PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK LAKI LAKI 3 TAHUN DENGAN TRAUMA TUMPUL

ABDOMEN REGIO HIPOCONDRIACA SINISTRA, CLOSE FRACTURE
CLAVICULA DEXTRA 1/3 TENGAH, SUSPEK FRACTURE COSTAE 5
ANTERIOR KANAN

Oleh:
MUSTHOFA CHANDRA RAMABUANA G991903041
MASYOLA GUSTA ALIM G991903043

Periode : 5 – 6 September 2019

Pembimbing :
dr. Soebandrijo, Sp.B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah Thoraks dan Kardiovaskular Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

LAKI LAKI 59 TAHUN DENGAN FRAKTUR COSTAE 3,4,5,6,7

LATERAL SIMPLE, HIDROPNEUMOTHORAX DEXTRA, EMFISEMA
SUBCUTIS DEXTRA, CF CLAVICULA

Hari, tanggal: Jumat, 5 September 2019

Oleh:
MUSTHOFA CHANDRA RAMABUANA G991903041
MASYOLA GUSTA ALIM G991903043

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Soebandrijo, Sp.B, Sp.BTKV

NIP. 19550911 198402 1 001
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : An. AAY
Umur : 5 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sukoharjo
Tanggal Masuk : 4 september 2019
Tanggal Periksa : 5 september 2019
Nomor rekam medis : 01475XXX

2. Keluhan Utama
Mulut berdarah post jatuh dari sepeda

3. Riwayat Penyakit Sekarang

4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) saat pasien sedang
bermain sepeda, tiba-tiba pasien tergelincir dan terjatuh. Mulut, dada,
pinggang, dan perut pasien terbentur tanah. Pasien merasakan kesakitan.
Pingsan (-), mual (-), muntah (-), kejang (-). Setelah kejadian terjatuh,
pasien mengeluh nyeri pada dada kanan, perut dan pinggang. Tidak ada
keluhan kelemahan anggota gerak. Oleh keluarga pasien dibawa ke klinik di
sekitar rumah dan karena keterbatasan fasilitas, pasien di rujuk ke Rumah
Sakit dr. Moewardi.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Alergi/asma : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat trauma sebelumnya : disangkal
Riwayat lainnya :-
 5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Alergi/asma : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat tumor pada keluarga : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan sehari 3 kali dengan nasi, sayur, dan lauk pauk seperti
tempe, tahu, ikan, atau ayam.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan siswa TK 0 Besar di sukoharjo dan berobat dengan
pembiayaan BPJS.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
- Airway : Clear.
- Breathing : SDV simetris kanan dan kiri, ronchi dan wheezing
(-), RR: 18 x/m. sianosis (-), paradoxical chest movement (-), retraksi (-)
- Circulation : TD: 135/80 mmHg, HR: 161 x/menit.
- Disability : GCS E4V5M6 pupil isokor 3mm / 3mm, Refleks
pupil (+/+)
- Exposure : S: 36,7ºC, jejas (+)

Secondary Survey
a. Keadaan Umum : Kesan sakit sedang, compos mentis GCS E4V5M6.
b. Kulit : Kulit sawo matang, kering (-), ujud kelainan kulit (-),
hiperpigmentasi (-)
c. Kepala : mesocephal, jejas (-)
d. Mata : konjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), cekung(-/-),
ekimosis (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
e. Telinga: sekret (-/-), darah (-/-).
f. Hidung: bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-).
g. Mulut : Vulnus laseratum R. mucoginggiva maxilla sinistra dan labia
inferior sinistra. Darah (+), mukosa basah (-), sianosis (-), lidah kotor (-).
h. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-).
i. Thorak : normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada simetris
j. Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC IV anterior
dextra
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II di SIC IV anterior dextra, intensitas
normal, regular, bising (-).
k. Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri. Frekuensi
28x/menit.
Palpasi : nyeri tekan (+) di region thorax dextra superior, krepitasi
(+) regio thoraks dextra superior. Fremitus raba kanan sama dengan kiri,
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-).

l. Abdomen :
• Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, distended (-)
• Auskultasi: bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani
• Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) hepar dan lien tidak teraba
membesar
m. Urinaria : BAK darah (-), BAK nanah (-)
n. Ekstremitas : CRT < 2 detik, nyeri tekan (-), Skar (-)
Akral dingin Oedema
- - - -
- - - -

Status Lokalis
 Regio Thorax

Inspeksi : terpasang WSD di R. Thorax dextra, jejas (+) di R. Thorax dextra

bagian lateral.
Palpasi : nyeri tekan (+) di region thorax dextra, krepitasi (+)
fremitus raba kanan sama dengan kiri,
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-).

Regio Clavicula
Inspeksi : terdapat deformitas R. Clavicula dextra, Oedem (+)
Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (+)

C. ASSESSMENT I
Fraktur clavicula (D)
Fraktur costae 3,4,5

D. PLANNING I
- Injeksi Nacl 0,9% 1500ml/24jam
- Injeksi metamizol 1gr/8jam
- Injeksi Ranitidin 50mg/12jam
- Ceklab
- Rontgen Thoraks
-
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah (13 Juli 2019) di RSUD Dr. Moewardi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 14.5 g/dl 12.0 – 15.6
Hematokrit 45 % 33 – 45
Leukosit 12.9 ribu/µl 4.5 – 11.0
Trombosit 214 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 4.48 juta/µl 4.1 – 5.1
Golongan Darah O
Hemostasis
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
PT 11.8 detik 10,0 – 15,0
APTT 23.4 Detik 20,0 – 40,0
INR 0,880
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 107 mg/dl 60 – 140
Creatinin 0,9 mg/dl 0.6 – 1.1
Ureum 47 Mg/dl <50
Albumin 3.4 g/dl 3.5-5.2
Elektrolit
Natrium darah 134 Mmol/L 136 – 145
Kalium darah 4.4 Mmol/L 3.3 – 5.1
Klorida darah 98 Mg/dl 98 – 106
Hepatitis
HbsAg Nonreactive Nonreactive

Foto Thoraks PA (13 Juli 2019)

Kesimpulan:
1. Contusio pulmo kanan
2. Efusi pleura kanan dd hemathorax kanan
3. Fraktur komplit pada costae 3,4,5,6,7 lateral kanan, fraktur avulsi pada
margo superior os scapula kanan, fraktur inkomplit 1/3 tengah os clavicula
kanan
4. Emfisema subcutis di regio lateral dinding dada kanan
5. Terpasang WSD dari sisi kanan dengan tip terproyeksi setinggi costae 3
posterior kanan
F. ASSESMENT II
1. Trauma tumpul abdomen regio hipocondriaca sinistra
2. Close fracture clavicula dextra 1/3 tengah
3. Suspek fracture costae 5 anterior kanan

G. PLANNING II
Bedrest total
Diet bubur 2x250kkal/hari + susu 2x100 kkal/hari
Oksigen ruangan
Infus D5 ¼ NS 42 ml/jam
Inj Ampisilin 750mg/6 jam
Inj Metamizole 500mg/8 jam
Inj Ranitidin 30 mg/12 jam

H. MONITORING
1. KUVS /3 jam