REFLEKSI KASUS

EFUSI PLEURA

Disusun oleh :

Sitaresmi Dutaning Sri Pawenang

42180287

Dosen Pembimbing Klinik :

dr. Winny Frida Elizabeth, Sp. P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

BAGIAN PARU

RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

YOGYAKARTA

2019
 STATUS PASIEN

I. Indentitas

Nama : Bp. BNP

No RM : 0208XXX

Tanggal Lahir : 16-06-1985

Usia : 34 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Yogyakarta

Masuk RS : 21-12-2019

II. Anamnesis

a. Keluhan utama :

Penurunan Kesadaran

b. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RS Bethesda pada 21 Desember 2019 pukul 17.00 karena merasa
lemas dan berkunang-kunang. Sebelumnya pasien merasa sesak nafas di dada sebelah kanan.
Pasien merasa dadanya seperti penuh dan berat untuk mengambil nafas seperti masuk angin.
Pasien merasa bagian yang berat berpindah-pindah namun hanya di paru kanan. Selain itu,
pasien juga merasa mual, muntah dan pusing. Menurut pasien, rasa berat dan sesak semakin lama
semakin parah. Hingga 3 jam kemudian pasien merasa semakin lemas, berkunang-kunang dan
tidak sadarkan diri. Dalam 3 jam sebelum MRS pasien sudah minum teh hangat, tolak angina
dan dikeroki, namun pasien tidak merasa lebih baik bahkan keluhan bertambah berat.
Sebelumnya pasien pernah mengalami hal serupa sekitar 4 bulan yang lalu. Namun keluhan
kemudian hilang dengan sendirinya setelah beristirahat.
c. Riwayat penyakit dahulu : -

d. Riwayat penyakit keluarga :

Ibu meninggal karena CA Mamae metastase Jantung dan Tulang belakang

Ayah DM

e. Riwayat operasi : -

f. Riwayat alergi :

g. Riwayat pengobatan :

i. Gaya hidup :

Pasien merupakan seorang pegawai hotel di bagian akuntan. Pasien mengaku juga
mempunyai tugas untuk supervisi beberapa bagian di hotel. Pasien pernah menghirup
bahan kimia cair yang berbahaya, namun sudah diberi pertolongan pertama sesuai SOP
kantor tempat pasien bekerja. Pasien juga merupakan seorang perokok. Pasien mengaku
hanya merokok 5 batang/minggu. Pasien tidak mengonsumsi alcohol dan obat-obatan
terlarang. Pasien juga mengaku tidak pernah berolahraga karena jam kerja yang padat.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

 KU : Lemah
 GCS : E3V4M6
 Risiko Jatuh : Ya
 Status Psikologis : Tenang
 Fungsional : Dibantu
 Tanda-Tanda Vital
TD : 80/60 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 28 x/menit
 Suhu : 360C

Status Lokalis

1. Kepala
Ukuran : normocephali
Mata : Pupil bulat isokor, diameter 3 mm, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
simetris

2. Leher
Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak ada perbesaran KGB, penigkatan JVP
Palpasi : DBN

3. Thoraks (Paru)
I : simetris, ketingalan gerak (-),penggunaan otot bantu nafas (-)
P : tidak nyeri, fremitus (++/+)
P : Dextra: Sonor di bagian apex – redup di bagian basal , Sinistra: Sonor di seluruh lapang
paru
A : Dextra: Vesikuler di apex, melemah – tidak terdengar di basal, RBK (+), Wheezing (-);
Sinistra: Vesikuler, bronchial, RBK (+), Wheezing (-)

4. Abdomen

I : dbn
A : bising usus normal (+)
P : timpani 9 regio
P : nyeri tekan (-)

5. Ekstremitas

Akral teraba hangat, CTR < 2 detik, oedem ekstremitas (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Darah lengkap
- Hemoglobine 12,2 g/dl 12,0 - 16,8
- Leukosit 21,9 /mm3 4.600- 10.000
- Segmen Neutrofil 83.6 % 50-70
- Hematokrit 35.9 Jt/mmk 40-54
- Eritrosit 4.14 /mm3 4.50-6.20
- Trombosit 87,2 fL 150.000-400.000
- MCV 30.5 pg 82,0-95,0
- MCH 35,0 g/dl 27,0-31,0
- MCHC 32,0-36,0
Ureum 25
Creatinin 1,00

MSCT Thorax

KESAN:

- Gambaran efusi pleura dextra yang menyebabkan kolaps sebagian lobus inferior et superior
pulmo dextra disertai dengan tanda minimal pneumothorax dextra

- Pleural reaction minimal sinistra

V. Diagnosis

Efusi Pleura ec susp massa paru

DD :

Efusi pleura ec TB Paru

Efusi pleura ec pneumonia

VI.Rencana Terapi

Non Farmakterapi
1. Pungsi Pleura

2. Kultur Cairanpleura

3. Gen Expert

1. Infus RL 12tpm
2. Dobutamin 2,6 cc/jam
3. Metronidazole 3x1
4. Pantoprazole 1x1.