SOAPpp

*Dr. dr. Retnaningsih, Sp.N, Subsp. NIITCC(K), KIC, M.KM* + *Dr. dr. Dodik Tugasworo, Sp. N, Subsp.
NIIOO (K), M.H*

*2A*
Tn. Sugimin 3.3
*2B*
Tn. Jamsuri 8.4
*3A*
Ny. Dewi Trisnawati 2.4 (dr. Dodik)
Tn. Wahyu Pogowanto 6.4 (dr. Dodik)
Ny. Rizqi 1.3
Ny. Yunani 4.5
Ny. Sriwati 5.2
Ny. Munari 3.2
*4B*
Ny. Niken 6.1 (dr. Dodik)
Ny. Musripah 1.5 (dr. Dodik)
Ny. Juminah 3.1
Ny. Hanny 6.3
*5B*
Tn. Tonari 1.4
Ny. Ika Rusayanti 4.5
*6A*
Tn. Eko Yulianto 1.3
Ny. Sulasih 7.4 (dr. Dodik)
*6B*
Tn. Darsono 7.1 (dr. Dodik)
*Cendrawasih Lt. 2*
Ny. Pasmi 3.1 (dr. Dodik)
Ny. Sumilah 6.4 (dr. Dodik)
Tn. Dul Kholiq 4.2 (dr. Dodik)
Ny. Sri Sayekti 5.4 (dr. Dodik)
--
*6A*
Tn. Eko Yulianto 1.3
*Follow Up Neurologi HP-8*
Yuna--Residen Neurologi Stase Bangsal
Pagi ini pasien membuka mata spontan, menutut keluarga pasien dapat menjawab pertanyaan dengan kata-kata dan
sudah dapat mengikuti instruksi sederhana yang diberikan.
Demam (-), keempat anggota geraknya masih kaku.
S
*RIWAYAT PENYAKIT DAHULU*
- Pasien berkebutuhan khusus (+)
- Riw. Sindrom Nefrotik (+) Kontrol poli penyakit dalam
- Riw. TB 2x sebelum usia 5 tahun, tidak tuntas pengobatan
*RIWAYAT PENGOBATAN*
- Depakote 250 / 24 jam (siang)
O*Pemeriksaan*
Kesadaran: apatis
GCS E3M5Vafasiaglobal
TD : 124/73mmHg
HR : 78 x/menit
RR 20 x/menit
T : 36,5 C
SpO2: 100 % room air
Mata : pupil bulat isokor, diamter 3 mm/3 mm, reflek cahaya direct indirect +/+
Leher : kaku kuduk (+)
Nn. cranialis : sulit dievaluasi
Motorik Superior Inferior
Gerak sdn (kaku keempat ektremitas)
Kekuatan lateralisasi tidak jelas, pasien sulit dievaluasi
Tonus meningkat/meningkat meningkat /meningkat
Trofi E/E E/E
RF +++/+++ ++++/++++
RP H+T+/H+T+ -/-
Klonus +/+
Sensibilitas sdn
Vegetatif dengan diaper, terpasang NGT (+)
Pemeriksaan tambahan :
- Tes Chovstek : (+)
- Tes Trousseau : (+)
- Kernig sign (+)
==LAB==
*Hasil Lab 3/2/2024*
CRP Kuantitatif /HsCRP 0.18 mg/dL 0 - 0.30
*Hasil Lab 31/1/2024*

IMMUNOSEROLOGI
Anti Toxoplasma IgG 18 IU/mL Negatif :kurang dari4.0 equivocal : 4 - 8 Positif : lebih dari dari=8.0
Anti Toxoplasma IgM 0.05 IU/mL Negatif : kurang dari0.55; Equivocal : 0.55-0.64; Positif :
Anti CMV IgG 29 IU/mL Negatif : kurang dari 4 Equivocal : lebih dari dari=4 to kurang dari 6 Positif : lebih dari
dari=
Anti CMV IgM 0.05 IU/mL Negatif : kurang dari 0.70
Equivocal : 0.70 kurang dari= i kurang dari 0.90
Posi Anti HIV Screening NON REAKTIF -
*KULTUR DAN SENSITIVITAS LAIN-LAIN CAIR 30/1/24*

*Tidak ada pertumbuhan kuman*
*PEWARNAAN BTA 30/1/24*

BTA (-)/NEGATIF
Epitel 0-1/LPK
Leukosit 0-1/LPK
*PEWARNAAN GRAM 30/1/24*
Kuman TIDAK DITEMUKAN KUMAN
*PEWARNAAN JAMUR 30/1/24*
Yeast Cell (-)/NEGATIF
*TINTA INDIA 30/1/24*
Cryptococcus Neoforman (-)/NEGATIF
*BIOLOGI MOLEKULER 30/1/24*

TCM TB MTB NOT DETECTED
RIFAMPISIN -
*URINE LENGKAP 29/1/24*

Warna KUNING MUDA -
Kejernihan JERNIH -
Berat Jenis 1.026 - 1.003 -1.025 H
pH 6.5 - 4.8 - 7.4
Protein 15 mg/dl Negatif
Reduksi NEGATIF mg/dl Negatif
Urobilinogen NORMAL mg/dl Negatif
Bilirubin NEGATIF mg/dl Negatif
Aseton NEGATIF mg/dl Negatif
Nitrit NEGATIF
LEKOSIT ESTERASE = 25/uL
BLOOD = 250/uL - Negatif
Epitel 3.7 /uL 0.0 - 40.0
Epitel Tubulus 3.0 /uL 0.0 - 6.0
*Lekosit 79.5 /uL 0.0 -20.0 H*
Eritrosit 140.7 /uL 0 - 25 H
Kristal 0.0 /uL 0 - 10
Silinder Pathologi 0.00 /uL 0.00 - 0.50
Granula Kasar NEGATIF /LPK Negatif
Granula Halus NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Hialin 0.28 /uL Negatif
Silinder Epitel NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Eritrosit NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Lekosit NEGATIF /LPK Negatif
Mucus 0.14 /uL 0.00 - 0.50
Yeast Cell 1.6 /uL 0.0 - 25.0
*Bakteri 1850.4 /uL 0 - 100 H*
Sperma 0.0 /uL NEGATIF
Kepekatan 20.0 mS/cm 3 - 27
*Lab post LP 28/1/24*

Phisis
Warna TIDAK BERWARNA -
Kekeruhan JERNIH -
Protein 56.2 mg/dL 15 - 45 H
Glukose 75 mg/dL 40 - 70
Sel Lekosit
PMN 2 /mmk
MN 2 /mmk H
Sel Eritrosit 515 /mmk
*Laboratorium 26/1/24*
KIMIA KLINIK
*Glukosa Sewaktu 49 mg/dL 80 - 160 L*
Ureum 19 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.7 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 1.3 mmol/L 0.74 - 0.99 H
Calcium 2.3 mmol/L 2.12 - 2.52
Elektrolit
Natrium 142 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.6 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 102 mmol/L 95 - 105
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 15.1 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 46.1 % 32 - 62
Eritrosit 5.36 10^6/uL 4.4 - 5.9
Leukosit 12.0 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
Trombosit 330 10^3/uL 150 - 400
==IMAGING==
*Foto Thorax 26/1/24*

Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan
*MSCT kepala tanpa kontras 12/1/24*
KESAN :
• Gambaran infark di white matter lobus parietalis dextra dengan gambaran subdural
higroma di regio temporalis dextra
• Tak tampak gambaran intracerebral mass / SOL
• Tak tampak gambaran intracerebral hemorrhage
• Tak tampak herniasi subfalcin
• Gambaran sinusitis maxillaris dextra
*Assessment*
1.DK:
- Penurunan kesadaran perbaikan
- Meningeal sign kaku kuduk (+)
- Acute symtomatic seizure
A
DT: Intrakranial
DE: Meningoensefalitis ec susp. viral
4. Riw. Sindrom Nefrotik
5. Hipoglikemia perbaikan
6. ISK (Bakteri 1850.4 /uL)
*Program*
Observasi KU, TTV, defisit neurologis, kejang
- MRI kepala kontras -- terjadwal 09/02/2024 08:00
- TMS sentral -- sudah 1x
- Cek sputum TB -- menunggu sampel
- Cek urin rutin ulang -- menunggu hasil
*Program TS Paru dr. Fathur Nur Kholis,Sp.PD, K-PMK, FINASIM*

Evaluasi gizi apakah masih perlu NGT
Tunggu hasil MRI kepala -- dari DPJP MRI kepala kontras -- terjadwal 09/02/2024 08:00
Mantoux test tidak dapat dilakukan karena saat ini on steroid
Cek GDT, HJ -- hari ini
*Program TS Rehabilitasi Medik dr. Sri Wahyudati, Sp.KFR*

P FT:
Alih baring per 2 jam
General AROM exc AGA bilateral dan AAROM exc AGB bilateral
Mobilisasi bertahap sesuai toleransi (miring kanan kiri s.d duduk bersandar)
TW:
Stimulasi oromotor (latihan kemampuan menelan)
Latihan kemampuan wicara
*Program TS Gizi klinik*

TEP: 30 kkal/ 1,5 gP/kgBB/hari ---- 1590 kkal/80 gP/hari (20%)
Diet diberikan mulai 25 kkal/kgBB/hari ---- 1325 kkal/66 gP/hari dalam bentuk:
CI: FERS 220 ml/ 4 jam via NGT
Monev: Asupan, Klinis, Hemodinamik, Laboratorium
I *Terapi Neurologi*
- Inf. RL 12 tpm
- Inj Ceftriakson 2 gram/ 24 jam IV (H8)
4/2/24 Inj. Dexamethason 5mg/24jam (H10)
- inj. Parasetamol 1 gram/8 jam i.v
- inj. Ranitidin 50 mg/12 jam i.v
- inj. Diazepam 10 mg i.v bolus pelan jika kejang, dapat diulang 1 kali dengan jarak minimal 5 menit
- Fleet enema 1 tube/ 24 jam
*Terapi TS Interna KPTI Dr dr Muchlis Achsan Udji Sofro SpPD KPTI MKM*
Inf. RL 12 tpm
Inj Ceftriakson 2 gram/ 12 jam IV (H3) dilanjutkan (naik dari /24 jam ) --- Sesuai TS Neurologi
inj. Parasetamol 1 gram/8 jam i.v --- Sesuai TS Neurologi
*Terapi TS Paru dr. Fathur Nur Kholis,Sp.PD, K-PMK, FINASIM*

Terapi menunggu hasil MRI kepala -- dari DPJP MRI kepala kontras -- terjadwal 09/02/2024 08:00
Yuna
Residen Neurologi Stase Bangsal
Ny. Sulasih 7.4 (dr. Dodik)

*Follow Up Neurologi*
- Pasien maish tampak lemah, sesak (+), dapat membuka mata dengan rangsang nyeri, kontak minimal, komunikasi
belum bisa
S
- Kejang (-), pasien riwayat kejang terakhir Rabu (31/1/24)
- BAB dan BAK tidak ada keluhan
O*Pemeriksaan*
KU : Tampak sakit berat
GCS : E2M3V2
TD : 91/53 mmHg (Sp Vascon 0.05 mcg/ kgBB/menit titrasi)
HR : 104 x/menit
RR : 25 x/menit
T : 36,8 C
SpO2 : 98% NC 4 lpm
Mata : pupil bulat isokor, diameter 1 mm/1 mm, reflek cahaya direct indirect sdn
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. cranialis : sdn
Thoraks : suara dasar vesikuler, Rh +/++, wheezing -/-

Gerak sdn, lateralisasi (-)
Kekuatan sdn
Tonus meningkat/meningkat N/N
Trofi E/E E/E
RF ++/++ ++/++
RP HT/HT B?/-
Klonus -/-
Sensibilitas sdn
Vegetatif dbn
Brudzinsky I-IV (-)

Kernigg lebih dari dari 130/lebih dari dari 130
=====================
*Hasil Lab 3/2/24*
SGOT 38 U/L 15 - 34 H
SGPT 59 U/L 15 - 60
Bilirubin Total 0.21 mg/dL 0.0 - 1.0
Bilirubin Direk 0.13 mg/dL 0.00 - 0.30
Bilirubin Indirect 0.08 mg/dl 0.1 - 0.5 L
Albumin 3.8 g/dL 3.4 - 5.0
Elektrolit
*Kalium 3.2 mmol/L 3.5 - 5.0 L*
*Chlorida 93 mmol/L 95 - 105 L*
IMMUNOSEROLOGI
HBsAg 0.28 - NEGATIF
Anti HIV Screening NON REAKTIF -
*Hasil Lab Urin Lengkap 31/1/24*

Warna ORANGE -
Kejernihan JERNIH -
Berat Jenis 1.014 - 1.003 -1.025
pH 6.5 - 4.8 - 7.4
Nitrit NEGATIF
LEKOSIT
ESTERASE =
75/uL
BLOOD = 250/uL
- Negatif
Epitel 2.7
EPITEL 0-2
/LPK
/uL 0.0 - 40.0
Lekosit 110.3
LEUKOSIT 10-15
/LPB
GLITTER CELL
POSITIF
/uL 0.0 -20.0
Eritrosit 232.0
ERITROSIT 20-
25 /LPB
/uL 0 - 25
Mucus 0.00
BENANG MUCUS
POSITIF
/uL 0.00 - 0.50
Yeast Cell 2.5 /uL 0.0 - 25.0
Bakteri 55610.6
BAKTERI
POSITIF 2
/uL 0 - 100
*HEMATOLOGI 30/1/24*
Hemoglobin 9.6 g/dL 11.7 - 15.5 L
Hematokrit 28.8 % 32 - 62 L
Eritrosit 3.44 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 27.9 pg 27 - 32
MCV 83.7 fL 76 - 96
MCHC 33.3 g/dL 29 - 36
Leukosit 20.5 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 590 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 14.4 % 11.6 - 14.8
MPV 8 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 76 mg/dL 80 - 160 L
SGOT 270 U/L 15 - 34 H
SGPT 153 U/L 15 - 60 H
Ureum 102 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 1.6 mg/dL 0.6 - 1.3 H
Magnesium 0.7 mmol/L 0.74 - 0.99 L
Calcium 1.9 mmol/L 2.12 - 2.52 L
Elektrolit
Natrium 129 mmol/L 136 - 145 L
Kalium 2.7 mmol/L 3.5 - 5.0 L
Chlorida 79 mmol/L 95 - 105 L
GDS 30/1/24 jam 20 : 107 mg/dl
*Lab RS pati 23/1/24*

Hemoglobin ( Hb ) 9.3
Lekosit 14.60
Eritrosit 3.13
Hematokrit (Ht )26.5
Trombosit 570
Gula Cito (Stik ) 120
SGOT 20
SGPT 7
Bilirubin Total 0.23
Bilirubin Direct 0.13
Bilirubin Indirect 0.10
*CT Scan Kepala Cito 1/2/24*

Kesan:
Infark lakuner pada mesencephalon paramedian kanan
Tak tampak perdarahan maupun tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini
*Rontgen Thoraks 30/1/24*

KESAN:
Ukuran jantung normal
Gambaran pneumonia underlying TB
Lusensi bentuk relatif oval pada apeks hemithoraks kanan, cenderung bullae
Opasitas pada lapangan tengah paru kanan disertai penarikan struktur trakea ke kanan, curiga atelectasis
*MSCT kepala polos 23/1/24*

Lakuner di nucleus lentiformis dan corona radiata kanan kiri
Mild aging atrophy
*Assesment*
1.
DK :
Obs Penurunan kesadaran
bilateral hemiparesis
Fokal to bilteral seizure impared aware
DT : Intrakranial
DE : susp. Ensefalitis
A 2. Riwayat Epilepsi
3. TB Paru on treathment fase intensif (3 minggu)
4. Anemia (9,6)
5. Leukositosis (20.500)
6. Trombositosis (590.000)
7. Insufisiensi Renal
8. Imbalance Elektrolit -- Hipokalsemia (1,9), Hiponatremia perbaikan (129 - 136), Hipokalemia perbaikan (2,7 -
3,2), Hipochloridemia perbaikan (79 - 93)
*Program*
- Obs KU, TTV, GCS , defisit neurologis, penurunan kesadaran, kejang
- MRI Kepala kontras --TUNDA
P
- Cek lab elektrolit ulang -- hasil terlampir
Inf NaCl 0,9% 500 cc 20 tpm
Drip vit B12 500 mcg/12 jam iv
Inj Fenitoin 200 mg/24 jam iv
Inj Deksametason 10 mg/ 12 jam iv (tapp off H3)
Inj Diazepam 10 mg iv kp kejang bolus pelan habis dalam 5 menit
Karbamazepin 200 mg/12 jam po
Aspilet 80 mg/24 jam po
CaCO3 500 mg/ 8 jam po
NaCl kaps 500 mg/ 8 jam po
Koreksi Hipokalemia 2.7 = (4,5 - 2,7) x 0.4 x 40 = 38,7 mEq, kec koreksi 2 Meq/ jam, dengan SP selama 1 siklus
Terapi sebelumnya dilanjut :

FDC -- tunda
Carbamazepin 200 mg/12 jam po
Asam Valproat 500 mg/12 jam po
*Program dan Terapi dr. Sofyan Sp.P*

FDC sementara tunda
Nebul Combivent + NAC / 8 jam
Cek sputum BTA Gram Jamur Kultur TCM
Cek HbsAg, HIV
Evaluasi SGOT SGPT bilirubin albumin
*Program dr. Endang Ambarwati Sp.KFR*

Rehab medik belum bisa memberikan treatment, tunggu sampai bebas kejang
*Program dr. Etisa, Sp.GK*

Diet diberikan naik 30 kkal /kgBB/hari -- 930 kkal/21 gP / hari (9%) dan diberikan dalam bentuk :
Cair I : SKI 150 mL/ 4 jam via NGT
*Usul :*
- KSR 600 mg/12 jam po (3 hari)
- Inj Deksametason 10 mg/ 12 jam iv (tapp off H3) besok Senin 5/2/24 tappering off menjadi Inj Deksametason 5
mg/ 12 jam iv
- Cek lab ulang DR, Ca, Mg
Irfan
Residen Neurologi
*6B*
Tn. Darsono 7.1 (dr. Dodik)
S
Kedua tungkai masih terasa sedikit lemas, pasien bisa menekuk kedua tungkai, kebas dan kesemutan dirasakan
mulai berkurang, nyeri sedikit dirasakan, mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan
O*Pemeriksaan:*
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
TD : 114/82 mmHg
HR : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 C
SpO2 : 99 % room air
NPRS : 2-3
Mata : PBI 3 mm/3mm, RC +/+, VOD lebih dari dari 3/60

Leher : Kaku kuduk (-), kuduk kaku (-)
Nn. Cranialis : dbn

Gerak : +/+ turun/turun
Kekuatan : 55555/55555 22222/22222
Tonus : Hipertonus/Hipertonus Hipotonus/Hipotonus
Trofi : E/E E/E
RF : ++/++ +/+
RP : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatis : Retensio alvi , BAK dbn
=====LABORATORIUM=====
*Hasil Lab 3/2/24*

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
*Hemoglobin 13.1 g/dL 13.2 - 17.3 L*
Eritrosit 4.42 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 29.6 pg 27 - 32
MCV 95.2 fL 76 - 96
MCHC 31.1g/dL 29 - 36
*Leukosit 22.1 10^3/uL 3.8 - 10.6H*
Trombosit 203 10^3/uL 150 - 400
*RDW 15.8 % 11.6 - 14.8 H*
MPV 9.1 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
*Albumin 2.6 g/dL 3.4 - 5.0 L*
Magnesium 0.8 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.2mmol/L 2.12 - 2.52
Elektrolit
*Natrium 148 mmol/L 136 - 145 H*
*Kalium 3.0 mmol/L 3.5 - 5.0 L*
*Hasil Lab 2/2/24*

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Eritrosit 4.56 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 29.4 pg 27 - 32
MCV 92.5 fL 76 - 96
MCHC 31.8 g/dL 29 - 36
*Leukosit 17.4 10^3/uL 3.8 - 10.6 H*
Trombosit 190 10^3/uL 150 - 400
*RDW 15.3 % 11.6 - 14.8 H*
MPV 9.4 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
*SGOT 88 U/L 15 - 34 H*
*SGPT 114 U/L 15 - 60 H*
*CPK 676 U/L 36 - 232 H*
*Albumin 3.2 g/dL 3.4 - 5.0 L*
*Ureum 41 mg/dL 15 - 39 H*
*Magnesium 1.0 mmol/L 0.74 - 0.99 H*
*Calcium 2.1 mmol/L 2.12 - 2.52 L*
Elektrolit
*Kalium 3.0 mmol/L 3.5 - 5.0 L*
*Hasil Lab 30/1/24*

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
*Hemoglobin 9.9 g/dL 13.2 - 17.3 L*
*Hematokrit 31.2 % 32 - 62 L*
*Eritrosit 3.37 10^6/uL 4.4 - 5.9 L*
MCH 29.4 pg 27 - 32
MCV 92.6 fL 76 - 96
MCHC 31.7 g/dL 29 - 36
*Leukosit 11.7 10^3/uL 3.8 - 10.6 H*
Trombosit 354 10^3/uL 150 - 400
*RDW 15.1 % 11.6 - 14.8 H*
MPV 8.8 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
Albumin 3.6 g/dL 3.4 - 5.0
Calcium 2.16 mmol/L 2.12 - 2.52
Elektrolit
*Kalium 3.2 mmol/L 3.5 - 5.0 L*
Chlorida102mmol/L95 - 105
KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time(PPT)
Waktu Prothrombin 11.0 detik 9.4 - 11.3
PPT Kontrol 11.6 detik
Partial ThromboplastinTime (PTTK)
*Waktu Thromboplastin 22.3 detik 23.4 - 31.5 L*
APTT Kontrol 25.8 detik
*D-Dimer Kuantitatif 5290ug/L 0 - 500 H*
*Titer Fibrinogen /Fibrinogen Kuantitatif 176.2mg/dL 200 - 400 L*
*Kultur Sensitivitas Cairan LCS 27/01/24*

Tidak ada pertumbuhan kuman
*Pewarnaan LCS 27/01/24*

Pewarnaan BTA Negatif
Pewarnaan gram :
- Kuman : tidak ditemukan
- Leukosit : 0-1 / LPK
Pewarnaan Jamur:
- Yeast Cell : Negatif
Tinta India :
Cryptococcous neoforman : Negatif
*Hasil LCS Fisis 27/01/24*

Phisis
Warna Tidak Berwarna
Kekeruhan Jernih
Protein 25.4
Glukosa 57
Leukosit
- PMN 0
- MN 1
Sel Eritrosit 0
Laboratorium 26/01/24*
*SGOT 277 U/L 15 - 34 H*
*SGPT 117 U/L 15 - 60 H*
*CPK 5857 U/L 36 - 232 H*
*Albumin 2.7 g/dL 3.4 - 5.0 L*
*Urin Rutin 27/01/24*

Mucus 0.84 /uL 0.00 - 0.50 H
Yeast Cell 1.5 /uL 0.0 - 25.0
*Bakteri 32066.5*
BAKTERI ;POSITIF 2 /uL 0 - 100
=====IMAGING=====
*Foto Thorax 26/01/24*

Cor tak membesar
Infiltrat patchy opacity pada lapangan bawah paru kanan, curiga bronchopneumonia
*Foto Lumbosacral : AP/ Lateral 11/1/24*

Spondylosis lumbales
Tak tampak fraktur maupun listesis serta penyempitan DIV
*CT Scan Kepala 11/1/24*

Infark di korteks lobus parietalis sinistra
Tak tampak herniasi
SPN normal
*Asessment*
1.
DK : Paraparese inferior flaccid
Retensio alvi
DT : Myelin sheat
DE : SGB tipe AMAN dd myelitis transversa
A 2.Definite Idiopathic Inflammatory Myositis Subtipe Dermatomiositis (ACR/EULAR 2017)

3.Riwayat Stroke Infark
4.Hipokalsemia (1.9)
5.Hiponatremia (135)
6.ISK (32.066)
7.Dermatitis Kontak Iritan
8.Hipoalbumin (2.7)
9.Insufisiensi Hepar (OT 277, PT 117)
10. Hipokalemia (3.0)
*Program Neurologi*
- Obs KU, TTV, GCS, nyeri dan defisit neurologis
- EMG KHST 4 Ekstremitas + Needle : tunggu hasil
P - MRI Wholespine Kontras : Tunda
IVFD RL 20 tpm
Inf Levofloxacin 750 mg / 24 jam iv (H7) (ISK)
Inj Ranitidin 50mg/12jam iv
Drip Vit B12 500mcg/8 jam iv
Gabapentin 100 mg / 8 jam po
CaCo3 500 mg / 8 jam po (H8)
Nistatin drop 1 mL/ 8 jam po
Fleet enema supp jika tidak bisa BAB
Asam fusidat 2% oles
*Program dan Terapi dr. Ika Vermilia Sp.PD*

Periksa MRI Otot paha -- tgl 5 Februari
EMG Needle -- tgl 2 Februari
ANA profile (proseskan acc) -- sampai keuangan
Cek GDS per senin kamis
Inj metilprednisolon 125 mg/ 12 jam H1
Nistatin drop
Metorexat 10 mg/minggu -- masuk Rabu 31/1/24 selanjutnya Rabu 7/2/24
Asam folat 1 mg/24 jam
Riwayat
Pulse dose : Inj metilprednisolon 500 mg/ 12 jam selama 3 hari -- terakhir 31/1/24 pagi
Inj metilprednisolon 250 mg /12 jam H3 -- terakhir 2/2/24
*Program dan Terapi TS Interna KHOM dr. Santosa Sp.PD*
Post TPE 1 1/2/24
post TPE ke 2 3/2/24
Daftarkan TPE ke 3
Cek DR, Elektrolit Ca Mg Albumin post TPE ke 3
*Program dan Terapi TS Kulit dr. Carissa Sp.DV*

Kompres NaCl 0,9%/12 jam (sebelum oles krim pada lengan)
Desoksimetason 0,25% cr oles/24 jam (oles pagi pada lesi di lengan)
Hydrogel Silver plus Alginat gel oles/12 jam (oles siang dan malam, oles pertama) --habiskan
Asam Fusidat 2% cr oles/12 jam (oles siang dan malam, oles kedua)
Urea 10% 30gr + Klobetasol Propionat 0,05% 10gr cr oles/12 jam (oles pada kemerahan di leher bawah, selama 3-
5 hari)
*Program dan Terapi TS Bedah Vaskuler*

TPE sesuai jadwal
rawat DL
undur rawat
inj. ampisilin sulbactam 1,5 mg / 8 jam iv, sampai hari ini, besok stop
inj, pct 1 gr/ 8 jam iv bila nyeri
*Program dan Terapi TS Rehab Medik dr. Endang Ambarwati,Sp.KFR-K*

FT:
Breathing exc dengan voldyn
Latihan mobilisasi bertahap hingga ongkang-ongkang ditepi bed
PROM exercise AGB
AAROM exercise AGA
3x di ruangan
*Usul*
Cek urin rutin, kultur urin
Stop Inj. Levofloxacin 750 mg / 24 jam iv
Stop CaCo3 500 mg / 8 jam po
Koreksi Hipokalemia : (4.5 - 3.0) x 0.4 x 75 = 45 mEq/L~ 2 siklus dengan kecepatan koreksi 2 mEq/jam
*5B*
Tn. Tonari 1.4
*FU Neurologi*
- Pasien sadar, keadaan umum masih tampak lemah, dapat membuka mata spontan
- Keluhan mual (+) hilang timbul, muntah (-)
- BAK tidak ada keluhan, menggunakan pampers
S
RPD :
Mucinous Adenocarcinoma colon residif, metastasis liver, Xeloda tidak pernah diminum, terakhir minum 1 minggu
yang lalu masih sisa banyak.
HT-
DM -
O*Pemeriksaan*
Keadaan umum: tampak sakit sedang, lemah
GCS: E4M6V5
TD : 110/73 mmHg
HR : 75x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5 C
SpO2 : 98% NC 4 lpm
BB: 41 kg
TB : 152
BMI 17.7
Mata: Pupil bulat isokor, 2 mm/2mm, RC +/+

Leher: JVP tidak meningkat, kaku kuduk -
Cor: BJ I-II regular, murmur -, gallop –
Pulmo: SD vesikular, rh -/-, wh -/-
Abdomen: nyeri tekan -, BU normal, hepar dan lien tidak teraba, terpasang kolostomi
Ekstremitas: Edema tungkai -/-
Nn. craniales : kesan dbn
Motorik : Superior // inferior

Gerak : +/+/ // +/+
Kekuatan : 333/333 // 333/333 (kesan general weakness)
Tonus : n/n// n/n
Trofi : e/e // e/e
RF : ++/++ //++/++
RP : -/- // -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : kesan dbn
Vegetatif : BAB colostomi(+), BAK (+) dengan pampers
==============laborat===========
*lab 30/1/24*
Eritrosit 3.76 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
Leukosit 8.9 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 53 10^3/uL 150 - 400 L
*lab 25/1/24*
Chlorida 109 mmol/L 95 - 105 H
*lab 23/1/24*
pH 7.366 - 7.37 - 7.45 L
pCO2 13.5 mmHg
PO2 194.7 mmHg 83 - 108 H
Calculated Temp 36.7 C
FIO2 40.0 %
pH(T) 7.370 - 7.37 - 7.45
PCO2(T) 13.3 mmHg 35 - 45 L
PO2(T) 193.2 mmHg 83 -108 H
HCO3- 7.5 mmol/L 22 - 29 L
TCO2 8.0 mmol/L 23 - 27 L
BEecf -17.8 mmol/L
BE (B) -15.2 mmol/L (-2) - (+3) L
SO2c 99.3 % 94% - 98% H
A-aDO2 75.0 mmHg
RI 0.4 -

Eritrosit 3.79 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
Leukosit 11.9 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 141 10^3/uL 150 - 400 L
Natrium 138
DUPLO TEST mmol/L 136 - 145
Kalium 2.9
DUPLO TEST mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 107
DUPLO TEST mmol/L 95 - 105
*lab 22/1/24*
Procalsitonin 0.97 ng/ml H
BGA
pH 7.034 - 7.37 - 7.45 L
pCO2 ---.- mmHg
PO2 152.3 mmHg 83 - 108 H
Calculated Temp 36.7 C
FIO2 36.0 %
pH(T) 7.037 - 7.37 - 7.45 L
PCO2(T) ---.- mmHg 35 - 45
PO2(T) 150.5 mmHg 83 -108 H
HCO3- 1.1 mmol/L 22 - 29 L
TCO2 1.3 mmol/L 23 - 27 L
BEecf -29.6 mmol/L
BE (B) -26.9 mmol/L (-2) - (+3) L
SO2c 98.0 % 94% - 98%
A-aDO2 99.7 mmHg
RI 0.7 -
GDS: 145 mg/dl (21/1/24 - 14.00)

*GDS: 125 mg/dl (21/1/24 - 20.30)*
GDS : 101 mg/dl (22/1/24 - 07.00)
18/1/24
Hemoglobin 14.1/ Leukosit 10.5/ Trombosit 270
*Ureum 85/ Kreatinin 1.38*
Natrium 128/ Kalium 3.8/ Chlorida 97
Lab 15/1/24
Hemoglobin 18.4/ Leukosit 17.1/ Trombosit 350
Hematokrit 52.5/ Eritrosit 5.94
MCH 31/ MCV 88.4/ MCHC 35
RDW 12.8/ MPV 8.2
Hitung Jenis
Eosinofil 0/ Basofil 0/ Batang 3/ Segmen 85
Limfosit 3/ Monosit 6
Lain-lain METAMIELOSIT 3%
Glukosa Sewaktu 137
SGOT 34/ SGPT 32
Albumin 4.9
Ureum 115/ Kreatinin 4.1 -- EGFR 13 ml/min/1.73m2
Natrium 124/ Kalium 4.8/ Chlorida 92 -- Osm 275 mOsm/kg
=======================================
*MRI kepala kontras 30/1/24*
Mild cerebral atrophy (Global Cortical Atrophy Scale 1)
Tak tampak gambaran brain parenchymal maupun meningeal metastasis
Tak tampak infark, perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
Mastoiditis kiri
*msct kepala polos 22/1/24*

Tak tampak infark, perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
MSCT Abdomen Sept 2023

Penebalan circumferential asimetris pada rectum relatif sama (tebal maksimal ± 1.4 cm, panjang ± 5.2 cm, jarak
dari anal verge ± 6.0 cm) disertai fat stranding minimal disekitarnya ? curiga massa residif
Tak tampak limfadenopati regional
Multiple limfadenopati pada inguinal kanan kiri (ukuran terbesar ± 1.2 x 0.9 cm pada inguinal kanan)
Multiple lesi kistik pada seluruh segmen hepar dengan jumlah relatif bertambah dibandingkan sebelumnya (ukuran
terbesar saat ini ± 1.1 x 0.8 cm, pada segmen 7), DD/ kista hepar, nodul kistik
Multiple simple cyst pada upper-mid-lower pole ginjal kanan kiri (ukuran terbesar kanan ± 1.2 x 1.1 cm dan ukuran
terbesar kiri ± 1.5 x 1.2 cm pada upper pole)
PA
- Mucinous Adenocarcinoma colon (ICD-O 8480/3).
- Metastasis pada serviks uteri, endometrium, miometrium, ovarium kiri, dan satu buah kelenjar getah bening
yang ditemukan. (pT4bN1aM1a)
- Batas sayatan ujung satu dan dua jaringan operasi colon : Bebas sel ganas.
- Tuba fallopi kanan dan kiri : Bebas sel ganas
*Diagnosa*
1.
DK : Obs penurunan kesadaran perbaikan, obs vomitus
DT : intrakranial
DE : penurunan kesadaran ec metabolik
A 2. Nausea vomitus dehidrasi ringan-sedang

3. Mucinous Adenocarcinoma colon residif, metastasis liver
4. Pain in malignancy
5. Hiponatremia hipoosmolar (122--138)
6. Azotemia ass aki, ckd
7. malnutrisi
8. hipokalemi perbaikan (2.9 - 3,2)
*Program Neurologi*
Obs KU, TTV, defisit neurologis
TMS Sentral -- Telah dilakukan TMS Sentral ke-1 dengan dosis 60/100/60 // 60/1/600/0.5/1/600
P USG Abdomen -- menunggu jadwal
Rawat jalan sesuai leader
Inj. Vitamin B12 500 mcg/12 jam iv drip
Inj Dexametason 5 mg/12 jam iv -- STOP (02/02/24)
Fentanyl patch 12,5 mg/ 72 jam
Inj. Ondansetron 4 mg/ 8 jam iv -- sesuai leader
*Terapi leader Interna Dr. dr. Eko Adhi Pangarsa, Sp.PD, K-HOM, FINASIM*
Tunggu hasil DR
Raber TS radoterapi dengan dr Dion untuk program radio terapi lanjutan
Dari dr Dion acc ER jika Hb lebih dari dari10 dan Trombosit di atas 70.000
Transfusi 6TC kmd lanjur ER -- premed diphen-- sudah masuk
Setelah transfusi cek DR ulang, seegera laporkan dr Dion
NaCl 0.9% 15 tpm
SP vascon start 0,05 mc/kgbb/ menit-- Standby off
Inj. Cefotaxim 1 gr/ 8 jam (Start 22/1/24) -- STOP
Inj Esomeprazole 40 mg/24 jam IV
ondansentron inj 8 mg/8 jam iv
MST 10 mg/12 jam PO
Vitamin B kompleks 1 tab/ 8 jam PO
Asam folat 1 mg/ 24 jam PO
nacl caps 3x500mg PO
Laktulosa 15cc/8 jam
fentanyl patch /72 jam
Bicnat 3x500mg
*Program dan Terapi dr. Dion Firli, Sp.Onk.Rad*

Melanjutkan program ER post perbaikan KU -- bila trombosit lebih dari sama dengan 70 ribu
*TS Paliatif*
Perawatan paliatif akhir hayat
Support mental pasien dan keluarga
advance care planning
fisioterapi
haloperidol stop
Lorazepam 0,5 mg puyer / po / 24 jam
*TS Gizi*
Diet diberikan mulai dari 10kkal/kgBB/hari -- 500kkal/16gP dalam bentuk PPN
Air Gula 6 x 50ml via NGT
PN: D10% 1fl/24jam
*TS Rehabilitasi Medik*

FT:
Breathing exc
Chest vibration
Latihan mobilisasi sampai dengan berdiri disamping bed (sesuai toleransi)
Strengthening exc AGB bilateral
AROM AGA, AAROM AGB
TW:
Latihan menelan (stimulasi oromotor)
Irfan
Residen Neurologi
5B
Ny. Ika Rusayanti 4.5
*FU NEUROLOGI HP 10*
Pasien terlihat lemas, mengeluh nyeri kepala masih dirasakan hilang timbul.
Pasien banyak tiduran dan susah untuk berjalan karena badan lemas
S
Mual (+), Muntah (-), demam (-)
Pasien HB 6.3 dan sudah program transfusi 4 kantung dari TS Interna (sudah masuk 2 kantung)
O*PEMERIKSAAN*
KU : sakit sedang
Kesadaran : E4M6V5, CM
TD: 105/68 mmHg
N: 95 x/m
RR: 22 x/m
Suhu: 36,6 C
SpO2: 98% room air
NPRS : 2-3
Status neurologis :
Mata : PBI 3mm/2mm, RC direk indirek +/+, VODS kurang dari 3/60
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn Craniales : Disfungsi N II bilateral

Gerak : +/+ // +/ +
Kekuatan : 555/555 // 555/555
Tonus : N/N // N/N
Trofi : eu/eu // eu/eu
RF : ++/ ++ // ++/++
RP : -/- // -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : BAB dbn, BAK dbn
==================
*Lab 2/2/2024*
KIMIA KLINIK
Glukosa Puasa 111 mg/dL 80 - 109 :Baik
Glukosa PP 2 Jam 199 mg/dL 80 - 140 : Baik
HbA1c 5.9 % Diabetes >= 6.5
Elektrolit
Hematologi Paket
Hematokrit 21 % 32 - 62 L
Eritrosit 2.58 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 24.4 pg 27 - 32 L
MCV 81.4 fL 76 - 96
MCHC 30 g/dL 29 - 36
Leukosit 23.9 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 614 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 18.7 % 11.6 - 14.8 H
MPV 9.4 fL 4.00 - 11.00
=========================
*MSCT KEPALA KONTRAS 24/01/2024*
KESAN :
-Multiple lesi solid heterogen bentuk oval-lobulated pada crus anterior capsula interna kiri, kortikal subkortikal
lobus frontal kanan kiri, lobus parietal kiri, lobus occipital kanan kiri dan hemisfer cerebellum kanan kiri yang
meluas ke foramen magna serta menempel dengan medulla spinalis (ukuran terbesar ± AP 4 x LL 4 x CC 4.6 cm
pada hemisfer cerebellum kanan kiri yang meluas ke foramen magna serta menempel dengan medulla spinalis)
disertai vasogenik edema disekitarnya, dengan efek desak massa berupa pendesakan-penyempitan cornu posterior
ventrikel lateral kanan dan ventrikel IV -- mendukung gambaran brain parenchymal metastasis
-Tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
-Hidrocephalus non communicans
*USG Abd 17/1/24 (Panti Wilasa)*

Hepatoma lobus kanan hepar ukuran 79 x 113 mm
Organ intra abdomen lain dalam batas normal
*X Thorax 17/1/24*
Cardiomegali LVH
Elongatio aorta
Corakan bronkovaskuler meningkat (Bronkitis?)
MSCT Abdomen
Hepatomegaly disertai multiple nodul solid pada hampir seluruh segmen hepar (ukuran terbesar ± AP 8.6 x LL 9.9
x CC 9.1 cm)
Massa solid inhomogen pada caudal pankreas (ukuran ± AP 5.6 x LL 5.8 x CC 4.7 cm)
Massa solid irregular pada adnexa kanan (ukuran ± 3.6 x 3.4 cm) dan adnexa kiri (ukuran ± 1.6 x 1.4 cm)
Penebalan bentuk noduler multiple pada peritonuem regio posterior hemiabdomen kanan (ukuran terbesar ± 2.4 x
2.1 cm)
Multiple limfadenopati pada paraaorta dan interaortocava (ukuran terbesar ± 3.9 x 1.7 cm, pada paraaorta)-lebih
dari dari cenderung metastasis
Multiple kista pada ginjal kanan (ukuran terbesar ± 0.6 x 0.4 cm) dan ginjal kiri (ukuran ± 0.5 x 0.3 cm)
=========================
*Lumpectomy Mammae Sinistra 4/7/23*
Tumor greatest dimention 3 cm
Invasive Carcinoma of No Special Type grade 2
TILs 20%
*IHK 25/7/23*
- Estrogen receptor (ER) : (-) negatif
- Progesterone receptor (PR) : (-) negatif
- Human Epithelial Receptor-2 (HER-2) : (3+) positif 3
- Ki67 : (+) positif lebih dari dari 20%
Kesimpulan :
Berdasarkan gambaran morfologi dan profil immunohistokimia menyokong diagnosis subtipe molekuler HER2-
positive (Non-luminal)
*ASSESSMENT*
1.
DK :
-Cefalgia kronik progresif
-Disfungsi N II bilateral
DT : capsula interna, lobus frontal parietal oksipital, cerebelum
A DE : SOL intrakranial ec susp brain metastasis
2. Ca Mammae HER-2 Enriched Stadium 4

3. Hidrocephalus non communicans
4. Nodul Hepar ass Metastasis
5. Hypercoagulable state (D-dimer 2070)
6. Pain in Malignancy
7. Anemia (Hb 6.3)
*PROGRAM NEUROLOGI*
P Obs KU, TTV, defisit neurologis, nyeri
I *TERAPI NEUROLOGI*
Drip vitamin B12/12jam iv
Asetazolamide 250 mg / 24 jam po
Amiltriptilin 12,5 mg /12 jam po
Riwayat :
Inj. ketorolak/12jam iv selama 2 hari (H2)
Fleet enema supp extra
=======================
*Leader TS Interna Dr. dr. Eko Adhi Pangarsa, Sp.PD-KHOM*
Sudah edukasi keluarga kondisi pasien
usaha PRC 4 kolf masuk 1 kolf/12 jam premed inj dipen--sudah masuk 2
Raber TS radoterapi dengan dr Dion untuk program radio terapi lanjutan
Dari dr Dion acc ER jika Hb >10 dan Trombosit di atas 70.000
Transfusi 4PRC kmd lanjur ER -- premed diphen
Setelah transfusi cek DR ulang, seegera laporkan dr Dion
*Terapi*
Inf. Assering 12tpm
inj Dexa 3x2ampul
Tromboprofilaksis Inj. Lovenox 0.4cc/24jam SC (start 21/1/24)
Inj. Esomeprazole 40 mg/ 24 jam IV
Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam IV
Fentanyl Patch/72 jam
Parasetamol 500/ 8 jam
*TS Radiasi Onko dr. Dion, Sp.Onk.Rad*

Edukasi keluarga pasien
Rencana melanjutkan ER sampai fraksi terakhir post perbaikan KU ( jika Hb sudah di atas 10 )
Deksametason harian dilanjutkan
*TS Bedah Saraf dr. Dody Priambada, Sp.BS(K)*

paliatif
*TS Bedah Digestif*

Hepar dengan multiple nodul hampir pada seluruh segmen hepar -- kesan unresectable
Bedah Digestif -- tidak ada rencana tindakan, usul paliatif
*TS Endokrin dr. Tania, Sp.PD*

Cek GDS pagi (ac)
Inj. Lantus XR 10 unit SC jam 21.00
*TS Gizi Klinik*

TEP 30kkal/1,3gP/kgBB/hari -- 1590kkal/69gP (17%)
Diet diberikan naik sesuai target dalam bentuk
Tim 1700kkal/66gP (asumsi 50%)
Snack: Sari kacang ijo 2 x 200ml
PN: Aminofusin hepar : Smoflipid 1:1fl/24jam
Suplementasi
Soluvit 1 amp/24jam
Monev klinis, hemodinamik, lab dan asupan
*TS Mata dr. Raja Erinda, Sp.M*

- Alih kelola dr Riski, Sp.M (K)
- Observasi ptosis 3-6 bulan
- OCT Papil NII, GCL-IPL, ILM-RPE dan OCT Angiography
- Alih kelola TS NO untuk tatalaksana selanjutnya
- Undur Rawat
Rasti
*4B*
Ny. Niken 6.1 (dr. Dodik)
*Follow up Neurologi HP- 7*
*dr. Yovita Andhitara, Sp. N, Subsp. NIIOO(K), MSi.Med, FINS, FINA*
S
Keluhan nyeri kepala cekot-cekot masih dirasakan hilang timbul dengan intensitas yang dirasakan sudah membaik
dibandingkan sebelumnya. Keluhan pusing berputar sudah tidak dirasakan lagi. Pasien dapat tidur di malam hari.
O*Pemeriksaan*
KU : sakit sedang
Kesadaran : E4M6V5
TD: 121/72 mmHg
HR: 77 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36.5 C
SpO2: 99 % room air
NPRS : 1-2
Mata : PBI 2mm/2mm, RC +/+, VODS 3/60// 3/60

nn. cranialis : dbn
Motorik
Gerak N/N // N/N
Kekuatan 555/555 // 555/555
Tonus n/n n/n
Trofi e/e e/e
RF ++/++ ++/++
RP -/- // -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dbn
Vegetatif BAB dan BAK dbn
====lab====
*KOAGULASI 29/1/24*
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 14.1 detik 11 - 14.5
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 33.3 detik 24.0 - 36.0
D-Dimer Kuantitatif 390 ug/L 0 - 500
Eritrosit 4.49 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 27.6 pg 27 - 32
MCV 84.4 fL 76 - 96
MCHC 32.7 g/dL 29 - 36
Leukosit 4.9 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 212 10^3/uL 150 - 400
RDW 13.8 % 11.6 - 14.8
MPV 10.9 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 82 mg/dL 80 - 160
Elektrolit
===radiologi===
*Hasil MRI MRA MRV 30/1/2024*
KESAN :
Tak tampak infark, perdarahan, maupun SOL intracranial
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
MRA : tak tampak malformasi vascular. Tak tampak stenosis maupun oklusi
cerebral arteries.
MRV : iregularitas parsial sinus sigmoid kanan kiri
penebalan mukosa sinus ethmoid kanan kiri
*CT scan kepala polos 28/1/24*

KESAN
Tak tampak infark maupun perdarahan intracranial
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
*ro thorax 28/1/24*

KESAN:
Cor tak membesar
*Assessment*
DK : Cefalgia Kronis
A
DT : Intrakranial dd Ekstrakranial
DE : Susp. CVST
*Program*
- Observasi KU, TTV, Defisit Neurologis, Nyeri kepala
- Pro DSA dengan General Anestesi hari Senin, 05/01/2024
*Persiapan pre DSA*

* IC pasien
* Ass prabedah
P * Puasa 6 jam dengan GA
* Cek lab DR, PPT, PTTK, D-Dimer, Ca, Mg, elektrolit, Ur, Cr, HbsAg, GDS
* Inj. Difenhidramin 10 mg iv extra sebelum pasien didorong ke cathlab
* Bantal pasir
* Tunda antiplatelet 24 jam sebelum tindakan jika perlu
* Marking
I *Terapi Neurologi Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.N(K), M.H*

- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg/24 jam iv (ekstra jika NRRS lebih dari dari 5)
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
- Parasetamol tab 500 mg/8 jam po
- Diazepam tab 2mg/12 jam po
- Na. Diklofenak tab 25 mg/12 jam po
*Program Neurologi Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.N(K), M.H*

- TCCD --- Telah dilakukan Senin, 29 Jan 2024 (Menunggu hasil)
- MRI MRA MRV -- hasil terlampir
*Program dan Terapi TS Psikiatri dr. Mahesa, Sp.KJ*

Maproptilin 50 mg/24 jam PO Malam
Psikoterapi supportif :
- ventilasi & memberi kesempatan bercerita
- afirmasi dg kalimat2 positif
- validasi empati
Yuna
Ny. Musripah 1.5 (dr. Dodik)

S
Nyeri kepala dirasakan berkurang, pasien lebih merasa pusing dan hilang timbul, perut terasa nyeri dan susah untuk
BAB, mual (+), muntah (-), BAB masih terasa susah dan sedikit, BAK terkadang terasa nyeri
O*Pemeriksaan*
KU: Tampak sakit sedang,
Kes: E4M6V4
TD 160/90 mmHg
RR: 24 x/m
HR : 98 x/ menit
Sp.O2 : 99 % NK 3 lpm
Kepala : Pupil bulat isokor +/+, diameter 2 mm/2mm, RC +/+

N. Cranialis : Oftalmoplegia dekstra
Motorik superior inferior

Gerak + /+//+/+
Kekuatan 444/444//444/444 (general weakness)
Tonus N/N//N/N
Trofi eu/eu/eu/eu
Reflek fisologis : ++/++// ++/++
Reflek Patologis : -/- // -/-
Sensibilitas : sdn
Vegetatif : dbn
Tho: scar bekas operasi di hemitoraks dekstra

Pulmo : SD paru Bronkhial menuru/ +, RH-/- wheezing (-/-)
Cor: BJ I-II reg, murmur-galop-
Abd: datar, BU+N, nyeri tekan -
Ext: hangat, crt kurang dari 2 detik
===LABORATORIUM=====
*Hasil Lab 1/2/24*

KIMIA KLINIK
*Ureum 170 mg/dL 15 - 39 H*
*Kreatinin 5.12 mg/dL 0.6 - 1.3 H*
*Lab 24/1/2024*
*Eritrosit 4.39 10^6/uL 4.4 - 5.9 L*
MCH 26.7 pg 27 - 32 L
MCV 82.7 fL 76 - 96
MCHC 32.2 g/dL 29 - 36
Leukosit 10.7 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 357 10^3/uL 150 - 400
RDW 15 % 11.6 - 14.8 H
MPV 9.7 fL 4.00 - 11.00
*Ureum 158 mg/dL 15 - 39 H*
*Chlorida 110 mmol/L 95 - 105 H*
KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time(PPT)
*Lab 27/1/24 Urin rutin*

Protein 100
Nitrit NEGATIF
Lekosit 4.2
Eritrosit 1.4
Yeast Cell 0.00
Bakteri 101.0
=====IMAGING=====
*MRI Kepala Polos 2/2/24*

KESAN :
- Late hyperacute infarct pada subcortical lobus frontal kiri, cortical lobus temporal kanan, cortical-subcortical
lobus occipital kiri dan cerebellar nuclei kanan
- Chronic infarct pada white matter lobus frontal kanan kiri, pericornu anterior ventrikel lateral kanan, corona
radiata kanan kiri, nucleus lentiformis kanan kiri dan thalamus kiri
- Tak tampak gambaran brain metastasis
- Tak tampak tanda peningkatan tekanan intrakranial
- Bandlike hiperintensity periventrikular lateral kanan kiri -> Fazekas I
- Bulbus oculli kanan lebih kecil dibandingkan kiri, curiga atrofi
*X foto Thoraks 24/1/24*

Cardiomegaly (LV)
Multiple opasitas noduler non uniform disertai infiltrat patchy opacity di sekitarnya pada lapangan atas tengah
bawah paru kanan kiri, cenderung pulmonary metastasis
Suspek efusi pleura kanan
Diafragma kanan letak tinggi
*USG Abdomen 29/1/24*

Nodul solid inhomogen pada lobus kanan hepar (ukuran ± AP 4.2 x LL 6.9 x CC 4.3 cm), curiga metastasis
Peningkatan ekogenisitas korteks ginjal kanan kiri (sesuai Brenbridge 1), curiga proses kronis kedua ginjal
Pelviektasis ginjal kiri dan hidroureter proksimal kiri
Efusi pleura kanan
A
*Assesment*
1. DK : Penurunan kesadaran Perbaikan
Cephalgia kronik progresif
Oftalmoplegia Dekstra
Suspek Gangguan Kognitif
DT : Intrakranial / Ekstrakranial
DE : Penurunan kesadaran ec susp brain metastasis dd ensefalopati uremikum
2. Invasif ductal carcinoma gr II mamma dektra T3N1M1 (paru)

3. Hipertensi Urgensi -- perbaikan
4. Azotemia ass Acute on CKD(ureum 158, Kreatinin 4,5)
5. Hipereaktivitas bronkus
6. Obs Febris
7. Dyspneu ass metastasis pulmo
*Program Neurologi*
- Obs KU, TTV, Defisit Neurologi
P
- MRI Kepala Polos : hasil terlampir
*Terapi Neurologi*
Drip B12 500 mcg/12 jam IV
Inj Dexametason 10 mg/8 jam IV (H4)
*Program dan Terapi leader TS Bedah Onkologi dr. Benny Iskhah SP.B(Onk)K*
ACC Kemoterapi FAC 6x
Oksigenasi nasal canule 3 lpm
*Program dan Terapi TS Interna Nefrologi dr. Mifaza Sp.PD*

I Monitoring TD pagi sore
Inf RL 20 tpm
Inj ondansetron 8 mg/ 8 jam iv kp
Ramipril 10 mg/ 24 jam malam
Amlodipin 10 mg/ 24 jam pagi
Natrium bikarbonat 500 mg/ 8 jam
parasetamol 500 mg/ 8 jam jika demam
Karvedilol 6,25 mg / 12 jam PO
+ Inj Omeprazole 40 mg/ 24 jam IV
+ sukralfat syr 15 cc/ 8 jam
Ny. Juminah 3.1

*Follow Up Neurologi HP32*
Nyeri luka post op pada punggung bawah sudah berkurang
S
Drain post op masih terpasang, produk merah kekuningan
Kedua tungkai masih belum kuat untuk berjalan, pasien sudah bisa duduk
O*PEMERIKSAAN*
KU: sakit sedang
GCS: E4M6V5
TD : 130/65 mmHg
HR : 86x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36.5 C
SpO2 : 99% room air
NPRS : 2-3
BB : 66 kg
GDS 29/1/24 = 179 mg/dL
Mata: Pupil Isokor 2mm/2mm, RC +/+

Leher: kaku kuduk (-)
Nn. cranialis: dbn
Motorik superior inferior

gerak +/+ // menurun/menurun
kekuatan 555/555 // 444/444 (Nyeri)
tonus n/n // n/n
trofi e/e // e/e
RF ++/++ // ++/++
RP -/- // -/-
klonus -/-
Sensibilitas: hipestesi sesuai dermatom lumbal 1-2
Vegetatif: BAK on DC dan BAB dbn
Status lokalis :
Regio lumbal : Luka tertutup kassa (+) rembes (-) drain (+) 110 cc warna merah tua
=====================
*Laporan operasi 30/1/24*
pronasi dalam general anestesi. desinfeksi lapangan operasi. insisi luka lama, debridement, ambil jaringan nekrotik
dan pus : kirim
mikro. drain + jahit luka operas
Jumlah darah 50cc
*Laporan Operasi*
Laminektomi PSRS L3-S1. Pronasi dalam General Anestesi. Desinfeksi lapangan operasi. Posterior approach.
identifikasi level L5
S1. Laminektomi Dekompresi L 3-4-5- S1. Internal fiksasi dg Pedicle screw 8 buah + nut, 2 rod . Cek C arm Baik.
Fusi +. Drain +.
Jahit luka operasi
======================
*Pewarnaan Jaringan Durante op 30/1/24*
BTA : negatif, epitel 0-1 / LPK, lekosit 1-8 / LPK
Gram : DIPLOCOCCUS GRAM (+) (+)/POSITIF : 1-3 / OIF; KBB gram (-) (+)/POSITIF : 1-2 / OIF
Yeast cell : negatif
*Kultur Swab Dasar Luka 29/1/24*

Hasil : ESCHERICHIA COLI
Sensitif : AMIKACIN, AMPICILLIN/SULBACTAM, CEFOXITIN, CEFTAZIDIME AVIBACTAM,
CIPROFLOXACIN, ERTAPENEM, GENTAMICIN, IMIPENEM, MEROPENEM
PIPERACILLIN/TAZOBACTAM, SULBACTAM CEFOPERAZONE,
TRIMETHOPRIM/SULFAMETHOXAZOLE
*Pewarnaan Swab Dasar Luka 26/1/24*

Diplococcus gram (+) : (+)/POSITIF lebih dari dari30/OIF
Epitel : 0-5/LPK
KBB Gram (+) : (+)/POSITIF 1-10/OIF
KBB gram (-) : (+)/POSITIF lebih dari dari30/OIF
Lekosit : lebih dari dari25/LPK
Yeast cell : negatif
======================
*Lab 31/1/24*
Hematologi Paket
Eritrosit 4.11 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 27.7 pg 27.00 - 32.00
MCV 84.4 fL 76 - 96
MCHC 32.9 g/dL 29 - 36
Leukosit 8.6 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 897 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 13.4 % 11.6 - 14.8
MPV 8.1 fL 4.00 - 11.00
*Lab 31/1/24*
Hematologi Paket
Eritrosit 3.26 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 27.9 pg 27 - 32
MCV 85.9 fL 76 - 96
MCHC 32.5 g/dL 29 - 36
Leukosit 9.9 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 782 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 12.9 % 11.6 - 14.8
MPV 8.3 fL 4.00 - 11.00
*Lab 30/1/24*
Albumin 2.7 g/dL
*Lab 28/1/24*
IMMUNOSEROLOGI
Procalsitonin 6.10 ng/ml
*Lab 26/1/24*
KIMIA KLINIK
SGOT 70 U/L 15 - 34 H
SGPT 35 U/L 15 - 60
CRP Kuantitatif /HsCRP 18.84 mg/dL 0 - 0.30 H
=====================
*X Foto Lumbal evaluasi post op 16/1/24*
KESAN :
-Fiksasi interna berupa pedicle screw and rod system terpasang pada vertebra L.2-L.5, kedudukan baik
-Spondylolisthesis anterior vertebra L.4 (Grade 2)
-Spondylosis lumbalis
*MRI Lumbal polos 8/1/24*

KESAN :
-Protrusio posterocentral dan posterolateral kanan kiri discus intervertebralis L.2-3, L.3-4 disertai pendesakan
thecal sac dan obliterasi foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
-Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri discus intervertebralis L.1-2 disertai pendesakan thecal sac
dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
-Degeneratve discus intervertebralis L.2-3 (Pfirmann 4)
-Facet joint effusion setinggi L.2-3, L.3-4 kanan kiri
-Hipertrofi ligamentum flavum setinggi level L.4-5
-Anterolisthesis corpus vertebra L.4 (grade 2 Meyerding Classification)
-Schmorl’s node pada inferior endplate L.2
-Spondylosis lumbalis
*Ro Lumbal 6/1/24*

KESAN :
-Spondylolisthesis anterior corpus vertebra L.5 terhadap S.1 (Grade 2)
-Kompresi corpus vertebra L.5 (Grade 1)
-Spondylosis thoracolumbalis
-Sacroilitis kanan kiri grade 2 (New York Criteria)
A
*ASSESSMENT*
1. DK :
-Radikular pain
-Paraparese inferior
-Hipestesi sesuai dermatom Lumbal 1-2
DT : Radiks nn. spinalis segmen lumbal
DE : Entrapment ec HNP lumbal, post Laminektomi dekompresi + PSRS (16/1/2024)
2. DM tipe II (GDS 217 Hba1c 8.1)
3. Imbalance elektrolit
-Hipokalsemia ringan (2.1)
-Hipokalemia perbaikan (3.0 - 4.1)
-Hiperklorida (107)
-Hipernatremia (147 - 147)
4. Infeksi Luka Operasi (E. Coli) post debridement 30/1/24
5. Anemia perbaikan post transfusi (Hb 9.1-11.4)
*PROGRAM NEUROLOGI*
Obs. KU, TTV, NPRS, defisit neurologis
TMS perifer telah dilakukan
Evaluasi jumlah drain setiap hari :
Tgl 4/2/24 : 110 cc warna merah kekuningan, Tgl 3/2/24 : 70 cc warna merah tua, Tgl 2/2/24 : 90 cc warna merah
tua , Tgl 1/2/24 : 30 cc warna merah tua, 40 cc, 50 cc, 85 cc, 45 cc, 30 cc, 35 cc, 70 cc (coklat berbau busuk), 100
P cc coklat berbau busuk, 100 cc kecoklatan, 90 cc warna kuning ke coklatan berbau busuk, 25 cc warna kuning ke
coklatan berbau busuk, 25 cc warna kuning, 10 cc warna kuning, 70 cc
Cek darah rutin post transfusi darah -- terlampir
Observasi produksi drain, Pesiapan rawat jalan bila sudah aff drain
*TERAPI NEUROLOGI*
Inf RL 20 tpm
Inj. Amikasin 1 gr/ 24 jam iv (H5)
Vit B12 500mcg/12 jam po
Haloperidol 0.5 mg/12 jam po
Ranitidin 150 mg/12 jam po
Parasetamol 1000 mg/8 jam po
Gabapentin 300 mg/12 jam po
Amlodipin 5 mg/24 jam po
Amitriptilin 12.5mg/24 jam po malam
Laktulak 15 ml/8 jam po
Riwayat : Koreksi Anemia (HB 9.1) : (10-9.1) x 60x4 = 216 cc -- 1 kolf PRC
*TS Interna endokrin, dr. Tania Tedjo, Sp.PD-KEMD*

Cek GDS sore jam 17.00
Glimepiride STOP, ganti Apidra
Lantus XR 1x10 unit sc jam 21.00
Apidra 8-8-8 unit sc ac
I
*TS KPTI Dr dr Muchlis Achsan Udji Sofro SpPD KPTI MKM*
Inj Amikasin 1 gr/24 jam (start 31/1/24) H5
Riwayat
inj cefoperason sulbactam 2 g/12 jam mulai 27/1/2024 H7 sd H7 -- hari ini stop
inj metronidazol 500 mg/8 jam mulai 27/1/2024 H7 sd H7 -- hari ini stop
*TS Ortopedi, dr. Agus Priambodo, Sp.OT*

Rawat luka post op
GB tiap hari
Monitoring drain
latihan duduk dengan TLSO
*TS Rehab medik, dr. Naela Munawaroh, Sp.KFR(K)*

FT:
- Breathinge exercise
- AROM exc AGA bilateral
- AAROM exc AGB bilateral
- Mobilisasi bertahap hingga duduk ongkang-ongkang dengan menggunakan korset TLSO
Ny. Hanny 6.3
S Pasien masih mengeluh nyeri pada punggung dan menjalar ke kedua tungkai, dirasakan memberat saat tungkai
disentuh, kebas dan kesemutan masih dirasakan, pasien lebih nyaman pada posisi tengkurap, mual (-), muntah (-),
BAB dapat keluar dengan bantuan obat pencahar, BAK tidak ada keluhan
O*Pemeriksaan*
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 111/94 mmHg
HR : 72 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,4 C
NPRS : 3-4
TB : 156 cm
BB : 51 kg
IMT : 20,9 Kg/m2
Mata : PBI 3 mm/3mm, RC +/+, VOD lebih dari dari 3/60

Nn. Cranialis : dbn

Gerak : +/+ +/+
Kekuatan : 555/555 444/444 (terbatas nyeri)
Tonus : n/n n/n
Trofi : E/E E/E
RF : ++/++ +/+
RP : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : Alodinia, hipestesi dari ujung kaki hingga setinggi dermatom L2
Vegetatis : Retensio Alvi Perbaikan , BAK tidak ada keluhan
*Status Lokalis :
Punggung :
- Nyeri tekan di vertebra L2 sampai daerah sakrum
=====LABORATORIUM=====
*Hasil Lab 1/2/24*

CEA 0.35 ng/mL 0.00 - 5.00
IMMUNOSEROLOGI
CA 125 12.57 U/mL 0 - 35 N
TSH 1.36 uIU/mL
*Hemoglobin 11 g/dL 11.7 - 15.5 L*
*Eritrosit 3.82 10^6/uL 4.4 - 5.9 L*
MCH 28.8 pg 27 - 32
MCV 89.5 fL 76 - 96
MCHC 32.2 g/dL 29 - 36
Leukosit 7.4 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 179 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.7 % 11.6 - 14.8
MPV 10.1 fL 4.00 - 11.00
*Eritrosit 3.23 10^6/uL 4.4 - 5.9 L*
MCH 29.4 pg 27 - 32
MCV 89.8 fL 76 - 96
MCHC 32.8 g/dL 29 - 36
Leukosit 8.7 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 174 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.9 % 11.6 - 14.8
MPV 10.1 fL 4.00 - 11.00
*Hematokrit 28.4 % 32 - 62 L*
*Eritrosit 3.11 10^6/uL 4.4 - 5.9 L*
MCH 29.3 pg 27 - 32
MCV 91.3 fL 76 - 96
MCHC 32 g/dL 29 - 36
Leukosit 8.3 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 191 10^3/uL 150 - 400
RDW 13.2 % 11.6 - 14.8
MPV 10.2 fL 4.00 - 11.00
Ureum 13 mg/dL 15 - 39 L
Osm : 241,9 mOSm

FD : -
=====IMAGING=====
*X-Foto Lumbosacral AP/Lat 30/01/24*

Tak tampak fraktur, listhesis maupun gambaran metastasis pada vertebra lumbosacral
*MRI Lumbosacral Kontras 24/01/24*

Lesi solid inhomogen bentuk dan tepi irreguler setinggi corpus vertebra S.2-3 (ukuran ± AP 4.7 x LL 10.3 x CC 8.9
cm) disertai destruksi os sacrum, menempel dengan m. rector spinae kanan kiri
Lesi enhance bentuk irreguler pada corpus vertebra Th.10, Th.11, Th.12, L.1, L.2, L.3, L.4, L.5, S.2, S.3, S.4, S.5
Multiple lesi enhance bentuk relatif oval pada os sacrum dan os illium kanan kiri (ukuran terbesar 1.1 x 2.2 cm).
Multiple lesi solid enhance pada semen 6, 8 hepar hepar (ukuran terbesar ± AP 2.9 x LL 3.0 x CC 4.2 cm pada
segmen 8)-lebih dari dari cenderung gambaran metastasis
Facet joint effusion setinggi level L.2-3, L.3-4, L.4-5 kanan kiri
*Ro Thorax 24/01/24*

Cor tak membesar
*MRI Lumbosakral Polos 28/12/23*

- Massa pada inhomogen pada os sachal 2 suspek chordoma sacral.
- Nodul multipel pada seluruh korpus vertebra suspek metastase
- Stenceis thecal sac setinggi sacral E
- Epondilesis lumbalis ringan, kurva mipolordosis tidak tampak HHP
=====PATOLOGI ANATOMI=====
*Biopsi PA 28/12/23*
Sesuai dengan Fibroadenoma mammae
*Assesment*
1.
DK : Paraparese inferior flaccid
Radikular Pain
Allodinia (Sacral Pain) Perbaikan
Hipestesi dari ujung kaki hingga setinggi dermatom L5-S1
A
Retensio Alvi
DT : Cauda equina
DE : Cauda equina sindrom ec esteochondroma dd Spinal metastasis
2. Anemia (9.1 -- 9.5--11) Perbaikan

3. Tumor mammae dextra curiga ganas T4cN0Mx, Tumor mammae sinitra curiga ganas T4bN0Mx , Post Core
biopsy (29/01/24)
*Program Neurologi*
- Obs KU, TTV, GCS, defisit neurologis, dan nyeri
P - X Foto Lumbosacral AP/Lat : Hasil terlampir
IVFD RL 20 tpm
Inj Ranitidin 50mg/12jam iv
Inj Vitamin B12 500mcg/12jam iv
Inj Ketorolac 30mg/12jam jika NPRS lebih dari dari 5
Gabapentin 300mg / 12 jam po
Diazepam 2mg/24jam po
Amitriptilin 12.5 mg/24 jam po
Fentanyl patch 12.5 mg/72 jam
Fleet enema kp susah BAB
Riwayat :
Transfusi PRC = ( 10-9.1) x 0.4 x 51 = 183 (1 PRC) dengan premedikasi Inj Difenhidramin 1 A / kolf
Transfusi PRC 1 kolf dengan premedikasi Inj Difenhidramin 1 A / kolf
*Program dan Terapi TS Bedah Onkologi dr.Benny Iskhah, Sp.B(K), Onk*

Perawatan post operasi
Inj Ibuprofen 400mg /12 jam
Inj Lansoprazole 30mg / 12 jam
Sefiksim 100mg / 12 jam PO
GB Luka per 2 hari / rembes
Tunggu hasil PA
undur rawat
*Program dan Terapi TS Bedah Saraf dr. Ajid Sp. BS*

Pro laminektomi eksisi tumor + biopsi -- Senin, 5 Februari 2024 pukul 06.00
Edukasi kepada pasien setuju jika dilakukan tindakan
Workup metastasis -- cek tumor marker dan USG abdomen dan thyroid -- kemarin sudah di orderkan
Terapi sesuai TS Neurologi
*Program dr. Nopriawan SP.KN-TM*

Bonescan menunggu jadwal
Pendampingan Anestesi (+)
*Program TS Rehabilitasi Medik dr. Sri Wahyudati, Sp.KFR (K)*

FT:
- TENS dan Cryo paralumbal hingga gluteal dextra et sinistra
- Breathing exercise
- General AROM extremitas superior bilateral
- General AAROM extremitas inferior bilateral
- Pelvic Floor exercise sesuai toleransi
- Mobilisasi bertahap hingga duduk dengan sandaran menggunakan TLSO
OP:
- TLSO ukuran M (LP: 77 cm)
- Assessment OP
4x
*3A*
Ny. Dewi Trisnawati 2.4 (dr. Dodik)
*Follow Up Neurologi HP-5*
*Raber leader THT : dr. Dwi Antono, Sp.THT-KL*
S Pagi ini pasien masih mengeluhkan kaku pada daerah leher, keluhan nyeri kepala dirasakan membaik. Demam (-).
O*Pemeriksaan*
KU : tampak sakit sedang
Kes : Komposmenstis
GCS : E4M6V5
TD : 123/86 mmhg
N : 79 x/mnt
S : 20 x/mnt
SPO2: 99% room air
NPRS : 2-3 (kepala)
Mata : PBI diameter 3mm/3mm, RC +/+, VODS lebih dari 3/60

Leher : kaku kuduk (-), kuduk kaku (-)
Nn. Craniales : dbn
Status lokalis :
- Telinga : CAE lapang +/+ hiperemis -/-, edema -/-, serumen -/-, discaj -/-, MT intak/intak, RC +/+
- Hidung : konka hipertofi +/+ discaj -/-, septum deviasi -/-
- Orofaring : arkus faring simetris +/+, faring hiperemis -,Tonsil T2-T2, kripte melebar +/+, detritus -
Motorik superior/inferior
Gerak turun/+ // turun/+
Trofi eu/eu // eu/eu
Tonus N/N // N/N
Kekuatan 555/555 // 555/555
RF ++/++ // ++/++
RP -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dbn
Vegetatif BAB, BAK dbn
*Hasil Lab Lumbal Pungsi 1/2/2024*

Phisis
Warna TIDAK BERWARNA
Kekeruhan JERNIH
Protein 22 (N)
Glukose 48 (N)
Sel Lekosit
PMN 0 (N)
MN 1 (H)
Sel Eritrosit 12 (N)
Pewarnaan gram -- Negatif
Pewarnaan BTA -- negatif
Pewarnaan jamur -- negatif
Pewarnaan tinta india -- negatif
Kultur -- Tidak ada pertumbuhan kuman
TCM TB -- not detected
*Hasil lab darah (29/1/24)*

KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time
(PPT)
Partial Thromboplastin
Time (PTTK)
-
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Eritrosit 3.65 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 29.9 pg 27.00 - 32.00
MCV 89.6 fL 76 - 96
MCHC 33.3 g/dL 29 - 36
Leukosit 5.3 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 361 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.5 % 11.6 - 14.8
MPV 9.5 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
SGOT 26 U/L 15 - 34
SGPT 30 U/L 15 - 60
Elektrolit
*Hasil MSCT Kepala Kontras*

KESAN:
Tak tampak leptomeningeal maupun gyral enhancement ec. meningoencephalitis saat
ini
Tak tampak infark, perdarahan, SOL maupun tanda peningkatan tekanan intrakranial
*Hasil MSCT Scan SPN polos (23/1/24)*

KESAN :
Lesi hiperdens bentuk lobulated batas tegas pada sinus frontal kiri--lebih dari dari cenderung gambaran osteoma
Penebalan dinding sinus maksillaris kanan kiri
Ethmoiditis kanan
Intrusi akar gigi 2.8 rahang atas ke dasar sinus maksillaris kiri
Hipertrofi concha nasalis inferior kanan kiri
Hasil CT SCAN Nasofaring kontras :

-Gambaran sinusitis maksilaris kiri, sphenoiditis kanan dan ethmoiditis kanan
-minimal penebalan torus tubarius kanan dengan minimal enhacment bagian anterior DD/inflamasi, massa
nasofaring
-minimal penebalan konkha nasi kanan-kiri inferior DD/Hipertrofi konkha Nasi
-Pembesaran minimal nnll Colli kanan dd limfadenopati, infiltrat nnll
-Tak tampak infiltrasi lesi ke intra cranial maupun destruksi tulang sinus
Hasil PA di RS Daerah 18/12/2023

Reactive hypelplasia Limfonodi
Hasil PA di RSDK (15/1/24)

Gambaran di atas memberi kesan folikular hiperplasia limfoid pada nasofaring.
*MRI Brain kontras 1/11/23 di RS Mardi Rahayu*

- Tak tampak gambaran SOL maupun perdarahan pada parenkim otak
- Gambaran infark akut-subakut pada subkortikal temporo-occipital kiri, frontal kiri (sentrum semiovale)
- Meningitis tak dapat disingkirkan
- Gambaran sinusitis maksilaris kanan, ethmoiditis kanan dan sphenoiditis kanan dengan mastoiditis kanan
(enhancement)
- Tak tampak tanda-tanda massa nasofaring saat ini
*Ro Thorax 28/10/23 di RS Mardi Rahayu*

- Cor : cardiomegaly (susp ventrikel kiri membesar)
- Elongatio aorta
- Pulmo : gambaran bronchopneumonia
*Diagnosis*
1. DK : cephalgia kronis progresif
DT : intrakranial
DE : Servical sindrom
A
2. Obs Cefalgia berat (VAS 7) ec dd/ Osteoma frontal kiri
3. Konka hipertrofi
4. Tonsilitis kronik hipertrofi
5. Hiperplasia limfonodi nasofaring
*Program Neurologi*
Obs KU, TTV, GCS, skala nyeri, defisit neurologis
CT scan kepala kontras--terjadwal 02/02/2024, hasil terlampir
Lumbal pungsi : sudah dilakukan pada 31/1/2024 *hasil terlampir*
P
*Program leader TS THT dr. Dwi Antono, Sp.THT(K) :*
Awasi KU, TTV tanda peningkatan nyeri kepala
Pro eksirpasi osteoma, konkoplasy + TE
Inj. Vitamin B12 500mcg/12jam drip iv
Parasetamol 500mg/8jam po
Asam folat 1mg/24jam po
Laktulosa Syr 3 cc/ 8 jam po
*Terapi leader TS THT dr. Dwi Antono, Sp.THT(K) :*

Inf. RL 20tpm
Inj. Ketorolac 30mg/12 jam IV
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam IV
*Usul*
Diazepam 2 mg/ 12 jam po
Yuna
Tn. Wahyu Pogowanto 6.4 (dr. Dodik)

*FU Neurologi H6*
Pagi ini pasien sadar, membuka mata spontan, kontak (-), komunikasi (-), tidak dapat mengikuti perintah
tampak kelemahan anggota gerak sebelah kanan (+)
S
kejang (-)
BAB dan BAK tidak ada keluhan
O*Pemeriksaan*
GCS : E4M6Vafasia
TD :111/68 mmHg
HR: 78 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2: 98% room air
Mata : pupil bulat isokor diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+/+),
Leher kaku kuduk (-)
Nn. Cranialis : sulit dinilai
Motorik Superior/ Inferior

Gerak turun/+ // turun/+
Kekuatan 111/555 //111/555
Trofi e/e e/e
Tonus N/N// N/N
R. Fisiologi +++/++ +++/++
R. Patologis -/- // B+/-
Klonus +/-
Sensibilitas sdn
Vegetatif BAB (+) & BAK (+)
====LABORATORIUM=====
*Lab 2/1/24*
Glukosa Puasa 73
Glukosa PP 2 Jam 110
HbA1c 5.1
Alkali Phosphatase 138 H
Gamma GT 42
Cholesterol Total 138
Trigliserid 68
HDL Cholesterol 33 L
LDL Direk 72
Bilirubin Total 1.26 H
Bilirubin Direk 0.15
Bilirubin Indirect 1.11 H
Total Protein 6.7
Albumin 4.0
Asam Urat 5.0
Eritrosit 6.61 10^6/uL 4.4 - 5.9 H
Leukosit 7.7 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 269 10^3/uL 150 - 400
*KIMIA KLINIK 30/1/24*

SGOT 21 U/L 15 - 34
SGPT 27 U/L 15 - 60
Ureum 66 mg/dL 15 - 39 H
*Elektrolit 30/1/24*
====RADIOLOGI====
*Rontgen Thorak 30/1/2024 di RSDK:*
Suspek cardiomegaly
*CT Scan Kepala Polos 30/1/24 di RSDK*

Infark luas pada superficial-deep white matter lobus
frontoparietotemporal kiri (sesuai territory MCA kiri) dengan efek massa
berupa pendesakan - penyempitan ventrikel lateral kiri dan ventrikel III
serta midline shifting ke kanan (± 0.7 cm)
Tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
*Assessment*
1.DK :
Kesan Hemiparesis dekstra spastik
Susp Afasia Global
Disfagia
A
DT : hemisfer sinistra
DE : Stroke infark
2.Riwayat hipertiroid (tahun 2020)
*Program Neurologi*
Observasi KU, TTV, GCS, defisit Neurologis
Inf RL 20 tpm
Inf Manitol 125cc/ 8 jam iv H6
Inj Vitamin B12 500 mcg/12 jam iv
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam iv
Parasetamol 500mg/8 jam po
*TS Endokrin*
PTU 3x100 mg po
Propranolol 3x10 mg po
UDCA 2x250 mg po
Tetes Lugol 4x6 tetes po - stok kosong
UDCA 2x250 mg po
Cek freeT4 dan TSHs hari ini (Jumat 2 Feb 2024)
Buat persetujuan cek TRAb
*TS Bedah Saraf*

Pro DSA Cerebral
*TS Rehabilitasi medik*

FT;
breathing exercise
PROM exercise AG dekstra
AAROM exercise AG Sinitra
Mobilisasi bertahap hingga duduk bersandar
TW;
Lathan kemampuan wicara
Ny. Rizqi 1.3

*FU Neurologi H15*
- Pagi ini pasien sadar, Sengau saat sore hari (+) membaik, Kelopak mata memberat saat sore hari membaik
- Batuk (-), mual (-), muntah (-)
S
RPD :
Riwayat myasthenia gravis (+) terdiagnosis sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat TPE 10x dan dirawat di ICU
O*Pemeriksaan*
KU: sakit sedang
GCS : E4M6V5
TD: 111/84 mmHg
N : 77 x/menit, regular
RR : 18 x/menit
T : 36.5 C
SpO2 : 98% room air
Mata: PBI 3 mm/3 mm, reflek cahaya direk inderek (+/+), VODS lebih dari 3/60, ptosis (-/-)
Nn. Cranialis: dbn
Motorik Superior // Inferior

Gerak : +/+ // +/+
Tonus : N/N // N/N
Kekuatan : 555/555 555/555
Trofi : Eu/Eu // Eu/Eu
Reflek fisiologis : ++/++ // ++/++
Reflek patologis :-/- // -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif: dbn
Tes wartenberg :
31/1/24 di detik ke 40 (+)
One breath counting test :

31/1/24 berhenti di hitungan ke 28
APACHE Score : 3 point

1% estimated postoperative mortality
4% estimated nonoperative mortality
====LABORATORIUM====
*KOAGULASI 29/1/24*
*IMMUNOSEROLOGI 27/1/24*
Procalsitonin kurang dari 0.01 ng/ml kurang dari 0.5 : Resiko rendah untuk Sepsis

Elektrolit
*PEWARNAAN BTA 24/1/24*

BTA : (-) NEGATIF
Epitel 0-1 / LPK
Leukosit 0-1 / LPK
PEWARNAAN GRAM
Coccus gram (+) -- positif 1-5 / OIF
Diplococcus gram (+) -- positif 1-5 / OIF
PEWARNAAN JAMUR
Yeast cell (-) NEGATIF
Eritrosit 4.90 10^6/uL 4.4 - 5.9
Leukosit 9.3 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 397 10^3/uL 150 - 400
*SGOT 7 U/L 15 - 34 L*
*SGPT 8 U/L 15 - 60 L*

Albumin 4.7 g/dL 3.4 - 5.0
*CRP Kuantitatif /HsCRP 0.54 mg/dL 0 - 0.30 H*
IMMUNOSEROLOGI
*Procalsitonin 0.05 ng/ml* -- Resiko rendah untuk Sepsis
====IMAGING====
*Rontgen Thorax 27/1/24*

KESAN:
Konfigurasi jantung relatif sama (Cor tak membesar)
Pulmo tak tampak infiltrat maupun nodul
Opasitas tubuler pada paravertebra kiri setinggi corpus vertebra C.7-Th.3, curiga massa mediastinum
*MSCT Thorax Kontras 24/1/24*

KESAN:
Massa lobulated disertai kalsifikasi didalamnya pada mediastinum superior (ukuran ± AP 2.3 x LL 2.3 x 1.8 cm),
yang menempel pada arcus aorta dan vena brachiocephalica kiri -lebih dari dari curiga massa mediastinum
Limfadenopati pada axilla kanan kiri (ukuran terbesar ± 1.2 x 0.6 cm, axilla kanan)
Tak tampak infiltrat, nodul maupun atelektasis pada kedua lapangan paru
*Hasil EMG RNS tanggal 23/11/2022*

Kesan:
Pada pemeriksaan RNS ini masih mendukung kelainan Neuromuscular Junction
*Assesment*
1.DK :
Disfonia
Ptosis OD et OS perbaikan
A
Dispneu perbaikan
DT : Neuromuscular junction
DE : Myasthenia gravis, post krisis myasthenic perbaikan
2. Hipokalemi perbaikan (3.4 -- 4.3)

P *Program Neurologi*
Observasi KU, GCS, TTV, bradikardi, dyspneu dan defisit neurologis
Pro op Tymomectomi Senin, 5 Februari 2024
Obat yang tidak boleh digunakan pada pasien myasthenia gravis :

aminoglikosida (gentamisin streptomisin)
floroquinolon (levofloxacin ciprofloxacin moxifloxacin)
macrolide (eritromisi azitromisin)
tetracyclin
tigecyclin
plopeptide (vancomycin colistin polymixin B)
sulfonamide
penisilin
lidokain
prokain
benzodiazepin
ketamin
fenitoin
barbiturat
karbamazepin
gabapentin
verapamil
betabloker
triheksipenidil
vecuronium
atracurium
succinylcholine
statin
MgSO4
Timolol
betaxolol
antifungal (voriconazole)
midazolam
*Terapi Neurologi:*
Infus RL 20 tpm
Inj Prostigmin 0.5 mg/ 8 jam iv
Inj SA 1 ampul jika HR kurang dari 60 x/menit
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam iv
Drip Inj Vitamin B12 500 mcg/12 jam iv
Piridostigmin 60mg/ 4 jam po
Metilprednisolon 4 mg/ 12 jam po
Azatioprin 50 mg/12 jam po
*Terapi TS Interna Pulmo dr. Fathur, Sp.PD-KP*

Kodein 10mg/ 8 jam
Nebul Combivent kp sesak
*Program & Terapi TS BTKV dr. Wahyu Sp.BTKV*

Eksisi massa mediastinum (Torakotomi ) Senin, 5 Februari 2024
Persiapan operasi
I Konsul ICU untuk perawatan pasca operasi back up ventilator
Usaha darah 2 WB dan 2 PRC
*Program TS Rehabilitasi Medik dr. Endang Sp.KFR*

FT:
- Latihan batuk efektif dengan ACBT
- Chest physiotherapy
- General AROM extremitas superior et inferior
- Mobilisasi sesuai toleransi
- Spirometri
TW:
- Latihan produksi suara
*TS Gizi Klinik*

Diet diberikan tetap sesuai target dalam bentuk:
Biasa 3 x 1P (Pantang sayur kol karena alergi)
Snack standar ganti: Susu sapi 1 x 200 mL + MPT 1x
Ny. Yunani 4.5

S *Follow Up Neurologi*
- Pasien sadar penuh, kontak dan komunikasi baik

- Pasien saat ini sudah tidak ada demam
- Keluhan nyeri di punggung bawah terasa lebih berat di tungkai sisi kiri dan terasa tebal (+), nyeri di leher (+) terkadang masih
dirasakan
O *Pemeriksaan*
GCS : E4M6V5
TD : 127/88 mmHg
HR : 75x/menit
RR : 18x/menit
T : 36,5 C
SpO2 : 99% room air
NPRS : 1-2
Mata: RC (+/+) lambat, Diameter 2mm/2mm, VOD lebih dari 3/60, VOS 2/60, nistagmus (-/-)
Nn. cranialis: dbn
Motorik sup inf

gerak +/+ // +/+
kekuatan 55555/55555 (nyeri) // 55555/55555
tonus n/n // n/n
trofi e/e // e/e
RF +2/+2 // +2/+2
RP -/- -/-
klonus -/-
Sensibilitas: hipestesi setinggi L5 sisi kiri
Vegetatif: BAK dan BAB dbn
*Pemeriksaan tambahan*
* Lhermite : +
* Spurling : +
* Laseque lebih dari 70 (nyeri)/lebih dari 70 (nyeri)
* Bragard +/+
* Sicard +/+
===============laborat==============
*lab 29/1/24*
Hematokrit 41 % 32 - 62
Eritrosit 4.76 10^6/uL 4.4 - 5.9
Leukosit 6.4 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 193 10^3/uL 150 - 400
IMMUNOSEROLOGI
Malaria ICT NEGATIF -
*lab 27/1/24*
Warna KUNING MUDA -
Kejernihan JERNIH -
Berat Jenis 1.015 - 1.003 -1.025
pH 6.5 - 4.8 - 7.4
Protein NEGATIF mg/dl Negatif
Nitrit NEGATIF
BLOOD = 20/uL
- Negatif
Epitel 0.1 /uL 0.0 - 40.0
Lekosit 0.9 /uL 0.0 -20.0
Eritrosit 9.7 /uL 0 - 25
Mucus 0.00 /uL 0.00 - 0.50
Yeast Cell 0.1 /uL 0.0 - 25.0
Bakteri 39.4 /uL 0 - 100

Eritrosit 4.73 10^6/uL 4.4 - 5.9
Leukosit 8.2 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 205 10^3/uL 150 - 400
26/1/24 Tubex TF / Salmonela Typhi Ig.M (3)/BORDERLINE
*lab 23/1/24*
Glukosa Puasa 78 mg/dL 80 - 109 :
Glukosa PP 2 Jam 78 mg/dL 80 - 140 :
HbA1c 5.6 % Diabetes
Cholesterol Total 188 mg/dL kurang dari 200
Trigliserid 207 mg/dl kurang dari 150 H
HDL Cholesterol 52 mg/dL 40 - 60
LDL Direk 188 mg/dl 0 - 100 H
Asam Urat 4.0 mg/dL 2.6 - 6.0
Warna KEKUNINGAN -
Kejernihan JERNIH -
Berat Jenis 1.012 - 1.003 -1.025
pH 5.5 - 4.8 - 7.4
Nitrit NEGATIF
BLOOD = 20/uL
- Negatif
Epitel 0.9 /uL 0.0 - 40.0
Lekosit 3.0 /uL 0.0 -20.0
Mucus 0.00 /uL 0.00 - 0.50
Yeast Cell 0.0 /uL 0.0 - 25.0
Bakteri 5.8 /uL 0 - 100
*lab 22/1/24*
CRP Kuantitatif /HsCRP 1.39 mg/dL 0 - 0.30 H
IMMUNOSEROLOGI
Rheumathoid Factor (RF) NEGATIF - Negatif
*Pemeriksaan Laboratorium 19/1/24*
Eritrosit 4.82 10^6/uL 4.4 - 5.9
Leukosit 8.5 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 220 10^3/uL 150 - 400
Elektrolit
=============radiologi==================
*USG Whole Abdomen 2/2/24*
Kesan:
Fatty liver grade 1
Polip vesika felea (ukuran ± 0,91 cm)
Sonomorfologi hepar, lien dan kedua ginjal dalam batas normal
Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ intraabdomen di atas
*Ro lumbosakral 26/1/24*

Masih tampak terpasang fiksasi interna berupa pedicle screw and rod system pada vertebra Th.12- L.2, keududukan baik, tak
tampak loosening
Masih tampak pemipihan corpus vertebra L.1, ukuran saat ini 29% (grade II) relatif sama dibanding sebelumnya terukur 30 %
(grade II)
Masih tampak penyempitan ruang diskus intervertebralis Th.11-Th.12, Th.12-L.1
Tak tampak lesi litik, sklerotik, maupun destruksi pada vertebra lumbal
Tampak osteofit pada aspek lateral vertebra lumbalis -lebih dari dari Spondylosis lumbalis
Pedikel, processus transversus, dan processus spinosus baik
Tak tampak penyempitan diskus dan foramen intervertebralis vertebra lumbal
Sacroiliact joint kanan kiri sebagian tampak kabur -lebih dari dari Sacroilitis kanan kiri grade 1 (New york criteria)
*X FOTO THORAKS AP SEMIERECT (ASIMETRIS) 19/1/2024*

KLINIS : HNP LUMBOSAKRAL , POST LAMINECTOMI TAHUN 2018
Tampak fiksasi interna berupa pedicle screw dan rod system pada corpus vertebra Th.11-L.1 yang tervisualisasi
COR : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Elongatio disertai kalsifikasi arcus aorta
PULMO : Corakan vascular tampak meningkat
Tampak infiltrat patchy opacity pada lapangan bawah paru kanan
Diafragma kanan setinggi costa 8-9 posterior

Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
KESAN:
Cardiomegaly (LV)
Elongatio aorta
Infiltrat patchy opacity pada lapangan bawah paru kanan, curiga bronkopneumonia
*Hasil MRI Cervical (22/12/2022)*

Protrusi posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis C.5-6,C.6-7 disertai pendesakan thecal sac dan
penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis C.3-4 disertai pendesakan thecal sac dan
Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis C.4-5 disertai pendesakan thecal sac. Tak tampak
penyempitan foramen neuralis setinggi level tersebut
Degenerative diskus intervertebralis C.2-3 (Pfirrmann 5) dan C3-4,C.4-5,C.5-6,C.6-7 (Pfirrmann 4)
Spondylosis cervicalis
*Hasil TCCD (20/12/2022)*

Curiga stenosis ACA kanan, MCA kiri, dan PCA kanan
*PEMERIKSAAN MRI LUMBOSACRALTANPA KONTRAS 03/12/2020*

T1 & T2 axial, sagital, coronal; FatSat sagital; Myelografi
KLINIS : 2 TAHUN POST LAMINECTOMY
KESAN :
·Terpasang pedicle screw and rod system (PSRS) pada vertebra Th.12 dan L.2, kedudukan baik
·Fraktur kompresi wedge anterior corpus vertebra L.1 (grade II). Tak tampak bone marrow edema saat ini
·Spondylosis lumbalis
·Posterior bulging disc L.3-4 dan L.4-5
·Focal protrusion disc L.5-S.1 posterosentral disertai posterosentral annular tear
·Tak tampak stenosis foramina neuralis dan canalis spinalis level lumbal
A *Assessment*
1. DK :
radikular pain sesuai dermatom C4
hipestesi sesuai dermatom C4
DT : radix nn spinales cervical
DE : Entrapment ec. HNP Cervical post RFA 23 Desember 2022
2. DK :
radicular pain sesuai dermatom L5
hipestesi sesuai dermatom L5 sisi kiri
DT : Radix nn spinalis Lumbosakral
DE : Entrapment ec. HNP lumbosakral, Post laminectomi tahun 2018
3. Hipertensi terkontrol
4. Dislipidemia
5. UAP KILLIP 1 TIMI 2/7
6. HHD
7. Dislipidemia (TG 207, LDL 188)
8. Eps. Depresi sedang dengan gejala somatik dd/ gangguan campuran cemas dan depresi, Ciri kepribadian anankastik?
P *Program*
- Obs KU, TTV, defisit neurologis, nyeri
- TMS pain -- sudah dilakukan
- Rencana rawat jalan bila sudah tidak demam
- IVFD RL 20tpm
- Inj. Metamizole 1 gr/ 8 jam iv selang seling dengan paracetamol 1000 mg/ 8 jam iv
- Inj Ranitidin 50 mg/12jam iv
- Flukonazol 150 mg / 12 jam po
- Clonazepam 1 mg/12 jam po
- Gabapentin 300 mg/12jam po
- Amlodipin 10 mg/ 24 jam po
- Amitriptilin 12.5 mg/ 24 jam po
- Sukralfat syr 15 ml/8 jam po
- Kandesartan 8 mg/24jam
- Bromokriptin 2.5 mg/ 8 jam po
*Program dan Terapi TS KPTI*

Tunggu hasil kultur darah -- sampel tgl 29/1/24
Parasetamol tab 500 mg/8 jam po jika demam
Ciprofloxacin 500mg/12 jam po start 29/1/24 H7 -- usul hingga H7
Konsul dr. Mahesa Sp.KJ
*TS Rehabilitasi Medik*

FT:
- TENS upper Trapezius
- Cryotherapy Upper Trapezius
- General AROM extremitas superior et inferior bilateral
- Neck Exercise
- Mobilisasi sesuai toleransin dengan menggunakan TLSO dan cervical collar
*Program dan Terapi TS Jantung*

Monitor KU dan TTV
Miniaspi 80 mg/24 jam
Kandesartan 8 mg/24 jam (TS Neuro)
Bisoprolol 2,5 mg/24 jam
Atorvastatin 40 mg/24 jam
Nitrokaf 2.5 mg/12 jam
Amlodipin 5 mg/24 jam (TS Neuro)
Diazepam 5 mg/24 jam (TS Neuro)
Lansopazole 30 mg/24 jam
*Program dan Terapi TS Psikiatri*

Maprotilin 25 mg/24 jam po -- malam
Psikoterapi suportif
Ny. Sriwati 5.2

S *Follow Up Neurologi PH 11*
Kedua tungkai saat ini belum dapat digeser maupun diangkat, jari jari kaki mampu digerakkan minimal
Rasa seperti terikat sabuk melingkar di bagian perut masih dirasakan
Rasa kesemutan dirasakan pasien dari ujung kaki sampai setinggi atas paha hilang timbul
BAB (+) BAK menggunakan selang kencing
O *Pemeriksaan*
Kes : E4M6V5
TD : 128/90mmHg
HR : 74X/m
RR : 20 x/m
T : 36,5'C
Mata : PBI 3 mm/3mm, RC +/+

Nn. Cranialis : dbn

Gerak : +/+ turun/turun
Kekuatan : 555/555 111/111
Tonus : n/n Hipertonus/Hipertonus
Trofi : E/E E/E
RF : ++/++ +++/+++
RP : - /- -/-
Klonus : -/-
sensibilitas : Hipestesi dari ujung kaki hingga setinggi Th12
Vegetatif : dbn
============================
*Kultur Urin 28/1/24*
Kultur urin : PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Antibiotik: Ceftazidime, Amikacin
KIMIA KLINIK 27/1/24

*LDH 250 U/L 120 - 246 H*
Total Protein 6.0 g/dL 6.4 - 8.2 L
*URINE LENGKAP + ANALYZER 25/1/24*

Warna KUNING MUDA -
Kejernihan JERNIH -
Berat Jenis 1.021 - 1.003 -1.025
pH 5.5 - 4.8 - 7.4
Nitrit NEGATIF
BLOOD = 50/uL - Negatif
Epitel 6.2
EPITEL 10-15 /LPK /uL 0.0 - 40.0
*Lekosit 53.7 LEUKOSIT 3-5 /LPB*
GLITTER CELL POSITIF/uL 0.0 -20.0
*Eritrosit 200.4 ERITROSIT 10- 15 /LPB/uL 0 - 25*
Kristal 0.0
URIC ACID POSITIF /uL 0 - 10
Mucus 0.98
BENANG MUCUS POSITIF /uL 0.00 - 0.50
*Yeast Cell 91.3 YEAST POSITIF /uL 0.0 - 25.0*
*Bakteri 4454.4 BAKTERI POSITIF /uL 0 - 100*
Eritrosit 4.77 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 27.7 pg 27 - 32
MCV 86.4 fL 76 - 96
MCHC 32 g/dL 29 - 36
Leukosit 22.2 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 340 10^3/uL 150 - 400
RDW 13.5 % 11.6 - 14.8
MPV 9.6 fL 4.00 - 11.00
*Ureum 54 mg/dL 15 - 39 H*
Calcium 2.6 mmol/L 2.12 - 2.52 H
====================================
*MRI THORAKOLUMBAL DENGAN KONTRAS 01/02/2024*
KESAN :
Lesi long segment rim enhanced dengan fluid didalamnya pada intradural ekstramedullar posterolateral kiri setinggi corpus
vertebra Th.6 hingga Th.12 dan mendesak medulla spinalis ke anterolateral kanan setinggi level tersebut, serta mengisi
foramen neuralis kanan kiri setinggi Th.10-11 dan Th.11-12 -lebih dari dari cenderung ec infeksi
Bulging posterocentral-posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.3-4,L.4-L.5 disertai pendesakan thecal sac dan
Bulging posterocentral-posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.5-S.1 disertai pendesakan thecal sac dan penyempitan
foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Degenerative diskus intervertebralis Th.10-11 hingga L.5-S.1 (Pfirrmann 2)
Facet joint effusion setinggi level L.1-2,L.2-3,L.3-4,L.4-5 kanan kiri
Hipertrofi ligamentum flavum setinggi level Th.11-12,L.3-4,L.4-5,L.5-S.1 kiri
Spondylosis thorakolumbalis
*USG Tiroid 29/1/24*

KESAN :
Gambaran colloid cyst glandula thyroid kanan (ukuran ± 0.20 x 0.43 x
0.45 cm)
Sonomorfologi glandula thyroid kiri, parotis dan submandibula kanan kiri
dalam batas normal
Limfadenopati reaktif pada regio colli kanan level 2 (ukuran ± 1.26 x
0.86 cm)
*USG Whole Abdomen 26/1/24*

KESAN :
Gambaran cystitis
Tak tampak batu maupun bendungan pada ginjal kanan kiri
Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ intraabdomen di atas
*Tumor Marker* 24/1/24

AFP 1.57 IU/mL 0.0 - 8.5
CEA 0.05 ng/mL 0.00 - 5.00
CA 125 7.5 U/mL 0 - 35 N
CA 19-9 (Pancreas) kurang dari 3.00 U/ml kurang dari 37.0
*Ro Thoraks 23/01/2024*

-Suspek cardiomegaly
-Infiltrat patchy opacity pada lapangan bawah paru kanan, DD/ bronchopneumonia, pulmonary metastasis
*Rontgen Lumbosakral di RS Mitra Bangsa 12/12/23*

-Penyempiyam diskus intervetebralis VL 5-S1
-Spondilosis lumbalis
*Rontgen Genu Kanan Kiri AP di RS Mitra Bangsa 12/12/23*

-Gambaran osteoartritis genu kanan kiri grade III (Kellgren lawrance classification)
A *Assesment*
1.
DK :
Paraparesis spastik inferior
Axial Pain
Hipestesi dari ujung kaki hingga setinggi Th12
Retensio uri et alvi
DT : Medula spinalis segmen thorakalis
DE : Lesi transversal total medulla spinalis dd/ Ekstradural Ekstramedular
2. OA Genu bilateral
3. Hipertensi stage II
4. ISK
P *Program*
Obs ku, ttv, defisit neurologis, nyeri
Konsul TS Bedah Ortho , dr. Agus , Sp. OT
IVFD RL 20 tpm
Drip Vit B12 500mcg/12jam iv
Inj Metilprednisolon 62,5mg/12 jam iv (H10) -- usul tapp off menjadi 62,5mg/24 jam iv
Parasetamol 500 mg / 8 jam po
Gabapentin 100mg/8jam po
Diazepam 2 mg/24 jam po
Amlodipin 10 mg / 24 jam po
Laktulac syr 15 ml / 8 jam po k/p
*Program Rehab Medik dr. Sri Wahyudati, Sp.KFR (K)

FT:
TENS regio paralumbal
AROM exercise AGA superior
PROM exercise AGB inferior
Core and back isometric exercise
Mobilisasi bertahap sesuai toleransi (hingga duduk bersandar)
OT:
Latihan somatosensori
Korset menunggu hasil MRI
*Terapi dan program dr Dr. dr. Muchlis Achsan Udji Sofro, Sp.PD, K-PTI*
NAC 200mg/8jam PO
Riwayat
Inj Amikacin 1 gram/24 jam IV start 29/1/24 H5 terakhir
*Terapi dan Program TS Interna KHOM dr. Eko, Sp.PD*

Cek SPE menunggu hasil
usul :
Inj Metilprednisolon 62,5mg/12 jam iv (H10) -- usul tapp off menjadi 62,5mg/24 jam iv
Ny. Munari 3.2

S Follow Up Neurologi PH5
Pasien saat ini tidak ada keluhan, Pasien sadar penuh , kontak dan berkomunikasi baik
Kedua mata pasien masih tidak mampu melihat
Nyeri kepala (-) kelemahan anggota gerak (-) kesemutan (-) kejang (-)
RPD :
Riwayat kraniotomi 4 kali (Tahun 2008, 2014, 2017, 2021)
O *PEMERIKSAAN*
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 132/72 mmHg
HR : 85x/menit reguler
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.3 C
SpO2 : 99% room air
NPRS : 1-2 (Kepala)
Mata : pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya direct/indirect (+/+) VODS (NLP)
Nn Cranialis : Disfungsi N. II billateral

Gerak : +/+ +/+
Tonus : N/N N/N
Trofi : Eu/Eu Eu/Eu
Kekuatan 555/555 555/555
RF : +2/+2 +2/+2
RP : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn
==============
*PA Jaringan Oprasi 14/12/21*
Kesan :
Transitional meningioma, WHO grade I, regio sphenoid (ICD-O : 9537/0).
==============
*Lab 30/1/24*
Eritrosit 4.05 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
Leukosit 9.5 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 254 10^3/uL 150 - 400
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium 148 mmol/L 136 - 145 H
====================
*MSCT KEPALA TANPA KONTRAS 8/12/23*
Multiple lesi solid ekstraaksial bentuk lobulated batas sebagian batas tegas pada regio frontoparietal kanan, frontal kiri,
temporal kiri dan parasella kiri -- curiga sisa massa
ensefalomalacia pada lobus frontotemporal kanan dan pericornu anterior ventrikel kanan
vasogenik edema pada white matter lobus frontal kiri dan pericornu anterior ventrikel lateral kiri
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intrakranial
Hiperostosis os frontoparietotemporal kiri, os parietal kann, sebagian os frontal-temporal kanan, sphenoid wing kanan kiri pars
petrosa os temporal kanan
sinusitis frontalis kiri, sphenoiditis kiri, dan ethmoidit kanan kiri
*MRI KEPALA DENGAN KONTRAS 28/9/22*

KESAN :
Gambaran meningiomatosis pada :
Sphenoorbital kiri dengan ukuran relatif bertambah dibandingkan sebelumnya (ukuran saat ini ± AP 3.7 X LL 2.6 X CC 2.7 cm,
ukuran sebelumnya ± AP 3.5 X LL 2.3 X CC 2.5 cm). Lesi tampak meluas ke intrasella, suprasella, parasella kiri, sinus sphenoid
kiri, intracanalicular-apical orbita kiri. Tampak efek massa berupa kopresi intraorbita-intracanalicular-intracranial nervus
Optikus kiri dan chiasma Optikus, serta menyebabkan encasement L-ICA segmen cavernous-supraclionoid kiri.
Sphenoid wing kanan (ukuran ± AP 2.7 X LL 2.4 X CC 2.3 cm). Tampak efek massa berupa kompresi pars intracranial nervus
Optikus kanan dan chiasma Optikus.
Konveksitas frontotemporal kanan kiri (ukuran kanan ± AP 5.5 X CC 3.9 X LL 1.7 cm, kiri ± AP 6.4 X CC 2.1 X LL 1.7 cm)
Cerebellopontine angle kanan (ukuran ± AP 1.5 X LL 0.6 X CC 0.8 cm). Tampak kedekatan lesi dengan pars cisterna N.V kanan
Hyperostosis pada os Frontal kanan kiri, os Temporal kanan kiri, os Zygomaticum kanan kiri dan sphenoid wings kanan kiri.
Tampak stenosis canalis Opticus kiri.
Vasogenic edema pada lobus frontal kanan kiri disertai tanda encephalomalacia pada lobus frontal dan lobus temporal kanan
kiri
Small vessel ischemic lesions pada white matter lobus frontal kanan kiri
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini
MRA : tak tampak struktur L-ICA
Mastoiditis kanan dan sphenoiditis kiri
*MSCT KEPALA DENGAN KONTRAS 10/12/21*

Kesan:
Terpasang shunt dari lateral os temporal kiri dengan tip berada pada lobus frontal kiri
Lesi solid ekstraaxial yang broadbase pada os sphenoid wing kiri yang berkurang dibandingkan sebelumnya (ukuran saat ini ±
AP 3.59 x LL 2.33 x CC 2.51 cm, ukuran sebelumnya ± AP 3.9 x LL 2.98 x CC 3.25 cm)
Masih tampak penebalan meningeal bentuk multinodular pada regio frontotemporoparietal kanan kiri yang relatif sama
dibandingkan sebelumnya
Hiperostosis os sphenoid wing kanan yang mendesak m.rectus lateralis kanan dan nervus opticus kanan disertai proptosis bulbi
oculi kanan
Encephalomalacia pada lobus frontal kanan disertai perifokal edema disekitarnya yang relatif sama dibandingkan sebelumnya
Pneumocephal pada regio frontal kiri dan regio parasella
A *ASSESSMENT*
DK :
-Cephalgia kronis progresif
-Disfungsi N II bilateral
DT : Sphenoid wing kiri, frontotemporoparietal dekstra sinistra
DE : Tumor ekstrinsik multiple meningiomatosis Post kraniotomi dasar tengkorak (Tahun 2008, 2014, 2017, 2021)
P *PROGRAM NEUROLOGI*
Observasi KU, TTV, defisit neurologis
Rawat jalan hari ini 4/2/24
I *TERAPI NEUROLOGI*
Vit b12 500 mg /12 jam po
Ranitidin 50 mg/12 jam po
Parasetamol 500 mg/ 8 jam po
Amitriptilin 12.5 mg/24 jam po
*Raber dr. Nawang, Sp.Rad.Onk untuk radiasi paliatif*

Rencana program sementara CT simulator tanggal 26/2/24 karena alat LINAC 2 masih dalam perbaikan
Radiasi paliatif lokal lesi ± 27X
*2A*
Tn. Sugimin 3.3
S *Follow Up Neurology H-17*
- pasien merasakan kelemahan anggota gerak di rasakan masih sama di bandingkan dengan sebelumnya
- rasa kebas dan kesemutan masih di rasakan sama seperti dengan sebelumnya
- nyeri pada luka operasi (+) di rasakan berkurang di bandingkan dengan sebelumnya, drain (-), rembes pada luka operasi (-)
O *Pemeriksaan*
KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS: E4M6V5
TD: 109/70 mmHg
HR: 76 x/menit
T: 36.7 C
SpO2 : 98 % Room air
*Status Neurologis:*
Mata : Pupil bulat isokor, RC direk indirek (3mm/3mm), VOD lebih dari dari3/60
Leher : Kaku Kuduk (-), Kuduk Kaku (-)
Nn. Kranialis : dbn
Motorik : Superior Inferior
Gerak : +/+//+ menurun/-
Kekuatan : 555/555 // 111/000
Tonus : N/N// hipertonus /hipertonus
Trofi : E/E //E/E
RF : +2/+2// +3/+3
RP : -/- // B, C, S, O, Gon, Bing, Rosolimo/ B, C, S, O, Gon, Bing, Rosolimo
Klonus : -/-
Sensibilitas : Hipestesi dari ujung kaki hingga setinggi Vth 6
Vegetatif : Inkontinensia urin (overflow), retensio alvi
Status Lokalis area tulang belakang Post op :

Luka post op diperban,rembes (-) drain (-)
===============================
*Laboratorium*

Magnesium 0.8
Calcium 2.2
Elektrolit
Natrium 135
Kalium 4.0
Chlorida 100
*URINE RUTIN 03/02/24*

URINE LENGKAP + ANALYZER
Warna COKLAT
Kejernihan AGAK KERUH
Berat Jenis 1.019
pH 5.5
Protein 30
Reduksi 500
Urobilinogen 2
Bilirubin NEGATIF
Aseton NEGATIF
Nitrit NEGATIF
LEKOSIT ESTERASE = 500/uL
BLOOD = 250/uL
Sedimen
Epitel 0.6
EPITEL : 0-1/LPK
Epitel Tubulus 0.3
Lekosit 3515.3
LEKOSIT : >100-LPB
Eritrosit 3.2
ERITROSIT : 1-2/LPB
Kristal 0.0
Silinder Pathologi 0.28
Granula Kasar NEGATIF
Granula Halus NEGATIF
Silinder Hialin 0.14
Silinder Epitel NEGATIF
Silinder Eritrosit NEGATIF
Silinder Lekosit NEGATIF
Mucus 0.00
BENANG MUCUS : POSITIF
Yeast Cell 2.8
*Koagulasi 30/1/24*
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 10.4
PPT Kontrol 12.5
Waktu Thromboplastin 17.6
APTT Kontrol 26.2
*Darah Rutin 29/01/24*

Hematologi Paket
Hemoglobin 14.4
Hematokrit 43.3
Eritrosit 5.17
MCH 27.9
MCV 83.8
MCHC 33.3
Leukosit 18.5
Trombosit 254
RDW 14.2
MPV 9.3
*KIMIA KLINIK*
*Albumin 2.9 L*
*Calcium 1.9 L*
Elektrolit
Natrium 136
Kalium 3.5
Chlorida 96
*RADIOLOGI*
*MRI THORAKAL DENGAN KONTRAS 25/1/2024*
KESAN :
Lesi kistik intramedulla spinalis setinggi corpus vertebra Th.3,4,5 (ukuran ± AP 0.9 x LL 1.3 x CC 4.6 cm) -lebih dari dari curiga
Spinal intramedullary Ependymal Cysts
Bulging posterosentral posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis C.3-4, C.4-5, C.5-6, Th.12 disertai pendesakan thecal sac
Spondylosis cervicothoracalis
*X FOTO THORAX 25/1/24*

KESAN:
Konfigurasi jantung relatif sama (cardiomegaly LV)
Infiltrat patchy opacity pada lapangan tengah paru kanan kiri, curiga bronchopneumonia
================================================
*Laporan Post op Laminektomi eksisi tumor*
Pasien posisi prone
Marking pada T4-5 dengan c-arm bentuk incise C shaped sisi kanan
Desinfeksi dan persempit dengan doek steril
Infiltrasi pehacain
Incisi kutis dan subkutis diseksi ke kontralateral
Monopolar fascia dan otot dari midline
Identifikasi Lamina T4-T5, pastikan dengan c-arm
Lakukan Laminektomi Th 4-5, dan kemudian driiling lamina pada Th 4-5
Rawat perdarahan
Tampak duramater tegang
Incisi duramater, gantung duramater
Tampak Medullaspinalis cembung dan tampak terdapat bercak kekuningan
Kemudian insisi pada daerah central dari myelum (myelotomi)
tampak cairan tumor berwarna kekuningan keluar (+), ambil kirim ke PA
Perluas myelotomi dan hingga mencapai canalis centralis
Tampak tumor padat rapuh berwarna kuning, ambil hingga safe maximal resection kirim ke PA
Identifikasi perdarahan aktif (-), irigasi
Jahit duramater secara water tight
Kembalikan tulang Lamina Th 4-5
Pasang drain
Jahit lapis demi lapis operasi selesai
Jumlah perdarahan : 100 cc
A *Assessement*
1. DK :
Axial Pain
Radikular Pain
Paraparesis inferior spastik (berati sisi kiri)
Hipestesi dari ujung jari kaki hingga setinggi V Th 6
Inkontinensia urin (overflow)
retensio alvi
gangguan ejakulasi
DT : Medulla Spinalis Segmen Thoracal
DE : Lesi transversal total medulla spinalis segmen thoracal VI ec Spinal intramedullary Ependymal Cysts
Post laminektomi eksisi tumor (30/1/2024)
2.Hipertensi Stage I
3.Hipokalemia Perbaikan (3.5)
4.Hipokalsemia (1.8 - 1.9)
5.Leukositosis ass ISK (15.100)
6 ISK (Bakteri Urine Postif 4, bakteriuria lebih dari 9999)
7. Hipoalbumin (2.9)
- Observasi KU, TTV, GCS, defisit neurologis dan NPRS
- cek DR ulang -- menunggu hasil
*Program TS Rehab Medik dr. Aditya Paramitha Sp.KFR*

FT:
- AROM extremitas superior bilateral
- PROM extremitas inferior bilateral
- Stretching extremitas inferior bilateral
- Mobilisasi bertahap hingga duduk tanpa sandaran
OT:
- Latihan somatosensori extremtias inferior bilateral
Methlprednisolone tab 8 mg/ 12 jam po
Ranitidine tab 150 mg/ 12 jam po
Levofloxacin 500 mg/12 jam po
CaCO3 tab 500 mg/12 jam po
Vitamin B12 50 mcg tab/12 jam po
Gabapentin 300 mg/ 12 jam
Parasetamol 500mg/8jam po
Diazepam 2mg/12 jam po
Amlodipin 10 mg/24 jam po
Laktulosa 15 cc/ 8 jam po
Fleet enema 1 tube / 24 jam
Klonazepam 1 mg/ 12 jam
MRI thoracal -- tunda
Rawat Jalan
*Program dan Terapi TS Bedah saraf : dr. Happy, Sp.BS(K)*

af drain + GB
Mobilisasi miring kanan kiri
pasang TLSO
Fisioterapi
Inj. Metilprednisolone 125 mg / 8 jam IV
Inj Ranitidine 50mg/12 jam iv
Tx lain sesuai TS neuro
*2B*
Tn. Jamsuri 8.4
S *Follow Up Neurologi*
*Raber Leader Interna*
- Pagi ini pasien tenang

- Pasien sadar, kontak (+) komunikasi (+) orientasi kurang baik
- sesak berkurang, batuk (+) berkurang tanpa disertai dahak
- Infus terlepas karena kemarin gelisah
- kelemahan anggota gerak sesisi disangkal
- bicara pelo, mulut merot disangkal
- nyeri kepala, mual muntah disangkal
- BAB BAK DBN
RPD :
Riwayat kontrol ke poli jiwa 2019 di RSJD Amino
Riwayat SNH 2019
Riw darah tinggi tidak rutin minum obat
Riw kencing manis (-)
Riw dikatakan sakit ginjal sebelumnya (-)
RPO Feb 2024 -- RS Banyumanik 2

Inf Rl 20 tpm
inj. Ondansentron 4 mg
Inj. Ranitidin 50 mg
Sp nikardipin 10 mcg/menit (stop)
Sp NTG 10 mg/ menit
Inj. furosemide 3 amp
kandesartan 16 mg
amlodipin 5 mg
Klonidin 1x1
Carvedilol 2x6.25 mg
RPO Jun 19 -- RSJD Amino

Haloperidol 2x7.5mg
Clobazam 1x10mg
THP 2x2mg
Piracetam
Miniaspi 1x10mg
Clonidin 2x0.5mg
HCT 1x2mg
O *Pemeriksaan*
KU : sakit sedang
GCS : E4M6V4
TD : 122/88 mmHg
N : 79x/menit
RR : 20x/menit
Suhu :36.8 C
SpO2 : 99% Room Air
Mata : PBI 3 mm/3mm, RC +/+

Nn. Cranialis : kesan dbn
Motorik
Gerak : +/+ +/+
Kekuatan : 555/555 / 555/555
Tonus : N/N / N/N
Trofi : E/E E/E
RF : +++/++ ++/++
RP : H+/H+ -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : sdn
Vegetatis : BAK on DC, urin sedikit
================================
Status Internus
Mata : CPP +/+, SI +/+

Leher : JVP meningkat +, pembesaran kelenjar limfe-/-
Cor: BJ I-II regular, murmur -, gallop –
Pulmo: SD vesikular +/+, rbh +/+, wh -/-
Abdomen: Cembung, pekak sisi (+) meningkat, pekak alih (+), nyeri tekan -, BU + normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas: Edema tungkai -/-/+/+, Akral hangat +/+/+/+
EKG 3/2/24 pukul 13.00: Sinus rythm, HR 87x/menit, LAD, T inverted V1-V6, PRWP
==============================
*Lab 3/2/24*
Bilirubin Total 0.31
Bilirubin Direk 0.09
Bilirubin Indirect 0.22
*Albumin 2.8 g/dL 3.4 - 5.0 L*
*Lab 2/2/24*
KIMIA KLINIK
SGOT 23 U/L 15 - 34
SGPT 10 U/L 15 - 60 L
Bilirubin Total 0.3 mg/dL 0.0 - 1.0
Bilirubin Direk 0.1 mg/dL 0.00 - 0.30
Bilirubin Indirect 0.20 mg/dl 0.1 - 0.5
*Ureum 197 mg/dL 15 - 39 H*
Elektrolit
IMMUNOSEROLOGI
HBsAg kurang dari 0.10
Hematologi Paket
Eritrosit 2.56 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 30.9 pg 27 - 32
MCV 92.6 fL 76 - 96
MCHC 33.3 g/dL 29 - 36
Leukosit 11.9 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
Trombosit 191 10^3/uL 150 - 400
RDW 14.4 % 11.6 - 14.8
MPV 11.8 fL 4.00 - 11.00
*BGA 2/2/24*
FIO2 32.0
pH(T) 7.379
PCO2(T) 37.2
PO2(T) 22.7
HCO3- 21.6
TCO2 22.7
BEecf -3.7
BE (B) -3.4
SO2c 40.3
A-aDO2 160.9
Kesan: Acidosis metabolik
======================
*X Foto Thorax 2/2/24*

Double lumen catheter terpasang dengan ujung distal pada paravertebra kanan
setinggi corpus vertebra Th. 9
Cardiomegaly (LV,LA)
Gambaran edema pulmonum
Lusensi pada paracardial kanan, curiga pneumomediastinum
Efusi pleura dupleks
*MSCT Kepala Tanpa Kontras 28 Februari 2019*

Kesan:
Infark subacute luas pada white-grey matter lobus temporoparietooksipital kiri
Infark lakunal multifokal pada crus aterior capsula interna kanan, nucleus lentiformis
Paraventricular lobus frontal kanan dan pada paramedian posterior hemisfer serebelum kanan kiri
Tak tampak SOL, perdarahan, maupun tanda peningkatan TIK
A *Assement*
1.
DK : Obs penurunan kesadaran?
Gaduh gelisah
DT : intrakranial dd/ ekstrakranial
DE : Susp encefalopati uremikum?
2. Riwayat SNH (2019)

3. CKD Grade 5 dengan Overhidrasi -- Perbaikan
4. Hipertensi Emergensi -- Perbaikan
5. Anemia ec CKD
6. Heart Failure Stage B
7. Ascites Grade 2
8. Gangguan mental organik? Tantrum?
9. Efusi pleura dupleks minimal
10. Hipoalbumin (2,8)
Observasi KU, GCS, TTV, Defisit Neurologis
*Program Leader TS Interna KGH dr. Arwedi, Sp.PD-KGH*

Usahakan pasang infus kembali
Bila sudah kooperatif Pro HD inisiasi
Usaha PRC 3 kolf, premedikasi difenhidramin 1 ampul
I *Usul Terapi dan Program Neurologi*

- Inj. Vitamin B12 1 amp/12 jam iv
- Inj. Haloperidol 1/2 amp im ekstra kp gelisah
- CT Scan kepala polos bila KU memungkinkan
- Usul ke leader konsul TS psikiatri (pasien memiliki riwayat gangguan mental organik dan kontrol ke poli jiwa)
*Program dan Terapi Leader TS Interna KGH dr. Arwedi, Sp.PD-KGH*
Inj Diazepam extra 10mg IM
O2 NK 3 lpm
Inj. NTG mulai 30 mcg/menit -- jalan 1.8 cc/jam -- saat ini tunda
Kandesartan 1x16 mg
Amlodipin 1x5 mg
Klonidin 3x0.15 mg
Carvedilol 2x6.25 mg
Bicnat 3x500mg
Asam folat 3x1mg
*Cendrawasih Lt. 2*
Ny. Pasmi 3.1
S *Follow Up Neurologi H26, Leader Bedah Onkologi*
Pasien saat ini sadar, masih tampak lemas, kontak (+), dapat mengikuti perintah sederhana, komunikasi (+), luka di kepala
tertutup kassa, nyeri kepala (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), kejang (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan
-Riwayat kejang : terakhir 7/1/24 saat berada di rumah singgah. Durasi +- 1 menit, bentuk kejang kelojotan pada kedua tangan,
mata melirik ke atas, kedua kaki kaku lurus. Saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien sadar tetapi tampak seperti
orang bingung dan tidak respon saat diajak komunikasi. Setelah 1 jam pasien sadar kembali dan bisa diajak komunikasi tetapi
pasien tidak ingat kejadian kejangnya dan tampak lemas.
-Riwayat penyakit : Squamous cell carcinoma scalp T4N1Mx (sejak 2019) pro sinar 30x, sata ini sudah sinar 6x
O *Pemeriksaan*
GCS : E4M6V5
TD : 116/72 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
t : 36.2 C
SpO2 : 99% dengan nasal kanul 3 lpm
NPRS : 1-2
Mata : PBI 3mm/3mm, RC +/+

Nn. Cranialis : dbn
Status Neurologis
superior inferior
gerak N/N N/N
Motorik 4+4+4+/4+4+4+ 4+4+4+/4+4+4+ (kesan general weakness)
tonus N/N N/N
trofi eu/eu eu/eu
RF +2/+2 +2/+2
RP -/- -/-
Klonus -/-
Vegetatif BAK dan BAB sulit
Status lokalis :
Regio Temporoparietooccipital Sinistra : Tampak diskontinuitas jaringan kulit dengan dasar tumor, tertutup kassa, slough (+),
darah (-), pus (-)
====LABORATORIUM====
*Hasil Lab 2/2/24*

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
*Hemoglobin 11.5 g/dL 11.7 - 15.5 L*
*Eritrosit 4.14 10^6/uL 4.4 - 5.9 L*
MCH 27.8 pg 27.00 - 32.00
MCV 86.2 fL 76 - 96
MCHC 32.2 g/dL 29 - 36
Leukosit 10.0 10^3/uL 3.6 - 11
*Trombosit 854 10^3/uL 150 - 400 H*
*RDW 16.9 % 11.6 - 14.8 H*
MPV 9.1 fL 4.00 - 11.00
*KOAGULASI 15/1/24*
Titer Fibrinogen / Fibrinogen Kuantitatif 176.5 mg/dL 154.3 - 397.9
PA (11/02/23, RS Permata Blora)

Moderately differentiated squamous cell carcinoma
====RADIOLOGI====

Cor tak membesar
Opasitas bentuk noduler pada paracardial kiri -lebih dari dari DD/ infiltrat noduler, nodul paru
Diafragma kanan letak tinggi
*MSCT Scan kepala kontras (6/11/23, RSDK)*

Lesi solid enhanced bentuk irregular batas tegas pada kutis subkutis regio parietotemporooccipital kiri hingga regio colli kiri
disertai destruksi os parietotemporooccipital kiri yang menyebabkan vasogenic edema pada lobus parietotemporal kiri,
cenderung malinant soft tissue tumor
Multiple limfadenopati kanan kiri level 2,5 (ukuran terbesar ± 1.5 x 0.7 cm, kiri level 2)
Tak tampak brain parencymal metastasis
Sinusitis maksilaris kanan kiri
A *Diagnosis*
1. DK: Generalized tonic clonic seizure
DT : Intrakranial
DE : Observasi kejang e.c vasogenic edema
2. Moderately differentiated squamous cell carcinoma scalp T4N1Mx
Riwayat ER 17x -- Renca radiasi 25 x ± 10 x booster
Riw insisi biopsi (11/02/23, RS Permata Blora)
3. Low intake
4. Hiponatremia perbaikan (124 -- 142)
5. Anemia perbaikan (10.4 -- 8.7 -- 12.1)
6. Leukositosis perbaikan (20.400 -- 9.800 -- 8.400)
Obs KU, GCS, TTV, kejang dan defisit neurologis
Vitamin B12 50 mcg/12 jam po
Fenitoin 200 mg/24 jam po
Vit C 500 mg/24 jam po
Inj. Diazepam 10 mg iv k/p kejang maksimal 2 kali/24 jam
Riwayat:
Koreksi hiponatremia (124) : (135-124)x0.6x60 = 396 mEq ~ 1 flabot Inf Nacl 3% 10 tpm -- selesai 11/1/24
Inj Asam Tranexamat 500 mg/8 jam iv -- stop
*Terapi Leader Dr. dr. Selamat Budijitno ,Msi.Med, Sp.B(K) Onk*

- Perbaikan KU
- RDT dilanjutkan hingga selesai
- Rawat luka dengan kassa lembab - kering
- RL 20 tpm
- Inj Omeprazole 40mg / 12 jam IV
- Inj Ondansentron 8 mg / 12 jam IV
- MST 10 mg / 12 jam PO
- Evaluasi kejang
- Terapi lain sesuai TS gizi dan TS neuro
- Lanjutkan RDT ke-20 sampai selesai
*Program dan Terapi TS Radioterapi dr. Nawang, Sp.Rad-Onk*

ER lanjutan ke 21-25 tanpa lab, mulai senin 5/2/24.
TPS booster 10X setelah 25X ER
Usul: Radiasi selanjutnya dari rawat jalan
*Program dan Terapi TS Gizi*

Diet diberikan sesuai target dalam bentuk
Cair I: FERS 6x 250 mL via oral/NGT
Extra Pudot 1x
Monev : hemodinamik, klinis, asupan dan laboratorium
Ny. Sumilah 6.4

S *Follow up Neurologi di Cend.2 HP-8, Total perawatan H-15*
*Post operasi Laminektomi + PSRS 30/01/24*
Yuna -- Residen Neurologi Stase Bangsal
Pagi ini pasien mengeluhkan demam jeka semalam, nyeri pada luka bekas operasi dirasakan membaik, kelemahan pada
anggota gerak bawah (+), belum dapat di gerakkan.
Kebas masih dirasakan sama, sedangkan kesemutan sudah dirasa sedikit berkurang. BAK dengan selang kencing tampak jernih,
BAB sudah bisa.
O *Pemeriksaan*
KU: sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS: E4M6V5
TD: 124/68 mmHg
HR: 87x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36.9 C
SpO2: 99 % room air
NPRS :1-2
Mata: PBI 2mm/2mm, RC +/+. VODS lebih dari3/60

Leher: kaku kuduk (-), kuduk kaku (-)
Nn. cranialis: dbn

Gerak +/+ Menurun/Menurun
kekuatan 55555/55555 // 00000/00000
Tonus n/n Hipertonus/Hipertonus
Trofi eu/eu eu/eu
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
klonus -/-
Sensibilitas: hipestesi dari ujung jari kaki hingga setinggi Th 8
Vegetatif: inkontinensia urin dan alvi
Status lokalis post operasi : daerah post operasi tertutup kassa, drain + produksi kurang lebih 50 cc
Status lokalis : pada regio sacrum terdapat luka dengan dasar jaringan otot, tepi tidak rata, rembes pus -, darah +
Status lokalis mammae kiri : teraba benjolan batas tidak tegas, terfiksir, ukuran 5x3x2cm, nyeri tekan -, retraksi -
*Pemeriksaan tambahan*
Laseque lebih dari 70 derajat/ lebih dari 70 derajat
Bragard -/-
Sicard -/-
doorbell sign (+)
Status Lokalis area tulang belakang post op : luka post op diperban, rembes (-), drain (+) pagi ini minimal
*Laporan Post Laminektomi dekompresi psrs-internal fiksasi fusi*

Posisi pronasi dalam General Anestesi. Desinfeksi lapangan operasi. identifikasi
level patologi. Laminektomi dekompresi Lamina Th8. tampak jaringan patologi dg destruksi tulang warna kecoklatan. rapuh,
mudah
berdarah + Biopsi: kirim PA. Duramater intak tidak tegang. Internal fiksasi dengan 9 pedicle screw + Nut, 2 Rod dan 1 Cross link.
Cek Carm, posisi : Baik. Fusi +. drain . Jahit luka operasi.
*Laporan Post Debridement

- melanjutkan operasi dari TS Orthopaedi
- asepsis dan antisepsis daerah operasi
- persempit dengan doek steril
- dilakukan debridement pada regio sacrum, calcaneus dextra et sinistra
- cuci dengan H2O2
- cuci dengan NaCl hingga bersih
- rawat perdarahan -- tidak ada perdarahan aktif'
- operasi selesai
*==LABORATORIUM==*
*Hasil Lab 2/2/2024*
KIMIA KLINIK
Calcium 2.0 mmol/L 2.12 - 2.52 L
Elektrolit
Kalium 3.4 mmol/L 3.5 - 5.0 L
SEKRESI - EKSKRESI
URINE LENGKAP + ANALYZER
Warna KEKUNINGAN -
Kejernihan JERNIH -
Berat Jenis 1.010 - 1.003 -1.025
pH 7.0 - 4.8 - 7.4
Nitrit NEGATIF - Negatif
Epitel 2.1 /uL 0.0 - 40.0
Lekosit 11.1 /uL 0.0 -20.0
Mucus 0.00 /uL 0.00 - 0.50
Yeast Cell 1.3 /uL 0.0 - 25.0
Bakteri 15.0 /uL 0 - 100
*Hasil Lab 31/1/2024*

HEMATOLOGI
Eritrosit 3.44 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 27.9 pg 27 - 32
MCV 87.2 fL 76 - 96
MCHC 32 g/dL 29 - 36
Leukosit 18.3 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 177 10^3/uL 150 - 400
RDW 13.5 % 11.6 - 14.8
MPV 9.2 fL 4.00 - 11.00
*Kultur Urine 26/01/24*

Bakteri : ESCHERICHIA COLI
Resisten : Ampicillin
*Lab darah 27/01/24*

Total Protein 4.9 g/dL 6.4 - 8.2 L
*Tumor Marker 25/01/24*

AFP 0.75 IU/mL 0.0 - 8.5
CEA 1.96 ng/mL 0.00 - 5.00
CA 125 393.5 U/mL 0 - 35 H
CA 19-9 (Pancreas) 178.99 U/ml kurang dari 37.0 H
Ca 15-3 (Mammae) 37.98 U/mL 0.00 - 30.00 H
*Urin Rutin 23/1/24*

Warna KEKUNINGAN -
Kejernihan AGAK KERUH -
Berat Jenis 1.018 - 1.003 -1.025
pH 6.0 - 4.8 - 7.4
Reduksi 50 mg/dl Negatif
Urobilinogen 2 mg/dl Negatif
Nitrit NEGATIF
Epitel Tubulus 9.6 /uL 0.0 - 6.0 H
Lekosit 307.1
GLITER CELL POSITIF
Eritrosit 0.8
Silinder Pathologi 41.62 /uL 0.00 - 0.50 H
Mucus 0.14 /uL 0.00 - 0.50
Yeast Cell 3.7 /uL 0.0 - 25.0
*Bakteri lebih dari dari99999*
*==IMAGING==*
*USG Tiroid 1/2/2024*
KESAN :
Nodul mixed solid kistik bentuk bulat margin lobulated pada glandula thyroid
kiri (ukuran ± 1.4 x 1.1 x 1.4 cm) -lebih dari dari Moderately suspicious (Ti-Rads 4)
Sonomorfologi glandula thyroid kanan, parotis dan submandibula kanan kiri
dalam batas normal
*USG Mammae 1/2/2024*

KESAN :
Multiple massa solid bentuk irregular margin indistinct orientasi paralel terhadap kutis-subkutis pada:
Arah jam 1-5/ periareola kiri (ukuran tak terjangkau probe)
Arah jam 6/ 2 cm dari papilla mammae kiri (ukuran ± 1.38 x 0.92 x 1.26 cm)
Arah jam 7/ 1 cm dari papilla mammae kiri (ukuran ± 1.09 x 0.60 x 0.98 cm)
-lebih dari dari Highly suggestive of malignancy (Bi-RADS Mass US 5)
Tak tampak massa pada mammae kanan -lebih dari dari Negative finding (Bi-RADS Mass US 1)
Limfadenopati maligna pada regio axilla level 1 dan 2 kiri (ukuran terbesar ± 2.91 x 1.69 cm pada axilla level 1)
*MSCT Abdomen 30/1/2024*

KESAN:
Hepatomegaly disertai multipel nodul solid sebagian dengan bagian nekrotik didalamnya pada hampir seluruh segmen hepar
(ukuran terbesar ± AP 1.2 x LL 2.2 x CC 2.7 cm, pada segmen 7)-lebih dari dari curiga metastasis
Uterus ukuran normal dengan parenkim cervix tampak lebih hipodens
Lesi kistik pada regio andeksa kiri (ukuran ± AP 1.3 x Ll 1.4 x CC 1.1 cm)-lebih dari dari cenderung berasal dari ovarium
Multipel limfadenopati pada paraorta, interaortocava, para iliaca komunis kanan kiri (ukuran terbesar 1.3 x 1.1 cm, pada
paraaorta)
Multipel lesi solid pada mammae kiri yang tervisualisasi (ukuran terbesar ± 1.3 x 1.6 cm)-lebih dari dari curiga tumor mammae
Lesi solid pada subkutis regio lateral abdomen kanan (ukuran ± 1.1 x 0.9 cm)-lebih dari dari curiga metastasis
Bone metastasis pada corpus vertebra Th.12,l.1,L.2,L.3,L.4,L.5, os ilium kanan kiri, ala sacrum kanan kiri dan 1/3 proksimal os
femur kanan kiri
Efusi pleura kanan kiri disertai compression atelectasis segmen 9-10 paru kanan kiri
*MRI Thoracolumbal 24/01/24*

KESAN :
Kompresi corpus vertebra Th.8 (Grade 3) disertai retropulsi yang menyebabkan penekanan dan edema pada medulla spinalis
setinggi level tersebut
Paravertebral mass pada aspek anterior-lateral kanan kiri paravertebra Th. 8, yang meluas ke paravertebra kanan kiri setinggi
corpus vertebra Th.7-9 dan aspek anterior epidural yang menyebabkan pendesakan thecal sac
Perubahan intensitas pada corpus vertebra Th. 1, Th.2, Th.3, Th.4, Th.5, Th.6, Th. 7, Th.9, Th.10, Th.11, Th.12, L.1, L.2, L.3, L.4 -
lebih dari dari curiga metastase
Bulging posterocentral discus intervertebralis L.4-5 disertai pendesakan thecal sac, tak tampak penyempitan foramen neuralis
Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri discus intervertebralis L.5-S.1 disertai pendesakan thecal sac dan
Facet joint effusion setinggi level L.2-3, L.3-4 kanan kiri
*XFoto thorakolumbal 8/1/24*

Tampak kompresi VT-8
*THORAX 19/1/24*
Cor tak membesar
A *Diagnosis*
1. DK :
- Axial pain
- Hipestesi dari ujung jari kaki hingga setinggi Th 8-9
- Drop foot
- Inkontinentia urin et alvi
DT : Medulla Spinalis Segmen Thorakal
DE : Lesi tranversal total medulla spinalis segmen thorakal 8 ec susp metastasis
Post Laminektomi dekompresi + PSRS + debridement (30/1/2024)
2. Ulkus dekubitus grade unstageable regio sacrum pasca debridement (30/1/2024)
3. Tumor mammae sinistra curiga ganas
4. Anemia ringan (9.6)
5. Hipokalium ringan (3.4)
6. Hipokalsemi ringan (2)
- Observasi KU, TTV, GCS, NPRS dan Defisit Neurologis
- USG Whole abdomen --- menunggu hasil
- Cek elektrolit ulang -- hasil terlampir
- Cek urin rutin ulang -- hasil terlampir
*Program TS Bedah onkologi : dr. Selamat Budijitno, Sp.B(K), Onk*

USG Thyroid -- 01/02/2024, hasil terlampir
USG Mammae - 01/02/2024, hasil terlampir
USG Abdomen - menunggu hasil
MSCT abdomen - hasil terlmapir
*Program TS Bedah Ortho*

Post laminektomi dekompresi internal fiksasi fusi
*Program TS Interna KHOM : dr. Mika Lumban Tobing, Sp.PD, K-HOM, FINASIM*
USG mammae+Axilla -- hasil terlampir
SPE (Jan 24): Inflamasi kronis
Usul pemeriksaan biopsi+histokimia Mammae+Lnn Axilla
*Program TS Bedah Plastik*

GB tiap hari dengan kassa lembab, kassa kering
Analgetik sesuai TS Anestesi
Alih baring tiap 2 jam
Lain-lain sesuai DPJP
*Program TS Rehab Medik dr. Endang Ambarwati, Sp.KFR*

FT:
Breathing exc
alih baring tiap 2 jam
AROM exercise AGA bilateral
PROM exercise AGB bilateral
Mobilisasi hingga duduk tanpa sandaran dengan TLSO
OT:
Latihan somatosensori AGB bilateral
IVFD RL 20tpm
Inj. Metilprednisolon 62.5/24 jam iv (H15) (tapp off H2)
Inj. Omeprazol 20mg/12jam iv
Drip Vit B12 500mcg/12 jam iv
Gabapentin 100mg/8 jam po
Lactulac syr 15cc/8jam po
KSR 600 mg/ 8 jam po
CaCo3 500 mg/ 8 jam po
Parasetamol 500mg/8 jam kp demam
*Terapi TS Bedah Ortho*

post op : inj ampisilin sulbaktam 1,5 gr / 8 jam
Rawat luka
Konsul rehab medik unutuk tatalaksana fisioterapi pasca operasi
*Terapi TS Bedah Onkologi*

n.asetil 1 tab /12 jam Po
kodein 20mg/12jam Po
inj ampisilin sulbaktam 1,5 gr / 8 jam.
Rencana B Onko : Wide eksisi mammae sinistra + PA -- Konsulkan BPJS dulu
*Usul*
Usul TS Interna KHOM : pemeriksaan biopsi+histokimia Mammae+Lnn Axilla
Tn. Dul Kholiq 4.2

S *Follow Up Neurologi H14*
*Hanik Luthfiya Residen Neurologi*
Pasien sadar penuh, komunikasi (+), orientasi baik

Kelemahan pada kedua lengan dan tungkai (+). Kedua tungkai dan kedua lengan hanya mampu berkontraksi.
Pasien masih mengeluhkan terasa tebal dan kebas pada kedua telapak tangan dan telapak kaki terasa seperti terikat kencang
memakai kaus kaki/sarung tangan, namun sudah berkurang dibandingkan kemarin.
Pasien batuk sejak semalam, berdahak (+). Demam (-)
BAB (+) kemarin, BAK tidak ada keluhan
Pasien telah program TPE 2x
O *Pemeriksaan*
GCS : E4M6V5
TD : 116/72 mmHg
HR : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
t : 36.6 C
SpO2 : 99% room air
Mata : Pupil bulat isokor, RCI 3 mm/3 mm, VODS 3/60

Nn. Craniales : dbn
Motorik Superior // Inferior

Gerakan : turun/turun // turun/turun
Kekuatan : 21111/21111 // 11111/11111
Trofi : atrofi tenar hipotenar/atrofi tenar hipothenar // atrofi/atrofi
Tonus : hipotonus/hipotonus // hipotonus/hipotonus
RF : +/+ // +/+
RP : -/- // -/-
Klonus : -/-
Sensibilats : stocking and gloves phenomenon
Vegetatif : dalam batas normal
*GDS*
GDS 03/2/24 jam 06.00: 297 mg/dl
GDS 02/2/24 jam 06.00: 257 mg/dl
GDS 01/2/24 jam 06.00: 273 mg/dl
===LABORATORIUM===
*HEMATOLOGI 3/2/24*
Hematologi Paket
*Hemoglobin 18.7 g/dL 13.2 - 17.3 H*
*Eritrosit 6.29 10^6/uL 4.4 - 5.9 H*
MCH 29.7 pg 27.00 - 32.00
MCV 87.8 fL 76 - 96
MCHC 33.9 g/dL 29 - 36
*Leukosit 33.4 10^3/uL 3.8 - 10.6 H*
Trombosit 326 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.6 % 11.6 - 14.8
MPV 9.3 fL 4.00 - 11.00

Albumin 3.5 g/dL 3.4 - 5.0
Elektrolit
*Natrium 134 mmol/L 136 - 145 L*
*Kalium 5.5 mmol/L 3.5 - 5.0 H*
*HEMATOLOGI 2/2/24*
Hematologi Paket
Hemoglobin 15 g/dL 13.2 - 17.3
Eritrosit 4.99 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 30.1 pg 27.00 - 32.00
MCV 88.8 fL 76 - 96
MCHC 33.9 g/dL 29 - 36
* Leukosit 15.1 10^3/uL 3.8 - 10.6 H*
Trombosit 295 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.2 % 11.6 - 14.8
MPV 9.2 fL 4.00 - 11.00

Albumin 3.3 g/dL 3.4 - 5.0 L
Elektrolit
*Natrium 127 mmol/L 136 - 145 L*

*Albumin 3.1 g/dL 3.4 - 5.0 L*
*Magnesium 0.7 mmol/L 0.74 - 0.99 L*
*Calcium 2.0 mmol/L 2.12 - 2.52 L*
Hematologi Paket
Eritrosit 4.81 10^6/uL 4.4 - 5.9
Leukosit 8.6 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 266 10^3/uL 150 - 400

*Calcium 1.9 mmol/L 2.12 - 2.52 L*
Elektrolit
*Kalium 3.1 mmol/L 3.5 - 5.0 L*

*Glukosa Puasa 298 mg/dL*
*Glukosa PP 2 Jam 406 mg/dL*
*HbA1c 9.2 % Diabetes*
*CPK 27 U/L 36 - 232 L*
*Asam Urat 3.1 mg/dL 3.5 - 7.2 L*
*Cholesterol Total 257 mg/dL kurang dari 200 H*
Trigliserid 102 mg/dl kurang dari 150
HDL Cholesterol 58 mg/dL 40 - 60
*LDL Direk 163 mg/dl 0 - 100 H*
*CRP Kuantitatif /HsCRP 1.84 mg/dL 0 - 0.30 H*
IMMUNOSEROLOGI 24/1/24
ANA 3.3 Unit Negatif : kurang dari 20
===RADIOLOGI===

KESAN :
Cor tak membesar
Gambaran TB paru
*Rontgen Servikal AP/Lateral 22/1/24*

KESAN :
Tak tampak fraktur kompresi maupun listhesis pada X-Foto cervical
Tak tampak penyempitan ruang diskus intervertebralis pada x foto cervical
*MSCT Kepala 2/1/2024 :*

Infark di kapsula interna cornu posterior kiri dan pons
====LUMBAL PUNGSI====
*26/1/24*
Warna : jernih
None : jernih
Pandy 4% : jernih
Pandy 6% : jernih
Pandy 8% : jernih
Kecepatan LCS : lambat
Tanda perdarahan post LP (-)
*PEMERIKSAAN LCS*
* Pewarnaan BTA :
BTA (-) / negatif
* Pewaarnaan Gram :
Kuman : Tidak ditemukan kuman
* Pewarnaan Jamur :
Pseudohifa (-) / negatif
Yeast cell (-) / negatif
*Tinta India :
Cryptococcus Neoformans (-) / negatif
*Kultur LCS:*
Tidak ada pertumbuhan kuman
*Lab LCS*
Phisis : TIDAK BERWARNA
Kekeruhan : JERNIH
*Protein 90 mg/dL 15 - 45 H*
*Glukose 144 mg/dL 40 - 70*
Sel Lekosit :
PMN 1 /mmk
*MN 3 /mmk H*
Sel Eritrosit 12 /mmk
====EMG====
*EMG Ekstremitas Inferior + Needle 24/1/24*

Kesan :
- Pemeriksaan SCV Ekstremitas Superior dan Inferior :
Dapat sesuai dengan gambaran Polineuropati Sensorik N. Median sisi Kiri lesi Axonal; N. Median sisi Kanan Lesi Derajat Berat,
N. Sural bilateral Lesi Derajat Berat; N. Ulnar sisi kiri lesi Axonal; dan N. Ulnar sisi kanan lesi Derajat Berat.
- Pemeriksaan NCV Ekstremitas Superior dan Inferior :
Dapat sesuai dengan gambaran Polineuropati Motorik N. Median Bilateral Lesi Derajat Berat; N. Peroneal sisi Kiri lesi Axonal; N.
Peroneal lesi Derajat Berat; N. Tibial sisi Kiri lesi Axonal; N. Tibial lesi DFerajat Berat dan N. Ulnar Bilateral Lesi Derajat Berat.
- Pemeriksaan saraf tepi bagian proksimal Superior dan Inferior :
Dapat sesuai dengan gambaran Poliradikulopati setinggi C5-C7 Bilateral lesi Derajat Berat, setinggi C8-Th1 Bilateral lesi Derajat
Berat, setinggi L4-L5 Bilateral lesi Derajat Berat; dan setinggi L5-S1 Bilateral lesi Derajat Berat.
-Pemeriksaan Needle EMG M. Brachioradialis Dextra dan M. Gastrocnemius Sinistra:
* Aktivitas spontan abnormal : positive wave (+), fasikulasi (+), fibrilasi (+)
* Pemeriksaan MUP M. Brachioradialis Dextra durasi memendek (mean duration 3.13; Normal range 11.1)
* Pemeriksaan MUP M. Gastrocnemius Sinistra durasi memendek (mean duration 4.42; Normal range 12.0)
* Tidak ditemukan Giant Potential
Kesan : Pola MUP saat ini mendukung tanda denervasi otot, sesuai dengan lesi di otot dd/ Proses Inflamasi; Polimyolitis.
A *Assessment*
1.DK:
Tetraparesis flaksid
Gloves and stocking phenomenon
DT: Myelin seath medula spinalis
DE: Guillain Barre Syndrome tipe AIDP
2. Riwayat Stroke infark

3. Riwayat TB paru pengobatan 6 bulan
4. DM tipe II (GDS 247)
5. Imbalance elektrolit:
Hipo Na perbaikan : 126 -- 138 -- 127 -- 134
Hipo Ca perbaikan : 1.9 -- 2.0 -- 2.3 -- 2.5
Hipo K perbaikan : 3.1 -- 4.3 -- 5.5
6. Dislipidemia (Chol. Total 257)
7. Hipoalbumin perbaikan (3.1 -- 3.5)
8. Leukositosis 33.400
Observasi KU, TTV, defisit neurologis
EMG KHST 4 ekstremitas + needle -- hasil terlampir
MRI otot femur -- Selasa, 06/02/2024 jam 08:00
I *Terapi Neurologi:*
Inf. NaCl 0.9% 20 tpm
Inj Metilprednisolon 125 mg/24 jam iv (H9 tapp off H2)
Inj Omeprazole 40 mg/12 jam iv
Inj Ondansentron 8 mg/8 jam
Drip Vitamin B12 500 mcg/12 jam iv
Koreksi:
Koreksi hiponatremi 127 = (135-127) x 0.6 x 65 = 312 ~ infus 1 flabot NaCl 3% 500 ml kecepatan 10 tpm
Riwayat:
KSR 600mg/ 8 jam po
*Program & Terapi TS Interna dr. Damai Santosa, Sp.PD-KHOM*

TPE 1 1/2/24
TPE 2 (3/2/24
Daftarkan TPE 3
Cek DR, Ur, Cr, Albumin, Elektrolit, Ca, Mg post TPE ke 3
*Terapi TS Interna dr. Tania, Sp.PD, KEMD*

GDS pagi ac
Lantus 1x20 unit sc jam 21.00
Glimepiride 1x1 mg saat makan pagi
Riwayat:
Apidra 8-8-8 unit STOP
Insulin sp STOP
*Program & Terapi TS Interna Rheumatologi dr Ika Femilia SpPD*

Vitamin D 2x1000 IU
Azathioprine 50 mg/12jam
Inj metilprednisolon sesuai DPJP
TPE ke 2 kemarin
Sputum BTA 3x (baru ada 1 sample)
ANA Profile - tunggu hasil
MRI otot femur --- daftarkan
*Program TS Rehab Medik dr Endang Ambarwati Sp.KFR*

FT:
- Chest physiotherapy dengan voldyn
- Alih baring miring kanan kiri tiap 2 jam
- PROM extremitas superior et inferior bilateral
- Mobilisasi bertahap hingga duduk dengan sandaran
OT:
- Latihan somatosensori extremitas inferior bilateral
- Tilting table
*Usul:*
Inj Ciprofloxacin 400 mg/12 jam iv
Konfirmasi TS Interna -- Usaha pemeriksaan sputum BTA ulang
Ny. Sri Sayekti 5.4

S *Follow Up Neurologi HP-9*
*Raber leader TS KHOM : dr. Eko Adhi, Sp.PD KHOM*
- Pasien sadar, pagi ini tampak lemah, keluhan nyeri di punggung bawah kiri masih pasien rasakan hilang timbul
- Perut begah (+), mual (+), kelemahan anggota gerak tidak ada
- BAB (+), BAK tidak ada keluhan
O *Pemeriksaan*
GCS : E4M6V5
TD : 131/84 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,4 C
SpO2 : 98% Room air
NPRS : 2-3
Mata: Pupil isokor 3 mm/3 mm, RC +/+, VODS lebih dari 3/60
Leher: kaku kuduk (-)
Nn. Cranialis: dalam batas normal
Motorik superior // inferior

gerak +/+ // +/+
kekuatan 555/555 // 555/444 (nyeri)
tonus N/N //N/N
trofi e/e // e/e
RF ++/++ // ++/++
RP -/- //-/-
klonus -//-
Sensibilitas: dbn
Vegetatif: dbn
Lasegue lebih dari dari 70/lebih dari 70
Bragard -/-
Sicard -/-
*===LABORATORIUM===*
*29/1/24*
Elektrolit
*26/1/2024*
Albumin 3.4 g/dL 3.4 - 5.0
25/1/24
KIMIA KLINIK
LDH 3238 U/L 120 - 246 H
IMMUNOSEROLOGI
CA 125 68.5 U/mL 0 - 35 H
25/1/24
SGOT 49 U/L 15 - 34 H
SGPT 13 U/L 15 - 60 L
Albumin 3.5 g/dL 3.4 - 5.0
Elektrolit
Chlorida 94 mmol/L 95 - 105 L
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Eritrosit 3.67 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 25.1 pg 27 - 32 L
MCV 77.7 fL 76 - 96
MCHC 32.3 g/dL 29 - 36
Leukosit 18.0 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 411 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 15.1 % 11.6 - 14.8 H
MPV 8.9 fL 4.00 - 11.00
*===RADIOLOGI===*
*MSCT Abdomen 29/1/24*
Kesan :
Massa solid inhomogen multilobulated pada adnexa kiri (ukuran ± AP 12.6 x LL 12.4 x CC
18.3 cm) meluas hingga ke parailiaca communis kiri-paraaorta, massa tampak menginfiltrasi
dinding posterior-lateral kiri vesika urinaria, cervix-corpus uteri disertai hematometra,
menempel dan sulit dipisahkan dengan colon sigmoid, aorta, arteri-vena iliaca communis
kiri, arteri-vena iliaca eksterna kiri, musculus ilio-psoas kiri, ureter mid kiri disertai
hydroureter dan moderate hydronephrosis kiri -lebih dari dari gambaran neoplasma ovarium solid
Multiple limfadenopati pada paraaorta, interaortocava, paracava dan parailiaca communis
kanan (ukuran terbesar ± 1.7 x 1.2 cm, pada paraaorta)
Mild hepatomegaly dengan parenkim homogen
Tak tampak nodul pada hepar, lien maupun paru kanan kiri yang tervisualisasi
Tak tampak lesi litik, sklerotik, maupun destruksi pada tulang yang tervisualisas
*MRI Lumbosacral Kontra 26/1/2024*

KESAN :
Massa solid enhance bentuk lobulated, batas sebagian tak tegas, tepi irreguler pada cavum pelvis yang meluas ke lower
abdomen (ukuran ± AP 12.6 x LL 9.1 x CC 15.9 cm) yang menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis kiri
Bulging posterocentral discus intervertebralis L.2-3 disertai pendesakan thecal sac, tak tampak penyempitan foramen neuralis
Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri discus intervertebralis L.3-4, L.4-5, L.5-S.1 disertai pendesakan thecal sac
Degeneratif discus intervertebralis L.2-3, L.3-4, L.4-5, L.5-S.1 (Pfirmann 3)
Facet joint effusion setinggi level L.2-3, L.3-4, L.4-5, L.5-S.1 kanan kiri
Spondylosis lumbalis
Lesi bentuk oval setinggi corpus vertebra S.2 (ukuran ± 1.5 x 0.7 cm) -lebih dari dari cenderung perineural cyst
*Bone Survey 25/1/2024*

KESAN:
Tak tampak gambaran metastasis pada X-Foto Bone Survey
A *Diagnosis*
1.
DK : Low back pain
DT : Radix nn. spinales segmen lumbal
DE : Suspek spinal metastasis
2. Massa solid adnexa sinistra ass/ ca ovary?

3. Hidronefrosis
4. Pain in malignancy
5. Hiponatremia (Na 122)
6. Anemia ( Hb 9,2)
Obs KU, TTV, defisit neurologis, nyeri
EMG 4 ekstremitas -- hasil terlampir
*Program TS Orthopedi dr. Agus Priambodo, Sp.OT*

konservatif
Pemberian LSO
*Program leader TS KHOM : dr. Eko Adhi, Sp.PD KHOM*

Usaha PRC 1 kolf, premed difehnidramin -- sudah masuk
*Program dr. Arufiadi Anityo Mochtar, MSi. Med, Sp.OG (K)*

perbaikan KU sesuai Neuro dan Interna
Pro SOU + FS sd. CSS, Selasa 6 2024 join operasi TS Digestif dr.Erik, SpB KBD
Saat tindakan bedah mohon dilakukan pemeriksaan PA
*Program TS Urologi*
URS + ins DJ stent bilateral -- join operasi Selasa, 6/2/2024
*Program TS Obsgyn*
Operasi bersama jika durante operasi terdapat adhesi intestinal (join operasi selasa 6/2/2024)
perbaikan KU sesuai Neuro dan Interna
Pro SOU + FS sd. CSS, Selasa 6 2024 join operasi TS Digestif dr.Erik, SpB KBD
Izin tindakan
Konsul TS Anestesi
Konsul TS Patologi Anatomi
Usaha 2 PRC
Preparasi kolon
H-2 : diet cair II
H-1: diet cair I,fleet phospho Pkl 10.00
H-0 : puasa 6 jam pre op,fleet enema pk 04.00,AB profilaksis 30 menit sebelum tindakan
Inj Vitamin B12 500 mcg/12 jam iv
Inj Dexametason 10 mg/8 jam iv
Parasetamol 500 mg/8jam po
Fentanil patch 12,5 mg/72 jam
Koreksi hiponatremi (Na : 122) : 136 - 122 x 0,6 x 60 = 504 - Inf NaCl 3% 2 flb jalan 10 tpm -- sudah masuk
Koreksi Anemia (Hb 9,2) : 10-9,2 x 4 x 60 = 192 - 1 kolf PRC -- sudah masuk
*Terapi leader TS KHOM : dr. Eko Adhi, Sp.PD KHOM*

Inf NaCl 0.9% 20 tpm
Inj Omeprazol 40 mg/12 jam
Inj Ondansetron 8 mg/8 jam
Inj Ketorolac ekstra 30 mg/ 8 jam
MST 10 mg/12 jam po
Laktulosa 15 cc/24 jam po
Nacl Kaps 500 mg/ 8 jam po
Laktulosa syr 15 cc/24 jam po
Usaha PRC 1 kolf, premed difenhidramin -- sudah masuk
*Usul :*
Inj Dexametason 10 mg/8 jam iv tappering off menjadi Inj Dexametason 10 mg/12 jam iv

SOAPpp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOAPpp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

*Dr. dr. Retnaningsih, Sp.N, Subsp. NIITCC(K), KIC, M.KM* + *Dr. dr. Dodik Tugasworo, Sp. N, Subsp.

NIIOO (K), M.H*

*Hasil Lab 31/1/2024*

*KULTUR DAN SENSITIVITAS LAIN-LAIN CAIR 30/1/24*

*PEWARNAAN BTA 30/1/24*

*BIOLOGI MOLEKULER 30/1/24*

*URINE LENGKAP 29/1/24*

*Lab post LP 28/1/24*

*Foto Thorax 26/1/24*

*Program TS Paru dr. Fathur Nur Kholis,Sp.PD, K-PMK, FINASIM*

*Program TS Rehabilitasi Medik dr. Sri Wahyudati, Sp.KFR*

*Program TS Gizi klinik*

*Terapi TS Paru dr. Fathur Nur Kholis,Sp.PD, K-PMK, FINASIM*

Ny. Sulasih 7.4 (dr. Dodik)

Motorik Superior Inferior

Brudzinsky I-IV (-)

*Hasil Lab Urin Lengkap 31/1/24*

GDS 30/1/24 jam 20 : 107 mg/dl

*Lab RS pati 23/1/24*

*CT Scan Kepala Cito 1/2/24*

*Rontgen Thoraks 30/1/24*

*MSCT kepala polos 23/1/24*

Terapi sebelumnya dilanjut :

*Program dan Terapi dr. Sofyan Sp.P*

*Program dr. Endang Ambarwati Sp.KFR*

*Program dr. Etisa, Sp.GK*

Mata : PBI 3 mm/3mm, RC +/+, VOD lebih dari dari 3/60

Motorik Superior Inferior

*Hasil Lab 3/2/24*

*Hasil Lab 2/2/24*

*Hasil Lab 30/1/24*

*Kultur Sensitivitas Cairan LCS 27/01/24*

*Pewarnaan LCS 27/01/24*

*Hasil LCS Fisis 27/01/24*

*Urin Rutin 27/01/24*

*Foto Thorax 26/01/24*

*Foto Lumbosacral : AP/ Lateral 11/1/24*

*CT Scan Kepala 11/1/24*

A 2.Definite Idiopathic Inflammatory Myositis Subtipe Dermatomiositis (ACR/EULAR 2017)

*Program dan Terapi dr. Ika Vermilia Sp.PD*

*Program dan Terapi TS Kulit dr. Carissa Sp.DV*

*Program dan Terapi TS Bedah Vaskuler*

*Program dan Terapi TS Rehab Medik dr. Endang Ambarwati,Sp.KFR-K*

Mata: Pupil bulat isokor, 2 mm/2mm, RC +/+

Motorik : Superior // inferior

Hemoglobin 11.4 g/dL 11.7 - 15.5 L

GDS: 145 mg/dl (21/1/24 - 14.00)

*msct kepala polos 22/1/24*

MSCT Abdomen Sept 2023

A 2. Nausea vomitus dehidrasi ringan-sedang

*Program dan Terapi dr. Dion Firli, Sp.Onk.Rad*

*TS Rehabilitasi Medik*

Motorik Superior Inferior

*USG Abd 17/1/24 (Panti Wilasa)*

2. Ca Mammae HER-2 Enriched Stadium 4

*TS Radiasi Onko dr. Dion, Sp.Onk.Rad*

*TS Bedah Saraf dr. Dody Priambada, Sp.BS(K)*

*TS Bedah Digestif*

*TS Endokrin dr. Tania, Sp.PD*

*TS Gizi Klinik*

*TS Mata dr. Raja Erinda, Sp.M*

Mata : PBI 2mm/2mm, RC +/+, VODS 3/60// 3/60

*CT scan kepala polos 28/1/24*

*ro thorax 28/1/24*

Dr. dr. Retnaningsih, Sp.N, Subsp. NIITCC(K), KIC, M.KM + *Dr. dr. Dodik Tugasworo, Sp. N, Subsp.

Hasil Lab 31/1/2024

KULTUR DAN SENSITIVITAS LAIN-LAIN CAIR 30/1/24

PEWARNAAN BTA 30/1/24

BIOLOGI MOLEKULER 30/1/24

URINE LENGKAP 29/1/24

Lab post LP 28/1/24

Foto Thorax 26/1/24

Program TS Paru dr. Fathur Nur Kholis,Sp.PD, K-PMK, FINASIM

Program TS Rehabilitasi Medik dr. Sri Wahyudati, Sp.KFR

Program TS Gizi klinik

Terapi TS Paru dr. Fathur Nur Kholis,Sp.PD, K-PMK, FINASIM

Hasil Lab Urin Lengkap 31/1/24

Lab RS pati 23/1/24

CT Scan Kepala Cito 1/2/24

Rontgen Thoraks 30/1/24

MSCT kepala polos 23/1/24

Program dan Terapi dr. Sofyan Sp.P

Program dr. Endang Ambarwati Sp.KFR

Program dr. Etisa, Sp.GK

Hasil Lab 3/2/24

Hasil Lab 2/2/24

Hasil Lab 30/1/24

Kultur Sensitivitas Cairan LCS 27/01/24

Pewarnaan LCS 27/01/24

Hasil LCS Fisis 27/01/24

Urin Rutin 27/01/24

Foto Thorax 26/01/24

Foto Lumbosacral : AP/ Lateral 11/1/24

CT Scan Kepala 11/1/24

Program dan Terapi dr. Ika Vermilia Sp.PD

Program dan Terapi TS Kulit dr. Carissa Sp.DV

Program dan Terapi TS Bedah Vaskuler

Program dan Terapi TS Rehab Medik dr. Endang Ambarwati,Sp.KFR-K

msct kepala polos 22/1/24

Program dan Terapi dr. Dion Firli, Sp.Onk.Rad

TS Rehabilitasi Medik

USG Abd 17/1/24 (Panti Wilasa)

TS Radiasi Onko dr. Dion, Sp.Onk.Rad

TS Bedah Saraf dr. Dody Priambada, Sp.BS(K)

TS Bedah Digestif

TS Endokrin dr. Tania, Sp.PD

TS Gizi Klinik

TS Mata dr. Raja Erinda, Sp.M

CT scan kepala polos 28/1/24

ro thorax 28/1/24

Persiapan pre DSA

I Terapi Neurologi Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.N(K), M.H

Program Neurologi Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.N(K), M.H

Program dan Terapi TS Psikiatri dr. Mahesa, Sp.KJ

Hasil Lab 1/2/24

Lab 27/1/24 Urin rutin

MRI Kepala Polos 2/2/24

X foto Thoraks 24/1/24

USG Abdomen 29/1/24

Program dan Terapi TS Interna Nefrologi dr. Mifaza Sp.PD

Kultur Swab Dasar Luka 29/1/24

Pewarnaan Swab Dasar Luka 26/1/24

MRI Lumbal polos 8/1/24

Ro Lumbal 6/1/24

TS Interna endokrin, dr. Tania Tedjo, Sp.PD-KEMD

TS Ortopedi, dr. Agus Priambodo, Sp.OT

TS Rehab medik, dr. Naela Munawaroh, Sp.KFR(K)

Hasil Lab 1/2/24

X-Foto Lumbosacral AP/Lat 30/01/24

MRI Lumbosacral Kontras 24/01/24

Ro Thorax 24/01/24

MRI Lumbosakral Polos 28/12/23

Program dan Terapi TS Bedah Onkologi dr.Benny Iskhah, Sp.B(K), Onk

Program dan Terapi TS Bedah Saraf dr. Ajid Sp. BS

Program dr. Nopriawan SP.KN-TM

Program TS Rehabilitasi Medik dr. Sri Wahyudati, Sp.KFR (K)

Hasil Lab Lumbal Pungsi 1/2/2024

Hasil lab darah (29/1/24)

Hasil MSCT Kepala Kontras

Hasil MSCT Scan SPN polos (23/1/24)

MRI Brain kontras 1/11/23 di RS Mardi Rahayu

Ro Thorax 28/10/23 di RS Mardi Rahayu

Terapi leader TS THT dr. Dwi Antono, Sp.THT(K) :

KIMIA KLINIK 30/1/24