinggi Th10
Vegetatif BAB (-) 2 hari dan BAK dbn

Pemeriksaan tambahan :
Laseque lebih dari 70/lebih dari 70 derajat
Bragard -/-
Siccard -/-
Patrick -/-
Kontra patrick -/-

*Hematologi Paket (17/7/22)*

*Hemoglobin 8.6 g/dL 11.7 - 15.5 L*
*Hematokrit 26.7 % 32 - 62 L*
*Eritrosit 3.29 10^6/uL 4.4 - 5.9 L*
MCH 26.1 pg 27.00 - 32.00 L
MCV 81.2 fL 76 - 96
MCHC 32.2 g/dL 29 - 36
*Leukosit 12.5 10^3/uL 3.6 - 11 H*
*Trombosit 131 10^3/uL 150 - 400 L*
 RDW 16.9 % 11.6 - 14.8 H
MPV 9.5 fL 4.00 - 11.00

*Hasil pemeriksaan laboratorium (12/7/22*) :

Glukosa Sewaktu 175
SGOT 20
SGPT 17
Ureum 40
Kreatinin 1.03
Elektrolit
Natrium 140
Kalium 4.7
Chlorida 107
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 10.3
PPT Kontrol 10.4
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 22.1
APTT Kontrol 24.7

1. DK : cephalgia kronis, hemiparesis dekstra spastik

DT : hemisfer serebri sinistra
DE : suspek brain metastasis
2. DK : low back pain, radicular pain, parestesia dari ujung jari kaki sampai setinggi Th10
DT : medulla spinalis segmen thorakal
DE : suspek spinal metastasis
3. Squamous cell carsinoma cervix std IIB
4. Anemia (6.3--8.6)
5. Trombositopenia (85--131)
6. DM tipe II
7. Pasca URS + DJ Stent bilateral (30/6/22)
8. Pasca syok hipovolemik
9. Leukositosis (12.5)
10. Obs konstipasi

P Observasi KU, TTV, NPRS, dan defisit neurologis

I *Program Neurologi*
- MSCT kepala dengan kontras -- Menunggu hasil
- MRI thorakal dengan kontras -- Hari ini Selasa, 19 Juli 2022
*Terapi Neurologi*
- Drip vitamin B12 1 ampul/12 jam IV
- Laktulose syr 15 ml/ 8 jam PO

*Program Leader dr. Very Great, Sp.OG* :

- Rawat HND
- Perbaikan KU, TTV, dan PPV
- Edukasi keluarga s/d meninggal
- Pro AL III terjadwal (18/7/2022)
- Terpasang tampon padat vagina (17/7/22)
- Punya 2 FFP, Usaha lagi 2 PRC
-*Pro AL III terjadwal 18/7/22*
- Konsul TS Gigimulut

*Terapi Leader dr. Very Great, Sp.OG* :

- O2 3 lpm NK (terlepas)
Inf NaCl 0,9% 20 tpm
Terpasang tampon padat vagina (17/7/22)
Punya 2 FFP, Usaha lagi 2 PRC (sudah masuk 1 PRC, 1 FFP)
Pro AL III 18/7/22 -- Tunda, perbaikan KU
inj. ondancetron 8 mg/8jam
inj. asam traneksamat 1 g/8 jam
inj. vit K 1 amp/24 jam
inj ranitidin 50mg /12jam

*TS Paliatif*:
- MST tab 10 mg/24 jam PO
- Gabapentin kaps 100 mg/24 jam PO
- perawatan paliatif fase transisional
- support mentan pasien dan keluarga

*Terapi dr. Holy, Sp.KK* :

- Ketokonazol SS 2% oles/ 12 jam (gunakan sebagai sabun, busakan, oles pada lesi diamkan
10-15 menit kemudian bilas)
- Ketokonazol 2% 50gr + Mometason furoat 0,1% 10gr cr oles/ 8 jam
- Urea 10% cr oles/8 jam (sebagai pelembab)
- Mohon untuk diperbolehkan visite tiap 3 hari untuk evaluasi terapi

*Terapi TS Gigi mulut*

Minosep gargle
OHI, KIE: Pembersihan rongga mulut dengan sikat gigi berbulu lembut 2x/hari

*Program dr. Made, Sp.KFR*

fisioterapi : latihan mobilisasi bertahap, breathing exercise

Anin
Residen Neurologi Stase Bangsal
3B

Ruqoyah 2.4

S S: nyeri pinggang sudah berkurang, sudah bisa BAB

O KU tampak sakit sedang

kesadaran komposmentis
GCS : E4M6V5
TD 116/87 mmHg
HR : 82 kali permenit
RR : 20 kali permenit
Suhu : 36.0
SpO2 99% room air
NPRS : 2-3

Mata : pupil bulat isokor 3mm/ 3mm, RC +/+, VODS lebih dari dari3/60
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. craniales : dalam batas normal

Motorik superior inferior

Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 444/444
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas: dalam batas normal
Vegetatif : BAK dan BAB dbn

pemeriksaan tambahan:
lasaque lebih dari dari70/kurang dari70
Bragard: -/+
sicard: -/+
patrick -/+
kontrapatrick: -/+

PA 1/7/22
A. Biopsi bronkus: proses radang non spesifik
B. Bilasan bronkus: proses radang non spesifik

Sidik Onkologi 29/06/22

Kesimpulan :
Saat ini, tampak gambaran metastasis pada tulang costa 6 anterior kanan dan costa 10
posterior kanan.

MSCT Thoraks dengan kontras 27/6/22

KESAN:
Massa solid ireguler batas sebagian tak tegas pada segmen 1/2,3,4,5,6 paru kiri (ukuran ± AP
8.31 x LL 7.08 x CC 10.74 cm) yang tampak menempel dengan aorta descendens, mengencase
 a. pulmonalis kiri dan main bronkus kiri, serta mengobstruksi bronkus lobus superior kiri
Dua buah nodul solid pada segmen 6,7 paru kanan (ukuran terbesar ± 0.9 x 0.8 cm pada
segmen 7 paru kanan)
Multiple limfadenopati yang sebagian tampak berkonglomerasi pada lower cervical kanan
kiri, supraclavicula kiri, lower paratracheal kanan kiri, hilus kanan kiri, subaortic, paraaorta
dan axilla kiri (ukuran terbesar ± 1.9 x 1.8 cm pada subaortic)
Penebalan noduler pada aspek lateral pleura pars costalis kanan (ukuran ± 2.9 x 2.5 cm) yang
tampak mendestruksi os costae 6 lateral kanan, cenderung pleural metastasis -lebih dari dari
cenderung massa paru kiri T4N3M1a (AJCC 8th Edition), positive bronchus sign type 1
Ground glass opacity pada segmen 1/2,4,5,6 paru kiri -lebih dari dari DD/ pneumonia,
pneumonic type metastasis
Efusi pleura kiri
Cardiomegaly (LV)
Nodul solid pada thyroid kanan (ukuran 1.1 x 1.0 cm)
Massa solid pada suprarenal kanan (ukuran ± 4.08 x 4.68 cm)
Simple cyst ginjal kiri (ukuran ± 1.6 x 1.3 cm)

Hasil MRI thoracolumbal kontras tgl 15/7/22

KESAN :
Lesi bentuk dan tepi ireguler batas sebagian tak tegas pada corpus vertebra Th.4, L.4, L.5, S.1
dan os costa 9 kanan --lebih dari dari cenderung gambaran metastasis
Spondylosis thoracolumbalis
Degenerative corpus vertebra L.3 dan L.4 (Modic 2)
Degenerative diskus intervertebralis L.1-2, L.2-3 (Pfirmann 2), L.3-4, L.4-5 (Pfirmann 3)
Bulging posterocentral dan posterolateral pada diskus intervertebralis L.3-4 disertai
pendesakan ringan thecal sac dan penyempitan sedang foramen neuralis setinggi level
tersebut
Bulging posterocentral dan posterolateral pada diskus intervertebralis L.4-5 disertai
pendesakan ringan thecal sac dan penyempitan berat foramen neuralis setinggi level
tersebut
Facet joint effusion setinggi level Th.10-11, Th.11-12, L.2-3, L.3-4 dan L.4-5 kanan kiri

A/
1. DK:
Paraparesis inferior spastik
DT: medulla spinalis susp segmen thoracolumbal
DE: Metastasis spine
2. DK:
Low back pain
Radicular pain
DT: Radix NN spinales segmen lumbal
DE: HNP Lumbal
3. nyeri kanker
4. massa paru
5. masa intraluminer bronkhus
 6. Leukositosis (55.700)
7. Hiponatremia (132)
8. Metastasis tulang costae

P Program
Observasi KU, TTV, defisit neurologis, skala nyeri
Fisioterapi rutin
Pemasangan TLSO
untuk tatalaksana metastasis spine-- radioterapi paliatif

Program Dr. dr. Budi Setiawan, Sp.PD, KHOM

Kemoterapi Paclitaxel Cisplatin dosis 50 persen
Zometa 4mg

I *Terapi leader dr. Farida, Sp.P*

IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
inj. ketorolak 30 mg/8 jam
inj. omeprazole 40 mg/24 jam
MST 10 mg/12 jam
gabapentin 300 mg/12 jam
vit B6 20 mg/12 jam

Terapi Neuro :
inj. metilprednisolone 62,5 mg/12 jam iv ( tapp off H1)
Durogesic patch 12,5 mcg/72jam
Amitriptilline 12,5 mg/24 jam po ( malam)
dosis gabapentin naik 300 mg/8 jam po
nacl 500 mg/12 jam po

Andyn
Residen Neurologi

2A

Ny. Darmi 3.1

S *Followup Neurologi Raber H5*

- Sudah 2 hari tidak pusing berputar

 - Telinga berdenging tidak dirasakan lagi
- Pasien tidak ada mual dan muntah
-Keluhan lain (-)
- Tungkai kiri masih nampak bengkak
- Pasien post HD kemarin
- Pasien ingin rawat jalan

O KU lemah, CM
GCS E4M6V5
TD 100/65 mmHg
N 70x/menit
RR 18x/menit
T 36.5 C
SpO2 98% room air

Mata : PBI 3mm/3 mm, Visus ODS 2/60/2/60 (lensa nampak keruh di kedua mata), Nistagmus
(-/-)
Leher: kaku kuduk (-)
nn cranialis dbn

motorik superior inferior

gerak +/+ +/+
kekuatan 555/555 // 555/555 (general weakness)
tonus n/n n/n
rf ++/++ ++/++
rp -/- -/-
klonus -/-
sensibilitas dbn
vegetatif BAK (+) dengan pampers, BAB (+)

Head impulse : sakadik (-)

nistagmus : (-)
test of skew : refiksasi (+)
kesan : vertigo sentral

*hasil BERA 14 Juli 2022*

Kesan : pada pemeriksaan saat ini dapat sesuai dengan gambaran lesi perifer dan insufisiensi
vertebrobasiler setinggi pons dan mesensefalon.

18/7/22 GDS Pagi 89, sore 104 mg/dL

*KIMIA KLINIK*
Albumin 2.6 g/dL 3.4 - 5.0 L
Magnesium 0.9 mmol/L 0.74 - 0.99

*Hasil laboratorium 14 Juli 2022 (paska HD):*

Hematologi Paket
Hemoglobin 10.6 g/dL 11.7 - 15.5 L
Hematokrit 33.9 % 32 - 62
 Eritrosit 4.28 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 24.8 pg 27 - 32 L
MCV 79.2 fL 76 - 96
MCHC 31.3 g/dL 29 - 36
Leukosit 27.6 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 243 10^3/uL 150 - 400
RDW 15.6 % 11.6 - 14.8 H
MPV 8.7 fL 4.00 - 11.00
Ureum 57 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 4.01 mg/dL 0.6 - 1.3 H
Magnesium 0.58 mmol/L 0.74 - 0.99 L
Calcium 1.86 mmol/L 2.12 - 2.52 L
Elektrolit
Natrium 132 mmol/L 136 - 145 L
Kalium 4.0 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 98 mmol/L 95 - 105

*Echocardiografi 09/05/2022*
Dilatasi ringan LA, LVH konsentrik
Fungsi sistolik LV menurun dengan LVEF 38,8%
Disfungsi diastolik LV grade II
MR moderate, TR mild, PR mild
Low Probability for PH
RWMA (+) sesuai IHD

1.
DK : Vertigo
DT : Sistem vestibular
DE : vertigo sentral dd curiga insufisiensi vertebrobasiler
2. DM tipe II
3. Anemia on CKD (10.6)
4. CKD st.V on HD (senin dan kamis)
5. Elektrolit imbalans (Ca 1.94--1.86, Na 131 -- 132, Mg (perbaikan) 0.7 -- 0.58 -- 0.9)
6. Hipoalbumin (2.6)

P Observasi KU, TTV, Defisit Neurologis

I *Neurologi*
Observasi KU, TTV, Defisit Neurologis,
terapi :
- Betahistin 6 mg/ 8 jam po
 - Dimenhidrinate 50mg/ 8 jam po
- Inj Vitamin B12 1 A/12 jam iv
- Inj Ca Glukonas 1 amp/ 12 jam

*Leader -- dr. Tania Tedjo Minuljo,SpPD*

program :
Cek GDS pagi
Lantus turun dosis
Apidra STOP, ganti Glikuidon

*terapi leader:*
Inf NaCl 0,9% 10 tpm
Apidra STOP
Glikuidon 2x15 mg saat makan pagi dan siang
Lantus TURUN menjadi 15 unit sc jam 21.00

PO
Betahistin 3x6 mg po
Furosemid 1x40 mg saat makan pagi
Ramipril 1x5 mg saat makan malam
Bisoprolol 1x1,25 mg saat saat makan siang
Spironolaktron 1x12,5 mg saat makan pagi
Aspilet 80mg/24 jam
Natrium Bicarbonat 3x500 mg po
Asam folat 1x1 mg po saat makan siang

*dr. Ayudyah, Sp.PD KGH*

- HD rutin senin dan kamis

Hasil Ca tanggal 18 juli 2022 – 1.9 –

Oleh DPJP RPL

Azizah
Residen Neurologi

2a

Nn. Iin Nurrahmayanti 3.2

S *Neurologi H6*

Kejang (-) 8 hari, pandangan mata kanan gelap, tungkai terasa tebal dan kebas karena
 bengkak, pasien merasa cemas akan dirinya, BAB hitam,

O *pemeriksaan*
KU : Tampak lemah
Kesadaran : E4M6V5
TD: 120/70 mmHg - On Nicardipin 1 mcg/kgbb/menit
HR: 88 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36.5 C
SpO2 : 97% on room air
NPRS : 1-2

Mata : Pupil bulat anisokor, 4mm/3mm ,RC menurun/+, VOD NLP, VOS lebih dari 3/60
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn craniales : Disfungsi N.II OD

Cor BJ I-II regular, murmur -, gallop –

Pulmo vesikular, rh -/-, wh -/-, RBH -/+ basal paru kiri, terpasang DL sebelah kanan
Abdomen nyeri tekan -, BU normal, hepar dan lien tidak teraba
Akral hangat +/+, pitting edema +/+ +/+

Motorik Sup Inf

Gerak menurun/menurun // menurun/menurun
Kekuatan 444/444 // 444/444 (kesan general weakness)
Tonus N/N // N/N
Trofi E/E E/E
RF ++/++ // ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dbn
Vegetatif : BAK on DC (+) warna kuning keruh, sedikit

Oedema +/+ +/+

*Hasil lab 17/07/2022:*

Hemoglobin 10.9 g/dL 11.7 - 15.5 L
Hematokrit 32.3 % 32 - 62
Eritrosit 4.11 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 26.5 pg 27.00 - 32.00 L
MCV 78.6 fL 76 - 96
MCHC 33.7 g/dL 29 - 36
Leukosit 8.2 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 63 10^3/uL 150 - 400 L
RDW 14.6 % 11.6 - 14.8
MPV 9.8 fL 4.00 - 11.00

*Hasil lab 15/07/2022:*

Hematologi Paket
Hemoglobin 12.9 g/dL 11.7 - 15.5
Hematokrit 38.2 % 32 - 62
 Eritrosit 4.82 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 26.8 pg 27 - 32 L
MCV 79.3 fL 76 - 96
MCHC 33.8 g/dL 29 - 36
Leukosit 12.0 10^3/uL 3.6 - 11 H
*Trombosit 48 10^3/uL 150 - 400 L*
RDW 14.6 % 11.6 - 14.8
MPV - fL
Procalsitonin 11.21 ng/ml H

*Hasil Urin Lengkap 14/07/2022:*

URINE LENGKAP + ANALYZER
Warna: Cokelat
Kejernihan: Keruh
Berat jenis: 1.033
pH 5.5 H
Protein 300
Lekosit 3094,4 H
Eritrosit 4476.6 H
Mucus 2.21
Yeast cell 3344.4 H
Bakteri 5408.4 H

Hasil Rontgen Thorax 1/7

Double lumen catheter terpasang dengan ujung distal pada paravertebra kanan setinggi
corpus vertebra Th. 9
Cor tak membesar
Gambaran edema pulmonum??
Efusi pleura kiri

Echocardiografi
fungsi sistolik LV dan RV baik
MR mild, TR mild, AR mild
global normokinetik

SLEDAI Score 18 (Seizure, headache. alopecia)

1.
DK:
Cephalgia akut perbaikan
Generalized Motor Onset Tonic Clonic Seizure perbaikan
Disfungsi N.II OD
DT: Intrakranial
DE: Susp Lesi intrakranial ec vascular, ensefalopati metabolik dd uremikum
2. CKD Stage V on HD
3. SLE high activity
4. Hipoalbumin (2,6)
 5. Riwayat hematemesis (perbaikan)
6. Leukositosis perbaikan (16000--12000--8200) dd Sepsis
7. Hipokalemi (3.0)
8. Trombositopenia (48000--48000--63000)
9. ISK
10. Stomatitis
11. HT terkontrol
12. Gangguan campuran cemas dan depresif
13. Melena

P Program Neurologi
- Obs KU, GCS, TTV, Defisit Neurologis, Kejang
- Tunggu hasil MRI Kepala Polos
- EEG Rutin -- menunggu jadwal

*TS Interna sub Rheumatoid*

prokalsitonin tanggal 20/ 7
Rencana siklofosfamid kedua (pertama tanggal 17 Mei)
kultur darah tunggu hasil
Kultur urin belum ada sample
trombosit 70.000 pro HD
Diet cair I dingin

*TS Interna sub nefro*

Program HD Selasa-Jumat
Usaha TC 4 kolf dengan premed difen 1 amp
Cek DR post transfusi
HD menunggu perbaikan trombosit : jika lebih dari 70 ribu

*TS Interna sub pulmo*

Program Pungsi pleura -- daftarkan di R1A untuk dijadwalkan hari Rabu, 20/7/2022

*TS Gizi Klinik*

Diet diberikan 25 kkal/kgbb/hari = 1250 kkal/34 gP dalam bentuk
Sonde RS coklat 6x 50 ml via oral sedikit-sedikit
Ekstra sumsum 2x1/2 porsi
PN :
Gizi : Aminofusin Hepar 500 ml/24 jam
DPJP : Triofusin 16 tpm
Total cairan : PN 1500 ml/hari + Oral 300 ml/hari = 1800 ml/hari

*TS Psikiatri*
Psikoterapi supportif :
Ventilasi
Katarsis
Validasi empati
afirmasi positif terhadap keluhan pasien
 I *Terapi Neurologi*
- Head up 30 derajat
- Fenitoin 200mg/24 jam po
- Candesartan 16mg/24 jam po
- Aspar K 600mg/8 jam po
- Nystatin drop 1cc/8 jam po
- Parasetamol tab 500 mg/8 jam po

*Terapi Leader TS Rheumatologi*

IVFD Triofusin 16 tpm
Inj. Meropenem 1gr/12 jam iv H8
SP Nikardipin 1cc/jam
Inj. Metilprednisolon 62,5mg/12 jam IV (H+6)
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam IV
Hidroksiklorokuin 200 mg/24 jam po (kosong di pabrik)
Asam folat 1 mg/24 jam po

*Terapi TS Nefrologi*
Bicnat 500 mg/8 jam po

*TS Interna sub infeksi*

Inj. Meropenem 1 gr/12 jam iv H8 habis dalam 1-2 jam
Inj. Fluconazol 200 mg/ 24 jam in H8

*Terapi Psikiatri*
Sertraline 25 mg/24 jam PO

Madi
Residen Neurologi Stase Bangsal

2a

Ny. Siswati 5.3

S *Neurologi HP 3, total perawatan H 6*

bebas kejang 5 hari ini, tiap malam terkadang sulit tidur karena nyeri dan tidak nyaman di
tempat nefrostomi. Nefrostomi kiri rembes. kemarin BAB cair 3x tetapi sudah tidak BAB cair
 pagi ini
HD setiap Selasa - Jumat

RPD :
Riwayat tumor uterus tahun 2021
Pasca ER 10 kali (13/7/22)
Riwayat histerektomi (22/7/2021)
Riwayat nefrostomi bilateral (23/6/22)
Riwayat kejang sebelumnya (-)
Hipertensi (-), diabetes mellitus (-)

O *Pemeriksaan*
KU : sakit sedang
GCS : E4M6V5
TD : 105/86mmHg
HR : 76x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36.6 C
SpO2: 998% O2 room air

Mata : pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya direct indirect (+/+), VODS
lebih dari 3/60
Leher : kaku kuduk
Nn. cranialis : dalam batas normal

Motorik Superior Inferior

Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi Eu/Eu Eu/Eu
RF ++/++ ++/++
RP -/-, -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : BAK via nefrostomi = dekstra produksi darah berkurang, campuran kuning keruh,
sinistra produksi urin warna kuning jernih

Hasil pemeriksaan laboratorium (15/7/2022) :

Hematologi Paket
Hemoglobin 9
Hematokrit 27.2
Eritrosit 3.51
MCH 25.6
MCV 77.5
MCHC 33.1
Leukosit 10.5
Trombosit 155
RDW 19.9
 MPV 11.9
Ureum 88
Kreatinin 3.8
Elektrolit
Natrium 127
Kalium 3.3
Chlorida 94

Hasil pemeriksaan USG abdomen (16/6/2022) :

KESAN :
Tak tampak jelas infiltrasi massa ke vesika urinaria
Moderate hydronephrosis dan hydroureter kanan
Mild hydronephrosis dan hydroureter kiri
Tak tampak nodul pada hepar, lien, maupun limfadenopati paraaorta yang mencurigakan
suatu metastasis
Peningkatan ekogenisitas korteks ginjal kanan kiri (sesuai Brenbridge I), curiga proses kronis
kedua ginjal

Hasil pemeriksaan rontgen thoraks (18/6/2022) :

KESAN:
Double lumen catheter terpasang dari arah subclavia kanan dengan ujung distal pada
paravertebra kanan setinggi corpus vertebra Th. 9
Cardiomegaly (LV)
Tak tampak gambaran metastasis maupun kelainan lain pada pulmo dan tulang yang
tervisualisasi

1. DK : general clonic seizure, cephalgia akut

DT : intrakranial
DE : acute symptomatic seizure dd brain metastasis dd metabolik
2. Adenocarcinoma cervix uteri stadium IIIB post histerektomi (22/7/2021)
3. CKD on HD
4. Mild hidronefrosis dan hidroureter proksimal kanan post nefrostomi + sistoskopi fulgurasi
(23/6/22)
5. Anemia (9)
6. Hiponatremia (127)

P Observasi KU, TTV, kejang, dan defisit neurologis

EEG Rutin – Rabu, 20 Juli 2022
MSCT Kepala non kontras – tidak ada tanda iskemik, metastasis
 I *terapi neurologi*
- Inj. Diazepam 10 mg IV k/p kejang bolus pelan dalam 5 menit
- Fenitoin 200 mg/24 jam po

Terapi dan program dr. Arwedi, SpPD(K) :

Asam Folat 1 mg/ 24 jam
Natrium bikarbonat 500 mg/ 8 jam
New Diatab 2 tab/8 jam
HD Selasa - Jumat , program 4 jam UFG 500-750 cc

Usul :
konfirmasi leader untuk konsul ke Urologi terkait Nefrostomi rembes
Parasetamol 500 mg/ 8 jam po bila nyeri

2B

Tn. Wakidi 8.5

S *Hari Perawatan Neurologi H+8*

-Nyeri perut (-), diare(-), sesak (-), mual(-), muntah(-)\

-Post pungsi pleura H1

O *Pemeriksaan*
KU: Tampak sakit sedang
GCS E4M6V5
TD : 138/88mmhg
HR : 94x/ menit
RR : 20 x/ menit
T : 36,4 celcius
Sp02 : 99% NK 1-2lpm

Mata kesan ikterik PBI 3mm/3mm, RC +/+ VODS lebih 3/60

Leher kuduk kaku (-)
Nn. Cranialis : dbn

Motorik superior Inferior

Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 555/555
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
tonus n/n n/n
trofi e/e e/e
klonus -/-
sensibilitas dbn
Vegetatif BAB tadi pagi, warna coklat biasa, BAK(+) sudah seperti biasa, kuning jernih

Abdomen:
I: tampak cembung, distensi
Aus : Bu (+)
Per : Pekak sisi (+), pekak alih (+) berkurang
Pal : Nyeri tekan (-)

*Pungsi pleura didapatkan cairan merah 2 ml ===== efusi DD/ traumatik ???*

*Kimia klinik 19/7/22:*

*Magnesium 0.67 mmol/L 0.74 - 0.99 L*
*Calcium 1.96 mmol/L 2.12 - 2.52 L*
Elektrolit
*Natrium 132 mmol/L 136 - 145 L*
Kalium 3.7 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 100 mmol/L 95 - 105
IMMUNOSEROLOGI
HBsAg 0.26 - NEGATIF : kurang dari
Anti HCV 0.10 NEGATIF

*Lab 14/7/22*
Asam Laktat 1.02 mmol/L 0.4 - 2.0
*SGOT 72 U/L 15 - 34 H*
*SGPT 81 U/L 15 - 60 H*
Alkali Phosphatase 110 U/L 50 - 136
*Gamma GT 117 U/L 5 - 85 H*
Albumin 3.5 g/dL 3.4 - 5.0

*Hematologi paket 13/7/2022*

Glukosa Puasa 128 H
Glukosa PP 2 Jam 137
HbA1c 4.8 L
Cholesterol Total 136
Trigliserid 100
HDL Cholesterol 20 L
LDL Direk 100
Bilirubin Total 1.87 H
Bilirubin Direk 0.74 H
Bilirubin Indirect 1.13 H
Asam Urat 3.4 L

Plasma Prothrombin Time (PPT)

Waktu Prothrombin 10.9
PPT Kontrol 11.1
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 26.7
APTT Kontrol 26.0
INR 1.1
 *Titer Fibrinogen / Fibrinogen Kuantitatif 465.2(154.3 - 397.9) H*

*MRI MRA MRV 13/7/2022*

KESAN :
Tak tampak infark, perdarahan, SOL, vasogenic edema maupun tanda peningkatan tekanan
intracranial
MRA : tak tampak malformasi vascular. Tak tampak stenosis maupun oklusi cerebral arteries.
MRV : tak tampak gambaran cerebral venous sinus thrombosis

*USG Abdomen 13/7/22*

Fatty liver grade I
Tak tampak batu pada vesika felea, ginjal dan ureter proksimal kanan kiri
Ascites minimal pada perihepatika
Efusi pleura dupleks minimal

*Foto Rontgen Thorax di Kariadi 11 Juli 22*

Cor tak membesar
Gambaran bronchopneumonia
Opasitas linier pada lapangan bawah paru kanan -lebih dari dari DD/ plate like atelectasis,
loculated pleural effusion
Efusi pleura dupleks

*FOTO ABDOMEN 3 POSISI RS PKU MUHAMMADIYAH REMBANG 10/7/22*

- Fecal Material Prominen
- Tidak tampak gambaran ileus/peritonitis maupun pneumoperitonium saat ini
- Tidak tampak gambaran batu opaq di proyeksi Traktus Urinarius saat ini

*MSCT KEPALA POLOS RS PKU MUHAMMADIYAH REMBANG 9/7/22*

KESAN :
- Gambaran dense clot sign (+) di sinus sagitalis superior curiga suatu ganbaran trombosis di
sinus sagitalis superior
- Polyp di sinus maxillaris dextra diameter 1.1 cm menempel dinding lateral
- Tidak tampak peningkatan TIK

*Diagnosis*
susp Cerebral Venous Sinus Thrombosis
Obs Abdominal pain perbaikan
Obs Vomitus
Efusi Pleura dupleks
Susp asites
Leukositosis (26.600)
Peningkatan liver function test (OT/PT 48/87)
Azotemia e.c susp dehidrasi CKD (Ur : 44, Cr: 1.43)
Susp DM type II (181)
HiperbilirubinemiaI (Total: 1.87, Direk: 0.74, indirek 1.13)
 Fatty liver Grade 1
Imbalance elektrolit :
-Hipomagnesemia (0,67)
-Hipokalsemia (1,96)
-Hiponatremia perbaikan ( 129-132)

P *Program Neurologi*
Observasi KU, TTV, NPRS, Defisit Neurologi
- MRI MRA MRV---hasil terlampir
- USG Abdomen-- hasil terlampir

I *Terapi Neurologi*
- IVFD NaCl 20 tpm
- Inj. Ranitidin 50mg/12jam IV
- inj Metoklopramid 10 mg / 8 jam IV k/p jika mual muntah
- Laktulak syr 1C/8jam po---STOP
- Parasetamol tab 500mg/8jam PO
- Nacl Kaps 500 mg/8 jam PO
- Zinc 20 mg/24 jam PO

*Program dr. Didik Indiarso, Sp.Pd -KGEH*

-Cek LFT -- sudah ada hasil

*Terapi dr. Didik Indiarso, Sp.Pd -KGEH*

Metoklopramid 10 mg / 8 jam IV

*Program dr. Farida, Sp.Pd-KP*

ACC bila dari DPJP akan rawat jalan
Obat pulang tanpa antibiotik
Evaluasi klinis dan tinggi efusi via poliklinik

*Terapi dr. Farida, Sp.Pd-KP*

Cefotaksim 1 gr / 8 jam H7 (hari ini terakhir) -- lalu STOP

*Usul:*
_Koreksi MgSo4 40% dosis 3 gram diencerkan dengan D5% habis dalam 3 jam
- Ca glukonas 1 gram/24 jam i.v

Kutilang Lt. 1

Nn. Nurul Izatul 4.2

S FU Neuro

keluahan pagi ini. nyeri kepala (-), kemerahan pada wajah kiri (-), nyeri pada wajah (-), nyeri
pada pergelangan kaki kiri, tangan kanan terasa sedikit berat dibandingkan tangan kiri
mual (-) muntah (-)

O KU : baik
Kesadaran : GCS E4M6V5
compos mentis
TD : 112/78 mmHg
HR : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 C
SpO2 : 99% room air
NPRS : 1-2

Mata : pupil OD bulat, diameter pupil OD 4 mm, reflek cahaya direct OD (+), indirect tidak bisa
dinilai, kekeruhan kornea OS, hiperemi OS, visus OD lebih dari dari 3/60, visus OS 1/300
Leher : kaku kuduk (-), kuduk kaku (-)
Nn. cranialis : parese N. IV dan VI sinistra, parese N. III sinistra parsial

Motorik Superior Inferior

Gerak N/N N/N
Kekuatan 555/555 555/555
Trofi Eu/Eu Eu/Eu
Tonus N/N N/N
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dalam batas normal
Vegetatif BAB dan BAK dbn

Hasil pemeriksaan laboratorium (13/7/2022) :

Hematologi Paket
Hemoglobin 13
Hematokrit 38.8
Eritrosit 4.56
MCH 28.5
MCV 85.1
MCHC 33.5
Leukosit 7.1
Trombosit 242
RDW 12.9
MPV 10.4
Glukosa Sewaktu 119
Ureum 21
Kreatinin 1.1
Magnesium 0.7
Calcium 2.2
 Elektrolit
Natrium 138
Kalium 3.8
Chlorida 105
HBsAg kurang dari 0.10
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 15.8
PPT Kontrol 16.3
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 36.2
APTT Kontrol 31.0
D-Dimer Kuantitatif 270
Titer Fibrinogen / Fibrinogen Kuantitatif 264
OSM : 293.71 mOsm
FD : -

MRI/A/V (18 Mei 2022) :

Small vessel ischemic lesions pada superficial white matter lobus frontal-parietal kanan kiri
Tak tampak infark, perdarahan, SOL maupuntanda peningkatan tekanan intracranial
MRA 3D ToF : L-ICA segmen cervical-intracranial tak tervisualisasi. USUL : DSA jika klinis
diperlukan
MRV : vena opthalmica superior kiri tampak lebih lebar dibandingkan sisi kanan. Tak tampak
dilatasi sinus cavernosus kiri. Tak tampak jelas thrombus sinus cavernosus kiri
Tak tampak massa tumor maupun enhancement patologis pada apical orbita sampai
dengan regio sinus cavernosus sisi kiri
Atrofi musculus Rectus lateral sisi kiri
Penebalan musculus Rectus medial sisi kiri

1. DK : cephalgia kronik, disfungsi N.II sinistra, parese N.IV dan VI sinistra, parese N.III sinistra
parsial
DT : sinus cavernosus
DE : suspek obstruksi arteri carotis sinistra Post DSA H1
2. OS esotropia residual post koreksi strabismus

P -Observasi KU, TTV, GCS, defisit neurologis, nyeri

I *Terapi Neuro*
IVFD RL 20 tpm
Paracetamol tab 500 mg/8 jam PO
Vitamin B kompleks 1 tab/24 jam PO

*Program TS Anestesi*
pasien resiko jatuh
beri o2 nasal kanul 2 lpm
monitoring ku dan ttv
bila pasien sadar penuh, mual - , muntah - , boleh makan minum bertahap
analgetik : -