LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSHIP

Tentamen Suicide et causa Intoksikasi Racun Tikus

Disusun Oleh :

Nama : dr. Yusak Aditya Setyawan

Wahana : RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen

Periode : 2019/ 2020

Dokter Pendamping :

dr. Nurul Aini, M.Sc., Sp.PD

dr. Fitri Yulianti

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOEHADI PRIJONEGORO

KABUPATEN SRAGEN
2020
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal /2/2020 di Wahana RSUD Soehadi Prijonegoro telah dilakukan
presentasi kasus oleh :
Nama : dr. Yusak Aditya Setyawan
Kasus : Tentamen Suicide et causa Intoksikasi Racun Tikus
Topik : Ilmu Penyakit Dalam
Nama DPJP : dr. Lulus Budiarto Sp.PD
Nama Pendamping : dr. Nurul Aini, M.Sc., Sp.PD, dr. Fitri Yulianti
Nama Wahana : RSUD Soehadi Prijonegoro
No Nama Peserta Tanda tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Mengetahui,
Dokter Internship Dokter Pendamping Dokter Pendamping

dr. Yusak Aditya Setyawan dr. Fitri Yulianti dr. Nurul Aini, M.Sc., Sp.PD
STATUS PASIEN
A. Anamnesis
1. Identitas Penderita
Nama : Tn. L
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kebonromo, Ngrampal, Sragen
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
No. Rekam Medis : 5802xx
Pasien masuk RS : 21/11/ 2019

2. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarga dengan keluhan keluhan penurunan
kesadaran sejak 1 jam SMRS. Menurut kakek pasien, sebelumnya pasien diketahui
mengonsumsi obat racun tikus didalam kamar. Kemudian pasien mengeluhkan mual
muntah berupa cairan, ampas makanan. Kemudian pasien mengeluhkan lemas, dan
akhirnya tidak sadar. Pasien diketahui memiliki riwayat sering mengamuk setelah
Ayah pasien meninggal beberapa hari yang lalu. Sebelumnya pasien diketahui pernah
mengurung diri di kamar selama beberapa hari setelah Ibu pasien meninggal beberapa
bulan yang lalu.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat dirawat di RS : Disangkal
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat hipertensi : Disangkal
 Riwayat batuk lama atau pengobatan 6 bulan : Disangkal
 Riwayat Sakit jantung : Disangkal
 Riwayat Alergi obat : Disangkal
 Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat trauma : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat sakit serupa : Disangkal
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat hipertensi : Disangkal
 Riwayat Sakit jantung : Disangkal

B. Vital sign dan Pemeriksaan Fisik

A. Vital sign
 Keadaan Umum : Lemah
  Kesadaran : Delirium, GCS E2V2M5
 TD : 100/60
 Nadi : 104 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,7 C

B. Pemeriksaan Fisik

A. Kulit
Warna : sawo matang
Turgor : cepat kembali
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Oedema : tidak ada
Anemia : tidak ada

B. Kepala
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Wajah : Simetris, edema (-), deformitas(-)
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), pupil ukuran 1 mm/ 1mm,
refleks cahaya sulit dievaluasi, (pin point +/+)
Telinga : Serumen (-/-), Sekret (-/-)
Bibir : pucat (-), mukosa basah (-), sianosis (-)
Lidah : lidah kotor(-)
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
C. Leher
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Kaku kuduk (-)
Pembesaran KGB : Tidak ada
D. Thorax
Paru Inspeksi : Simetris. Anterior-Posterior Kanan Kiri Palpasi Fremitus normal
Fremitus normal
 Perkusi Sonor Sonor Auskultasi Vesikuler Normal Ronchi (-) wheezing (-) Vesikuler
Normal Ronchi (-) wheezing (-)
Jantung Inspeksi : Ictus cordis terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba. Perkusi : Tidak
dilakukan Auskultasi : BJ I > BJ II, regular, bising (-)

E. Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor(-), vena collateral(-)

Palpasi : Soepel, NT (-), H/L/R tidak teraba

Perkusi : Timpani Auskultasi : Peristaltik (+)

F. Genitalia : Tidak diperiksa

G. Anus : Tidak diperiksa

H. Tulang Belakang : Simetris, nyeri tekan (-)

I. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

J. Ekstremitas

Superior -/-

Inferior -/-

Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Rutin (21/ 11/ 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN

Golongan Darah B

Hemoglobin 15.08 g/dl 11.8 – 17.5

Hematokrit 48.2 % 33 – 45
 Leukosit 11.3 ribu/ul 4.5 – 11.0

Trombosit 342 ribu/ul 150 – 450

Eritrosit 5.46 juta/ul 4.50 – 5.90

INDEKS ERITROSIT

MCV 88.3 /um 80.0 – 96.0

MCH 27.6 Pg 28.0 – 33.0

MCHC 31.3 g/dl 33.0 – 36.0

RDW 10.74 % 11.6 – 14.6

MPV 5.715 Fl 7.2 – 11.1

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Netrofil 89.4 % 55.00 – 80.00

Limfosit 5.1 % 22.00 -44.00

Mono, Eos, Bas 5.1 % 0.00 – 12.00

KIMIA DARAH

GDS 149 mg/dl 60 – 140

Creatinine 0.96 mg/dl 0.8 – 1.3

Ureum 18.8 mg/dl <50

C. Diagnosis : Tentamen Suicide ec Intoksikasi Racun Tikus

D. Terapi
 O2 3 lpm
 Inf RL 20 tpm
 Inj Sulfas Atropin 2A-2A-2A (6A) ekstra, dilanjutkan 2A/ 8 jam
 Bilas Lambung
 Inj Lansoprazole 1A/ 24 jam
 Sucralfat syr 3 x 1

E. Follow Up di Bangsal

Tanggal Follow up Terapi

22/11/2019 S : perdarahan (-), P:
IPD mual muntah (-)
 O : KU : CM Infus RL 20 tpm
TD : 100/60
Inj Sulfas Atropin 2A/ 8 jam
HR : 114x/ menit
RR : 20x/ menit Inj Lansoprazole 1A/ 24 jam
T : 36,8 0C
Sucralfat syr 3 x 1
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil
Konsul Sp.Kj
3mm/ 3mm
Cor : BJ I-II regular, normal
Pulmo : simetris, retraksi (-),
SDV -/-, ST -/-
Abdomen : supel, timpani,
BU + Normal, NT (-)
A : Tentamen Suicide ec
Intoksikasi Racun Tikus
22/11/2019 S : minum racun tikus P:
Jiwa O : Compos Mentis
Risperidon 2 x 1 mg
Status Mental :
Hiperaktif, Kooperatif, Senang, Hexymer 1 x 1 mg
Meningkat, Appropriate, Non Merlopam 1 x 0.5 mg
realistik, waham bizzare,
tilikan derajat 1
A : Skizoafektif tipe Manik
23/11/2019 S : tidak ada keluhan P:
IPD O : KU : CM
Infus RL 20 tpm
TD : 120/80
HR : 86x/ menit Inj Sulfas Atropin 2A/ 8 jam >
RR : 20x/ menit
STOP
T : 36,8 0C
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil Inj Lansoprazole 1A/ 24 jam
3mm/ 3mm Sucralfat syr 3 x 1
Cor : BJ I-II regular, normal
Pulmo : simetris, retraksi (-),
SDV -/-, ST -/-
Abdomen : supel, timpani,
BU + Normal, NT (-)
A : Tentamen Suicide ec
Intoksikasi Racun Tikus
23/11/2019 Pasien APS