Presentasi Kasus Bedah Saraf

SEORANG PEREMPUAN 21 TAHUN DENGAN COR GCS E3V5M6, EDH

REGIO PARIETOTEMPOROBASAL (D) FRAKTUR BASIS CRANII
FOSA MEDIA + OEDEMA CEREBRI

Periode : 7-11 Mei 2018

Oleh:
Vidya ismiaulia
G99171045

Pembimbing:
dr Hanis Setyono, SpBS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2018

0
 BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.FR
Umur : 21 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Karanganyar
Tanggal Masuk : 4 Mei 2018
Tanggal Periksa : 4 Mei 2018
Nomor rekam medis : 01418xxx

2. Keluhan Utama
Sakit kepala dan wajah setelah KKL

3. Riwayat Penyakit Sekarang

30 jam smrs saat pasien sedang mengendarai sepeda motor dengan
menggunakan helm honda, pasien menggunakan telepon seluler, tiba –
tiba pasien terjatuh dengan posisi tidak diketahui. Pingsan (+), mual (-),
muntah (-), kejang (-). Setelah sadar pasien mengeluh sakit kepala dan
wajah. Oleh keluarga pasien dibawa ke Puskesmas dan dirujuk ke RSUD
amal sehat dekat Sragen. Karena alasan biaya pasien dibawa pulang,
karena keluhan tidak membaik oleh keluarga pasien dibawa ke RSUD
Dr.Moewardi

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

1
 Pasien merupakan seorang karyawan swasta. Pasien berobat dengan
pembiayaanumum.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey (di IGD)
A : Clear
B : I : pergerakan dada kanan = kiri, RR 20x/menit
P : krepitasi (-/-)
P : sonor/sonor
A : SDV (+/+), ST (-/-)
C : TD 110/80, HR 80x/menit, CRT <2 detik
D : GCS E3V5M6, pupil 3 mm/3 mm isokor, RC (+/+)
E : T 36.7
Secondary Survey (5/5/2018)
a. Keadaan umum: tampak sakit sedang
b. Kesadaran : compos mentis, E3V5M6
c. Vital Sign : Tekanan darah 110/80 mmHg
Laju nadi 80x/menit
Laju napas 20x/menit
Suhu 36,70 C
d. Kepala : mesocephal
e. Mata : oedem palpebra (+/+)
f. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-)
g. Telinga : bloody (+/-), darah (-/-)
h. Leher : JVP tidak meningkat
i. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-)
j. Thorax : simetris, normochest
k. Cor :I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak kuat angkat
P : batas jantung tidak melebar
A : BJ I-II intensitas normal, reguler
l. Pulmo : I : pengembangan dinding dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan = kiri
P : sonor/sonor
A : SDV (+/+), RBH (-/-)
m. Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada
A : bising usus (+) normal
P : timpani
P : supel, nyeri tekan (-)
n. Ekstremitas : akral dingin (≠), oedem (≠)
o. Regio nasal I : swelling (+)
P : NT (+), krepitasi
p. Regio mandibula I : asimetris (-)
P : nyeri tekan (-), mandibula goyang (-)

2
 STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : compos mentis E3V5M6
N. cranialis :
N. I : dalam batas normal
N. II, N.III : pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
N. IV, N. VI : dalam batas normal
N. VII, N. XII : dalam batas normal
N. V, N. X, N. XI: dalam batas normal

Refleks fisiologis:
Biseps (+/+)
Triseps (+/+)
Patella (+/+)
Achilles (+/+)

Refleks patologis:
Hoffman tromnar (-/-)
Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Gordon (-/-)

Meningeal sign:
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Kernig (-)

Fungsi motorik 5 5

5 5

Fungsi sensorik N N

N N

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. MSCT Kepala dengan reformat tanpa kontras (RS Dr. Moewardi 04
Mei 2018)

3
 Kesimpulan :
a. EDH di regio temporalis kanan
b. Hernia subfalcine ke kiri
c. Edema cerebri
d. Fraktur pada os temporalis kanan, os rima orbita inferior kanan
dan os nasalis
e. Le Fort I (fraktur os maksilaris bilateral
f. Hematosinus maksilaris, frontalis, ethmoidalis, dan
sphenoidalis bilateral
g. Subgaleal hematom di regio temporalis kanan dan maksilaris
bilateral

2. Foto Kepala AP dan Lat (RS Dr. Moewardi 04 Mei 2018)

Kesimpulan :

4
 a. Fraktur pada rima orbita inferior dekstra dan os nasal disertai
soft tissue swelling di regio maksilla bilateral
3. Foto Waters (RS Dr. Moewardi 04 Mei 2018)

Kesimpulan :
a. Fraktur rima orbita inferior dekstra dan os maksillaris bilateral
b. Hematosinus DD/ sinusitis frontalis, sinus ethmoidalis dan
sinus maksillaris bilateral

4. Pemeriksaan darah rutin (RS Dr.Moewardi tanggal 05 Mei 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 9.8 g/dL 12.0 – 15.6
Hematokrit 27 % 33 – 45
Leukosit 5.8 ribu/µl 4.5 – 11.0
Trombosit 123 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 3.08 juta/µl 4.10 – 5.10
KIMIA KLINIK
GDS 65 Mg/dl 60-140
Creatinin 0.5 Mg/dl 0.6-11
Ureum 34 Mg/dl <50
Albumin 3.1 g/dl 3.5/5.2
HEMOSTATIS
PT 14.5 detik 10.0-15.0
APTT 34.2 detik 20.0 – 40.0
INR 1.150
ELEKTROLIT
Natrium darah 136 Mmol/L 136 - 145
Kalium darah 4.0 Mmol/L 3.3 - 5.1
Chlorida darah 110 Mmol/L 98-106

HBsAg Nonreactive

5
D. ASSESMENT
COR GCS E3V5M6 EDH REGIO PARIETOTEMPOROBASAL (D)
FRAKTUR BASIS CRANII FOSA MEDIA + OEDEMA CEREBRI
E. PLANNING
Plan terapi :
- O2 3lpm
- Head up 30 derajat
- Infus Nacl 0,9% 20 tpm
- Injeksi metamizol 1 gr/8 jam
- Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam
- Injeksi manitol 100cc/8 jam
- Transfusi 1 kolf
- MRS HCU