Presentasi Kasus

CLOSED FRACTURE SHAFT FEMUR (D) 1/3 TENGAH TIPE SPIRAL

Oleh:

Muhammad Afif Murad G991908012

Periode : 10 Februari– 14 Februari 2020

Pembimbing:
dr. Rieva Ermawan, SpOT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

ROTASI SMF ORTHOPAEDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2020
 Status Pasien

1. Identitas Pasien
Nama : An. NT
Usia : 4 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Tambaksari, Jawa Tengah
No. RM : 01493xxxx
MRS : 25 Januari 2020
Tanggal periksa : 11 Februari 2020

2. Keluhan Utama :
Nyeri pada paha kanan setelah terjatuh

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

8 jam SMRS saat pasien sedang naik sepeda, pasien terjatuh dengan posisi
paha kanan tertekuk dan menumpu beban tubuh. Setelah kejadian, pasien tidak
bisa berdiri / berjalan dengan kaki kanan. Oleh keluarga pasien dibawa ke RSU
Ambarawa dilakukan ronsen, karena keterbatasan sarana pasien dirujuk ke
RSDM.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat nyeri di tempat yang sama : disangkal
 Riwayat trauma sebelumnya : disangkal
 Riwayat deformitas di tempat yang sama : disangkal

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Hipertensi : disangkal
 Diabetes Melitus : disangkal
 Penyakit jantung : disangkal
  Alergi : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
 Minum jamu : disangkal
 Minum alkohol : disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dirawat dengan menggunakan BPJS kelas III

8. Primary Survey
A : Clear
B : Pengembangan dada kanan = kiri, RR : 18x/menit
C : TD : 100/70 mmHg, HR : 108x/menit, SpO2 : 99%
D : GCS E4V5M6, pupil sde/3 mm, refleks cahaya +/+
E : T : 36,8oC

9. Secondary Survey
Kepala : Mesocephal
Mata :Pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-)
Mulut : Maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)
Leher : Deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)
Thoraks : Normochest
Abdomen : Dinding perut sejajar dengan dinding dada.
 Inspeksi : distended (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
 Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-),
nyeri BAK (-)
Ekstremitas : lihat status lokalis
Status Lokalis:
Regio Femur (D) :
L : Skin intak, Swelling (+), Deformitas (+)
F : Nyeri tekan (+), NVD (-)
M : ROM terbatas myeri

10. Assessment
Closed fracture shaft femur (D) 1/3 tengah spiral type
11. Planning
a. Infus D5 1/2 NS 12 tpm
b. Metamizol 500g / 8 jam
c. Ranitidin 25 mg / 12 jam
d. X-Ray
e. Cek laboratorium
12. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah (20/1/2020) di RSDM
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 16.4 g/dl 13.5 – 17.5
Hematokrit 51 % 33 – 45
Leukosit 19.8 ribu/µl 4.5 - 11.0
Trombosit 154 ribu/µl 150 - 450
Eritrosit 6.54 juta/µl 4.5 - 5.9
PT 13.1 detik 10.0 - 15.0
APTT 28.7 detik 20.0 - 40.0
INR 1.010
Kimia Klinik
Gula darah sewaktu 142 mg/dl 60-140
Kreatinin 1.0 mg/dl 0.9-1.3
Ureum 57 Mg/dl <50
Elektrolit
Natrium darah 135 mmol/L 136 – 145
Kalium darah 4.5 mmol/L 3.3 – 5.1
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Chlorida darah 98 mmol/L 98 – 106
Serologi
HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive
b. Pemeriksaan Radiologi Femur PA (24 Januari 2020)

Kesimpulan :
Fraktur komplit kominutif 1/3 media os femur kanan dengan fragmen
fraktur contracted dan angulated disertai dengan soft tissue swelling
disekitarnya
13. Assessment II
Closed fracture shaft femur (D) 1/3 tengah spiral type
14. Plan II
a. Perawatan
 Mondok RS
b. Medikamentosa
 D5 1/2 NS 12 tpm
 Metamizole 1g/8 jam
 Ranitidin 25 mg / 12 jam
c. Operatif
 Pro ORIF