Presentasi Kasus Bedah Thoraks dan Kardiovaskuler

SEORANG LAKI-LAKI USIA 46 TAHUN DENGAN

BUERGER DISEASE DD PAD

Oleh:
Rahadian Arista Dhata. G99181050
Nahdah Lupita. G991906026

Periode: 11 November 2019 – 13 November 2019

Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik

Ilmu Bedah Thoraks dan Kardiovaskuler
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/
RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Presentasi kasus dengan judul :

SEORANG LAKI-LAKI USIA 46 TAHUN DENGAN

BUERGER DISEASE DD PAD

Hari, tanggal : Selasa, 12 November 2019

Disusun oleh:
Rahadian Arista Dhata. G99181050
Nahdah Lupita. G991906026

Mengetahui dan Menyetujui,

Residen, Pembimbing,

dr. Lesus dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

2
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. RM : 0147xxx
Alamat : Sragen
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 05 November 2019
Tanggal Periksa : 06 November 2019

2. Keluhan Utama
Nyeri, bengkak dan menghitam pada jari jempol kaki kiri

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada bulan Juni 2019 pasien memiliki riwayat luka pada jari
jempol kaki kiri akibat tersandung, lalu oleh pasien kuku jari jempol kaki
kiri dicabut. Setelah kejadian tersebut luka jadi sulit sembuh dan pasien
terus mengeluhkan nyeri dan bengkak. Pada tanggal 7 September 2019
pasien melalukan amputasi pada jari jempol kaki kiri di RS Amal Sehat
Sragen dikarenakan keluhan yang terus menerus dan sulit sembuh. Lalu 2
bulan sebelum masuk RS Moewardi pasien mengelukan kembali pada
jempol kaki kiri nyeri, menghitam, bengkak. Lalu pasien datang ke poli
bedah RSUD Moewardi dengan keluhan jempol kaki kiri bengkak,
menghitam, terasa nyeri.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : amputasi digiti I pedis sinitra

3
 Riwayat alergi : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : pasien sudah merokok sejak SMA, perhari
kurang lebih 1 bungkus
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat minum obat bebas : disangkal
Riwayat olahraga : jarang

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Composmentis
c. Vital sign :
TD : 90/60 mmHg
N : 80 x/menit, regular
RR : 20 x/menit
T : 37oC

2. General Survey
a. Kulit : ikterik (-), kering (-), hiperpigmentasi (-)
b. Kepala : mesocephal
c. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
d. Hidung : sekret (-/-)

4
e. Mulut : Atrofi papil (-)
f. Leher : pembesaran limfonodi (-)
g. Thorak : normochest, simetris, retraksi (-/-)
h. Ekstremitas :
Akral dingin Oedema
- - - -
- - - -
i. Status Lokalis
L : R. digiti I pedis sinistra necrotic wound (+), bone exposed,
amputatum digiti (+)
F : NVD (-)
M : ROM interphalanges prominent terbatas ec nyeri
Inspeksi : terdapat bekas amputasi (+), jaringan nekrotik (+), tepi
reguler, pus (-), darah (-).
Terdapat luka
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Dextra Sinistra
a. Femoralis + +
a. Poplitea + +
a. Tibialis + +
posterior
a. Dorsalis pedis + -

j. Foto Klinis

5
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Cek Darah Rutin (07 November 2019) di RSUD Dr. Moewardi
Surakarta
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 13.4 g/dL 13.5 – 17.5
Hematokrit 39 % 33 - 45
Leukosit 6.7 ribu/µl 4.5 - 11.0
Trombosit 370 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 4.66 juta/µl 4.10 – 5.10
HEMOSTASIS
Pt 11.3 Detik 10.0 – 15.0
APTT 27.8 Detik 20.0 – 40.0
INR 0.850 detik -
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah 123 mg/dl 60-140
Sewaktu

6
 SGOT 10 µl < 35
SGPT 10 µl < 45
Creatinine 0.8 mg/dl 0.9-1.3
Ureum 30 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium Darah 135 mmol/L 136-145
Chlorida Darah 105 mmol/L 98-106
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive

MSCT Angiografi Peripheral ekstremitas bawah (05 November 2019)

7
 Kesan :
1. Trombus sepanjang 22,7 cm di 1/3 distal a. Femoralis superfisial sinistra
hingga a. poplitea distal
2. Stenosis a. tibia anterior dan peroneus sinistra dan multiple stenosis di a.
plantaris sinistra hingga ke distal disertai kolateral arteri berasal dari 1/3 media
hingga distal a. poplitea sinistra
3. Multiple limfadenopati di inguinal bilateral ukuran terbesar 1,9 cm di sisi
sinistra

D. ASSESSMENT
1. Buerger disease dd Peripheral Arterial Disease (PAD)

E. PLANNING
1. Pro simpatektomi