DR Aditya Memvisitekan Dr. Endang, Dr. Retna, Dr. Dodik, Dr. Her, Dr. Yo

*dr. Aditya Kurnianto, Sp.S, AIFO-K, FINA* memvisitekan *Dr. dr. Endang Kustiowati, Sp.
S(K),
MSi.Med* , Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K), *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K),
KIC**dr. Herlina Suryawati, Sp.S(K)*, dan *dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS,
FINA*
*1B*
_Tn. Abdul Ghoni 1.2_ *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
*1B*
_Tn. Dwi Teguh 1.4_ *dr. Herlina Suryawati, Sp.S(K)*
*1B*
_Tn. Yatmin 1.6_ *dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA*
*1B*
_Tn. Jati 5.5_ *dr. Aditya Kurnianto, Sp.S, AIFO-K, FINA*
*1B*
_Tn. Wawan 4.2_ *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
*2A*
Ny. Henita Salim 2.6 Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K)
*2A*
_Warnimah 3.5_ *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
*2A*
_Ny. Sumarsih 4.1_ *dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA*
*2A*
_Ny. Wati 4.2_ *Dr. dr. Endang Kustiowati, Sp.S(K), MSi.Med*
*2B*
_Tn. Mufid 1.4_ *Dr. dr. Endang Kustiowati, Sp.S(K), MSi.Med*
*2B*
_Sdr. Ahmad Fajar 2.4_ *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
2B
Tn. Muslikun 2.5 Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K)
*2B*
_Tn. Dio 3.2_ *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
*2B*
_Ny. Ruwaidah 7.1_ *dr. Aditya Kurnianto, Sp.S, AIFO-K, FINA*
*2B*
_Tn. Harry Rinaldi 8.2_ *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
*2B*
_Tn. Sulaji 8.4_*Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
*3B*
_Ny. Sumiyati 1.3_ *dr. Herlina Suryawati, Sp.S(K)*
*3A*
_Tn. Dwi Elly 4.1_ *dr. Herlina Suryawati, Sp.S(K)*
*3A*
_Tn. Zaenal Ulum 5.2_ *dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA*
*3A*
_Tn. Kunari 2.6__*Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
*4A*
_Ny. Luluk 3.3_ *dr. Aditya Kurnianto, Sp.S, AIFO-K, FINA*
*4A*
_Ny. Waesaroh 3.5__*Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
*4A*
_Ny. Fatimah 4.1_ *dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA*
*6A*
_Tn. Karyudi 6.1__*Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
*6B*
Ny. Puji Astuti 1.3 Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K)
*6B*
_Ny. Arum Mayasari 3.3_ *dr. Herlina Suryawati, Sp.S(K)*
*6B*
_Vicky Reyna 6.1_ *dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA*
*Elang 1*
_Tn. Kunari 3.2_ *dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA*
*1B*
_Tn. Abdul Ghoni 1.2_ *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
S *FU Neurologi*
Nyeri punggung menjalar ke kedua tungkai (+), kesemutan (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
O *Pemeriksaan*
KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 123/88 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.5 C
SpO2 : 98% room air
VAS : 2-3
Mata: PBI, 3mm/3mm, RC +/+, VODS lebih dari 3/60

Leher: kaku kuduk (-)
nn. craniales: dbn
motorik sup inf

gerak +/+ +/+
kekuatan 555/555 4+4+4+/4+4+4+
tonus n/n meningkat/meningkat
trofi e/e DA/DA
RF ++/++ +++/+++
RP -/- (+)B/(+)B
Klonus -/-
Sensibilitas : Hipestesi dari ujung kaki hinggai setinggi dermatom Th 7-8
Vegetatif : BAB dan BAK dbn
Pemeriksaan tambahan
Laseque kurang dari 70/kurang dari 70
Bragard +/+
Sicard +/+
Valsava -/-
*Hasil EMG 14/9/2022*

Kesan :
Pemeriksaan NCV Ekstremitas Inferior :
- Dapat sesuai gambaran Polineuropati motorik N.Median Bilateral, N. Axillaris Bilateral lesi demyelinisasi ; N.
Peroneal bilateral lesi axonal
Pemeriksaan SCV Ekstremitas Inferior :
- Dapat sesuai gambaran Polineuropati sensorik N. Median sisi kanan , N.Ulnaris sisi kiri lesi demyelinisasi, N.
Suralis sisi kiri lesi axonal ; N.Median sisi kiri sisi campuran.
Pemeriksaan saraf tepi bagian proksimal
- Dapat sesuai gambaran poliradikulopati setinggi C5-C7 sisi kanan , L4-L5 dan L5-S1 bilateral derajat berat.
*PEMERIKSAAN MRI THORAKOLUMBAL DENGAN KONTRAS 17/11/22*

KESAN :
- Massa solid strong enhanced pada intradura ekstramedulla setinggi vertebra Th. 8-10 (ukuran ± AP 1.1 cm x
LL 1.5 x CC 5.4 cm) -> cenderung gambaran meningioma
- Spondylosis thorakolumbalis
- Schmorl’s node pada endplate superior-inferior vertebra Th.7, endplate inferior vertebra Th.8 sampai
dengan Th.11, dan endplate superior vertebra L.3
- Degeneratif diskus intervertebralis Th.10-11, Th.12-L.1, dan L.5-S.1 (Pfirrmann 4), diskus intervertebralis
Th.11-12, L.1-2, L.2-3, L.3-4, L.4-5 (Pfirrmann 2)
- Protrusio posterosentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.4-5 dan L.5-S.1 disertai
pendesakkan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
- Bulging posterosentral diskus intervertebralis L.1-2, L.2-3, L.3-4 disertai pendesakkan thecal sac
- Annular tear pada diskus intervertebralis L.4-5
- Facet joint effusion setinggi L.1-2, L.2-3, L.3-4, L.4-5, L.5-S.1 kanan kiri
- Penebalan fokal ligamentum flavum setinggi Th.9-10, Th.10-11 kiri
*MRI Lumbosacral di RS Panti Wilasa Agustus 2021*

Tidak ada ekspertisi, kesan bulging L5-S1
*X Foto Thoraks 14/9/2022*

KESAN:
Cardiomegaly (LV)
Pulmo tak tampak kelainan
A
*Assesment*
1. DK :
Hipestesi dari ujung kaki hinggai setinggi dermatom Th 7-8
paraparese inferior spastik
DT : Medula spinalis segmen thorakal
DE : Lesi transversal parsial medula spinalis segmen thorakal ec susp meningioma
2. DK : ischialgia
DT : radix spinalis segmen lumbal
DE : HNP Lumbal
3. Hipertensi grade 2
P *Program*
Observasi KU TTV dan Defisit Neurologis
I *Terapi Neurologi*
inf. RL 20 tpm
inj. Ranitidin 50mg/12jam iv
amlodipin 10mg/24jam po
gabapentin 300mg/8jam po
amitriptilin 12,5mg/24 jam po
*Terapi Rehabilitasi Medik*

FT:
- TENS regio thorakal sd paralumbal bilateral
- General AROM dan stretching exercise
- Breathing exercise
- Latihan ambulasi sekitar bed
OT:
- Latihan sensibilitas
*Usul:*
Konsul TS Bedah Saraf
Tami/ Nondang
Residen Neurologi
*1B*
_Tn. Dwi Teguh 1.4_ *dr. Herlina Suryawati, Sp.S(K)*
S *Follow Up Neurologi H+17*
Pasien masih weaning kanul trakeostomi, batuk(+) berkurang, cegukan masih namun sudah berkurang,
cegukan hanya saat pasien akan batuk. Semalam pasien bisa tidur. Sesak (-), demam (+) 38.1
Pasien sadar, kontak baik, mengikuti instruksi pemeriksa. NGT terpasang kembali, pasien dapat menelan
pelan-pelan minum cair, disuapi sendok. BAB dbn, BAK on DC
O *Pemeriksaan*
KU : tampak sakit sedang

GCS : E4M6Vafasia motorik, trakeostomi
TD : 99 / 78 mmHg on vascon 1.35 mcg/kgBB/menit
HR : 67 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 38.1 C
Spo2 : 97% on trakeostomi
Mata : pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya direct indirect (+/+)
Leher : kaku kuduk (-), kuduk kaku (-)
Nn. cranialis : paresis N.VII sinistra perifer, paresis N.XII sinistra sentral (Sequele)
Motorik Superior Inferior

Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/233 444/222
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF +2/+3 +2/+3
RP -/- -/B+
Klonus -/-
Sensibilitas : sulit dinilai
Vegetatif : BAB (+) BAK on DC
*Bed side afasia*

komprehensi +
fluency -
repetitive -
naming -
*kesan* : afasia motorik
*Hasil Lab 15/11/2022*

Hematologi Paket
Hemoglobin 12.3 L
Hematokrit 35.7
Eritrosit 4.25 L
MCH 28.9
MCV 84
MCHC 34.5
*Leukosit 16.0 H*
*Trombosit 589 H*
RDW 14.3
MPV 8.6
Hitung Jenis
Eosinofil 3
Basofil 0
*Batang 1 L*
Segmen 67
*Limfosit 23 L*
Monosit 6
*Elektrolit 15/11/2022*
*Magnesium 1.0 H*
Calcium 2.4
Elektrolit
Natrium 138
Kalium 3.5
Chlorida 104
*Urin rutin 15/11/2022*

URINE LENGKAP + ANALYZER
Warna KUNING MUDA
Kejernihan JERNIH
Berat Jenis 1.015
pH 6.5
Protein 30
Reduksi NEGATIF
Urobilinogen 2
Bilirubin NEGATIF
Aseton NEGATIF
Nitrit POSITIF
LEKOSIT ESTERASE = 500/uL
BLOOD = 20/uL
Sedimen
Epitel 6.8
EPITEL 5 - 8 /LPK
Epitel Tubulus 0.1
Lekosit 268.2
LEKOSIT 15 - 20 /LPB
Eritrosit 137.9
ERITROSIT 5 - 8 /LPB
Kristal 0.0
AS. URAT POSITIF
Silinder Pathologi 2.25
Granula Kasar NEGATIF
Granula Halus NEGATIF
Silinder Hialin 0.98
SIL. HYALIN 0 - 1 /LPK
Silinder Epitel NEGATIF
Silinder Eritrosit NEGATIF
Silinder Lekosit NEGATIF
Mucus 0.84
Yeast Cell 0.0
Bakteri 6610.8
*BAKTERI POSITIF.2*
Sperma 0.0
Kepekatan 12.4
*Hasil Lab 11/11/2022*

Hematologi Paket
Hemoglobin 11.8 L
Hematokrit 33.9
Eritrosit 4.08 L
MCH 28.9
MCV 83.1
MCHC 34.8
*Leukosit 14.0 H*
*Trombosit 520 H*
RDW 13.6
MPV 8.5
Hitung Jenis
Eosinofil 2
Basofil 0
Batang 1
*Segmen 72 L*
*Limfosit 17 H*
*Monosit 7 L*
Lain-lain METAMIELOSIT: 1%
*Foto thorax 11/11/2022*

Konfigurasi jantung relatif saama (cor tak membesar)
Gambaran bronkopneumonia relatif berkurang
*Broncoscopy 10/11/2022*
Kesimpulan : Bronkus utama kanan dan kiri serta percabangan bronkus disertai dengan sputum purulen
pada lobus superior dan inferior paru kanan
*Lab 4/11/2022*
CRP Kuantitatif /HsCRP 32.20
Procalsitonin 5.78
*Kultur Urine 4/11/22 :*

Hasil Kultur PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Sensitif: PANRESISTEN
*Kultur Darah Kanan 4/11/22 :*

Hasil Kultur STAPHYLOCOCCUS CAPRAE
Sensitif: CHLORAMPHENICOL, CLINDAMYCIN, LINEZOLID, VANCOMYCIN
*Kultur Sputum 4/11/22 :*

Hasil Biakan : Psedomonas Aeuroginosa
Sensitif: AMIKACIN, AZTREONAM, CEFEPIME, CEFTAZIDIME, CIPROFLOXACIN, GENTAMICIN, MEROPENEM,
SULBACTAM CEFOPERAZONE
*Urin Rutin 3/11/2022*

Warna KUNING MUDA
Kejernihan AGAK KERUH
Berat Jenis 1.023
pH 6.0
Protein 300
Reduksi 50
Urobilinogen NORMAL
Bilirubin NEGATIF
Aseton 30
Nitrit NEGATIF
LEKOSIT ESTERASE = 75/uL
BLOOD = 250/uL
Sedimen
Epitel 33.5
Epitel Tubulus 3.9
Lekosit 178.5
Eritrosit 218.8
Kristal 0.0
Mucus 2.39
Yeast Cell 0.0
Bakteri 5355.6
*BAKTERI: POSITIF 3*
Sperma 0.0
Kepekatan 10.8
*Hasil laborat 1/11/22:*

Hemoglobin 14.8 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 43.7 % 32 - 62
Eritrosit 5.03 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 29.4 pg 27 - 32
MCV 86.9 fL 76 - 96
MCHC 33.9 g/dL 29 - 36
*Leukosit 14.6 10^3/uL 3.8 - 10.6 H*
*Trombosit 561 10^3/uL 150 - 400 H*
RDW 13.5 % 11.6 - 14.8
MPV 9.3 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 111 mg/dL 80 - 160
*Ureum 51 mg/dL 15 - 39 H*
Kreatinin 1.1 mg/dL 0.6 - 1.3 --- eGFR 70.9 ml/min/1.73 m2
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136 - 145
*Kalium 5.1 mmol/L 3.5 - 5.0 H*
Chlorida 103 mmol/L 95 - 105
*X-Foto Thorax 1/11/2022* dibandingkan 21/10/2022

KESAN:
Konfigurasi janutng relatif saama (cor tak membesar)
Gambaran bronkopneumonia relatif berkurang
Fibrosis pada lapangan bawah paru kiri
*MSCT kepala polos 4/9/22*

Infark pada korteks subkorteks lobus parietal kanan, parietooccipal kiri dan hemisfer kanan kiri cerebellum
Infark lakunar pada white matter lobus frontal kanan, nucleus caudatus kiri dan nucleus lentiformis kiri
Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
Sinusitis maksilaris kanan dan ethmoiditis kanan kiri
Eksostosis pada os frontal kanan (ukuran ± 0.53 x 0.47 cm) --lebih dari dari suspek osteoma
*ECHO 18/10/22*
KESAN
- LVH konsentrik
- Fungsi sistolik LV normal LVEF: 84%
- Disfungsi Diastolik Grade I
- Fungsi sistolik RV normal TAPSE 30 mm
- Katup-katup jantung normal
*Diagnosis*
1. DK :
- Hemiparesis bilateral spastik lebih berat sisi kiri
- Paresis N.XII sinistra sentral
- Paresis N IX dan X
- Vertigo
- Obs nausea
DT : Lobus parietal kanan, parietooccipal kiri dan hemisfer kanan kiri cerebellum
DE : Riwayat stroke infark berulang
2. Parese N.VII sinistra perifer
3. Obs. Hematemesis
4. HAP Post broncoscopy (10/11/2022)
5. Post trakeostomi 9/10/22
6. AKI curiga dehidrasi (Ur : 51)
7. Hiperkalemia ringan perbaikan (K : 5.1--3.5)
8. ISK (Bakteri urin 5355.6-- 6610.8)
9. Obs hipotensi dd/ syok sepsis
10. Konstipasi perbaikan
P *Program Neurologi*
Obs KU, GCS, TTV, Defisit Neurologis
*Program TS Interna Pulmo:*

mulai latihan extub weaning kanul trakeostomi, konsul THT
*Program Interna Sub Tropik*

*- Usul swab antigen ulang ok pasien masih demam menggigil*
*Program TS THT (DR. Dr. Dwi Antono Sp.THT.B.K.L, Subs.Onk(K))*

pro latihan dekanulasi
edukasi latihan dekanulasi ke keluarga
edukasi perawatan kanul trachea +
- IVFD RL 20 tpm
- SP vascon 0.03 mcg/kgBB/menit (titrasi sesuai TD)
- Drip Vit B12 1 amp/12 jam iv
- Inj. Esomeprazole 40 mg/12 jam iv
+ Inj. Parasetamol 1gr/ 8jam IV
- Atorvastatin 20mg/24jam po
- CPZ 12.5mg/24jam po k/p cegukan
- Cilostazol 50mg/ 12jam PO
- Nystatin drop 1cc/ 6jam PO
- Nebulizer ditambahkan NaCL
- Vitamin B1 1 tab/ 8jam PO
- Vitamin B6 1 tab/ 8jam PO
- Vitamin B Kompleks 1 tab/ 8jam PO
- Parasetamol 500 mg/ 8 jam po
- Sucralfat tab 500mg/8 jam po
*TS Interna sub Tropik (Dr. dr. Muchlis Achsan Udji Sofro, Sp.PD, K-PTI, FINASIM):*
Terapi Ab saat ini:
Inj cefoperazon sulbactam 1g/12jam (H6)
Inj. Fluconazole 200 mg/24 jam (H2)
Riwayat AB
Inj ciprofloxacin 400mg/12jam (H10)
Inj Meropenem 1 gr/8 jam iv (start 8/11/2022) -- H9
*Program TS Paru : dr. Thomas Handoyo, Sp.PD,KPMK*

NAC 200 mg/8 jam
Nebulizer Combivent 1 resp/6 jam
Injeksi Meropenem 1 gram / 8 jam H7 sesuai hasil kultur tgl 4/11/22 -- STOP
cefoperazone sulbaktan 1gr/12 jam IV (H6)
*Program Gizi Klinik (dr. Khairuddin, Sp.GK) :*

target energi dan protein 30 kkal/ 1,3 gP/ kgBB/hari = 1740kkal/75gP (17%)
Diet diberikan 20kkal/kgbb/hari = 1120kkal/48gP dalam bentuk:
Cair 1: Sonde RS 3x200 ml + Sonde kacang hijau 3x200 ml via NGT
*Program Rehab Medik :*

FT :
Proper body positioning
AROM AG kanan PROM & muscle exc AG kiri
Deep breathing exercise
Latihan batuk efektif
Gentle chest percussion dan postural drainage (postural drainage jika tidak hematemesis)
Mobilisasi bertahap sesuai toleransi (miring kanan-kiri)
TW
Stimulasi oromotor
*Usul*
- Inj. Metamizol 1gr/ 8jam IV
*1B*
_Tn. Yatmin 1.6_ *dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA*
S *Follow UP Neurologi di R1B*
kedua tungkai masih lemah, sudah bisa bergeser, tapi kaki dan jari-jari kaki bisa berkontraksi
tangan kiri masih lemah untuk menggenggam
nyeri (-), demam (-)
BAK (+), selang DC sudah dilepas
O *Pemeriksaan*
GCS : E4M6V5
TD : 130/82 mmHg
HR : 78 x/menit
SB : 36.4 C
RR : 18 x/mm
SpO2 : 99% SpO2 room air
Mata : pupil bulat isokor 2mm/2mm, RC +/+, VODS lebih dari 3/60
Leher : terpasang collar neck
Nn craniales : dbn
Motorik superior inferior

Gerakan +/+ / / turun/turun
Kekuatan : 555554/555555 //22211/22111
Tonus N/N // N/N
Trofi E/E // E/E
RF +2/+2 // +3/+3
RP -/- // B/B
Klonus : - /+ ( abortif)
Sensibilitas : hipestesi dari kedua ibu jari kaki hingga setinggi dermatome Th 6-7
*HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 16/11/2022*

Hematologi Paket
Hemoglobin 13.7
Hematokrit 39.8
Eritrosit 4.08
MCH 33.6
MCV 97.5
MCHC 34.4
Leukosit 15.2
Trombosit 169
RDW 14.4
MPV 9.3
Glukosa Sewaktu 155
Asam Laktat 4.47
SGOT 23
SGPT 39
Albumin 3.8
Ureum 28
Kreatinin 0.9
Magnesium 0.8
Calcium 2.6
Elektrolit
Natrium 138
Kalium 4.8
Chlorida 105
EKG hasil sinus rhytem, 90x/menit, normoaxis, T inverted II , III, AVF, V3-6
*Hasil echo 1/11/2022*

Echo 31/10/22
- LVH konsentrik
- Global normokinetik
- Fungsi sistolik LV dan RV normal (LVEF 72%)
- Fungsi diastolik LV normal
- Katup-katup jantung normal
*X FOTO THORAKS AP SEMIERECT (ASIMETRIS) 26/10/22*

- Cor tak membesar
- Pulmo tak tampak bercak
*MRI Whole spine November 2022*

Kesan :
Tak tampak edema maupun lesi pada medulla spinalis
Straight cervicothoracolumbalis
Lesi bentuk relatif bulat pada corpus vertebra C.6 -lebih dari dari curiga hemangioma
Protrusio posterosentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis C.4-5 dan C.5-6 disertai stenosis
canalis spinal, pendesakkan medulla spinalis, serta penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level
tersebut
Bulging posterosentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis C.6-7, L.4-5, dan L.5-S.1 disertai
pendesakan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Degenerasi diskus intervertebralis L.3-4 dan L.4-5 (Pfirmann 3)
Facet joint effusion setinggi L.4-5 kanan kiri
EMG KHST 4 extremitas-- sesuai gambaran poliradikulopatisetinggi C5-C7 bilateral lebih berat sisi kanan, C8-
T1 bilateral berat sisi kanan
*Assessment*
1.DK
Paraparese inferior spastik
Parese fleksor digiti, parese abduktor jari
Hipestesi dari kedua ibu jari kaki hingga setinggi dermatome T6-7
DT : medula spinalis servical
DE: lesi medula spinalis anterior ec spinal kanal stenosis dd HNP posterosentral servikal, post ACDF 2 level
pada C4-5, C5-6 (16/11/2022)
2. Lesi medula spinalis torakal ec electric injury
3. Luka bakar listrik superficial-deep dermal post debridemen
4. IHD
5. Alkalosis Respiratorik
- Observasi KU, TV, NPRS, dan defisit neurologis
Inf. RL 20 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Parasetamol 500 mg/ 8 jam
Vit B12 1 tab/ 8 Jam PO
Gabapentin 300 mg/8 jam po
Amitriptilin 12.5 mg/ 24 jam malam
*TS Kardio*
Bisoprolol 2.5mg/ 24jam
Ramipril 2.5mg/ 24jam - Tunda Bila TDS di bawah 100
Atorvastatin 10mg/24 jam
*TS Bedah Saraf*

Gabapentin 300mg/8 jam po
Amitriptilin 12.5 mg/ 24 jam malam
*Program Bedah saraf*

Aff DC
Usul persiapan rawat jalan
*Program TS KFR*
FT :
proper positioning
Breathing exercise
AAROM exercise AG atas, PROM exercise AG bawah (pantau hemodinamik)
Evaluasi 2x
*TS Kulit dan kelamin*

- Silver sulfadiazin 1% cr oles/ 12 jam (oles pertama pada luka di kulit)
- Sukralfat susp oles/ 12 jam (oles kedua pada luka di kulit)
Usul :
Inj Omeprazol 40 mg/ 12 jam iv ganti Ranitidine 50 mg/ 12 jam po
persiapan rawat jalan
*1B*
_Tn. Jati 5.5_ *dr. Aditya Kurnianto, Sp.S, AIFO-K, FINA*
S *Follow Up Neurologi H10*
Pasien post transfusi, saat ini kelopak mata kiri masih sulit menutup. Kedua mata merah (-) terasa perih (-),
gatal (-), keluhan mulut merot ke arah kanan (+) sudah membaik, untuk makan mengunyah dominan di sisi
kanan,bicara pelo (-), mual muntah (-), lemah anggota gerak (-), kejang (-), demam (-). BAB dan BAK dbn.
O *Pemeriksaan*
KU: Tampak sakit sedang
GCS: E4M6V5
TD: 120/79 mmHg
HR: 69 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T : 36.9 C
SpO2 : 99 % room air
NPRS 1-2
Kepala : Normocephal
Mata: Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+. VODS lebih dari 3/60, lagoftalmus -/+, Conjunctiva hiperemis (+)
ODS, Sklera Ikterik (-/-)
Cor : BJ1-BJ2 normal, murmur (-)
Pulmo : SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Bising Usus (+) normal, timpani, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT kurang dari2 detik
Nn. cranialis: parese n.VII sinistra perifer

gerak +/+ +/+
kekuatan 555/555 555/555
tonus n/n n/n
trofi e/e e/e
RF +/+ +/+
RP -/- -/-
klonus -/-
Sensibilitas: dbn
Vegetatif: BAB BAK dbn
*EMG Blink Refleks :*

Kesan
*Pemeriksaan NCS N. Fasialis Bilateral*
- Dapat mendukung neuropati N. Fasialis Nasalis Kanan lesi aksonal; N. Fasialis Nasalis Kiri lesi demyelinisasi
*Pemeriksaan Blink*
- Dapat mendukung lesi N. VII kiri letak tinggi (masih mungkin Pons)?
*MRI Kepala Kontras (10/11/22) :*

Kesan :
Tak tampak infark, perdarahan, maupun SOL intracranial
Tak tampak massa tumor retrobulber maupun abnormalitas ukuran-intensitas signal musculus extraocular
kanan kiri
Tak tampak neurovascular compression maupun malformasi vascular pada regio pre-pontine cistern dan
cerebellopontine angle
Mastoiditis kiri
Sinusitis frontalis kanan, ethmoiditis kanan kiri dan sinusitis maksilaris kanan
Deviasi septum nasi ke kiri
Hipertrophy concha nasi inferior kanan kiri
*Hasil laboratorium 9/11/2022 :*

Ureum 28 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 1.1 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 0.9 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.5 mmol/L 2.12 - 2.52
Elektrolit
Kalium 4.3 mmol/L 3.5 - 5.0
Hematologi Paket
*Hemoglobin 9.5 g/dL 13.2 - 17.3 L*
Eritrosit 4.20 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 22.6 pg 27.00 - 32.00 L
MCV 77.6 fL 76 - 96
MCHC 29.1 g/dL 29 - 36
*Leukosit 17.8 10^3/uL 3.8 - 10.6 H*
*Trombosit 636 10^3/uL 150 - 400 H*
RDW 16.8 % 11.6 - 14.8 H
MPV 9.1 fL 4.00 - 11.00
Osm : 303,1
FD : 0,9 L
*Ro Mastoid RS Mardi Rahayu 4/10/22:*

- Gambaran mastoiditis kanan kiri (kiri lebih dari kanan) dengan suspek gambaran kolesteatoma kiri
*MSCT Mastoid (7/10/22) :*

- Otomastoiditis kiri, mastoiditis kanan
- Tak tampak kolesteatom
- Sinusitis frontalis kanan, ethmoiditis kanan kiri, sinusitis maksilaris kanan kiri dan sphenoiditis kanan
*Diagnosis*
1. Parese n. VII sinistra perifer ec entrapment n. VII
2. Mastoiditis sinistra
3. Trombositosis (636.000)
4. Anemia (9,5)
5. Konjungtivitis ODS, susp virus
- Obs KU,GCS, TTV, Defisit neurologis
- Mata di tutup dengan kassa lembab berisi Nacl 0.9%
- PRC 2 kolf -- sudah masuk 1 kolf
*Program TS THT :*
- Perbaikan KU dahulu (TS Neurologi)
- Pro mastoidektomi simple + timpanoplasti kiri Rabu (23/11/22)
*Program TS Rehabilitasi Medik :*

- Fisioterapi : gentle massage wajah kiri
- Okupasi Terapi : latihan ADL wajah kiri
- Inf.RL 20 tpm
- Inj. Deksamethason 10mg/12 jam IV (H11) Tappering off H5
- Inj. Ranitidin 50mg/12jam IV
- Inj. B12 1A/12 jam IV drip.
- Parasetamol 500mg/8 jam PO.
*Terapi TS Mata advis dr. Dina, Sp.M(K) :*

- Lyteers ED/6 jam ODS
- Blepharoplester saat tidur
Loco / Dasit
Residen Neurologi Stase Bangsal
*1B*
_Tn. Wawan 4.2_ *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
saat ini pasien demam

rasa kebas dirasakan darikedua ujung jari kaki hingga setinggi puting susu
kelemahan pada keempat anggota gerak terutama pada ekstremitas bawah
BAB (+), BAK on DC
O KU : Tampak Sakit Sedang

GCS :E4M6V5
TD: 129/88 mmhg
HR : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 C
Sp02 : 98% RA
mata : PBI 3mm/3mm, RC +/+, sklera ikterik+/+

leher : kaku kuduk -/-
Nn cranialis : dbn
motorik superior inferior

gerak +/+ -/-
kekuatan 3333/3333 0000/0000
Tonus N/N menurun/menurun
trofi eu/eu eu/eu
RF ++/++ +/+
RP -/- -/-
klonus -/-
sensibilitas : hipestesi dari ujung kaki hinggasetinggi dermatom medula spinalis segmen T4
Vegetatif : inkontinensia uri et alvi, terpasang DC (kuning kemerahan)
*Lab KIMIA KLINIK 19/11/22*

Ureum 320 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 3.4 mg/dL 0.6 - 1.3 H
Elektrolit
Natrium 148 mmol/L 136 - 145 H
Chlorida 116 mmol/L 95 - 105 H
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Trombosit 38 10^3/uL 150 - 400 L
*Hasil lab 17/11/22*

*Waktu Prothrombin 13.0 detik 9.4 - 11.3 H*
PPT Kontrol 10.7 detik
Partial Thromboplastin
Time (PTTK)
*Waktu Thromboplastin 20.6 detik 23.4 - 31.5 L*
APTT Kontrol 24.9
*D-Dimer Kuantitatif 3040 ug/L 0 - 500 H*
Titer Fibrinogen /
*Fibrinogen Kuantitatif 411.0 mg/dL 154.3 - 397.9 H*
*Hasil lab kimia 17/11/22*

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11 g/dL 13.2 - 17.3 L
Eritrosit 3.72 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 29.6 pg 27.00 - 32.00
MCV 87.6 fL 76 - 96
MCHC 33.7 g/dL 29 - 36
Leukosit 8.2 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 29 10^3/uL 150 - 400 L
RDW 14.9 % 11.6 - 14.8 H
MPV 11.8 fL 4.00 - 11.00
*Hasil laborat 15/11/22 (pasca transfusi 4 kolf TC):*

Eritrosit 4.64 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 29.7 pg 27 - 32
MCV 89.2 fL 76 - 96
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Trombosit 28 10^3/uL 150 - 400 L
MCHC 33.3 g/dL 29 - 36
Leukosit 26.7 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
RDW 14.8 % 11.6 - 14.8
MPV 11.2 fL 4.00 - 11.00
*Hasil laborat koagulasi 14/11/22:*

Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 23.1 detik 11 - 14.5 H
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 30.6 detik 24.0 - 36.0
APTT Kontrol 31.1 detik
D-Dimer Kuantitatif 6200 ug/L 0 - 500 H
Titer Fibrinogen / Fibrinogen Kuantitatif 494 mg/dL 200 - 400 H
*Hasil laborat 14/11/22:*

KIMIA KLINIK
Magnesium 1.27 mmol/L 0.74 - 0.99 H
Elektrolit
Natrium 130 mmol/L 136 - 145 L
Kalium 5.5 mmol/L 3.5 - 5.0 H
Hemoglobin 15 g/dL 13.2 - 17.3
Eritrosit 5.02 10^6/uL 4.4 - 5.9
Trombosit 37 10^3/uL 150 - 400 L
Leukosit 22.9 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
MCH 29.9 pg 27 - 32
MCV 91 fL 76 - 96
MCHC 32.8 g/dL 29 - 36
RDW 14.5 % 11.6 - 14.8
MPV 13.6 fL 4.00 - 11.00
*Procalsitonin lebih dari dari 75.00*
*SOFA Score = 11*

*DIC Score = 5 (probable DIC)*
*Hasil BGA 14/11/22:*

pH 7.365 - 7.37 - 7.45 L
pCO2 23.4 mmHg
PO2 157.3 mmHg 83 - 108 H
Calculated Temp 36.0 C
FIO2 32.0 %
pH(T) 7.379 - 7.37 - 7.45
PCO2(T) 22.4 mmHg 35 - 45 L
PO2(T) 151.6 mmHg 83 -108 H
HCO3- 13.0 mmol/L 22 - 29 L
TCO2 13.8 mmol/L 23 - 27 L
BEecf -12.3 mmol/L
BE (B) -10.0 mmol/L (-2) - (+3) L
SO2c 99.0 % 94% - 98% H
A-aDO2 49.7 mmHg
RI 0.3 -
PFR = 490
*Lab Kimia LFT 17/11/22*

HBsAg lebih dari dari 1000.00 - NEGATIF : kurang dari 1.00
Anti HCV 0.09 - Negatif kurang dari0.8
SGOT 108 U/L 15 - 34 H
SGPT 404 U/L 15 - 60 H
Bilirubin Total 17.88 mg/dL 0.0 - 1.0 H
Bilirubin Direk 14.41 mg/dL 0.00 - 0.30 H
Bilirubin Indirect 3.47 mg/dl 0.1 - 0.5 H
Total Protein 4.3 g/dL 6.4 - 8.2 L
Albumin 2.4 g/dL 3.4 - 5.0
==========================================================
*gambaran darah tepi 17/11/22*
Gambaran Darah Tepi
Eritrosit SEBARAN ERITROSIT NORMAL
ANISOSITOSIS RINGAN : NORMOSIT, BEBERAPA MIKROSIT
POIKILOSITOSIS RINGAN : OVALOSIT
Trombosit ESTIMASI JUMLAH TROMBOSIT MENURUN
DIDOMINASI BENTUK DAN UKURAN NORMAL
TROMBOSIT BESAR (+)
Leukosit ESTIMASI JUMLAH LEUKOSIT MENINGKAT
LIMFOSIT TERAKTIVASI (+)
NEUTROFILIA (+)
*MAT Leptospira: titer tertinggi 1:40*
*MRI torakolumbal kontras RSWN :*

- swelling disertai slightly enhancement inhomogen medula spinalis setinggi VTh1
*USG ABDOMEN 17/11/22*

Tak tampak batu maupun bendungan pada ginjal kanan kiri
Mild hidronefrosis kanan
Parenkim hepar kasar dengan tepi irreguler, tak tampak nodul -lebih dari dari mendukung gambaran proses
kronis hepar
Splenomegaly, vena lienalis tak melebar
Sludge vesika felea
Gambaran cystitis disertai debris
Ascites
DK :
- paraparese inferior flacid
- hipestesi dari ujung kaki hingga setinggi dermatom medula spinalis T4
- inkontinensia uri et alvi
DT: medula spinalis segmen thorakal
DE : lesi transversal total medula spinalis segmen thorakal curiga akut tranversa myelitis fs syok spinal
2. Hematuria ec trombositopenia (37.000 --28.000)
3. Leukositosis (22.000)
4. Syok hipovolemia perbaikan
5.Hiponatremia (130)
6. Hiperkalemia (5.5)
7. Azotemia ec AKI ec dehidrasi (ur 292, cr 5.07)
8. Anemia (11)
9. ISK
10. DIC
11. Ulkus Dekubitus
12. Xerosis Kutis
P Observasi KU, TTV , defisit neurologis

- PTK,PTTK, Fibrinogen dan INR -- terlampir
-kultur urin, darah 2 tempat
- USG abdomen -- terlampir
- konsul rehab medik
*Program interna Dr. dr. Muchlis, AU Sofro Sp. PD-KPTI, MKM*

Inj Ceftriaxon 2gram/ 24 jam (H7)
po UDCA 250 mg/12 jam
Ulangi MAT 1 minggu kemudian 21/11/22
*TS kulit*
Usul Konsul TS bedah Plastik untuk debridemen
Kasur dekubitus sudah terpasang
Tidur miring ke kanan kiri
*TS Rehabilitasi Medik dr. I made, Sp.KFR*

fisioterapi : general ROM exercise, latihan miring2
Fisioterapi diruangan
*TS Gizi Klinis*

TEP 30kkal/ 0.8gP/kgBB/hari = 1860kkal/50gP (11%)
I *Neuro*
- IVFD NacL 0,9% 15 tpm
- Inj. Omz 40mg/12 jam iv
- Inj Metilprednisolon 125mg/8jam IV (H6)
- Inj. Vit B12 1 amp/12jam
- Inj Asam tranexamat 500mg/8jam IV (H6)
- Inf. PCT 1gr/8jam k/p
- sucralfat 15cc/8jam po
*TS interna Dr. dr. Muchlis, AU Sofro Sp. PD-KPTI, MKM*

- Inj Ceftriaxon 2gram/ 24 jam (H7)
- natrium bikarbonat 500 mg / 8 jam
- Asam folat 1 mg / 24 jam
- UDCA 2x250mg
*TS kulit*
Zinc tab 20 mg/24 jam
Kompres NaCL 0,9% (5 menit sebelum pengolesan cr)
Cutisorb/8 jam (pada luka)
Asam Fusidat 2% cr 30gr + Silver Sulfadiazine 1% cr 10gr oles/8 jam (oles pada luka di punggung bawah)
Urea 10% cr oles/8 jam (gunakan sebagai pelembap pada kulit yang kering)
*TS Gizi Klinis*

Diet diberikan tetap 20kkal/kgBB/hari 1240kkal/34 gP dalam bentuk
Nephrisol coklat D coklat 2x 3 (90 ml) + Nefrisol coklat 4x 3 sd (120ml) via oral
Usul pasang NGT bila asupan tidak adekuat , dibawah 70%
Firman/ Fitri
*2A*
Ny. Henita Salim 2.6 Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K)
*Followup Neurologi H3*

S
Pasien masih merasa nyeri pada punggung hingga kedua tungkai terutama sebelah kiri,
pasien juga mengeluh susah tidur karena nyeri, pilek (+).
O*Pemeriksaan*
GCS: E4M6V5
TD: 117/84 mmHg
HR: 98 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.4
SpO2 : 97% room air
NPRS 2-3
Mata: PBI 3mm/3mm, RC +/+

Nn. cranialis: dbn
Motorik sup inf

gerak +/+ +/+
kekuatan 555/555 332/332
tonus N/N N/N
trofi e/e e/e
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
klonus -/-
Sensibilitas: hipestesi dari ujung kaki hingga setinggi dermatom Th10,
Vegetatif: BAB BAK dbn
*Hasil USG doppler 21/6/21*

KESAN :
·Tak tampak thrombus pada Common Femoral Vein, proximal-mid-distal Femoral Vein,
Popliteal Vein, proximal-distal Anterior Tibial Vein dan Posterior Tibial Vein kanan
·Soft tissue swelling regio pedis kanan
*Hasil MRI whole spine 13/6/21*

KESAN :
·Kompresi biconcave corpus vertebra corpus vertebra (Grade 3) Th.9 dan Th.11 disertai
degenerative corpus vertebra (Modic 3)
·Kompresi wedging corpus vertebra (Grade 3) pada Th.12, L.1, L.3, L.5 disertai
degenerative corpus vertebra (Modic 3)
·Spur posterior corpus vertebra Th.11, Th.12 dan L.1 yang mendesak thecal sac setinggi
level tersebut
·Penyempitan diskus intervertebralis Th 9-10, Th10-11, Th11-12. Th.12-L.1
·Degenerative discus intervertebralis L.3-4 dan L.4-5 (pfirrmann 3)
·Degenerative discus intervertebralis L.1-2,L2-3 dan L.5-S.1 (pfirrmann 2)
·Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus interverbralis L.1-2,L.2-3,L3-4
dan L4-5 disertai pendesakan techal sac dan penyempitan ringan foramen neuralis kanan
kiri level tersebut
·Hipertrofi ligamentum flavum sisi kiri level vertebra cervicalis
*Hasil X Foto Thoraks AP 17/11/22*

KESAN:
- Suspek cardiomegaly
- Gambaran bronchopneumonia
*Assesment*
DK : Paraparese inferior
radikular pain
A
hipestesi dari ujung kaki hingga setinggi dermatom Th10
DT : medula spinalis segmen thorakal
DE : Lesi transversal parsial medulla spinalis segmen lumbal ec fraktur multiple corpus
vertebrae ec susp keganasn dd infeksi
*Program*
Observasi KU, TTV ,dan Defisit neurologis
Konsul TS Orthopedi dr. Agus Priambodo, Sp.OT -- Tunda
Konsul TS Rehab Medik dr. Endang Sp.KFR(K)
P
Skrining tumor marker, Ca 125, Ca 153, Ca 19 9, TSH, FT4
MRI whole spine kontras ( MRI sebelumnya 1 tahun lalu dengab kontras, multiple fraktur
pada thorakolumbal, pasien paraparese inferior namun kecurigaan metastasis ) -- menunggu
hasil
*Terapi*
inf RL 20 tpm
Inj. Metilprednisolon 125mg/12 jam iv H2
Inj. Ketorolac 30 mg / 12 jam iv ---- KP VAS lebih dari dari5
Inj. Vit B12 1 amp / 12 jam iv
Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam iv
Gabapentin 300 mg / 12 jam po
Diazepam 2 mg / 24 jam po
Hormat kami
Dayu / Nabil
*2A*
_Warnimah 3.5_ *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*

*Post Op Kraniotomi Eksisi Tumor H5*
Pasien saat ini mengeluhkan mata kiri masih terasa lengket, bengkak dan kemerahan di mata kiri sudah
berkurang, pandangna normal. komunikasi (+), mengikuti instruksi (+).
Nyeri bekas operasi minimal.
O *Pemeriksaan :*
KU : sakit sedang
GCS : E4M6V5
TD : 117/82 mmHg
HR : 83 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.6 C
SpO2 : 99% room air
NPRS : 2-3
Mata: PBI 2mm/2mm, RC +/+. VODS lebih dari 3/60, gerak bola mata bebas ke segala arah, injeksi OS
Nn. cranialis: ptosis sinistra
Motorik sup inf

gerak +/+ +/+
kekuatan 555/555 555/555
tonus n/n n/n
trofi e/e e/e
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/B+,C, G+, S+
klonus -/-
Sensibilitas :dbn
Vegetatif : dbn
*Status lokalis kepala*

Tampak luka bekas operasi tertutup kassa dan elastic bandage (+), rembesan (-), drain telah dilepas
(17/11/22)
*Pemeriksaan Laboratorium Post Op (15/11/22) :*

KIMIA KLINIK
Hematologi Paket
Hemoglobin 13.3
Hematokrit 37.8
Eritrosit 4.39 *L*
MCH 30.3
MCV 86.1
MCHC 35.2
Leukosit 25.3 *H*
Trombosit 246
RDW 15.7v*H*
MPV 9.5
Elektrolit
Natrium 136
Kalium 4.0
Chlorida 100
*Pemeriksaan Laboratorium (15/11/22)*

Faktor Koagulasi
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
Waktu Prothrombin 11.3
PPT Kontrol 10.7
Waktu Thromboplastin 17.1 *L*
APTT Kontrol 24.8
*MRI Kepala Kontras (10/11/22) :*

Meningioma konveksitas frontal kiri (ukuran ± AP 5.3 x LL 4.9 x CC 5.3 cm) yang braodbase dan menyebabkan
hiperostosis os frontal pars orbita kiri, menyebabkan vasogenic edema pada lobus frontal kiri, serta efek
massa berupa pendesakan lobus frontal kiri, pendeskan-penyempitan ventrikel lateral kanan kiri-ventrikel
III, midline shifting ke kanan sekitar 1,3cm, herniasi uncal-cornu temporal ventrikel lateral kiri ke
infratentorial yang menyebabkan pendesakan mesensephalon sisi kiri dan penyempitan sisterna ambiens
sisi kiri.
SWAN : tampak microbleed pada deep white matter lobus frontal kanan
Tampak tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini
*Foto Thorax PA 8/11/2022*

KESAN:
Cor tak membesar
Kalsifikasi arcus aorta
*MSCT Kepala polos RS Soesilo Slawi 7/9/2022 :*

- Tampak massa di lobus frontal kiri dengan vasogenic edema di sekitarnya yang menyebabkan midline
shifting
MOCA INA 12 (pre operasi)
A
*Assesment :*
DK : cephalgia kronik progresif
Gangguan fungsi kognitif
Ptosis sinistra
Leukositosis
DT : lobus frontal kiri
DE : Meningioma konveksitas frontal kiri post kraniotomi eksisi tumor (15/11/22)
2. Leukositosis (25.300) dd/ reaktif
P *Program Neurologi :*
- Observasi KU, TTV, defisit neurologis, dan nyeri
*Program Raber TS Bedah Saraf :*

- Ganti balut sebelum pulang
- Rawat jalan
- Af jahitan di Poli tanggal 30 November 2022
I *Terapi Neurologi :*
- Ranitidin 150mg/12jam PO.
- Vitamin B kompleks 1 tab/12 jam PO.
- Parasetamol tab 500 mg/8 jam PO
- Donepezil 5mg/ 24jam PO
- Levofloksasin tts mata 0,5% 1 Tetes /8 Jam OS
- Fluoresein tts mata 2% 1 tetes/8jam OS
*Terapi Bedah Saraf*

- Fenitoin 200 mg/24 jam PO.
*Usul Neurologi :*
- Persiapan rawat jalan hari ini
Nuri / Dasit
*2A*
_Ny. Sumarsih 4.1_ *dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA*
S *Follow up neurologi HP2*

Nyeri punggung bawah (+), sudah agak berkurang, masih tidak nyaman saat berbaring. Rasa kesemutan (-),
rasa kebas (-), kelemahan anggota gerak (-). BAK dan BAB dbn.
*Riwayat penyakit dahulu:*
- Riwayat jatuh (+) terduduk beberapa tahun yang lalu, tidak ada keluhan
- Riwayat kista di ginjal, Rutin HD Rabu Sabtu
- Riwayat vertigo (+) rutin kontrol dan minum obat betahistin dan dimenhidrinat
O *Pemeriksaan*
KU : tampak lemah
GCS : E4M6V5
TD : 160/90 mmHg
HR : 88 x /menit
RR : 87 x/menit
T 36 C
NPRS: 4-5
Mata PBI : 3mm/3mm, RC +/+, VODS lebih dari 3/60

Nn. Cranialis : dbn
mata: pbi, diameter 2.5mm/2.5mm, RC +/+

leher: kaku kuduk (-)
nn. cranialis : dbn
motorik superior inferior
gerak +/+ +/+
kekuatan 555/555 +4+4+/+4+4+ ( terbatas nyeri)
tonus n/n n/n
trofi e/e e/e
RF ++/++ ++/++
RP H,T/- -/-
klonus -/-
sensibilitas: dalam batas normal
vegetatif: BAK dan BAB dbn
status lokalis lumbal

I : edema (-), merah (-)
P : NT (+), spasme (-)
M : nyeri gerak (-)
provocative test :
SLR kurang dari dari70/lebih dari dari70
Bragard +/+
Siccard +/+
*Hasil Lab 17/11/22:*

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hematokrit 18.5 % 32 - 62 L
Eritrosit 2.25 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 26.7 pg 27.00 - 32.00 L
MCV 82.2 fL 76 - 96
MCHC 32.4 g/dL 29 - 36
Leukosit 17.2 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 188 10^3/uL 150 - 400
RDW 15.2 % 11.6 - 14.8 H
MPV 10.2 fL 4.00 - 11.00
Calcium 2.9 mmol/L 2.12 - 2.52 H
Elektrolit
KIMIA KLINIK
*MRI Thoracolumbal (14/11/22)*

Kompresi pada corpus vertebra Th.11 (Grade 2) disertai bone marrow edema pada corpus vertebra Th.11,
Th.12
Edema diskus intervertebralis Th.11-12
Lesi pada corpus vertebra Th.11-Th.12 yang meluas ke prevertebral space, paravertebral space kanan kiri,
canalis spinalis, mendesak thecal sac dan medulla spinalis, menyebabkan edema medulla spinalis setinggi
level tersebut--lebih dari dari Curiga gambaran spondylodisctitis, masih mungkin ec. TB
Straight vertebra thorakolumbal
Degeneratif endplate inferior vertebra L.2 (Modic 2)
Spondylosis thorakolumbal
Degeneratif diskus intervertebralis L.2-3 (Pfirmann 4), diskus intervertebralis L.3-4 (Pfirmann 3), diskus
intervertebralis L.1-2, L.4-5 (Pfirmann 2)
Bulging posterosentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.3-4 disertai pendesakan thecal
sac dan penyempitan moderate foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Bulging posterosentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.2-3, L.4-5 disertai pendesakan
thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Facet joint effusion setinggi L.3-4 kanan, L.4-5 kanan kiri
Hasil X-Foto Vertebra Lumbosacral AP/lateral 23/9/22

KESAN :
- Fraktur kompresi corpus vertebra Th. 11 grade 2
- Penyempitan diskus intervertebralis Th. 11-12
- Spondylosis thorakolumbalis
*Assessment*
1.
DK : Low back pain
DT : corpus vertebra Th. 11 grade 2
DE : Fraktur kompresi vertebra Th. 11
2.
DK: Pusing berputar, dizzines
DT: AKT perifer kanan
DE: Susp vertigo perifer DD BPPV
3. CKD on HD
- Observasi KU, TV, NPRS, dan defisit neurologis
- Transfusi PRC 4 bag (premed inj. Diphenhidramin 1 A iv) -- sudah masuk 1 kolf, rencana 1 kolf/hari
- Konsul dr Agus Priambodo, Sp.OT -- tunggu jawaban
- Konsul dr. Made, Sp.RM -- tunggu jawaban
I *Terapi Neurologi di IGD*

- IVFD RL 10 tpm
- Inj. Ranitidin 50mg/12jam iv
- Inj. Vit B12 1amp/12jam drip iv
- Gabapentin 100 mg/ 8 jam po
- Diazepam 2 mg/ 12 jam po
- Na diklofenak 50 mg/ 12 jam po
- Betahistin 8 mg/ 8 jam po
- Ondansentron 8 mg/ 8 jam po k/p mual
*Program dan Terapi dr. Dwi Lestari, Sp.PD-KGH*

Asam Folat 1 mg/ 24 jam PO
Bicnat 500 mg/8 jam PO
Usaha Prc 3 kolf ( Sudah terdapat 2 kantong PRC)
HD sesuai Jadwal
*2A*
_Ny. Wati 4.2_ *Dr. dr. Endang Kustiowati, Sp.S(K), MSi.Med*
S *Follow Up Neurologi HP 8*
Nyeri pada tungkai kiri (+), kesemutan (+) berkurang, nyeri pada bahu kanan dan kiri (+) hilang timbul, nyeri
kepala (-), mual (-), muntah (-), batuk (+) berkurang, BAB belum, flatus (+), BAK kadang lancar kadang tidak.
Nyeri dan bengkak pada pergelangan tangan kiri bekas infus sejak kemarin siang.
O *Pemeriksaan*
GCS : E4M6V5
TD : 112/77 mmHg
HR : 78 x/ menit
RR : 20 x/menit
T: 36.6 C
SPO2 : 99%
NPRS: 1-2
Mata: Pupil bulat isokor, 2mm/2mm, RC +/+

Leher : kaku kuduk (-)
Nn. cranialis : dbn

gerak +/+ +/+
kekuatan 555/4+4+4+ 555/4+4+4+(sequele stroke)
tonus N/meningkat N/meningkat
trofi e/e // e/e
RF +2/+3 // +2/+3
RP -/- // -/-
klonus -/-
Sensibilitas Parastesia tungkai kiri
Vegetatif: retensio uri et alvi
St. Lokalis :
Regio entebrachii sinistra : multiple makula hipopigmentasi, kebas (-)
Wrist sinistra : eritema (+), edema (+) minimal, nyeri tekan (+), pus (-), perabaan lebih hangat daripada sekitar
*Laboratorium 8/11/22*
Hematologi Paket
Eritrosit 5.11 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 29 pg 27 - 32
MCV 85.5 fL 76 - 96
MCHC 33.9 g/dL 29 - 36
Leukosit 4.5 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 304 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.2 % 11.6 - 14.8
MPV 10.1 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
*EMG KHST 4 ekstremitas 8/11/22*

SCV: Dapat sesusai gambaran Polineuropati sensorik N. Median sisi Kanan lesi demyelinisasi, N. Median sisi
Kiri lesi demyelinisasi aksonal, N. Suralis sisi Kanan lesi demyelinisasi aksonal derajat berat.
NCV: Dapat sesuai gambran Polineuropati motorik N. Median bilateral, N. Peroneal sisi Kiri, N. Ulnar sisi
Kanan lesi demyelinisasi.
Pemeriksaan saraf tepi bagian proksimal: Dapat sesuai gambaran Poliradikulopati setinggi C8-Th1 sisi Kiri,
DD/ Entrapment
*MRI Lumbosakral Non Kontras 11/11/22*

KESAN :
- Spondylosis thorakolumbal
- Degeneratif endplate superior vertebra L.1, endplate inferior L.3 (Modic 3), endplate superior vertebra L.2,
L.3, L.5 (Modic 2)
- Degeneratif diskus intervertebralis L.1-2, L.2-3, L.3-4, L.4-5, L.5-S.1 (Pfirmann 3)
- Protrusio posterosentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.2-3, L.3-4, L.4-5, L.5-S.1
disertai pendesakan thecal sac dan obliterasi foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
- Bulging posterosentral diskus intervertebralis L.1-2 disertai pendesakan thecal sac. Tak tampak
penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
- Facet joint effusion setinggi L.1-2, L.2-3, L.3-4 kanan kiri dan L.5-S.1 kanan
- Penebalan ligamentum flavum setinggi L.2-3, L.3-4, L.4-5, L.5-S.1
*Hasil MSCT kepala polos th 2019*

Kesan :
- Infark cerebri pada lobus parietooccipital kiri
- Aging atrofi
- Tak tampak tanda peningkatan TIK
*Lumbal AP/Lat/Oblique/4 Posisi 16/11/22*

KESAN :
- Gambaran angular instability L.1-2, L. 3-4, L. 5-S.1
- Spondylosis lumbalis
*X foto thorak 10/11/22*

KESAN :
- Cardiomegaly (LV)
- Pulmo tak tampak kelainan
*Assesment*
1. DK :
Radikular pain
Parastesia tungkai kiri
Retensio alvi dan uri
DT : radik medulla spinalis segmen lumbal
DE : HNP Multiple
2. Riwayat SNH Th 2019
3. HT gr 2 on therapy
4. Susp. Pityriasis Versicolor regio antebrachii sinistra
5. Plebitis regio wrist sinistra
Observasi KU, TTV, NPRS, dan Defisit neurologis
Konsul TS Kulit dr. Widyastuti, Sp.KK, FINSDV, FAADV
*Program TS Rehabilitasi Medik dr. Naela Munawaroh, Sp.KFR*

FT :
Breathing exc
General AROM exercise
Back exercise
mobilisasi duduk berjalan dengan LSO semirigid (LP: 103cm)
evaluasi 4x
*Program TS Bedah Saraf dr. Ajid, Sp.BS(K)*

Pro laminektomi flavektomi disektomi L1-2, L2-3, L3-4 hari rabu 23/11/22 pukul 10.00
- Parasetamol 1 gr/8 jam po
- Gabapentin 300 mg/12jam po
- Diazepam 2mg/24 jam po
- Amlodipin 10 mg / 24 jam po
- Kandesartan 16 mg / 24 jam po
- N Asetyl sistein 200 mg/8 jam po
- Laktulac syrup 15 ml/8 jam po
- Ranitidin 150 mg/12 jam po
- Vitamin B12 1 tab/12 jam po
- Fleet enema ekstra
Ranu/Nondang
Residen Neurologi stase Bangsal
*2B*
_Tn. Mufid 1.4_ *Dr. dr. Endang Kustiowati, Sp.S(K), MSi.Med*
S *Follow up Neurologi H3*
Nyeri kepala berkurang (-) mual muntah (-) pasien dapat tidur semalam
kelemahan dan terasa berat pada anggota gerak kiri
terasa nyeri dan kesemutan pada tangan kiri hilang timbul, ujung jari kaki kiri terkadang kesemutan
O *Pemeriksaan*
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 128/76 mmHg
RR : 20 x/menit
T : 36,6 C
St neurologis
Mata : PBI 3mm/3mm, RC direk indirek +/+, VODS lebih dari dari3/60
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn Cranialis : Parese N.VII sinistra minimal

Gerak : +/menurun +/menurun
Kekuatan : 555/444 555/444
Tonus : N/meningkat N/meningkat
Trofi : eu/eu eu/eu
RF : ++/+++ ++/+++
RP : -/- -/+(B)
Sensibilitas : Hemihipestesi sinistra
Vegetatif : BAB sulit dan BAK dbn
*Lab 18/11/2022*
Hematologi Paket
Hemoglobin 14.4
Hematokrit 42.5
Eritrosit 4.74
MCH 30.4
MCV 89.7
MCHC 33.9
Leukosit 13.4
Trombosit 217
RDW 12.9
MPV 9.7
Glukosa Sewaktu 102
Ureum 33
Kreatinin 1.22
Magnesium 0.74
Calcium 2.23
Elektrolit
Natrium 141
*Kalium 3.3*
*Chlorida 106*
*Rontgen thoraks 15/11/22*

Kesan :
Cor tak membesar
*Hasil MSCT kepala kontras 8/11 RS mardi Rahayu*
Kesan :
- Brain swelling hemisfer kanan - TIK meningkat
- SOL Iso-hipodens, rounded, oval,batas tegas, uk +/- 17x13x18 mm dengan edema perifokal pada regio
frontal (sentrum semiovale) kanan dengan ring enhamcement -- abses serebri dd glioma
- infark lakuner talamus kiri, ke 2 crus post capsula interna, ke 2 corona radiata, ke 2 hemisfer cerebelum
- sinusitis maxilaris kiri
*Assesment*
1. DK : Focal onset aware seizure

Hemiparesis sinistra spastik
Hemihipestesi sinistra
DT : Lobus Frontoparietal dekstra
DE : SOL Intrakranial DD/ abses, tuberkuloma DD/ Tumor primer
2. Hipokalemi ringan (3.3)
P *Program*
Observasi KU, TTV, kejang dan Defisit Neurologis
MRI kepala dengan kontras --- terjadwal 21/11/2022
EEG Rutin -- menunggu jadwal
konsul TS Rehabilitasi Medik dr Made Widagda, SpKFR --- menunggu jawaban
inj. Triamcinolon extra 19/11/2022 -- tidak jadi. evaluasi kondisi pasien
I *Terapi*
Inf RL 20 tpm
Inj. Vit B12 1 amp/12 jam iv
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
Inj. Deksametason 5 mg/8 jam iv (H6)
Inj. Diazepam 10mg k/p kejang dapat diulang 1x
Parasetamol 500 mg/8 jam po
Fenitoin 200 mg/24 jam po
Asam Valproat 500 mg/12 jam po
Lamotrigin 25 mg/12 jam po
Lactulac syr 3xC1
KSR 600 mg/ 8 jam po (H2)
*Usul :*ACC
Inj. Deksametason 5 mg/8 jam iv (H6) tapp off menjadi 5 mg/12 jam
Gabapentin 100 mg/12 jam PO
Vitamin B1, B6 1 tablet /8 jam
Palma/Ageng
*2B*
_Sdr. Ahmad Fajar 2.4_ *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
S *FOLLOW UP NEUROLOGI HP-3*
Nyeri pada leher dirasakan berkurang setelah di injeksikan Triamcinolon, nyeri menjalar ke ujung-ujung jari
tangan masih dirasakan, nyeri pada punggung bawah (+), rasa kesemutan dan rasa kebas juga dirasakan
pasien dari lutut s/d ujung jari kaki kanan.
*Riwayat Penyakit Dahulu*

- Riwayat RFA (+) September 2022, nyeri punggung bawah dirasakan sedikit berkurang
- Riwayat Angkat berat (+), pasien biasanya sering mengangkat air galon sebelum timbul keluhan nyeri
punggung dan nyeri leher
- Riwayat Trauma (+), pasien riwayat jatuh terpeleset saat bermain volley +/- 8 bulan yang lalu
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat Diabetes (-)
- Riwayat Pijat dan urut (-)
*RPO:*
- Gabapentin kaps 300 mg/12 jam PO
- Natrium dikofenak 50mg/12 jam PO
- Ranitidin 150mg/12 jam PO
- Vit B12 1 tab/12 jam PO
O *Pemeriksaan*
GCS: E4M6V5
TD: 121/ 76 mmHg
HR: 89 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36C
SpO2: 98% room air
NPRS: 2-3
Mata: PBI 2mm/2mm, RC +/+. VODS lebih dari dari 3/60

Nn. cranialis: dbn

gerak +/+ // +/+
kekuatan 444/555 // 444/555
tonus N/N // N/N
trofi e/e // e/e
RF ++/++ // ++/++
RP -/- // -/-
klonus -/-
sensibilitas hipestesi sesuai dermatom L5-S1 sinistra, hipestesi sesuai dermatom C7-8 dextra
vegetatif dbn
*Status Lokalis punggung*

Deformitas (-) Gibbus (-), nyeri tekan (+) daerah cervical dan lumbal, tanda inflamasi (-)
*Pemeriksaan tambahan*
Laseque lebih dari 70 derajat/kurang dari 70 derajat (60)
Bragard +/+
Sicard +/+
Lhermitte (+)
Spurling (+/+)
valsava test (+)
Patrick +/+
Kontra patrick +/+
*TMS (18 November 2022)*

Telah dilakukan TMS perifer ke-1 dengan dosis :
40/4/10/0,5/5,0
40/10/4/0,5/5,0
*RO THORAX (17 November 2022)*

KESAN:
- Cor tak membesar
*Hasil lab 15/11/2022*

Hematologi Paket
Hematokrit 44 % 32 - 62
Eritrosit 5.05 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 30.3 pg 27.00 - 32.00
MCV 87.1 fL 76 - 96
MCHC 34.8 g/dL 29 - 36
Leukosit 9.1 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 317 10^3/uL 150 - 400
RDW 12 % 11.6 - 14.8
MPV 10.3 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
*Glukosa Sewaktu 72 mg/dL 80 - 160 L*
KOAGULASI
Waktu Prothrombin 10.0 detik 9.4 - 11.3
*EMG 1/9/22*
KESAN :
- Dapat sesuai gambaran poliradikulopati setinggi C5-C7 sisi kanan, C8-Th1 sisi kanan, L4-L5 dan L5-S1 sisi
kiri, masih mungkin lesi iritatif
*MRI Whole Spine Kontras 30/8/22*

KESAN :
-Tak tampak herniasi nucleus pulposus pada diskus intervertebralis cervicothorakolumbalis
-Tak tampak fraktur maupun listhesis pada vertebra cervicothorakolumbosacral, tak tampak perubahan
intensitas sinyal pada vertebra cervicothorakolumbosacral
-Tak tampak penyempitan maupun perubahan intensitas sinyal diskus intervertebralis
cervicothorakolumbosacral
*Assesment*
1. DK:
- Cervical Syndrome
- hipestesi sesuai dermatom C7-8 dextra
DT: radiks nn. spinalis segmen cervical
DE: Entrapment ec susp HNP Cervical
2. DK:
- Ischialgia bilateral
- hipestesi sesuai dermatom L5-S1 sinistra
DT: radiks nn. spinalis segmen lumbal
DE: Entrapment ec susp HNP Lumbal Post RFA 7/9/22
- Observasi KU, TV, GCS, NPRS, dan defisit neurologis
*Program TS Rehabilitasi medik : dr. I. Made. Widagda, Sp.KFR*

fisioterapi : cryoterapi + TENS para lumbal, latihan duduk pakai LSO semi rigid (sudah punya) --- Rencana
TENS 2 kali, Besok senin TENS 1
- Inf RL 20 tpm IV
- Inj vit B12 1amp/ 12jam drip IV
- Inj ketorolac 30mg/ 12jam IV k/p NPRS di atas 5
- Inj ranitidin 50mg/ 12jam IV
- Gabapentin kaps 300 mg/ 12 jam PO
- Parasetamol 500mg/ 8jam PO
2B
Tn. Muslikun 2.5 Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K)
*Follow Up Neurologi*
Pasien mengatakan sudah bisa tidur seperti biasa, diare berkurang masih terasa penuh dan
begah di perut, saat ini lemah tungkai kanan, nyeri pada pinggang masih dirasakan jika
S
duduk lama, nyeri terasas menjalar ke tungkai kanan, terasa tebal dari telapak kaki kanan
hingga paha sisi luar sampai pinggang. BAK dan BAB sulit di tahan
O*Pemeriksaan*

GCS : E4M6V5
TD : 158/105 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,3 C
SpO2 : 99% Room Air
NPRS 2-3
Mata : PBI 3mm/3mm VODS lebih dari dari3/60

Leher : Kaku kuduk (-)
Nn Kranialis : dbn

Gerak : ++/++ +/++
Kekuatan : 555/555 424/555
Tonus : N/N N/N
Trofi : eu/eu menurun/eu
RF : ++/++ ++/++
RP : -/- -/-
Klonus abortif +/-
Sensibilitas : hipestesi sesuai dermatom L5-S1 dekstra
Vegetatif : inkontinensia uri et alvi
Hasil pemeriksaan laboratorium (14/11/2022) :

Hemoglobin 15.2
Hematokrit 45.7
Eritrosit 5.13
MCH 29.6
MCV 89.1
MCHC 33.3
Leukosit 14.6
Trombosit 405
RDW 14.1
MPV 8.4
Glukosa Sewaktu 150
Ureum 36
Kreatinin 1.0
Magnesium 0.9
Calcium 2.6
Elektrolit
Natrium 136
Kalium 4.0
Chlorida 102
*MRI Lumbosakral non Kontras 18/11/22*

Penebalan fokal ligamentum flavum kiri setinggi Th.11-12 disertai pendesakkan dan edema
medulla spinalis, serta stenosis canalis spinalis setinggi level tersebut
Straight vertebra lumbalis
Kompresi bentuk anterior-wedge pada corpus vertebra L.1 (Grade 1)
Degeneratif endplate superior vertebra L.4 dan S.1 (Modic 2)
Spondylosis thorakolumbal
Schmorl’s node pada endplate inferior vertebra Th.12, serta endplate superior vertebra L.1
sampai dengan S.1
Lesi bentuk relatif bulat pada corpus vertebra L.2 -lebih dari dari curiga hemangioma
Degeneratif diskus intervertebralis L.4-5 dan L.5-S.1 (Pfirrmann 2)
Protrusio posterosentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.5-S.1 disertai
annular tear, pendesakan thecal sac, obliterasi foramen neuralis kiri dan penyempitan
foramen neuralis kanan setinggi level tersebut
Bulging posterosentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.4-5 disertai
Bulging posterosentral diskus intervertebralis Th.11-12, Th.12-L.1, L.1-2, L.2-3, L.3-4
disertai pendesakan thecal sac
Facet joint effusion setinggi L.5-S.1 kanan
*Rontgen Thorax AP 14/11/2022*

KESAN:
Cor tak membesar
*X-Ray thorakolumbal*
- Kompresi Vth12 dengan penyempitan discus dan foramen intervertebralis susp adanya
hnp
- Gambaran awal sponyloarthrosis lumbalis
- Tak tampak gambaran spndylolisthesis lumbalis
A
*Diagnosis*
1. DK Monoparesis inferior dekstra
Radicular pain
Inkontinensia uri et alvi
Saddle anestesi
Disfungsi ereksi
DT: radiks nervi spinales segmen lumbal.
DE: Lesi transversal Medulla Spinalis ec Curiga Hemangioma dd/ Sindrom Kauda Equina
2. Hipertensi gr I
*Program*
Program Neurologi
Obs KU, TTV, Defisit neurologis
P
*Terapi Neurologi*
- Inf Rl 20tpm
- Drip Vit B12 1 amp/12 jam iv
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
- Parasetamol tab 500 mg/8 jam po
- Gabapentin kaps 100mg/12jam po
- Amlodipin tab 10 mg/24jam po
- Inj. Metilprednisolon 125 mg/ 8 jam
- New Diatab 2 tab/jika diare
*Terapi Rehabilitasi Medik*

FT:
- TENS regio para lumbal bilateral sd sepanjang n. ischiadicus bilateral
I
- ES m. quadriceps dextra
- General AROM exercise AGA bilateral dan AGB sinistra
- AAROM exercise AGB dextra
- Latihan berdiri dan jalan sekitar bed
OT:
OP: TLSO menunggu hasil MRI
*Usul Neurologi :*
- Konsul TS Bedah Saraf
*2B*
_Tn. Dio 3.2_*Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
S *Follow up neurologi H2 di R2B*

TPE ke 1 (17/11/22) di R1A
TPE ke 2 ( 19/11/22) di R1A
-Pasien sadar dan berkomunikasi baik

- kelemahan 4 anggota gerak sudah membaik daripada sebelumnya
- suara sengau membaik
- untuk menelan sudah perbaikan daripada sebelumnya
O *Pemeriksaan*
GCS : E4M6V5
TD : 99/ 76 mmHg
HR : 100x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 C
SpO2: 99% room air
Mata PBI : 3mm/3mm, RC +/+, nystagmus (-)

Nn. Cranialis : dalam batas normal
Motorik sup inf

Gerak +/+ +/+
Kekuatan : 4+4+4+4+4/4+4+4+4+4 // 4444+4+/44444
Tonus : hipotonus/hipotonus // hipotonus/hipotonus
Trofi : e/e // e/e
RF : +/+ // +/+
RP : -/- // -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn
*Lab post TPE Ke:*

Hemoglobin 16.8
Hematokrit 50.1
Eritrosit 5.57
MCH 30.2
MCV 89.9
MCHC 33.5
Leukosit 13.8
Trombosit 297
RDW 13.8
MPV 9.3
Albumin 3.6
Magnesium 0.8
Calcium 2.2
Elektrolit
Natrium 138
Kalium 4.1
Chlorida 109
*Urin Rutin 18/11/22*

Warna KUNING MUDA -
Kejernihan JERNIH -
Berat Jenis 1.036 - 1.003 -1.025 H
pH 6.5 - 4.8 - 7.4
Protein NEGATIF mg/dl Negatif
Reduksi 2000 mg/dl Negatif
Urobilinogen NORMAL mg/dl Negatif
Bilirubin NEGATIF mg/dl Negatif
Aseton NEGATIF mg/dl Negatif
Nitrit NEGATIF - Negatif
Epitel 2.1 /uL 0.0 - 40.0
Epitel Tubulus 0.4 /uL 0.0 - 6.0
Lekosit 5.7 /uL 0.0 -20.0
Eritrosit 1.5 /uL 0 - 25
Kristal 0.0 /uL 0 - 10
Silinder Pathologi 0.14 /uL 0.00 - 0.50
Granula Kasar NEGATIF /LPK Negatif
Granula Halus NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Hialin 0.14 /uL Negatif
Silinder Epitel NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Eritrosit NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Lekosit NEGATIF /LPK Negatif
Mucus 0.14 /uL 0.00 - 0.50
Yeast Cell 0.7 /uL 0.0 - 25.0
Bakteri 26.3 /uL 0 - 100
Sperma 0.0 /uL 0.00 - 3.00
Kepekatan 16.4 mS/cm 3 - 27
*Lab 15/11/22*
SGOT 17
SGPT 13
Albumin 4.2
Magnesium 0.8
Calcium 2.6
Elektrolit
Natrium 136
Kalium 4.0
Chlorida 106
*Lab 17/11/22 (post TPE pertama)*

Hemoglobin 16.2
Hematokrit 47.8
Eritrosit 5.21
MCH 31.1
MCV 91.7
MCHC 33.9
Leukosit 18.5
Trombosit 336
RDW 14.1
MPV 9.4
Albumin 3.4
Magnesium 0.8
Calcium 2.3
Elektrolit
Natrium 136
Kalium 4.5
Chlorida 107
*LAB (14 Nov 2022)*

Eritrosit 4.63 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 30.7 pg 27 - 32
MCV 91.6 fL 76 - 96
MCHC 33.5 g/dL 29 - 36
Leukosit 7.3 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 311 10^3/uL 150 - 400
RDW 14.3 % 11.6 - 14.8
MPV 9.3 fL 4.00 - 11.00
Elektrolit
*RNS 16/11/22*
masih mendukung kelainan Neuromuscular Junction
*MSCT Thorax 16/11/22*

Double lumen catheter terpasang dengan ujung distal pada paravertebra kanan setinggi corpus vertebra Th.
9
Cor tak membesar
Tak tampak massa mediastinum
*EMG 18/10/22 di RSCM*

Kesan:
- Pemeriksaan EMG lengan dan tungkai kanan ditemukan tanda lesi miogenik
- Tes Harvey Masland positif
*Foto Thorax 15/11/22*

KESAN:
Cor tak membesar
Tak tampak massa mediastinum
A
DK: - tetraparese flaksid

- disfagia
- disfonia
DT: neuromuscular junction
DE: myasthenia gravis
- Observasi KU, TV, GCS, dan defisit neurologis
-Pemeriksaan EMG RNS (16/11/22) hasil terlampir
- Pasang NGT pasien menolak
-Senin 21/11 TMS Perifer
- urin rutin -- sudah ada hasil--Normal
-Rencana TPE k3--menunggu jadwal dari KHOM
*Program Dr.dr Budi Setiawan, Sp.PD,K-HOM*

Rencana TPE 4x
*TPE ke 2 hari ini, Sabtu, 19/11/22*-- sudah dilaksanakan
*Program dr. M. Ali Shodiq,dr.,Msi.Med, SpB*

undur rawat
*Program dr. Naela Sp.KFR*

Menunggu acc DPJP visite
FT :
Strengthening exercise AGB
Mobilisasi bertahap (duduk tanpa sandaran)
TW :
Latihan menelan
evaluasi 3x
- Inf RL 20tpm
- Inj metilprednisolon 125mg/12jam iv (H6, tapp off H2)
- Inj vitamin B12 1amp/12jam iv
- Inj ranitidin 50mg/12jam iv
- Inj. Parasetamol 1gr/8 jam iv kp
- Mestinon 5x60mg po
- Laktulak 15 cc/8 jam po
- sucralfat 15 cc/8 jam po
*Program TS Gizi Klinik*

Diet diberikan sesuai target, dalam bentuk
tim lauk cacah 1300/50 gP
Sonde RS 2x200 ml, puding MPT 2x
Suplementasi:
Vitamin C 100 mg/8jam
Vitamin B kompleks 1 tab/8 jam
*Usul:*
- Inj. Parasetamol 1gr/8 jam iv kp--stop
*2B*
_Ny. Ruwaidah 7.1_ *dr. Aditya Kurnianto, Sp.S, AIFO-K, FINA*
Nyeri kepala(+)berkurang
Lemah anggota gerak (+) sisi kiri,kedua tangan dan kaki dapat diangkat melawan tahanan ringan, pasien
masih dapat berjalan ke kamar mandi, namun merasa sempoyongan
Mual (-), muntah(-)
Demam (-), batuk (-), diare(-), riwayat penurunan BB(-)
Kurang pendengaran telinga kiri sejak 4 tahun lalu, pernah keluar cairan dari telinga kiri.
Mulut sariawan, sulit makan dan minum, badan lemas
Pasien sudah bisa BAB kemarin
O *Pemeriksaan :*
KU: sakit sedang
GCS: E4M6V5
TD: 99/77 mmHg
HR:112 x/menit
RR: 20 x/menit
t: 36,6 C
SpO2: 99% room air
VAS: 3-4
Mata: PBI 2mm/2mm, RC +/+. VODS lebih dari 3/60, gerak bola mata bebas ke segala arah
Nn. cranialis: Parese N.VII sinistra tipe sentral, disfungsi NVIII sinistra
Motorik sup inf

gerak +/+ +/+
kekuatan 555/4+4+4+ 555/4+4+4+
tonus n/n n/n
trofi e/e e/e
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/B+
klonus -/-
Sensibilitas: dbn
Vegetatif: dbn
Hasil Lab 7/11/2022 :

Hematologi Paket
Hemoglobin 12.6
Hematokrit 37.8
Eritrosit 4.03
MCH 31.3
MCV 93.8
MCHC 33.3
Leukosit 10.9
Trombosit 300
RDW 12.6
MPV 9.8
Ureum 28
Kreatinin 1.1
Magnesium 1.0
Calcium 2.3
Elektrolit
Natrium 139
Kalium 4.4
Chlorida 107
Ro thorax 10/10/2022
KESAN :
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak infiltrat maupun nodul
*MRI Spektroskopi 10/11/22*

KESAN :
Meningioma konveksitas frontal-temporal kanan (ukuran ± AP 5.6 x LL 5.4 x CC 5.8 cm) yang menyebabkan
vasogenic edema pada lobus frontotemporal kanan, dan efek massa berupa pendesakan ventrikel lateral
kanan-ventrikel III, midline shifting ke kiri sejauh sekitar 1,6cm, herniasi cornu temporal ventrikel lateral dan
uncal ke infratentorial yang menyebabkan pendesakan mesensephalon sisi kanan dan penyempitan sisterna
ambiens sisi kanan, serta pendesakan R-MCA segmen M1-M2 ke superior.
MRA : vaskularisasi tumor berasal dari a. meningea media kanan yang membentuk gambaran sunburst sign.
Tampak R-MCA segmen M2-M3 tervisualisasi tipis
Tampak tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini
Sinusitis maksilaris kiri dan mastoiditis kiri
Hasil MSCT kepala polos di RS Kartini Jepara 10/10/2022 :

Kesan
tampak lesi hiperdens bentuk bulat oval batas tegas tepi lobulated pada conveksitas os temporal dx dengan
edema sekitarnya uk 5,5x5,6x5,5 -- curiga SOL ekstra aksial
Infark pada pons
A
*Assesment :*
1. DK :
Dizziness
Cephalgia kronik progresif
Parese N.VII sinistra tipe sentral
Disfungsi NVIII sinistra
Hemiparese sinistra spastik
DT : lobus frontal-temporal dextra
DE : SOL Intrakranial ec susp meningioma konveksitas
P *Program*
Observasi KU TTV dan Defisit neurologis
Ro thorax paru --hasil terlampir
MRI/ MRS Kepala Kontras --hasil terlampir
program DSA--jadwal sesuai DPJP
TCCD--sudah dilakukan 15/11/2022--menunggu hasil
*Konsul TS rehabilitasi medik dr Sri Wahyudati, Sp.KFR:*

FT :
Mobilisasi bertahap sesuai toleransi
pemeriksaan MMSE 1x
evaluasi terapi 4x
I Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Ranitidin 50 mg/12jam IV
- Inj Deksametason 10 mg/12jam i.v (H9 tapp off H3)--naik dosis menjadi Inj Deksametason 10 mg/8 jam i.v
(H12naik H3)
- Inj. Vit B12 500 mcg/12jam IV
- Inj Difenhidramin 10 mg/12 jam i.v
- Vitamin B1 B6 1 tablet/ 8 jam PO
- Parasetamol 1 gram/8 jam PO
- Asam folat 1mg/24jam PO.
-Na diclofenac 2x 50
-Betahistin 24 mg/8 jam PO
-Alprazolam 0,5 mg (malam)
-Diazepam 2 mg/12jam PO
-Lactulac syr 15 cc/8 jam PO
-MST 10 mg/24 jam PO -- naik menjadi MST 10 mg per 12 jam
+ Fleet enema extra
*Usul :*
Minosep gurgle kumur2x sehari
Nistatin drop /8 jam
*2B*
_Tn. Harry Rinaldi 8.2_ *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
S *Followup Neurologi H5*
Pasien masih merasakan nyeri di daerah pinggang dan terasa sedikit lemah pada tungkai kiri, kebas
dirasakan mulai sedikit menghilang, BAB dan BAK normal
O *Pemeriksaan*
KU : tampak sakit ringan
GCS : E4M6V5
TD : 138/91 mmHg
HR : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.3 C
SpO2 : 96% room air
NPRS : 2-3
Mata : pbi 3mm/3 mm, RC (+/+) VODS 3/60/3/60

nn.craniales : paresis N.VII dekstra sentral (perbaikan)
Gerak menurun/+ menurun/+
Kekuatan 444/555 444/555
Tonus meningkat/N meningkat/N
Trofi Eu/Eu Eu/Eu
RF +++/++ +++/++
RP -/- // B/-
Klonus -/-
Sensibilitas : hipestesi dari ujung jari kaki hingga setinggi dermatom L4-5 kanan
Vegetatif BAK jernih dan BAB (+)
*Pemeriksaan tambahan*
laseque lebih dari dari 70 derajat/lebih dari dari 70 derajat
patrick -/-
kontrapatrick -/-
bragard -/-
sicard -/-
*Laboratorium (14/11/22)*
Hematologi Paket
*Hemoglobin 11.5 g/dL 13.2 - 17.3 L*
Eritrosit 3.64 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 31.6 pg 27 - 32
MCV 93.7 fL 76 - 96
MCHC 33.7 g/dL 29 - 36
Leukosit 9.1 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 399 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.7 % 11.6 - 14.8
MPV 8.8 fL 4.00 - 11.00
Kimia Klinik
*Natrium 134 mmol/L 136 - 145 L*
Kalium 3.4 mmol/L 3.5 - 5.0 L
*MRI Lumbosakral polos (31/08/22)*

Protrusio posterocentral dan posterolateral kanan kiri pada diskus intervertebralis L.4-5 disertai pendesakan
thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri
Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri pada diskus intervertebralis L.5-S.1 disertai pendesakan
thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri
Degeneratif diskus intervertebralis L.4-5, L.5-S.1 (Pfirmann 3)
Focal fatty replacement pada corpus vertebra Th.12, L.2, L.4
Degeneratif endplate inferior corpus vertebra L.4 dan endplate superior corpus vertebra L.5 (Modic 2)
Spondilosis thorakolumbalis
Facet joint effusion setinggi level L.4-5 kanan kiri dan L.5-S.1 kiri
*X FOTO PELVIS AP*

Gambaran sacroilliitis kanan kiri grade 4 (Newyork Classification)
Gambaran osteoarthritis hip joint kanan grade 3 dan kiri grade 2 (Kellgren Lawrence Classification)
*Hasil MSCT Kepala polos 18/10/22*

Intracerebral haemorrhage disertai vasogenik edema sekitarnya pada white matter corona radiata kiri dan
thalamus kiri (vol ± 9.3 ml)
Intraventrikular haemorrhage kanan kiri
Infark lakunar pada nucleus lentiformis kanan, capsula eksterna kanan kiri, pons paramedian kanan kiri, dan
hemisfer cerebellum kiri
Gambaran aging atrophy cerebri
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
*USG abdomen 27/10/2022*

KESAN :
Pembesaran prostat (volume transabdominal ± 39.1 ml) disertai kalsifikasi
*Foto lumbal 4 posisi, fleksi ekstensi lumbal 18 /11/22*

Kesan :
- Scoliosis vertebra lumbalis dengan konveksitas ke kiri
- Gambaran angular instability L.5-S.1
- Syndesmophyte pada vertebra thorakolumbalis yang tervisualisasi membentuk gambaran bamboo spine
- Kalsifikasi ligamentum interspinosum pada vertebra thorakolumbalis yang tervisualisasi membentuk
gambaran dagger spine
- Sacroilitis kanan kiri grade 4 (New York Classification)
? cenderung gambaran ankylosing spondylitis
*Assesment*
1. DK : Ischialgia, dekstra, hipestesi dari ujung jari kaki hingga setinggi dermatom L4-5 kanan
DT : Radiks nervus spinalis segmen lumbal
DE : HNP lumbal
2. DK : Hemiparese dextra spastik

parese N.VII dextra sentral
DT : capsula interna dan thalamus
DE : ICH
3. Riwayat SNH 2 tahun yang lalu

4. HT grade 2 terkontrol obat
P *Program*
Obs KU, NPRS, TTV, Defisit neurologis
TMS Perifer
*Konsul Ts Bedah saraf dr. Ajid, Sp.BS (K)*

- Foto lumbal 4 posisi, fleksi ekstensi lumbal - hasil terlampir
- Rencana Endoskopi Biportal VL 4-5 kiri - Jumat 25 November 2022 jam 08.00
*Konsul TS Rehabilitasi Medik dr. Rudy Handoyo, Sp.KFR*

FT :
General AROM exercise + stretching AG kanan
Mobilisasi bertahap sesuai toleransi (duduk tanpa sandaran, duduk ongkang - ongkang)
OT :
latihan sensibilitas
I *Terapi*
Inf. RL 20 tpm
inj. Ranitidin 50mg/12jam iv
B12 drip/12jam iv
Natrium diklofenak 50 mg/12jam
Gabapentin 300mg/12jam po
Asam folat tab 1 mg /24 Jam
Atorvastatin 20mg/24jam po
Amlodipin 10 mg / 24 jam PO
Kandesartan 16mg/24jam PO
Hormat kami
Vano / Nabil
*2B*
_Tn. Sulaji 8.4_*Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
S *Follow Up Neurologi*
Pasien mengeluhkan kedua anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan sama sekali, tebal (+) pada kedua
tungkai. BAB dan BAK tidak dapat ditahan.
Pasien terpasang DC
O *Pemeriksaan*
GCS : E4M6V5
TD : 81/49 mmHg -- Post loading RL 250 cc TD : 91/55 mmHg
Nadi : 95 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,9 C
SpO2 : 97% room air
Mata : PBI diameter 3mm/3mm, VODS 3/60

Nn.Cranialis : dbn

Gerak +/+ -/-
Kekuatan 555/555 000/000
Tonus n/n hipertonus/hipertonus
Trofi E/E hipotrofi/hipotrofi
RF +2/+2 +3/+3
RP -/- B+/B+
Klonus -/-
Sensibilitas: Hipestesi dari ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 9-10
Vegetatif : inkotinensia uri et alvi
Status lokalis :
regio punggung : ulkus dekubitus gr 1-2
regio pedis dextra et sinistra : vulnus ekskoriasis +/+, edema +/+
*Hasil laboratorium 16/11/2022*

Hematologi Paket
*Hemoglobin 10.5 g/dL 13.2 - 17.3 L*
*Eritrosit 3.80 10^6/uL 4.4 - 5.9 L*
MCH 27.6 pg 27 - 32
MCV 87.4 fL 76 - 96
MCHC 31.6 g/dL 29 - 36
*Leukosit 22.7 10^3/uL 3.8 - 10.6 H*
Trombosit 317 10^3/uL 150 - 400
RDW 17.6 % 11.6 - 14.8 H
MPV 9.7 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
*Natrium 134 mmol/L 136 - 145 L*
*X-Foto Thoraks 18/11/22*

KESAN :
Cor tak membesar
Gambaran bronchopneumonia
Fibrosis pada lapangan tengah paru kanan
*MRI Kontras 22/8/2022 RS Djamil Padang*

Lesi medula spinalis th 3-10 susp transverse myelitis dd/ mass medula spinalis
*EMG inferior 11/8/2022 RS Djamil padang*

Lesi neurogen perifer aksonal motorik N. Peroneus bilateral
Pemanjangan H-refleks N. Tibialis bilateral
menunjang diagnosis radikulopati lumbal L4-L5, L5-S1 bilateral
1. DK :
Paraplegia Inferior Spastik
Inkontinensia Uri et Alvi
Hipestesi dari ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 9-10
DT : Medula Spinalis Segmen Th 9 - 10
DE : Lesi Transversal Total Medula Spinalis segmen Th 9-10 ec susp. Ekstradural Ekstramedular
2. Ulkus dekubitus gr 1-2 regio lumbal

3. Vulnus ekskoriasis regio pedis bilateral
4. Leukositosis (22,7)
5. Anemia (Hb : 10,5)
Obs KU, TTV, GCS, defisit neurologis
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ampisilin sulbactam 1,5gr/8 jam iv (H4)
Inj. Vitamin B12 1 amp/12 jam iv drip
Inj. ranitidine 50mg/12 jam iv
Parasetamol 500mg/8 jam po
*Usul:*
Inj. Metilprednisolon 125mg/12jam iv
Konsul TS Rehabilitasi medik
Konsul TS Bedah Saraf
Konsul TS Kulit untuk tatalaksana ulkus dekubitus
Rere / Hestu
*3B*
_Ny. Sumiyati 1.3_ *dr. Herlina Suryawati, Sp.S(K)*
- Nyeri di sekitar lokasi operasi hilang timbul

- Batuk jarang, sesak (-)
- Kelemahan di keempat anggota gerak masih dirasakan
- BAB dan BAK dbn
O *PEMERIKSAAN*

GCS : E4M6V5
TD: 119/74mmHg
HR: 108x/mnt
RR: 20x/mnt
Spo2 : 99% room air
T: 37,1C
NPRS : 2-3
Mata: Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+. VODS lebih 3/60

Leher: kaku kuduk sdn
Nn. cranialis: dbn
Motorik sup inf
gerak +/+ // +/+
kekuatan 333/343 444/444
tonus hipertonus/hipertonus hipertonus/hipertonus
trofi eu/eu eu/eu
RF +++/+++ +++/+++
RP HT/HT B,C,S/B,C,S
klonus -/-
Sensibilitas: hipestesi dari ujung jari kaki hingga setinggi C3-C4
Vegetatif: Inkontinensia uri et alvi
*MRI Cervical Kontras 2/11/22 :*

KESAN :
Gambaran meningioma level vertebra C.1-2 (ukuran sekitar AP 2,2 x LL 1,9 x CC 3,5 cm) yang broadbase pada
duramater sisi posterolateral kanan dan meluas ke fossa posterior cranium (sejauh ± 0,7 cm di atas foramen
magnum).
Tampak efek massa berupa kompresi berat distal medulla oblongata dan spinal cord level C.1-2;
penyempitan foramen magendi; stenosis berat canalis spinalis, kompresi nerve root dan edema distal
medulla oblongata sampai dengan spinal cord level C.1-2.
Tak tampak destruksi tulang, pelebaran foramen neuralis maupun perluasan ke extradural space.
Enhancement meningen pada regio cervicothoracalis yang tervisualisasi
Straight curvature vertebra cervical
Mild posterior bulging disc C.2-3, C.3-4, C.4-5
*Rontgen Thorax 27/10/22*

KESAN:
Cor tak membesar
Opasitas bentuk lobulated yang superposisi dengan os costae 5 posterior kiri -lebih dari dari DD/ infiltrat
noduler, nodul paru
*CT Scan kepala polos 11/20/2022 2022 di RSUD Soetrasno Rembang*

- Tak tampak infark maupun perdarahan
- Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
*X Foto Cervical AP/lateral 4/10/2022 di RSUD Soetrasno Rembang*

- Tak tampak fraktur maupun listhesis
- Tak tampak penyempitan pada diskus intervertebralis cervical
- Airway space baik
*lab 14/11/22*
Eritrosit 3.49 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 33.5 pg 27 - 32 H
MCV 95.7 fL 76 - 96
MCHC 35 g/dL 29 - 36
Leukosit 18.9 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 201 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.2 % 11.6 - 14.8
MPV 9.8 fL 4.00 - 11.00
*lab kimia 13/11/22*

Eritrosit 3.55 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 33.2 pg 27.00 - 32.00 H
MCV 95.8 fL 76 - 96
MCHC 34.7 g/dL 29 - 36
Leukosit 15.4 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 200 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.1 % 11.6 - 14.8
MPV 9.5 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
Elektrolit
*lab kimia 11/11/22*

Calcium 2.0 mmol/L 2.12 - 2.52 L
Elektrolit
Kalium 2.9 mmol/L 3.5 - 5.0 L
*lab 10/11/22*
Glukosa Sewaktu 214 mg/dL 80 - 160 H
HbA1c 5.0 %
*BGA 14/11/22* post ekstube

pH 7.472 - 7.37 - 7.45 H
pCO2 43.6 mmHg
PO2 109.9 mmHg 83 - 108 H
FIO2 32.0 %
pH(T) 7.487 - 7.37 - 7.45 H
PCO2(T) 41.7 mmHg 35 - 45
PO2(T) 103.9 mmHg 83 -108
HCO3- 31.1 mmol/L 22 - 29 H
TCO2 32.5 mmol/L 23 - 27 H
BEecf 7.5 mmol/L
BE (B) 6.8 mmol/L (-2) - (+3) H
SO2c 98.3 % 94% - 98% H
A-aDO2 74.5 mmHg
RI
*BGA 14/11/22,*
pH 7.456 - 7.37 - 7.45 H
pCO2 41.8 mmHg
PO2 177.1 mmHg 83 - 108 H
FIO2 32.0 %
pH(T) 7.460 - 7.37 - 7.45 H
PCO2(T) 41.3 mmHg 35 - 45
PO2(T) 175.5 mmHg 83 -108 H
HCO3- 28.8 mmol/L 22 - 29
TCO2 30.1 mmol/L 23 - 27 H
BEecf 4.9 mmol/L
BE (B) 4.5 mmol/L (-2) - (+3) H
SO2c 99.3 % 94% - 98% H
A-aDO2 2.7 mmHg
RI 0.0 -
*Hasil cek urin rutin 11/11/22 :*

- Benang mucosa (+)
- Yeast Cell 2.7 /uL 0.0 - 25.0
- Bakteri 171.6 /uL 0 - 100
- LEKOSIT ESTERASE = 75/uL
-Lekosit 47.3 /uL 0.0 -20.0
*MSCT thoraks dengan Kontras 2/11/22:*

KESAN:
Tak tampak nodul maupun bercak pada paru kanan kiri
Lesi solid pada glandula thyroid kanan (ukuran ± 0.8 x 0.8 cm)
Simple cyst pada upper pole ginjal kiri (ukuran ± 0.6 x 0.4 cm)
Cek tumor marker:

IMMUNOSEROLOGI
CA 125 12.0 U/mL 0 - 35
Ca 15-3 (Mammae) 3.66 U/mL 0.00 - 30.00
CA 19-9 (Pancreas) 20.10 U/ml kurang dari 37.0
*DIAGNOSIS*
1. DK:
- Tetraparese spastik
- Hipestesi dari ujung jari kaki hingga setinggi C3-C4
- Inkontinensia uri et alvi
- Back pain
DT: Medula spinalis segmen cervical
DE: Lesi transversal total medula spinalis ec tumor intradural ekstramedular (meningioma) post
Laminektomi dekompresi + eksisi tumor (operasi tanggal 8/11/2022)
2. Leukositosis (12rb -- 18,9rb)
3. Bakteriuri (76422.9) EC ISK, perbaikan
4. curiga Hiperglikemia steroid induced
5. Hipokalemi (perbaikan 2,9 -- 3,7)
- Obs KU, TTV, dan Defisit Neurologis
*Program TS bedah saraf : dr. Ajid Risdianto, Sp.BS(K)*
- Gunakan soft collar neck, Tunggu hasil PA (8/11/22)
- Mobilisasi duduk tenang
- GB rutin dengan tulle tiap 2 hari
*Usul persiapan rawat jalan*
*Program TS Rehabilitasi medik : dr. Lanny Indriastuti, Sp,KFR*

FT :
Proper positioning
general AAROM exercise
Breathing exercise tanpa tapotase: diaphragmatic assistive breathing exercise
latihan batuk efektif
mobilisasi bertahap
TW:
Latihan artikulasi
latihan wicara
- IVFD RL 20 tpm IV -- aff infus persiapan rawat jalan hari ini
- Vit B12 500 mcg /12jam po
- Gabapentin 300mg/12 jam po
- Parasetamol 500mg/8 jam po
- KSR 1tab/8jam po
- Omeprazole 20mg/12 jam po
+ NAC 200 mg/ 8 jam po
- Persiapan rawat jalan hari ini
*Terapi TS Bedah Saraf*

IVFD RL 20tpm
Inj Vitamin B12 1amp/12 jam iv
*Terapi Gizi*
*Suplementasi :*
Vitamin A 100.00 IU single dose po (10/11/22)
Vitamin B kompleks 1 tab / 8 jam po
Vitamin C 250 mg / 8 jam po
Zinc 20 mg / 12 jam po
- Monitoring dan evaluasi : Klinis, hemodinamik, lab, asupan
Dwi/Yudit
*3A*
_Tn. Kunari 2.6__*Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*

Pagi ini pasien mengeluh lemah ke empat anggota gerak, lebih berat sisi kanan, kaku (+), badan terasa pegal
(+), nyeri kepala (-), pelo (-), perot (-), tersedak (-), kejang (-), penglihatan dobel (-), mual muntah (-).
BAB dan BAK dbn
O *Pemeriksaan*
GCS : E4M6V5
TD: 131/86 mmHg
HR : 73x/menit
RR : 19x/menit
T : 36.4 C
Sp02 : 99% room air
Mata : PBI 3mm/3mm, RC +/+,

Leher : kaku kuduk -/-
Nn cranialis : dbn

Gerak menurun/menurun menurun/menurun
Kekuatan 333/4+4+4+ 444/4+4+4+
Tonus meningkat/meningkat meningkat/meningkat
Trofi eu/eu eu/eu
RF +++/+++ +++/+++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dbn
*Hematologi 16/11/22*
Hematologi Paket
Eritrosit 4.75 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 30.9 pg 27.00 - 32.00
MCV 90.3 fL 76 - 96
MCHC 34.3 g/dL 29 - 36
Leukosit 9.1 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 216 10^3/uL 150 - 400
RDW 13.2 % 11.6 - 14.8
MPV 9.6 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
Elektrolit
*Kalium 3.4 mmol/L 3.5 - 5.0 L*
Osmolaritas 294,81
FD -
*X-Foto Thorax 17/11/2022*

KESAN:
Cardiomegaly (LV)
Gambaran bronchopneumonia
*CT Scan Kepala Polos RS Keluarga Sehat (Agustus 2022)*

- SOL dengan kalsifikasi (diameter 1x1cm ) di falk cerebri anterior susp meningioma
- infark lakuner di nucleus lentiformis dan corona radiata kanan kiri
- tak tampak perdarahan / sol dan tanda peningkatan tekanan intrakranial
*Diagnosis*
1. DK : Hemiparesis bilateral berat sisi kanan
Focal onset seizure
DT : Falx cerebri anterior
DE : SOL intrakranial susp meningioma
2. Riw. Stroke Agustus 2022
3. Hipokalemia ringan (K : 3.4)
- Obs KU, GCS, Defisit neurologis, kejang
- MRI kepala kontras -- Terjadwal selasa 22/11/2022
- EEG rutin -- menunggu jadwal
- TMS sentral spastisitas -- menunggu jadwal
- Konsul TS Rehabilitasi Medik dengan dr. Endang Ambarwati, Sp.KFR(K) -- menunggu jawaban
I *Terapi*
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Vit B12 1 amp/ 12 jam drip
- Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam IV
- Inj. Fenitoin 200 mg/ 24 jam IV bolus pelan habis dalam 5 menit (H5)
- Parasetamol 500 mg/ 8 jam PO
- Asam folat 1 mg/ 24 jam PO
- KSR 600mg/8 jam PO (H2)
Palma / Hestu
*3A*
_Tn. Dwi Elly 4.1_ *dr. Herlina Suryawati, Sp.S(K)*
S *Follow Up Neurologi H-3*
Nyeri punggung bawah masih dirasakan menjalar hingga kaki kanan (+), nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk (+) di tungkai bawah kanan, keluhan memberat jika pasien berdiri, berjalan, batuk dan mengejan (+),
rasa kesemutan (+) pada kedua telapak kaki.
O *Pemeriksaan*
KU : tampak kesakitan
GCS E4M6V5
TD : 119/ 78 mmHg
Nadi: 88 x/menit
RR: 20 x/menit
SB : 36 C
SpO2: 98% room air
NPRS : 4-5
Mata : PBI isokor 3mm/3mm, VODS 3/60

Nn.Cranialis : dbn

Gerak +/+ turun/turun
Kekuatan 555/555 333 (nyeri)/444 (nyeri)
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF +2/+2 +2/+2
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas: hipestesia sesuai dermatom L5-S1
*pemeriksaan tambahan:*
laseque kurang dari 70 (30') /kurang dari 70 (50')
bragard +/-
siccard +/-
valsava test (+)
*MRI THORAKAL POLOS (19 November 2022)*

KESAN :
- Spondylosis thorakolumbal
- Degeneratif diskus intervertebralis L.5-S.1 (Pfirrmann 3)
- Protrusio posterosentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.4-5 disertai pendesakan
thecal sac dan obliterasi foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
- Protrusio posterosentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.5-S.1 disertai pendesakan
thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan, obliterasi foramen neuralis kiri setinggi level tersebut
- Facet joint fluid collection setinggi L.2-3, L.3-4, L.4-5, L.5-S.1 kanan kiri
- Penebalan ligamentum flavum setinggi L.4-5, L.5-S.1 kanan kiri
Hasil lab 16/11/22

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah + Reduksi
Glukosa Puasa 98 mg/dL
Elektrolit
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Eritrosit 4.30 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 30.2 pg 27.00 - 32.00
MCV 88.6 fL 76 - 96
MCHC 34.1 g/dL 29 - 36
Leukosit 10.8 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
Trombosit 313 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.9 % 11.6 - 14.8
MPV 9.7 fL 4.00 - 11.00
*Diagnosis*
DK :
- Low back pain
- radicular pain
- ischialgia dextra
- hipestesi sesuai dermatom L5-S1
DT : radix nn. spinales segmen lumbosakral
DE : entrapment foramen neuralis ec susp HNP posterolateral segmen lumbosakral
P *Program*
- Obs KU, TTV, defisit neurologi, GCS, nyeri
- Foto Thorax --- Sudah dilakukan semalam 18/11/2022, masih menunggu hasil
- EMG KHST --- Terjadwal Hari Selasa, 22/11/22
*Program TS Rehabilitasi medik : dr. Rudy Handoyo, Sp. KFR*

FT:
- TENS regio paralumbal sd sepanjang n. ischiadicus bilateral
- Cryotherapy regio lumbal
- Gentle AAROM & muscle AGB kanan, AROM AGB kiri dan AGA bilateral
- Mobilisasi sesuai toleransi
I *Terapi :*
- IVFD RL 20 tpm
- inj vit b12 1 amp/12 jam iv drip
- inj ketorolak 30 mg/12 jam iv
- Inj ranitidine 50mg/12 jam iv
- Parasetamol 500mg/8 jam po
- Gabapentin 300mg/ 12jam po
*3A*
_Tn. Zaenal Ulum 5.2_ *dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA*
S *FOLLOW UP NEUROLOGI HP+11*

*POST THORAKAL SIMPATEKTOMI H+2 (18 November 2022)*
Pagi ini pasien sudah tampak lebih segar dari kemarin, nyeri post tindakan sudah berkurang, nyeri dan rasa
panas masih dirasakan pada jari-jari tangan kiri terutama jari telunjuk, jaringan nekrotik pada jari telunjuk
pasien mulai melebar hingga ruas kedua jari telunjuk. BAK on DC berwarna merah BAB dbn
*RIWAYAT PENGOBATAN PERAWATAN SEBELUMNYA*

- Inj. Metilprednisolon 125mg/ 8jam Iv
- Inj. Lovenox 0,4cc/ 12jam IV
- Inj. Ranitidin 50mg/ 12jam PO
- Drip vit B12 1amp/ 24jam PO
- Lisinopril 10mg/ 24jam PO
- Gabapentin 100mg/8jam PO
- Amitriptilin 12.5mg/ 24jam PO
- MST 10mg/ 8jam PO
- Aspilet 80mg/ 24jam PO
*RIWAYAT PENYAKIT DAHULU*

- Riwayat HNP Servikal (+)
- Riwayat ALI (+), bulan kemarin
- Riwayat Hiperkoagulasi(+)
- Riwayat Hipertensi dan DM (+)
O *PEMERIKSAAN*

GCS : E4M6V5
TD : 104/ 74mmHg --- On Vascon 2.25mcg/menit
HR : 110 x/ menit
RR : 20 x/menit
T: 36C
SPO2 : tangan kiri
- dig I : (09/11/22) 97% --- (17/11/22) 38%
- dig II : (09/11/22) tidak terdeteksi --- (17/11/22) tidak terdeteksi
- dig III : (09/11/22) 83% --- (17/11/22) 82%
- dig IV : (09/11/22) 86% --- (17/11/22) 44%
- dig V : (09/11/22) 71% --- (17/11/22) 57%
NPRS: 6-7
Mata: Pupil bulat isokor, I 2mm/2mm, RC +/+. VOD lebih dari dari 3/60, VOS 1/~
Nn. cranialis : Disfungsi N. II sinistra

gerak +/+ turun/turun
kekuatan 444/444 444/444 (nyeri)
tonus meningkat/meningkat meningkat/meningkat
trofi hipotrofi / e
RF +3/+3 // +4/+4
RP HT (+)/+ B/B
klonus +/+ (kaki)
Sensibilitas: hipestesia dari ujung jari kaki hingga setinggi dermatom Th.10-11, alodinia tangan sisi kiri (+)
Vegetatif: BAK on DC berwarna merah BAB dbn
*GD I (11 Nov 2022) : 246 mg/dl*

*GDS (12 Nov 2022) : 294 mg/dl*
*GDS (13 Nov 2022) : 203 mg/dl*
*GDS (14 Nov 2022) : 113 mg/dl*
*GDS (15 Nov 2022) : 209 mg/dl*
*GDS (16 Nov 2022) : 65 mg/dl*
*GDS (17 Nov 2022) : 110 mg/dl*
*GDS (18 Nov 2022) : 80 mg/dl*
*GDS (19 Nov 2022) : 90 mg/dl*
*Status lokalis regio punggung*

- Luka tertutup kassa
- Rembes (+)
- Terpasang WSD (+)
*INR : 0.9 (13 November 2022)*

*LABORATORIUM DR DAN FAKTOR KOAGULASI (19 November 2022)*
*HEMATOLOGI*
Hemoglobin 10.5 g/dL 13.2 - 17.3 L
Eritrosit 3.59 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 29.2 pg 27.00 - 32.00
MCV 88.6 fL 76 - 96
MCHC 33 g/dL 29 - 36
Leukosit 12.9 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
Trombosit 193 10^3/uL 150 - 400
RDW 14.6 % 11.6 - 14.8
MPV 8.5 fL 4.00 - 11.00
*KOAGULASI*
Waktu Prothrombin 16.1 detik 11 - 14.5 H
Titer Fibrinogen / Fibrinogen Kuantitatif 666.5 mg/dL 200 - 400 H
*LABORATORIUM KIMIA KLINIK (19 November 2022)*

HbA1c 6.8 % Diabetes >= 6.5 Pre Diabetes 5.7 - Normal < 5.7
*LABORATOTIUM UREUM KREATININ (19 November 2022)*

Ureum 90 mg/dl 15-39 H
Kreatinin 2.40 mg/dl 0.16-1.3 H
*ECHOCARDIOGRAPHY (17 November 2022)*

- LVH konsentrik
- Disfungsi diastolik ringan
- Tidak dijumpai PH, PE
- Fungsi sistolik LV dan RV baik
- Katup jantung struktur dan fungsi baik
- Pada resting echo gerakan dinding LV global normokinetik
*LABORATORIUM KOAGULASI (17 November 2022)*

Waktu Thromboplastin 22.6 detik 23.4 - 31.5 L
D-Dimer Kuantitatif 860 ug/L 0 - 500 H
*LABORATORIUM DR, PPT, PTTK, D-DIMMER (16 November 2022)*

HEMATOLOGI
Eritrosit 4.27 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 29.7 pg 27.00 - 32.00
MCV 89 fL 76 - 96
MCHC 33.4 g/dL 29 - 36
Leukosit 7.2 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 298 10^3/uL 150 - 400
RDW 14.2 % 11.6 - 14.8
MPV 9 fL 4.00 - 11.00
*LABORATORIUM DR, PPT, PTTK (14 November 2022)*

HEMATOLOGI
Eritrosit 3.07 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 30 pg 27 - 32
MCV 88.6 fL 76 - 96
MCHC 33.8 g/dL 29 - 36
Leukosit 6.4 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 363 10^3/uL 150 - 400
RDW 14.5 % 11.6 - 14.8
MPV 8.5 fL 4.00 - 11.00
KOAGULASI
Waktu Prothrombin 12.2 detik 11 - 14.5
D-Dimer Kuantitatif 450 ug/L 0 - 500
*LABORATORIUM CRP, LED, OT/P (12 November 2022)*

SGOT 10 U/L 15 - 34 L
SGPT 7 U/L 15 - 60 L
CRP Kuantitatif /HsCRP 3.31 mg/dL 0 - 0.30 H
*LED*
LED 1 Jam 118 /mm 1.0 - 14.0 H
LED 2 Jam 134 /mm H
*LABORATORIUM HBA1C (10 November 2022)*

*HbA1c 6.7 % Diabetes lebih dari dari= 6.5 Pre Diabetes 5.7*
*X FOTO THORAX (08 November 2022)*

KESAN :
- Cor tak membesar
*LABORATORIUM KOAGULASI, DARAH RUTIN (08 November 2022)*

*KOAGULASI*
Waktu Thromboplastin 23.0 detik 23.4 - 31.5 L
*KIMIA KLINIK*
*Ureum 49 mg/dL 15 - 39 H*
*Kreatinin 1.6 mg/dL 0.6 - 1.3 H*
*ELEKTROLIT*
*HEMATOLOGI*
Eritrosit 4.44 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 30 pg 27 - 32
MCV 88.3 fL 76 - 96
MCHC 33.9 g/dL 29 - 36
Leukosit 12.6 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
Trombosit 302 10^3/uL 150 - 400
RDW 14 % 11.6 - 14.8
MPV 8.3 fL 4.00 - 11.00
Osm: 303.82
FD: 1.26
*EMG KHST SUPERIOR INFERIOR (08 September 2022)*

KESAN
PEMERIKSAAN NCV EKSTREMITAS SUPERIOR DAN INFERIOR
- Dapat sesuai gambaran polineuropati motorik N. Median kiri, N. Ulnar sisi kiri dan N. Aksillaris billateral lesi
demyelinisasi; N. Median sisi kanan, N. Ulnar sisi kanan, N. Tibial sisi kiri, N. Peroneal kanan lesi aksonal; N.
Peroneal kiri lesi campuran derajat berat
PEMERIKSAAN SCV EKSTREMITAS INFERIOR
- Dapat sesuai gambaran polineuropati sensorik N. Median billateral lesi aksonal; N. Suralis billateral lesi
campuran derajat berat
PADA PEMERIKSAAN SARAF TEPI BAGIAN PROKSIMAL
- Dapat sesuai gambaran poliradikulopati setinggi C5-7 Bilateral, C8-T1 Bilateral lebih berat sisi kiri, L4-L5 sisi
kiri dan L5-S1 sisi kiri, masih mungkin lesi iritatif
*USG DOPPLER EKSTREMITAS ATAS KIRI (08 September 2022)*

- Tak tampak flow pada Distal Radialis A dan Distal Ulnaris A kiri
- Tampak flow pada Axillaris A, Subclavia A, Brachial A, Proksimal Radial A dan Ulnar A kiri yang pada spectral
doppler tampak trifasik
- Tampak flow pada Carotis Communis A kiri yang pada spectral doppler tampak bifasik
*Kesan : Oklusi pada Distal Radialis A dan Distal Ulnaris A kiri*
*PEMERIKSAAN MRI KEPALA DENGAN KONTRAS (01 September 2022)*

Multiplanar MRI dengan sekuen T1w, T2w, FLAIR, DWI-ADC, SWAN,
KESAN :
- Multifocal small vessels ischemic lesion pada white matter lobus frontal kanan kiri
- Tak tampak infark, SOL, perdarahan maupun multiple sclerosis pada parenkim otak
- MRA 3D TOF : tak tampak stenosis/oklusi cerebral arteries.
- Pelebaran arteri Vertebralis kiri sampai arteri Basilar yang menyebabkan pendesakan aspek anterior pons
sisi kiri. Tak tampak perubahan intensitas signal pada pons
- Atrophy pars intraorbita nervus Opticus kanan kiri. Tak tampak tanda neuritis Opticus saat ini
- Penebalan mukosa tipis ec. sinusitis maxilla kanan kiri dan ethmoid anterior kanan kiri
*MRI WHOLE SPINE KONTRAS (01 September 2022)

KESAN :
- Tak tampak fraktur/listesis vertebra cervical-thoracal-lumbal-sacral
- Spondylosis cervicothoracolumbal
- Focal protrusion disc C.3-4 dan C.5-6 ke posterosentral
- Posterior bulging disc C.4-5 (dominan sisi posterolateral kiri) yang menyebabkan penyempitan ringan
foramen neuralis sisi kiri dan penekanan traversing nerve root C.5 sisi kiri
- Broadbase protrusion disc C.6-7 ke posterocentral-subarticular kanan kiri yang menyebabkan penyempitan
ringan foramen neuralis sisi kiri, penekanan traversing nerve root C.7 kanan kiri, stenosis canalis spinalis dan
spinal cord edema pada level C.6-7
- Posterior bulging disc L.3-4 dan L.5-S.1
- Symetrical bulging disc L.4-5 disertai posterosentral annular tear; yang menyebabkan penyempitan ringan
foramen neuralis kanan kiri dan penekanan traversing nerve root L.5 kanan kiri
- Facet joint fluid collection minimal setinggi level L.4-5 kanan
- Tak tampak stenosis canalis spinalis pada level thoracal-lumbal
- Tak tampak tanda multiple sclerosis maupun transverse myelitis pada pemeriksaan MRI whole spine saat
ini
*ASSESSMENT*
1. DK
- Alodinia
- Tetraparesis Spastik
- Hipestesia dari ujung jari kaki hingga setinggi dermatom C3-4
DT : Medula spinalis segmen cervical
DE : Canal stenosis cervical ec HNP Servikal Post Thorakal simpatektomi H+2 (18 November 2022)
2. Disfungsi N. II sinistra
3. ALI rutherford IIB regio manus sinistra ec Oklusi distal a. radialis dan a. ulnaris DD/ thromboangiitis
obliterans Pasca arteriografi (9/9/22)
6. Takayasu arteritis
7. Hipertensi
8. DM II
9. Azotemia ass/AKI dd/acute on CKD -- eGFR 53 (Ur 90 / Cr 2.40)
10. Anemia ringan perbaikan (Hb 9.2 --- 12.7)
11. Hiperkoagulasi (5210)
12. Peningkatan fibrinogen (666.5)
13. Pemanjangan waktu protrombin (16.1 detik)
P *PROGRAM*
- Obs KU, TTV, GCS, Skala nyeri dan deficit neurologis
I *TERAPI*
*Terapi Neurologi*
- Inf. RL 20 tpm IV
- Inj. Ketorolak 30mg/ 8 jam IV
- Inj. Ranitidin 50mg/ 12jam IV
+ SP Diltiazem 5mcg/menit --- TUNDA
+ SP Vascon 0.05 mcg/ kgbb/ menit sd 0.3 mcg/ kgbb/ menit titrasi sesuai tensi
- Asetosal tab 80 mg / 24 jam PO --- Mulai dimasukkan kembali 19/11/22 (H2)
- Klopidogrel 75 mg/ 24 jam PO --- Mulai dimasukkan kembali 19/11/22 (H2)
- Amitriptilin tab 12,5 mg/ 24jam malam PO --- STOP
- Gabapentin kaps 100 mg/ 8 jam PO
- Nifedipine 10mg/ 12jam PO --- Sudah diberikan oleh TS Interna Sub-Rheuma
- Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg/ 12 jam PO
- Fentanyl patch 12,5mcg/ 72jam
*Riwayat penggantian*
- Tempelan I : 16 November 2022
- Tempelan II : 19 November 2022
- Ganti selanjutnya III : 22 November 2022
+ MST tab 15 mg/8 jam PO
*Program Neurologi*
- Belum ada program tambahan
*Program TS Rehabilitasi medik dengan dr. Lanny, Sp.KFR*

FT:
- Gentle general AAROM & stretching exercise
- Deep breathing dan chest expansion exercise
- Mobilisasi sesuai toleransi
OT:
SW:
- Wawancara sosial
Evaluasi setelah 4 x
*Terapi TS Endokrin : dr. Tania Tedjo Minuljo,SpPD*

- Pioglitazone 1x15 mg saat makan malam
- Asam folat 1x1mg po
*Program TS Endokrin : dr. Tania Tedjo Minuljo,SpPD*

- Cek GDS/pagi
*Terapi TS BTKV : dr. M. Ali Shodiq,Msi.Med, SpB*
- Inj. Metyl Prednisolon 125mg /8 jam (H5) --- STOP 15/11/2022
- Inj. Ampisilin sulbactam 1,5g / 8 jam (H2)
- Inj. Ketorolak 30mg / 8 jam
*Program TS BTKV : dr. M. Ali Shodiq,Msi.Med, SpB*

- Monitoring WSD / 24 jam
- Amputasi sampai batas sehat --- 1 minggu setelah tindakan thorakal simpatektomi
*Program TS Anestesi : dr. Pradana Bayu Rakhmatjati, Sp.An*

1. Pasien resiko jatuh
2. O2 3lpm nasal canul
3. Inf RL 20 tpm
4. Monitoring KU dan TTV di RR jika AS lebih dari dari 8 boleh pindah ruangan
5. Pasien sadar penuh, mual (-) muntah (-) boleh makan minum bertahap
*Terapi TS Anestesi : dr. Pradana Bayu Rakhmatjati, Sp.An*

Analgetik post op :
- Fentanyl 100mcg drip dalam RL 500cc jalan 20 tpm --- STOP
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam IV mulai jam 15.00 maks 3 hari (H3)
- Paracetamol 1000mg/8 jam PO mulai jam 18.00 (H3)
*Terapi TS Interna sub KHOM : dr. Budi Setiawan, Sp.PD-KHOM*

*Riwayat pemberian Inj. Lovenox*
- Inj. Lovenox 0,4cc/ 12jam IV (H+1) --- 10 November 2022
- Inj. Lovenox 0,4cc/ 12jam IV (H+6) --- 17 November 2022 -- Sudah masuk jam 06.00 pagi untuk selanjutnya di
STOP, besok program operasi
*Program TS Interna sub KHOM : dr. Budi Setiawan, Sp.PD-KHOM*

- Cek pertama DR, PPT, PTTK setiap 3 hari --- Senin, 14 November 2022 --- Hasil terlampir
- Cek kedua DR, PPT, PTTK, Setiap 3 hari --- Rabu, 16 November 2022 --- Hasil terlampir
- Cek ketiga DR, PPT, PTTK, Setiap 3 hari --- Sabtu, 19 November 2022 --- Hasil terlampir
- Cek keempat DR, PPT, PTTK, Setiap 3 hari --- Sabtu, 22 November 2022
*Terapi TS Interna Sub-Rheuma : dr. Rakhma Yanti Hellmi, Sp.PD, K-R*

- Inj. Metil prednisolon tappering 31.25mg/ 12jam IV (H6 Tapp off H2)
- MTX 15 mg/ minggu --- Terakhir minum hari sabtu malam (arsiran di pasien), -- STOP ok AKI dan anemia
- Asam folat 1 mg/ 24 jam PO
- Cellcept 2x 1000 mg PO
- Natrium bikarbonat 3x 500 mg PO
- Beraprost 1x 1tab ganti Iloprost IV / Prostasiklin 1 amp/ 24 jam (Tidak dapat dari farmasi)
- HCQ 200 mg/ 24Jam PO
- Neoral 50 mg/ 24Jam PO
- Fluoxetin 20 mg/ 24 jam
- Nifedipine 10mg/ 12jam PO --- STOP
*Program TS Interna Sub-Rheuma : dr. Rakhma Yanti Hellmi, Sp.PD, K-R*

- Cek darah rutin dan ureum creatinin ulang --- Hasil terlampir
*Usul*
- Inj. Asam Tranexamat 500mg/ 8jam IV
*4A*
_Ny. Luluk 3.3_ *dr. Aditya Kurnianto, Sp.S, AIFO-K, FINA*
S *Followup Neurologi H5*
Pasien masih merasakan lemah pada anggota gerak kiri, mulut merot (+), bicara pelo (-), makan minum
tersedak disangkal, pilek (+), BAK (+), BAB sudah 1x
O Pemeriksaan
KU: sakit sedang
GCS: E4M6V5
TD: 74/50 mmHg
HR: 53 x/menit
RR: 20 x/menit
t: 36.4 C
SpO2: 99% room air
NPRS: 0-1
Mata: PBI 2mm/2mm, RC +/+. VODS lebih dari 3/60

Nn. cranialis: parese N.VII sinistra sentral
Motorik sup inf

gerak +/- +/-
kekuatan 555/000 555/000
tonus n/n n/n
trofi e/e e/e
RF ++/+++ ++/+++
RP -/HT -/BCOG
klonus -/-
Sensibilitas: hemihipestesi sinistra
Vegetatif: BAK (+) lancar, BAB (+)
*Hasil MSCT kepala polos :*

- infark centrum semiovale, korona radiata, nukleus lentiformis, crus anterior genu-crus posterior caps
eksterna, lobus oksipital kanan dd low grade astrocytoma, tampak peningkatan TIK
*MRI, MRA, MRV 18/11/22*
Acute infarction pada sentrum semiovale kanan, corona radiata kanan, nucleus caudatus kanan, putamen
kanan, globus palidus kanan, crus anterior capsula interna kanan
Chronic infarction dengan cortical laminar necrosis white-grey matter lobus frontal-temporal-parietal kanan
Tak tampak SOL maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
MRA : A. cerebri media (M1-M4) kanan tervisualisasi tipis -lebih dari dari curiga stenosis
MRV : tak tampak tampak gambaran cerebral sinus thrombosis. Sinus transversus-sigmoid-jugularis kiri
tervisualisasi tipis (variasi normal)
Sinusitis frontalis kanan, ethmoiditis kanan kiri, sphenoiditis kanan kiri dan sinusitis maksilaris kanan kiri
Deviasi septum nasi ke kanan
Hipertrofi concha nasi inferior kanan kiri
*Assesment*
DK :
- riwayat cefalgia
- hemiplegia sinistra spastik
- hemihipestesi sinistra
- parese N.VII sinistra sentral
DT : corona radiata, nucleus caudatus, putamen, globus palidus, crus anterior capsula interna kanan
DE : SOL
P *Program*
Obs KU, TTV, GCS, defisit neurologis
TCCD - menunggu jadwal
TMS Sentral dengan dr. Rahmi Ardhini, Sp.S(K) - menunggu jadwal
Cek faktor risiko -- profil lipid, GDP,2 jamPP, asam urat (menunggu hasil)
*Program TS Rehabilitasi Medik :*

Fisioterapi di ruangan ( latihan mobilisasi jalan, latihan penguatan ekstremitas kiri )
I *Terapi*
- inf RL 20 tpm
- inj Ranitidin 50mg/12jam iv
- inj vitamin B12 / 12 jam iv drip
- Tapp off inj Dexametason 5 mg/12 jam iv (19/11/2022) - lalu STOP (20/11/2022)
- Aspilet 80 mg / 24 jam po
- Lactulosa 15mL/8 jam po
Hormat kami
Wiwid / Nabil
*4A*
_Ny. Waesaroh 3.5__*Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
S *Follow up HP 3*
Kleuhan pusing berputar dan nyeri kepala (+) berkurang, namun pasien masih sulit jika menghadap ke kiri
karena semakin pusing, nyeri pada belakang leher (+) berkurang,mual (-), muntah (-), lemas seluruh anggota
gerak terutama sisi kiri (+), BAB belum 6 hari, BAK dalam batas normal. Pasien sudah mulai bisa tidur tenang.
O *Pemeriksaan*
KU: sakit berat
GCS: E4M6V5
TD 152/112 mmHg
Nadi 89 x/m
RR 20 x/m
SpO2 98%
NPRS : 6-7
Mata: Pupil bulat isokor, 4mm/4mm, RC +lambat/+lambat, visus OD 1/tak terhingga, OS NLP
Nn. cranialis: disfungsi N.II bilateral, parese n VI bilateral, parese N VII dan N XII sinistra sentral, parese N IX
dan N X

gerak +/+ +/+
kekuatan sulit dinilai, kesan hemiparese bilateral berat sisi kiri
tonus n/n n/n
trofi e/e e/e
RF +/+ +/+
RP H/H +(B),Gonda, S,C,G, O /+(B),C, S, O, G, Gonda
klonus -/-
Sensibilitas: sdn
Vegetatif: retensio alvi dan BAK dbn
*LAB 16/11/22*
HEMATOLOGI
Eritrosit 4.59 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 28.5 pg 27.00 - 32.00
MCV 82.1 fL 76 - 96
MCHC 34.7 g/dL 29 - 36
Leukosit 10.8 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 362 10^3/uL 150 - 400
RDW 14.2 % 11.6 - 14.8
MPV 9.3 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
SGOT 68 U/L 15 - 34 H
SGPT 74 U/L 15 - 60 H
Total Protein 6.8 g/dL 6.4 - 8.2
Albumin 4.3 g/dL 3.4 - 5.0
*Kalium 2.9 mmol/L 3.5 - 5.0 L*
HITUNG JENIS
Eosinofil 0 % 1 - 3 L
Basofil 0 % 0 - 2
Batang 3 % 2 - 5
Segmen 82 % 50 - 70 H
Limfosit 9 % 25 - 40 L
Monosit 6 % 2 - 10
Osm : 294,08
FD : -
IMMUNOSEROLOGI
HBsAg kurang dari 0.10
Anti HCV 0.17
*MSCT kepala polos 29/9/22*

Kesan :
- SOL Multifokal luas lobulated pada : cerebellum kanan kiri, medulla oblongata, lobus occipital kanan, lobus
ocipioparietal kiri dan lobul parietal kanan
- Gambaran peningkatan TIK
*X-Foto Thorak 17/11/22*

KESAN:
- Cor tak membesar
- Opasitas bentuk relatif bulat batas ssebagian tak tegas disertai bercak disekitarnya pada - lapangan atas
tengah bawah paru kanan dan lapangan atas tengah paru kiri, cenderung pulmonary metastasis
*Hasil PA Mammae sinistra 29/08/2022*

Kesimpulan :
- invasive carsinoma of no special type (NST) grade II
- tidak ditemukan limfangioma
*Assesment*
1. DK :
Hemiparese bilateral spastik berat sisi kiri
Disfungsi N.II bilateral , parese n VI bilateral, parese N VII dan XII sinistra sentral, parese N IX dan xcephalgia
kronik
Vertigo
Cefalgia kronik progresif
Cancer pain
DT : Cerebellum kanan kiri, medulla oblongata, lobus occipital kanan, lobus ocipioparietal kiri dan lobul
parietal kanan
DE : SOL intrakranial ec susp. brain metastasis
2. Riwayat Ca mammae, Post Masektomi Agustus 2022
3. Hipokalemia (2.9)
4. Spinal Metastasis
5. Konstipasi
P *Program*
Observasi KU TTV dan Defisit neurologis
MRI spektroskopi kepala kontras -- Selasa, 22/11/2022 08:00
Konsul TS KFR dr. Endang Ambarwati, Sp.KFR -- menunggu jawaban
usul ke leader : Pemeriksaan Bone Scan, Konsul TS Kedokteran Nuklir, TMS -- menunggu jawaban leader
*Program Interna dr. Suyono, Sp.PD*

Pemeriksaan imunohistokimia - tunggu hasil
*Program TS Gizi Klinik*

Usul raber Sp.GK untuk penanganan lebih lanjut
TEP : 35 kkal/1.3 gP/kgBB/hari -- 1540 kkal/58gP (15%)
Diet diberikan mulai 15 kkal -- 660 kkal/25gP
Dalam bentuk : Cair I : Sonde RS 6x100 ml/NGT
- Inj. Deksamethasone 10 mg/8 jam IV (H4)
- Inj. Sianokobalamin 1 amp/12 jam IV
- Inf Parasetamol 1 gr/8 jam IV
- Inj ketorolak 30 mg/8jam IV
- Gabapentin 300mg/12 jam po
- Amitriptilin 12,5 mg/24 jam po
- KSR 600mg/8jam po
- Betahistin 12 mg/8 jam po
- Vitamin B Komplek 3x1 po
- MST 10 mg/8 jam
- Lactulosa 15cc/8jam
*Terapi Interna dr. Suyono, Sp.PD*

Inf Nacl 0,9% 15 tpm
Inj esomeprazol 40 mg / 12 jam
Inj ondansentron 8 mg / 12 jam
MST 10 mg / 12 jam
*Usul:*
Fleet enema ekstra
Loco/Nondang
Residen Neuro Stase Bangsal
*4A*
_Ny. Fatimah 4.1_ *dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA*
S *FU Neurologi*
pasien kontak baik (+) komunikasi (+) masih lemah, pucat (+)
sesak nafas (-) bengkak diseluruh tubuh (+) demam (-) lemah anggota gerak kanan(+)
O *Pemeriksaan*
KU: tampak lemah
kesadaran : composmentis
GCS E4M6V5
TD: 179/106
N: 70 kali/menit
RR: 20 kali/menit
S: 36,9 C
SpO2: 99% (O2 3 lpm NK)
BB 65 kg
Urin output dari jam 6 pagi : 200 cc/10 jam

Diuresis : 0,3 cc/kgBB/jam
Mata : Pupil bulat isokor, RC +/+, 3 mm/3 mm, conjuntiva anemis (+/+)
Nn cranialis : Paresis n.VII dan XII dextra sentral
Gerakan turun/+ turun/+
Kekuatan 333/555 // 222/555
Tonus N/N N/N
Trofi Edema/Edema Edema/Edema
RF +2 +2 +2/+2
RP -/- +B/-
Klonus -/-
sensibilitas sulit dinilai
Vegetatif BAK dengan DC , BAB (+) sedikit 200 cc/10 jam, warna kuning pekat
*Lab 19/11/22*
Gambaran Darah Tepi
Eritrosit SEBARAN ERITROSIT LONGGAR ANISOSITOSIS RINGAN ( NORMOSIT , MIKROSIT , BEBERAPA
MAKROSIT ) POIKILOSITOSIS RINGAN ( OVALOSIT , ELIPTOSIT , TEAR
DROP CELL )
Trombosit ESTIMASI JUMLAH TROMBOSIT MENURUN
TROMBOSIT BESAR (+)
BENTUK & UKURAN NORMAL
Leukosit ESTIMASI JUMLAH LEUKOSIT MENINGKAT
NEUTROFILIA
CD4 113
*Lab 19/11/22*
Procalsitonin 22.13 ng/ml
*Hasil KIMIA KLINIK 18/11/22*

*Albumin 2.3 g/dL 3.4 - 5.0 L*
*Ureum 153 mg/dL 15 - 39 H*
*Kreatinin 2.23 mg/dL 0.6 - 1.3 H*
Elektrolit
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
*Leukosit 43.0 10^3/uL 3.6 - 11 H*
*Trombosit 28 10^3/uL 150 - 400 L*
*Hemoglobin 8 g/dL 11.7 - 15.5 L*
Eritrosit 2.80 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 28.6 pg 27.00 - 32.00
MCV 83.2 fL 76 - 96
MCHC 34.3 g/dL 29 - 36
RDW 15.8 % 11.6 - 14.8 H
MPV - fL 4.00 - 11.00
Kultur Cairan Ascites : Enterobacter Cloacae
Urin Esbach 9/11/22: 2,8 gr/24 jam

Anti DS DNA 306.2

ANA 2286
Lab 15/11/22
*Albumin 2.0 g/dL*
Lab 12/11/22
*Albumin 2.3 g/dL*3.4 - 5.0 L
*Calcium 2.3 mmol/L* 2.12 - 2.52
ro thorax 10/11/22
KESAN :
Double lumen catheter terpasang dari arah subclavia kanan dengan ujung distal pada paravertebra kanan
setinggi corpus vertebra Th. 8
Cor sulit dievaluasi
Gambaran edema pulmonum
Efusi pleura kanan bertambah , efusi pleura kiri
Laboratorium 8/11/22
Glukosa Sewaktu 199
LDH 744
Total Protein 3.9
DUPLO TEST
Albumin 2.0
Cairan Ascites
LDH 121
Cairan Tubuh
Phisis
Warna KEKUNINGAN
Kekeruhan JERNIH
Test Rivalta NEGATIF
Kadar Protein 0.6
Glukosa 172
Sel Lekosit
MN 60
PMN 8
SEL ERITROSIT 11
*Lab 4/11/22*
Anti DS DNA 306.2
ANA 2286
*Lab 4/11/22*
Hematologi Paket
KIMIA KLINIK
*Albumin 2.1 g/dL 3.4 - 5.0 L*
*Magnesium 0.6 mmol/L 0.74 - 0.99 L*
Calcium 2.0 mmol/L 2.12 - 2.52 L
Elektrolit
*USG Abdomen 1/11/22*

Peningkatan ekogenisitas korteks ginjal kanan kiri (sesuai Brenbridge II) ? mendukung gambaran proses
kronik kedua ginjal
Ascites
Efusi pleura dupleks
*MSCT kepala polos cito (24/10/2022):*

- Infark pada insula kanan kiri
- Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
- Mastoiditis kanan
*X-Foto Thorax 24/10/2022:*

- Cardiomegaly (LV)
- Efusi pleura kanan
*Assesment*
1. DK: - Penurunan kesadaran (perbaikan)
- hemiparese dekstra spastik
- Parese n.VII dan XII dextra sentral
DT: insula kiri
DE: Stroke infark
2. SLE High Activity
3. Nefritis lupus
4. Edema anasarka
5. Imbalance elektrolit :
- Hiperkalemia perbaikan (5.6 -- 5.1--3.8--4,1) N
- Hipocalsemia perbaikan(2.0 -- 2.0--2.0--2.3)N
- Hiponatremia perbaikan (118 -- 130--136--136) N
- Hipomagnesemia perbaikan (0.6--1,0)
6. Hipoalbuminemia (2,3)
7. Ascites gr III
8. Hipertensi st II
9. Pleuritis pleura
10. Anemia (8,4)
11. ISK ec BURKHOLDERIA CEPACIA
12. Dislipidemia (kolestrol total 312, trigliserida 351)
13. SSTI a/r antebrachii sinsitra
14.Trombositopeni (28.000)
15.Leukositosis(43.000)
16. Azotermia (Ur: 153, Cr: 2,23)
17. susp sepsis (prokalsitonin 22,13)
Observasi KU, GCS, TTV, defisit neurologis
- O2 NK 3-4 lpm
- Inf NaCl 0.9% 8 tpm
- Drip Vitamin B12 1 amp/12 jam iv
- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam iv
- Aspilet 80mg/24 jam po
- Atorvastatin 40mg/24 jam po
- Ramipril 10 mg/24 jam po
- Herbesser CD 200/24 jam po
- klonidin 0.3- 0.3- 0.3 mg po
- betahistin 12 mg/8jam po
- Parasetamol 500mg/8jam po
- Metoklopramid 10 mg/8 jam po
*Program Neurologi*
- konsul dr. Lanny Sp.KFR - fisioterapi
- Koreksi anemia (10-8,4)x3x65 =312 cc---usaha PRC 2 kantong --- sudah masuk 1, hari ini masuk 1 kantong
- Trombositopeni 28.000 -- rencana masuk 8 kanton TC dari Interna sub Hema -- 4 kantong perhari setelah
prc
- rencana rawat jalan
*Terapi dr. Avissena Dutha, SpP*

K/P pungsi pleura
PO NAC 200/8 jam
Inhalasi Combivent + Pulmicort 0,5 mg/malam
*TS Interna-KGH, dr. Arwedi, SpPD-KGH*

SP Nikardipin stand by off
Asam folat 1 mg/24 jam PO
BicNat 500 mg/8 jam PO
Metilprednisolon 8 mg/12 jam PO -- mengikuti TS Rheuma
Myfortic 180mg/12jam PO Mengikuti TS Rheuma
Kalsitriol 0,25mg/24jam PO -- Mengikuti TS Rheuma
Ramipril 10 mg/24 jam PO sesuai TS Neuro
Herbesser 200/24 jam PO sesuai TS Neuro
Klonidin 0.3- 0.3- 0.3 mg PO sesuai TS Neuro
Usul residen: Usaha PRC 2 kolf, premed inj difenhidramine, masuk 1 kolf/24 jam
Program :
Monitoring TTV/jam -- pasang MONITOR
Monitoring Urin Output dan Balance Cairan / 24 jam
HD rutin 2x/minggu (Senin dan Kamis)
*Ts Gizi Klinis*

TEP: 30 kkal/1.1 gP/kgBBi/hari-- 1650 kkal/61gP/hari
TS KGH: hd rutin senin kamis
Diet diberikan 25 kkal/kgbbi/hari = 1375 kkal/ 50 gP/hari dalam bentuk :
cair II: Sumsum 3x 1/2 p+ Neprisol D 3 x 3 sdt (110 ml) per oral
Jam snack: Nefrisol D 2 x 3 sdt ( 110 ml) + pudot 1x
vitamin c 50 mg/12 jam
vitamin B kompleks 1 tab/8jam
*Dr. dr. Hery Djagat Purnomo, Sp.PD, K-GEH*
Post Pungsi Diagnostik
Pemeriksaan Sitologi, Kultur - tunggu hasil
*Dr. dr. Muchlis Achsan Udji Sofro, Sp.PD-KPTI, MKM, FINASIM*

inj ceftriaxon 2 gr/24 jam H5
PO klindamisin 300 mg/8 jam
Riw Ab
Inj Ampisilin sulbactam 1.5 g / 8 jam iv (H7)
Inj. Tigecylin 50 mg/12 jam iv H7
Inf. Fluconazole 200 mg/24 jam iv
Program :
pengecatan cairan bullae dan swab dasar luka bullae (+)
*dr. Rakhma Yanti Hellmi Sp.PD - KR*

- Metilprednisolon 2x8mg
- Myfortic 180mg/12jam PO
- Kalsitriol 0,25mg/24jam Po
- Parasetamol 500 mg/ 8 jam - kp nyeri kepala/demam
Tidak setuju alih dpjp
Tunda siklofosfamid sampai infeksi teratasi
Konfirmasi hasil Echocardiografi
konsul TS Kulit untuk bullae ekskoriasi volar antebrachii sinistra
Konfirmasi ke Infeksi tropik pemberian antibiotik SSTI
*dr. Eko Adhi Sp.PD - KHOM*

tunda siklo.
Jika MAP dibawah 65---usul pasang vascon (konfirmasi ts nefro)
Usaha PRC 2 kolf, masuk 1 kolf per hari, premed furosemid dan difenhidramin, Usaha TC 8
*dr. Novi Sp.KK PhD*

- Aspirasi bula di lengan kanan atas dan bawah (telah dilakukan tgl 16/11, 17/11)
- Inj. Ceftriakson 2gr/24 jam (sesuai ts interna) (H4)
- Klindamisin kaps 300mg/8 jam (sesuai ts interna) (H4)
- setirizin tab 10 mg/24 jam
- Kompres NaCl 0,9% 5 menit sebelum oles krim pada bekas luka di lengan kiri
- Silver sulfadiazin 1% cr / 12 jam (oles pada luka lecet lengan kiri setelah kompres)
- Evaluasi bula baru
*6A*
_Tn. Karyudi 6.1__*Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*
S *FOLLOW UP NEUROLOGI HP+1 DI 6A, TOTAL HP+4*
Pasien membuka mata dengan rangsang suara, kontak (+), komunikasi (+) namun sering tidak sambung,
kejang (-), nyeri kepala (+) cekot cekot dirasakan hilang timbul
pasien mengeluh perut agak sebah karena belum bisa BAB 7 hari
O *PEMERIKSAAN*
KU: sakit sedang
GCS: E3M5V4
TD: 130/ 78 mmHg
HR: 88 x/menit
T : 36.6 C
RR: 20x/menit
SpO2: 97 % NRM 12 lpm
Mata: PBI 2.5mm/2.5mm, RC +/+. VODS

Nn. cranialis: sdn kesan disfungsi n. II bilateral, ptosis OS
Motorik sup inf

gerak menurun/menurun menurun/menurun
kekuatan sdn
tonus n/n n/n
trofi e/e e/e
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
klonus -/-
Sensibilitas: sdn
Vegetatif: BAK on DC
*BGA kimia 18/11/22*

pH 7.471 - 7.37 - 7.45 H
pCO2 37.4 mmHg
PO2 103.6 mmHg 83 - 108
FIO2 32.0 %
pH(T) 7.477 - 7.37 - 7.45 H
PCO2(T) 36.8 mmHg 35 - 45
PO2(T) 101.2 mmHg 83 -108
HCO3- 26.7 mmol/L 22 - 29
TCO2 27.8 mmol/L 23 - 27 H
BEecf 3.0 mmol/L
BE (B) 3.0 mmol/L (-2) - (+3)
SO2c 98.1 % 94% - 98% H
A-aDO2 82.3 mmHg
RI 0.8
*PCR 17 November 2022 positif, CT VALUE : HELLICASE : 22.72, RDRP 23.77*
*Tumor marker*
CEA : 40,84
PSA : 2.15
*lab 17/11/22*
Albumin 3.6 g/dL 3.4 - 5.0
*lab 17/11/22*
Hemoglobin 10.5
Hematokrit 32.6
Eritrosit 3.55
MCH 29.6
MCV 91.8
MCHC 32.2
Leukosit 20.3
Trombosit 371
RDW 14.2
MPV 9.6
HASIL LABORATORIUM 16/11/2022

Asam Laktat 0.83
Albumin 1.0
Magnesium 0.71
Calcium 2.92
Elektrolit
Natrium 136
Kalium 4.2
Chlorida 103
CRP Kuantitatif /HsCRP 27.73
Feritin 704.6
KOAGULASI
PPT Kontrol 15.2
Waktu Thromboplastin 28.9
APTT Kontrol 29.4
D-Dimer Kuantitatif 5390
Titer Fibrinogen / Fibrinogen Kuantitatif 671.3
*Swab antigen 15/11/22 (+)*
*X-foto thoraks 15/11/22*

KESAN:
Cor sulit dievaluasi
Bercak pada lapangan atas tengah paru kiri --lebih dari dari DD/ bronkopneumonia, pneumonic type
metastasis
Opasitas homogen pada lapangan tengah bawah paru kiri disertai deviasi struktur mediastinum ke kiri --
lebih dari dari cenderung atelektasis
*USG doppler vena ekstremitas inferior sinistra (2/11/22)*

Gambaran DVT pada common femoral vein, superficial femoral vein, popliteal vein, anteior tibial vein, dan
posterior tibial vein sinsitra
Multipel reaktif limfadenoapti pada regio inguinal sinistra
*MSCT Abdomen (27/10/22)*

gambaran sistitis kronis disertai multipel divertikel intramural vesika urinaria
Tak tampak bendungan pada kedua ginjal
Porstat uk membesar dengan batas superior menempel dengan dinding posteroinferior vesika urinaria
Tak tampak limfadenopati maligna pada cavum pelvis, inguinal dan paraaortae
skoliosis lumbal dengan konveksitas ke kiri
anterolistesis corpus VL 4 terhadap 5
Spondilosis lumbal disertai penyempitan ruang diskus dan vakum phenomena L1-2, L3-4, L4-5 --lebih dari
dari degeneratif lumbal spine disease
*Msct kepala polos di RS Ken Saras 18/10/22 *

- Tampak multifocal vasogenic edema pada lobus frontoparietotemporooksipital kanan dan kiri
- Tak tampak perdarahan intrakranial
- Tampak tanda-tanda peningkatan intrakranial
- Tak tampak fraktur pada ossa cranium, maxilofacial maupun vertebra cervical yang tervisualisasi
- retentio cyst pada sinus maksilaris kiri
- Hematom subgaleal pada regio frontal kiri dan parietal kanan kiri
*USG abdomen (1/8/22)*

- Pembesaran prostat (vol transabdominal kuran lebih 49.6 cc)
- Gambaran sistitis
- Efusi pleura kiri minimal
- Sonomorfologi organ solid intraabdomen lainnya masih dalam batas normal
*DIAGNOSIS*
1. DK : Observasi penurunan kesadaran

DT : Lobus frontoparietotemporooksipital kanan dan kiri
DE : Susp SOL intrakranial ec. brain metastasis
2. Vertigo sentral
3. Riw. hematuria ec. Susp. Ca. Prostat
4. Deep Vein thrombosis
5. Terkonfirmasi COVID 19 derajat sedang
6. Hipoalbumin perbaikan (1.0- 3.6)
7. Peningkatan Faktor koagulasi (D-Dimer Kuantitatif 5390, Titer Fibrinogen / Fibrinogen Kuantitatif 671.3)
8. Ulkus dekubitus gr.1
9. Konstipasi
P *PROGRAM*
- MRI brain kontras --- Jika PCR Negatif
*Program TS Interna Sub Pulmo dr. Fathur, Sp.PD-KP*

- PCR ulang evaluasi --- Menunggu konfirmasi dari TS Pulmo
- Pro rencana CT scan paru jika sudah negatif
*Program TS interna Sub KHOM dr.budi setiawan,Sp.PD-KHOM*

- Monitoring tanda perdarahan
- Evaluasi PPT,PTTK, D Dimer, Fibrinogen/2 hari -- Menunggu hasil
I *TERAPI*
- IVFD NaCl 0,9 20 tpm
- Inj. Deksametason 10mg/8 jam IV (H4)
- Inj. omeprazol 40mg/12 jam IV
- Inj. Vit B12 500 mcg/12jam IV drips
- Inf. Parasetamol 1 gr/ 8 jam IV
- Betahistin 12 mg/8jam PO
- Silver sulfadiazin zalf oles/ 8 jam
*Terapi TS Interna Sub Pulmo dr. Fathur, Sp.PD-KP*

- Kolekalsiferol 5000 IU/24 jam PO
- N-asetilsistein 200 mg/8 jam PO
- Vit c 500 mg /24 jam PO
- Zinc 20 mg / 24 jam PO
*Usul : Remdesivir 200 mg loading dose selanjutnya 100mg/24 jam*
*Terapi TS interna Sub KHOM dr.budi setiawan,Sp.PD-KHOM*

- Inj. lovenox 0.4cc/12jam IV (H1)
*6B*
Ny. Puji Astuti 1.3 Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K)
*Follow Up Neurologi H7*
- Pasien masih mengeluh mual, tidak nafsu makan

- Kaki kiri terasa pegal sekali
S
- Sulit tidur
- Tidak bisa berjalan, nyeri punggung bawah menjalar hingga tungkai bawah berkurang
- Sesak (-), demam (-), batuk jarang, nyeri menelan (-), hilang pembau penciuman (-)
O*Pemeriksaan*
KU tampak kesakitan
GCS : E4M6V5 (composmentis)
TD : 146/105 mmHg
HR : 93 x/menit
RR : 19 x/menit
SpO2 : 97% room air
T : 36,6C
NPRS : 2-3
mata pupil bulat isokor, RC +/+

leher kaku kuduk (-)
Nn cranialis (-)
motorik
kekuatan 555/555 444/333
tonus n/n n/n
trofi e/e e/e
RF ++/++ +/+
RP -/- -/-
Klonus -/-
sensibilitas hipestesi sesuai dermatom L5, sadle anestesia (+)
vegetatif terpasang DC
Laseque 50/50
bragard +/+
siccard +/+
patrick +/+
contrapatric +/+
nyeri tekan lamina (-)
*Hasil Lab 18/11/22*

CRP Kuantitatif /HsCRP 1.61mg/dL
Feritin 920.4ng/mL

Hematologi Paket
*Hemoglobin 8.5 *L**
Hematokrit 24.8 *L*
Eritrosit 3.31 *L*
MCH 25.7 *L*
MCV 74.9 *L*
MCHC 34.3
Leukosit 8.3
Trombosit 572 *H*
RDW 20.7 *H*
MPV 8.6
Magnesium 0.68
Calcium 2.44
Elektrolit
Natrium 140
Kalium 3.5
Chlorida 106
PPT Kontrol 15.2
APTT Kontrol 29.4
*D-Dimer Kuantitatif 3670 *H**

URINE LENGKAP + ANALYZER
Warna KUNING MUDA
Kejernihan JERNIH
Berat Jenis 1.013
pH 5.5
Protein 15
Reduksi NEGATIF
Urobilinogen NORMAL
Bilirubin NEGATIF
Aseton NEGATIF
Nitrit NEGATIF
Sedimen
Epitel 3.3
Epitel Tubulus 1.9
Lekosit 13.3
Eritrosit 4.6
Kristal 0.0
Mucus 0.00
Yeast Cell 4.0
Bakteri 27.5
Sperma 0.0
Kepekatan 7.9

PCR Covid 19 POSITIF HELLICASE 23.79
RDRP 26.87

Hematologi Paket
Hemoglobin 10.6 11.7 - 15.5 L
Hematokrit 31.5 32 - 62 L
Eritrosit 4.31 4.4 - 5.9 L
MCH 24.6 27 - 32 L
MCV 73.1 76 - 96 L
MCHC 33.7 29 - 36
Leukosit 10.2 3.6 - 11
Trombosit 574 150 - 400 H
RDW 19.6 11.6 - 14.8 H
MPV 9 4.00 - 11.00
Glukosa Sewaktu 105 80 - 160
Ureum 94 15 - 39 H
Kreatinin 2.20 0.6 - 1.3 H
Magnesium 1.0 0.74 - 0.99 H
Calcium 2.68 2.12 - 2.52 H
Elektrolit
Natrium 124 136 - 145 L
Kalium 3.5 3.5 - 5.0
Chlorida 88 95 - 105
Osm : 255 + 5.8 + 15.6 = 276,4 moSm

FD : -
EWS
1

Rapid Test Covid 19 (Antigen) POSITIF
*Hasil RO Thorax 13/11/22*

Suspek cardiomegaly
*Foto Rontgen Lumbosakral 12/8/22*

- Spondilosis Lumbalis, Kurva Hipolordosis
- Scoliosis Vertebra Lumbal Konveksitas ke Kanan
- Fraktur Kompresi Korpus L3
- Penyempitan diskus interverterbralis L5-S1 Curiga HNP
- Sacroillitis kanan kiri
*Assesmen*
1. DK
radicular pain
hipestesi sesuai dermatom L5, sadle anestesia (+)
parese sesuai miotom L1, L2 (fleksor hip, extensor knee)
A
DT Radiks Nn spinales, cauda equina
DE kauda equina sindrom dd HNP multipel lumbal, dd spondilosis dd fr kompresi L3
2. Anemia Sedang (8,5)
3. Hiponatremi perbaikan (124 -- 140)
4. Susp. AKI dd CKD (Cr : 2.2, Ur : 94)
5. Konfirm Covid 19 Derajat Ringan (PCR 14/11/22)
*Program Neurologi*
obs KU, GCS, TTV, nyeri dan defisit neurologis
MRI Lumbosakral
EMG KHST inferior, H reflek
Program Interna
P
- Monitoring urin output, BC / 24 jam
- Urin rutin
- USG abdomen setelah COVID serokonversi negatif
- Cek Ureum, Kreatinin -- status masih pending
- swab evaluasi tgl 21/11/22
*6B*
_Ny. Arum Mayasari 3.3_ *dr. Herlina Suryawati, Sp.S(K)*
S *Follow Up Neurologi H16, perawatan di ruang isolasi H6*
Hari ini terjadwal swab evaluasi.

Pasien masih merasakan lemah keempat anggota gerak, badan terasa kemranyas dan kaku.
Batuk (+), demam (-), sesak (-).
Pasien terpasang collar neck dan DC
O *Pemeriksaan*
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5
TD : 118/76 mmHg
HR : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% room air
T : 36,8 C
NPRS: 2-3
Mata : PBI 3mm/3mm, RC +/+

Nn. Cranialis : dbn
Motorik sup inf

Gerak : turun/turun // turun/turun
Kekuatan : 332/332 222/222
Tonus : Hipertonus/Hipertonus // Hipertonus/Hipertonus
Trofi : e/e // e/e
RF : +++/+++ // ++++/++++
RP : HT+/HT+ // BC+/BC+
Klonus : +/+
Sensibilitas : hipestesi dari kedua ujung ibu jari kaki sampai setinggi C4
Vegetatif : inkotinensia alvi, retensio uri
Waktu Prothrombin 12.5 detik 11 - 14.5
KIMIA KLINIK
CRP Kuantitatif /HsCRP 0.08 mg/dL 0 - 0.30
IMMUNOSEROLOGI
Feritin 106.0 ng/mL 30 - 350
*X-Foto Thorax 16/11/22*

Cor tak membesar
Pulmo tak tampak bercak
CXR Brixia : 0(000-000) range (0-18)
*Pemeriksaan Swab PCR Covid-19 15/11/2022 : POSITIF*
*Pemeriksaan Swab Antigen 14/11/2022 : POSITIF*
*MRI Whole Spine Kontras 7/11/2022*

KESAN :
Multiple massa solid intradura ekstramedulla (setinggi vertebra C.2-5, ukuran ± AP 0.8 cm x LL 1.8 x CC 8.6
cm) dan pada duramater sisi lateral kiri (setinggi vertebra C.7, ukuran ± AP 1.0 cm x LL 0.6 x CC 1.3 cm) yang
menyebabkan efek massa berupa stenosis canalis spinalis, pendesakkan medulla spinalis, dan edema
medulla spinalis setinggi level tersebut -lebih dari dari cenderung gambaran meningiomatosis
Tak tampak destruksi tulang maupun perluasan ke ekstradural space
Bulging posterosentral diskus intervertebralis C.5-6 disertai pendesakan ringan thecal sac setinggi level
tersebut
Bulging posterosentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.5-S.1 disertai pendesakan
thecal sac dan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Facet joint effusion setinggi Th.12-L.1, L.1-2, L.4-5 kanan kiri
Schmorl’s node pada endplate superior corpus vertebra L.1, L.2, L.4 dan endplate inferior corpus vertebra
Th.11
A *Assesment*
1. DK :
- Tetraparese spastik
- hipestesi setinggi dermatom cervical C4
- Retensio uri
- Inkontinensia alvi
- radikular pain
DT : Medulla spinalis susp. segmen servical
DE : lesi transversal total curiga :
tumor intradural ekstramedula dd meningioma dd schwannoma
2. Confirmed Covid-19 derajat ringan
3. Peningkatan D-Dimer (3300)
- Observasi KU, TTV, NPRS, dan defisit neurologis
- Swab evaluasi 20/11/22
- Raber TS Rehabilitasi Medik
- TS Bedah Saraf sementara undur diri hingga covid selesai
*TS Interna Sub Pulmo dengan dr. Thomas Handoyo, SpPD, KPMK*
Swab evaluasi 20/11/22
- Inf. RL 20 tpm IV
- Inj. Vit B12 1 amp/12 jam IV drip
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam IV
- Gabapentin 300 mg/8 jam PO
- Parasetamol 500mg/8jam PO
- Diazepam 2 mg/24 jam PO
- Amitriptiline tab 12.5 mg/ 24 jam PO
- Amlodipin 5 mg/24 jam PO
*Terapi TS Interna Sub Pulmo*

Vitamin C 500mg/24 jam po
Kolekalsiferol 1000 IU/24 jam po
Resfar 1amp/12jam drip pelan
Zink 20mg/24 jam po
paracetamol 500mg/8 jam
Remdesivir 200mg/24 jam H1-- lanjut 100mg/24 jam H2-h5--- H4
inj lovenox 0.4cc/24jam SC
Dayu / Hestu
*6B*
_Vicky Reyna 6.1_ *dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA*
S *FU Neurologi*
Pasien sadar, kontak (+), komunikasi (+), batuk (+) berkurang, tadi malam pasien merasa sesak kembali, jika
berjalan masih belum seimbang dan ingin terjatuh ke belakang, kedua tangan masih tremor terutama sore
ke malam hari, nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), indra perasa berkurang (+), BAB dan BAK dalam batas
normal.
O *Pemeriksaan*
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 100/67 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 : 100 % NK 3 lpm
T : 36.6 C
NPRS 1-2
Mata : pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+)
Nn. Craniales : dbn
Motorik : Superior Inferior

Gerak : menurun/menurun//menurun/menurun
Kekuatan : 444/444 444/444 (kesan general weakness)
Tonus : N/N N/N
Trofi : e/e e/e
RF : ++/++ ++/++
RP : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : Alodinia (+) hiperalgesia (+)
Vegetatif : BAK (+), BAB (+)
*Kultur Urin 19/11/22*

Hasil : Candida Non Albicans (lebih dari dari 50.000 Cl)
*Rapid Antigen Covid 19 + (12/11/22)*

*Swab PCR covid 19 14/11/2022 : POSITIF*
*Hasil Lab 15/11/2022 (pukul 13.10)*

*Hemoglobin 10.2 L*
Hematokrit 32.7
Eritrosit 4.39 L
MCH 23.2 L
MCV 74.5 L
MCHC 31.2
Leukosit 8.4
Trombosit 352
RDW 23.8 H
MPV 10.3
Hitung Jenis
Eosinofil 1
Basofil 0
*Batang 7 H*
Segmen 66
*Limfosit 14 L*
Monosit 10
Lain-lain MIELOSIT : 2%
ERITROSIT BERINTI : 1/100 LEKOSIT
SGOT 22
*SGPT 73 H*
Ureum 19
Kreatinin 0.9
PPT Kontrol 14.8
APTT Kontrol 29.3
D-Dimer Kuantitatif 270
*Titer Fibrinogen / Fibrinogen Kuantitatif 470 H*
*HEMATOLOGI 15/11/2022 (pukul 08.29):*

Hematologi Paket
Eritrosit 4.13 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 23.5 pg 27 - 32 L
MCV 75.5 fL 76 - 96 L
MCHC 31.1 g/dL 29 - 36
Leukosit 7.3 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 322 10^3/uL 150 - 400
RDW 23.7 % 11.6 - 14.8 H
MPV 10.1 fL 4.00 - 11.00
KOAGULASI
*Laboratorium (13/11/22)*
Feritin 44.4 ng/mL 30 - 350
*X-Foto Thorax (14/11/22)*

Cor tak membesar
Gambaran bronkopneumonia
CXR BRIXIA SCORE : 2(000-011) (Range Score : 0-18)
Hasil Lab ANA tes : SLE +2
*Hematologi (10/11/22)*
Kimia Klinik
*Hasil EMG*
- Pemeriksaan NCV Ekstremitas Superior dan Inferior
Dapat sesuai dengan gambaran Mononeuropati motorik N. Median Sisi Kiri lesi axonal
- Pemeriksaan SCV Ekstremitas Superior dan Inferior
Dalam batas normal
- Pemeriksaan saraf tepi bagian proksimal
Dapat sesuai dengan gambaran Poliradikulopati setinggi C5-C7, C8-Th1 Bilateral deraiat berat
sesuai lesi paralitik
Dapat sesuai dengan gambaran radikulopati setinggi L4-L5 sisi Kanan : lesi iritatif
-Note: Adakah klinis gangguan sistemik/ inflamasi
*Faeces Rutin (7/11/22)*

Makroskopis
Warna HIJAU -
Konsistensi AGAK KERAS -
Mikroskopis
Ascaris NEGATIF - Negatif
Ankilostoma NEGATIF - NEG
Trikhiuris NEGATIF - Negatif
Oxyuris NEGATIF - Negatif
Oxyuris NEGATIF - Negatif
Entamoeba
E. Histolitika NEGATIF - NEG
E. Coli NEGATIF - Negatif
Sisa Makanan Negatif
Lemak POSITIF - Negatif
Karbohidrat POSITIF - Negatif
Protein POSITIF - Negatif
Daging NEGATIF - Negatif
Tumbuhan NEGATIF - Negatif
Eritrosit 0 - 1 /LPB Negatif
Leukosit 1 - 3 /LPB kurang dari=3
Epitel NEGATIF /LPK Negatif
Lain - Lain NEGATIF - Negatif
Bakteri POSITIF - Negatif
Jamur NEGATIF -
*Urin Rutin (5/11/22)*

Warna KUNING MUDA -
Kejernihan JERNIH -
Berat Jenis 1.017 - 1.003 -1.025
pH 7.5 - 4.8 - 7.4 H
Protein NEGATIF mg/dl Negatif
Reduksi 100 mg/dl Negatif
Urobilinogen NORMAL mg/dl Negatif
Bilirubin NEGATIF mg/dl Negatif
Aseton NEGATIF mg/dl Negatif
Nitrit NEGATIF
BLOOD = 20/uL- Negatif
Epitel 2.4 /uL 0.0 - 40.0
Epitel Tubulus 0.9 /uL 0.0 - 6.0
Lekosit 26.0 /uL 0.0 -20.0 H
Eritrosit 32.6 /uL 0 - 25 H
Kristal 0.0 /uL 0 - 10
Silinder Pathologi 0.28 /uL 0.00 - 0.50
Granula Kasar NEGATIF /LPK Negatif
Granula Halus NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Hialin 0.00 /uL Negatif
Silinder Epitel NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Eritrosit NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Lekosit NEGATIF /LPK Negatif
Mucus 0.00 /uL 0.00 - 0.50
Yeast Cell 24.3 /uL 0.0 - 25.0
*Bakteri 4278.0 /uL 0 - 100 H*
Sperma 0.0 /uL 0.00 - 3.00
Kepekatan 13.5 mS/cm 3 - 27
*USG Abdomen 6/11/2022:*

KESAN :
- Tak tampak kelainan pada uterus maupun adneksa kanan kiri
- Dinding vesica urinaria menebal disertai permukaan sebagian irreguler, curiga cystitis
- Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ intraabdomen di atas
*MRI Whole spine kontras (30/10/22)*

- Tak tampak lesi intra maupun ekstramedulla spinalis
- Bulging posterosentral diskus intervertebralis C.3-4, C.4-5, dan C.5-6 disertai pendesakan thecal sac. Tak
tampak penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
- Bulging posterosentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.4-5 dan L.5-S.1 disertai
- Straight cervicothorakolumbalis
- Tak tampak kompresi maupun listhesis pada vertebra cervicothorakolumbosacral, tak tampak perubahan
intensitas sinyal pada vertebra cervicothorakolumbosacral
- Tak tampak penyempitan maupun perubahan intensitas sinyal diskus intervertebralis
cervicothorakolumbosacral
*Rontgen lumbosakral AP/lateral (4/10/22) :*

Kesan :
Straight vertebra lumbalis
Tak tampak fraktur maupun listhesis pada X-Foto Lumbosacral
*Diagnosis*
1. DK : Tetraparese spastik, retensio uri et alvi, parestesia dari ujung jari kedua kaki sampai setinggi C5-6
DT : Medula spinalis segmen cervical
DE : HNP cervical
2. Fibromyalgia
3. Gangguan afektif organik DD Gangguan penyesuaian
4. Erupsi akneiformis
5. SLE High Activity
6. ISK (Bakteri 4278 -- Candida Non Albicans lebih dari dari50.000 Cl)
7. Covid 19 terkonfirmasi
8. Anemia (10,4--9,7--10,2)
9. Obs. konstipasi perbaikan
P *Program*
- Observasi KU, TTV, NPRS, dan defisit neurologis
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Metoklopramid 10 mg/8 jam IV
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam IV
- Vit B12 1 amp/12 jam po
- MST 10 mg/ 24 jam po
- Kolekalsiferol 1000 iu/24 jam po pagi
- Sulfas Ferosus 1 tab/24 jam po
*dr. Bantar Suntoko, Sp. PD, K-R*

Kolekalsiferol 1 x 1000 mg
Sandimun 2x50 mg po
Metilprednisolon 4 mg 1-0-1 tab po
MTX 3 tab/minggu------------STOP selama positif covid
CaCO3 3x500 mg po
Kodein 3x1 PO
Moksifloksasin 400 mg/24 jam PO H8
*dr. Cecillia, Sp.PD*

inj. Omeprazole 40 mg/12jam iv
Sucralfat 500 mg/ 8 jam po
Anti hemmoroid supp/12 jam
Laktulosa syr 15 cc/12jam
*Dr.dr. Budi Setiawan Sp.PD KHOM*

Sementara tanpa antikoagulan
Evaluasi PPT PTTK D-Dimer 3 hari lagi - 18/11 -- menunggu hasil
*dr. Carisa, Sp.DV*

Vitacid 0.05% cr oles/24 jam (oles tipis tipis malam hari pada jerawat di wajah dan dagu) (selama 3 malam
berturut-turut dilanjutkan oles krim 2 malam sekali setelahnya)
*dr. Natalia Dewi Wardani,Sp.KJ*

Maprotilin 50 mg/24 jam PO Malam
Klobazam 5 mg/12 jam PO
Psikoterapi : afirmasi positif, validasi empati
*TS Rehab Medis*

FT :
AROM AGA, AAROM & muscle exc AG bawah
Deep breathing dan chest expansion exercise tanpa tapotase
Latihan batuk efektif
Mobilisasi bertahap sesuai toleransi
OT:
Latihan motorik halus tangan kanan kiri di ruangan
Latihan sensibilitas di ruangan
*dr. Jimmy Tanamas, Sp.PD*

Koleskalsiferol TS dilanjutkan
Inj. Vit C 1 gr/24 jam
Zinc 20 mg/24 jam
Inj. Remdesivir 100mg/24 jam (H5) -- stop
Resfar drip 1 amp/12jam pelan
Konfirmasi TS Rheuma utk stop steroid dan immunosupresan dulu -- masih dilanjutkan
Cek DR, HJ, SGOT, SGPT, Ureum Kreatin D-Dimer dan EKG/3 hari (18/11)
Swab PCR evaluasi 22/11
*Elang 1*
_Tn. Kunari 3.2_ *dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA*
S *Follow up H2*
Saat ini pasien sadar penuh, dapat mengikuti perintah, pasien mengalama gangguan pendengaran sejak
lama, nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), kelemahan anggota gerak (-), pelo (-), merot (-), BAB dan BAK dbn.
(Pasien riwayat pingsan karena mengetahui istri meninggal dan setelah itu kepala terbentur, pasien sadar
kembali tidak ada muntah)
O *Pemeriksaan*
GCS : E4M6V5
TD : 120/73 mmHg on Dobutamin 5 mcg/kgbb/menit
HR : 56 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 : 98 % RA
T 36 C
Mata PBI : 3mm/3mm, RC +/+, VODS sulit dinilai (gangguan pendengaran), namun masih bisa mengenali
benda-benda
Nn. Cranialis : kesan dbn
Motorik sup inf

Gerak +/+ +/+
Kekuatan : 555/555 // 555/555
Tonus : N/N // N/N
Trofi : e/e // e/e
RF : ++/++ // ++/++
RP : -/- // -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : BAK dan BAB dbn
Status lokalis :
vulnus excoration di area parietal, edem (-),
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah + Reduksi
Glukosa Puasa 87 mg/dL
Cholesterol Total 170 mg/dL kurang dari 200
Trigliserid 52 mg/dl kurang dari 150
HDL Cholesterol 59 mg/dL 40 - 60
LDL Direk 68 mg/dl 0 - 100
Asam Urat 9.0 mg/dL 3.5 - 7.2 H
Glukosa PP 2 Jam 156 mg/dL
HbA1c 6.4 % Diabetes
ECG 16/11/22 jam 23.15 :

Atrial fibrilasi slow ventricular respon, HR 40 bpm, LAD, ST elevasi 1 mm di V3-V4 , T inverted di V3-V6
Hasil lab 18/11/22

KOAGULASI
Partial ThromboplastinTime (PTTK)
Waktu Thromboplastin 92.9 detik 24.0 - 36.0 H
Hasil Lab 16/11/22

KIMIA KLINIK
BGA kimia
Measured 37 C
pH 7.442 - 7.37 - 7.45
pCO2 38.7 mmHg
PO2 192.0 mmHg 83 - 108 H
FIO2 32.0 %
pH(T) 7.449 - 7.37 - 7.45
PCO2(T) 37.8 mmHg 35 - 45
PO2(T) 189.4 mmHg 83 -108 H
HCO3- 25.8 mmol/L 22 - 29
TCO2 27.0 mmol/L 23 - 27
BEecf 1.7 mmol/L
BE (B) 1.7 mmol/L (-2) - (+3)
SO2c 99.4 % 94% - 98% H
A-aDO2 ---.- mmHg
RI 0 -
Hematologi Paket
Hemoglobin 10.6 g/dl (L)
Hematokrit 31.8 % (L)
Eritrosit 3.77 10 ^6/uL (L)
MCH 28.1 pg
MCV 84.4 fl
MCHC 33.3g/dl
Leukosit 6.4 10^3/uL
Trombosit 144 10^3 /uL (L)
RDW 15.1 %
MPV 10.4 fl
Glukosa Sewaktu 127 mg/dL
LDL Direk 58 mg/dL
Ureum 54 mg/dL
Kreatinin 1.6 mg/dL
Magnesium 0.9 mmol/L
Calcium 2.5 mmol/L
Elektrolit
Natrium 139 mmol/L
Kalium 4.3 mmol/L
Chlorida 106 mmol/L (H)
HBsAg kurang dari 0.10 Negatif
Troponin 9.78 ug/L (H)
Waktu Thromboplastin 24.9 detik
X Foto Thoraks 17/11/22

Cardiomegaly (LV)
Elongatio aorta
Gambaran bronkopneumonia
Opasitas pada paravertebra kanan setinggi corpus vertebra TH.1-4 disertai deviasi trachea ke kanan, curiga
segmental atelektasis
Cedera Kepala Ringan

Bradycardia symptomatic ec AF SVR ec degenerative dd/ ischemic dd/ myocarditis
NSTEMI High Risk Onset 18 jam Killip I TIMI 3/7 GS 167 CS 43
Insuf renal (Cr 1.6)
Bhronchopneumoni
Hyperuresemia (9,0)
P Observasi KU, TTV, Devisit Neurologis
I IVFD NaCl 0.9% 10 tpm

IVSP Dopamin 5 mcg/kgbb/menit -- titrasi sesuai klinis
IVSP heparin 500 IU/jam -- titrasi sesuai PPTK (H3)
PO :
Asetosal 80 mg/24 jam
Klopidogrel 75 mg/24 jam
Ramipril 2.5 mg/24 jam
Salbutamol 2 mg/8 jam
Atorvastatin 20 mg/24 jam
Lactulac C1/24 jam
+allopurinol 300mg/24jam
Usul dan Program TS neuro

- MSCT Kepala Polos
- Inj. Vit B12 1 amp/24 jam iv drip
- Parasetamol tab 500 mg (K/P jika nyeri)

DR Aditya Memvisitekan Dr. Endang, Dr. Retna, Dr. Dodik, Dr. Her, Dr. Yo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DR Aditya Memvisitekan Dr. Endang, Dr. Retna, Dr. Dodik, Dr. Her, Dr. Yo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

*dr. Aditya Kurnianto, Sp.S, AIFO-K, FINA* memvisitekan *Dr. dr. Endang Kustiowati, Sp.

_Tn. Abdul Ghoni 1.2_ *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*

KU : Tampak sakit sedang

Mata: PBI, 3mm/3mm, RC +/+, VODS lebih dari 3/60

motorik sup inf

*Hasil EMG 14/9/2022*

*PEMERIKSAAN MRI THORAKOLUMBAL DENGAN KONTRAS 17/11/22*

*MRI Lumbosacral di RS Panti Wilasa Agustus 2021*

*X Foto Thoraks 14/9/2022*

*Terapi Rehabilitasi Medik*

S *Follow Up Neurologi H+17*

KU : tampak sakit sedang

Motorik Superior Inferior

*Bed side afasia*

*Hasil Lab 15/11/2022*

*Urin rutin 15/11/2022*

*Hasil Lab 11/11/2022*

*Foto thorax 11/11/2022*

*Kultur Urine 4/11/22 :*

*Kultur Darah Kanan 4/11/22 :*

*Kultur Sputum 4/11/22 :*

*Urin Rutin 3/11/2022*

*Hasil laborat 1/11/22:*

*X-Foto Thorax 1/11/2022* dibandingkan 21/10/2022

*MSCT kepala polos 4/9/22*

*Program TS Interna Pulmo:*

*Program Interna Sub Tropik*

*Program TS THT (DR. Dr. Dwi Antono Sp.THT.B.K.L, Subs.Onk(K))*

*Program TS Paru : dr. Thomas Handoyo, Sp.PD,KPMK*

*Program Gizi Klinik (dr. Khairuddin, Sp.GK) :*

*Program Rehab Medik :*

_Tn. Yatmin 1.6_ *dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA*

S *Follow UP Neurologi di R1B*

Motorik superior inferior

*HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 16/11/2022*

*Hasil echo 1/11/2022*

*X FOTO THORAKS AP SEMIERECT (ASIMETRIS) 26/10/22*

*MRI Whole spine November 2022*

*TS Bedah Saraf*

*Program Bedah saraf*

*TS Kulit dan kelamin*

_Tn. Jati 5.5_ *dr. Aditya Kurnianto, Sp.S, AIFO-K, FINA*

S *Follow Up Neurologi H10*

Motorik superior inferior

*EMG Blink Refleks :*

*MRI Kepala Kontras (10/11/22) :*

*Hasil laboratorium 9/11/2022 :*

*Ro Mastoid RS Mardi Rahayu 4/10/22:*

*MSCT Mastoid (7/10/22) :*

*Program TS Rehabilitasi Medik :*

*Terapi TS Mata advis dr. Dina, Sp.M(K) :*

_Tn. Wawan 4.2_ *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC*

S *Follow Up Neurologi H2*

saat ini pasien demam

O KU : Tampak Sakit Sedang

mata : PBI 3mm/3mm, RC +/+, sklera ikterik+/+

motorik superior inferior

*Lab KIMIA KLINIK 19/11/22*

*Hasil lab 17/11/22*

*Hasil lab kimia 17/11/22*

*Hasil laborat 15/11/22 (pasca transfusi 4 kolf TC):*

*Hasil laborat koagulasi 14/11/22:*

*Hasil laborat 14/11/22:*

dr. Aditya Kurnianto, Sp.S, AIFO-K, FINA memvisitekan *Dr. dr. Endang Kustiowati, Sp.

_Tn. Abdul Ghoni 1.2_ Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC

Hasil EMG 14/9/2022

PEMERIKSAAN MRI THORAKOLUMBAL DENGAN KONTRAS 17/11/22

MRI Lumbosacral di RS Panti Wilasa Agustus 2021

X Foto Thoraks 14/9/2022

Terapi Rehabilitasi Medik

S Follow Up Neurologi H+17

Bed side afasia

Hasil Lab 15/11/2022

Urin rutin 15/11/2022

Hasil Lab 11/11/2022

Foto thorax 11/11/2022

Kultur Urine 4/11/22 :

Kultur Darah Kanan 4/11/22 :

Kultur Sputum 4/11/22 :

Urin Rutin 3/11/2022

Hasil laborat 1/11/22:

X-Foto Thorax 1/11/2022 dibandingkan 21/10/2022

MSCT kepala polos 4/9/22

Program TS Interna Pulmo:

Program Interna Sub Tropik

Program TS THT (DR. Dr. Dwi Antono Sp.THT.B.K.L, Subs.Onk(K))

Program TS Paru : dr. Thomas Handoyo, Sp.PD,KPMK

Program Gizi Klinik (dr. Khairuddin, Sp.GK) :

Program Rehab Medik :

_Tn. Yatmin 1.6_ dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA

S Follow UP Neurologi di R1B

HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 16/11/2022

Hasil echo 1/11/2022

X FOTO THORAKS AP SEMIERECT (ASIMETRIS) 26/10/22

MRI Whole spine November 2022

TS Bedah Saraf

Program Bedah saraf

TS Kulit dan kelamin

_Tn. Jati 5.5_ dr. Aditya Kurnianto, Sp.S, AIFO-K, FINA

S Follow Up Neurologi H10

EMG Blink Refleks :

MRI Kepala Kontras (10/11/22) :

Hasil laboratorium 9/11/2022 :

Ro Mastoid RS Mardi Rahayu 4/10/22:

MSCT Mastoid (7/10/22) :

Program TS Rehabilitasi Medik :

Terapi TS Mata advis dr. Dina, Sp.M(K) :

_Tn. Wawan 4.2_ Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC

S Follow Up Neurologi H2

Lab KIMIA KLINIK 19/11/22

Hasil lab 17/11/22

Hasil lab kimia 17/11/22

Hasil laborat 15/11/22 (pasca transfusi 4 kolf TC):

Hasil laborat koagulasi 14/11/22:

Hasil laborat 14/11/22:

SOFA Score = 11

Hasil BGA 14/11/22:

Lab Kimia LFT 17/11/22

MAT Leptospira: titer tertinggi 1:40

MRI torakolumbal kontras RSWN :

USG ABDOMEN 17/11/22

Program interna Dr. dr. Muchlis, AU Sofro Sp. PD-KPTI, MKM

TS Rehabilitasi Medik dr. I made, Sp.KFR

TS Gizi Klinis

TS interna Dr. dr. Muchlis, AU Sofro Sp. PD-KPTI, MKM

TS Gizi Klinis

Followup Neurologi H3

Hasil USG doppler 21/6/21

Hasil MRI whole spine 13/6/21

Hasil X Foto Thoraks AP 17/11/22

_Warnimah 3.5_ Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC

S Follow Up Neurologi H12

Status lokalis kepala

Pemeriksaan Laboratorium Post Op (15/11/22) :

Pemeriksaan Laboratorium (15/11/22)

MRI Kepala Kontras (10/11/22) :

Foto Thorax PA 8/11/2022

MSCT Kepala polos RS Soesilo Slawi 7/9/2022 :

Program Raber TS Bedah Saraf :

Terapi Bedah Saraf

_Ny. Sumarsih 4.1_ dr. Yovita Andhitara, Sp.S(K),MSi.Med, FINS, FINA

S Follow up neurologi HP2

Hasil Lab 17/11/22: