PRESENTASI KASUS

SEORANG PRIA 41 TAHUN DENGAN CLOSED FRACTURE HUMERUS

1/3 MEDIAL SINISTRA

Periode : 23-27 Maret 2020

Oleh :

Erlyn Merika KP G991905021

Pembimbing :

dr. Udi Herunefi H, Sp.B, Sp.OT(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ROTASI SMF ORTHOPAEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2020
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.H
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Alamat : Kebakkramat, Karanganyar
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 27 Maret 2020
Tanggal Periksa : 31 Maret 2020
No.RM : 0148xxxx

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Nyeri pada lengan atas tangan kiri

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tangan kiri sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan setelah pasien mengalami
kecelakaan, yaitu terjatuh dari pohon mangga dengan ketinggian ± 10 meter.
Pasien terjatuh dengan posisi tangan kiri tertimpa badan pasien sendiri pada
dasar tanah. Setelah kejadian pasien mengeluh sesak (+), riwayat sesak
disangkal. Pingsan (-), mual muntah (-), Nyeri perut (-), Nyeri di bagian
anggota tubuh lain (-). Cairan keluar dari hidung dan telinga disangkal. Nyeri
dirasakan terus menerus. Nyeri bertambah saat digerakkan, nyeri berkurang saat
tangan diistirahatkan. Tidak ada nyeri di tempat tersebut sebelumya.
 Kemudian oleh penolong, Pasien kemudian dibawa ke sangkal putung
diberikan obat anti nyeri lewat infus, dan dilakukan pemasangan bidai pada
lengan atas serta pemeriksaan foto rontgen. Satu hari setelah dilakukan
pembidaian, pasien merasa nyerinya semakin berat dan tidak nyaman. Karena
keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSDM

Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat nyeri di tempat yang sama : disangkal
 Riwayat Trauma sebelumnya : disangkal
 Riwayat deformitas di tempat yang sama : disangkal
 Riwayat Operasi : disangkal

Riwayat penyakit dahulu

 Hipertensi : disangkal
 Diabetes Melitus :disangkal
 Penyakit Jantung : disangkal
 Alergi : disangkal

Riwayat Kebiasaan
 Minum Jamu : disangkal
 Minum Alkohol : disangkal
 Olahraga : Jarang

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan buruh bangunan dan berobat menggunakan BPJS
Kelas III
III. ANAMNESIS SISTEMIK
1. Kulit : sawo matang, pucat (-)
2. Mata : penglihatan berkurang (-)
3. Hidung : pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-)
4. Telinga : keluar cairan di sekitar telinga (-), darah (-), nyeri di
telinga (-).
5. Mulut : bibir kering (-)
6. Leher : benjolan (-)
7. Pernafasan : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
8. Kardiovaskular : mudah berdebar debar (-), nyeri dada (-)
9. Pencernaan : muntah (-), nafsu makan turun (-), BAB darah (-)
10. Genitouria : BAK terganggu (-)
11. Ekstremitas atas : oedem (-/+), akral dingin (-/-), nyeri (+) lengan atas
tangan kiri
12. Ekstremitas bawah : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang
1. Primary Survey
a. Airway : Bebas
b. Breathing : Pernapasan spontan, thoracoabdominal, 24 x/menit
c. Circulation : TD = 110/70 mmHg, N: 74 x/menit.
d. Disability : GCS E4V5M6, refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm)
e. Exposure : suhu 37 oC

2. Secondary Survey
a. Kulit : sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik.
b. Kepala : mesocephal, tampak jahitan (+)
c. Mata : pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), visus (N/N),
gerakan bola mata (N/N)
d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
e. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar
darah (-/-)
f. Mulut : maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)
g. Leher : deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)
h. Thoraks :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba dinding dada kanan = kiri
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (-/-)
i. Abdomen
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
j. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-),
nyeri BAK (-)
 k. Ekstremitas :
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Oedem - + - -
Akral dingin - - - -
Motorik 5 sde 5 5
Sensorik +5 +5 +5 +5

V. STATUS LOKALIS
R. Humerus Sinistra
Look : skin intact, swellling (++), deformitas (+), terpasang verban
(+) pada lengan atas tangan kiri
Feel : NVD (-), nyeri tekan (+), CRT<2 detik, Hipoesthesia (-)
Movement : ROM terbatas karena nyeri

VI. ASSESSMENT I
Closed fracture Humerus Sinistra

VII. PLANNING I
1. MRS Bangsal
2. IVFD dengan RL 20 tpm
3. Injeksi Ketorolac 30mg/8jam
4. Injeksi Ranitidin 50mg/12jam
5. Injeksi Cefazolin 1gram/8jam
6. Imobilisasi dengan Back slab
7. Check Laboratorium Lengkap
8. Foto Ro Humerus Sinistra AP /Lat

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Ro Humerus AP/Lat
Laboratorium Darah (27 Maret 2020) di RSDM
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hemoglobin 12.7 g/dL 11.7 - 16.2

Hematokrit 38 % 33 - 45

Leukosit 7.5 Ribu/µl 4.5 - 11.0

Trombosit 140 Ribu/µl 150 - 450

Eritrosit 3.79 Juta/µl 4.10 - 5.10

HEMOSTASIS

PT 17.0 detik 10-15

 INR 1.390

KIMIA KLINIK

Bilirubin Total 0.79 mg/dl 0.00-1.00

Albumin 3.4 g/dl 3.4 - 4.6

Creatinin 1.0 mg/dl 0.6 - 1.4

Ureum 32 mg/dl < 50

ELEKTROLIT

Natrium darah 136 mmol/l 132-146

Kalium darah 3.7 mmol/l 3.7-5.4

Klorida darah 105 mmol/l 98 – 106

SEROLOGI HEPATITIS

Anti HCV Non-reactive Non-reactive

X. ASSESSMENT II
Closed Fracture Humerus 1/3 Medial Sinistra

XI. PLANNING II
A. Non Operatif
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi Ketorolac 30mg/8jam
- Injeksi Ranitidin 50mg/12 jam
- Injeksi Cefazolin 1gram/8jam
- Imobilisasi dengan back slab
B. Operatif
 - Pro ORIF 1/04/2020

XII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad functionam : ad bonam
- Qua ad sanam : ad bonam

XIII. FOTO KLINIS PASIEN