PORTOFOLIO MEDIS

MALARIA VIVAX

Disusun Oleh:

dr. Amalia Rahmadinie

Pembimbing:

dr. Suhastinah, Sp. PD

Dokter Internsip
Periode 17 Februari 2015 – 16 Februari 2016
Puskesmas Negara– RSUD Brigjend H. Hasan Basry
Kabupaten Hulu Sungai Selatan
Kalimantan Selatan
BORANG PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : dr. Amalia Rahmadinie

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Brigjend H. Hassan Basry Kandangan HSS

Topik : Malaria vivax

Tanggal Masuk RS : 5 Nopember Presenter : dr. Amalia Rahmadinie

2015 pukul 16.30 WITA

Tanggal Pemeriksaan : 6 Nopember

2015 pukul 09.00 WITA

Tanggal presentasi : 21 Desember 2015 Pembimbing : dr. Suhastinah, Sp. PD

Tempat presentasi : Aula lantai 2 Gedung Utama RSUD Brigjend H. Hasan Basry.

Obyektif presentasi :

□Keilmuan □Keterampilan □Penyegaran □Tinjauan

Pustaka

□Diagnostik □Manajemen □Masalah □Istimewa

□Neonatus □Bayi □Anak □Remaja □Dewasa □ Lansia

□Bumil

□Deskripsi : Seorang wanita berusia 22 tahun datang Rumah Sakit Umum

Daerah (RSUD) Brigjend H. Hasan Basry dengan keluhan utama demam naik turun
dalam beberapa minggu terakhir.

□Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan malaria vivax.

Bahan bahasan : □Tinjauan □Riset □Kasus □Audit

Pustaka

Cara membahas : □Diskusi □Presentasi dan □E-mail □Pos

diskusi

Data Pasien: Nama : Nn. H

Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin: Wanita
Pekerjaan : Mahasiswi
 Pendidikan : S1
Alamat : Wasah Tengah, Simpur
Rekam Medis: 136951
Data Utama untuk bahan diskusi: Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan
pada tanggal 6 Nopember 2015 pukul 09.00 WITA. Anamnesis dilakukan secara
autoanamnesis pada pasien.

1. Diagnosis / gambaran klinis : Pasien mengeluhkan demam yang terjadi sejak

kira-kira 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam turun naik dan di
antara waktu demam pasien sering menggigil. Pasien mengaku mengalami
nyeri kepala, mual dan muntah, serta diare.
2. Riwayat Pengobatan sebelumnya: Pasien sudah mencoba mengobati
penyakitnya dengan minum obat penurun panas.
3. Riwayat Kesehatan : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit serupa,
hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asthma.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa.
5. Riwayat Pekerjaan : Mahasiswi.
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Pasien tinggal bersama orang tua dan
saudara dan pasien belum menikah.
Daftar Pustaka:
1. Rosita E. Malaria berat. Cermin Dunia Kedokteran-195 2012; 39: 518-521.

2. Departemen Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan No. 5 Tahun 2013

tentang Pedoman Tatalaksana Malaria; ; (online), (http://www.scribd.com/,
diakses 1 Desember 2015)..

3. Departemen Kesehatan. Manajemen terpadu balita sakit. Jakarta: Departemen

Kesehatan Republik Indonesia, 2008.

4. Direktorat Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang. Epidemiologi malaria

di Indonesia. Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan 2011; 1: 1-16.

5. Centers for Disease Control and Prevention. Malaria; (online),

(www.cdc.gov/malaria/about/biology/life_cycle.htm, diakses 1 Desember
2015).
 6. S Wahyunie S, Sennang N, Daud D, Arif M. Malaria kongenital. Indonesia
Journal of clinical pathology and medical laboratory 2015; 21: 202-207.

7. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria, third

edition. Italy: WHO, 2015.

8. Barcus MJ, Basri H, Picarima H, et al. Demographic risk factors for severe
and fatal vivax and falciparum malaria among hospital admissions in
northeastern Indonesian Papua. Am J. Trop Med. Hyg. 2007; 77 (5): 984-991.

Hasil pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis malaria vivax.
2. Tatalaksana malaria vivax di Indonesia.

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

Subjektif : Autonamnesis dilakukan pada tanggal 6 Nopember 2015 pukul 09.00
WITA dengan pasien.
 Pasien mengeluhkan demam yang terjadi sejak kira-kira 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Demam turun naik dan di antara waktu demam pasien sering menggigil.
Pasien mengaku mengalami nyeri kepala, mual, dan muntah, serta pegal-pegal di
seluruh badan. Buang air kecil lancar tetapi warna lebih gelap dari biasanya
sedangkan buang air besar normal. Tidak ada riwayat mimisan, gusi berdarah,
ataupun muncul bercak kemerahan di kulit. Sekitar satu bulan yang lalu pasien
mengikuti program Kuliah Kerja Nyata (KKN) di kabupaten Kapuas, Kalimantan
Tengah dan Kabupaten Barito Kuala, Kalimantan Selatan.
 Riwayat Pengobatan sebelumnya: Pasien sudah mencoba mengobati penyakitnya
dengan minum obat penurun panas.
 Riwayat Penyakit sebelumnya: Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit serupa,
tidak ada riwayat sakit demam tifoid, demam berdarah dengue, demam dengue,
malaria, hepatitis, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asthma.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa.
 Riwayat Pekerjaan : pasien merupakan seorang mahasiswi di sebuah perguruan tinggi
 negeri di Banjarmasin.
 Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Pasien tinggal di desa Wasah Tengah,
kecamatan Simpur, Kabupaten Hulu Sungai Selatan.
Kabupaten HSS sendiri termasuk dalam daftar daerah risiko tinggi malaria di
Indonesia.
Objektif: pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 6 Nopember 2015 pukul 09.00
WITA di Ruang Penyakit Dalam RSUD H. Hasan Basry.
a. Tanda vital
 KU: lemah
 Kesadaran: composmentis, GCS E4V5M6
 Visual Analog Scale (VAS) 6
 TD: 90/60 mmHg
 Frekuensi nadi: 104 x/menit
 Frekuensi nafas: 20 x /menit
 Suhu: 38,60 C
b. Pemeriksaan sistemik
 Kulit:
Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.
 Kepala:
Mesosefal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.
 Mata:
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2 mm, refleks
cahaya +/+ normal, mata cekung (-/-)
 THT:
Tidak ada kelainan.
 Mulut:
Mukosa mulut dan bibir tidak kering.
 Leher :
Tidak ada kelainan.
 KGB:
Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan inguinal.
 Thoraks:
Jantung :
I: ictus cordis tak tampak
Pa: ictus cordis teraba di SIC IV linea midclav sinistra
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
A: BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Paru :
I: simetris statis = dinamis
Pa: stem frenitus kanan = kiri
Pe: sonor seluruh lap. paru
A: SDV (+/+), ST (-)
 Abdomen:
- Inspeksi : Perut datar
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Perut teraba supel, nyeri tekan (+) di daerah epigastrium, terdapat
hepatomegali 2 cm dari bawah arcus costae, tidak ada splenomegali, tidak teraba
massa.
- Perkusi : Timpani.
Traube’s area: timpani.
 Punggung:
Dalam batas normal, tidak tampak kelainan.
 Alat kelamin:
Dalam batas normal
 Anus:
Inspeksi : Dalam batas normal, tidak tampak kelainan.
  Ekstremitas:
Ekstremitas Superior Inferior
Akral hangat +/+ +/+
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-

c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah lengkap: pada tanggal 5 Nopember 2015
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.6* 14.0 – 18.0 g/dl
Leukosit 3.1 4.0 – 10.5 Ribu/ul
Eritrosit 3.85 4,50 – 6,00 Juta/ul
Hematokrit 31,1 40-50 Vol%
Tombosit 90 150 – 450 Ribu/ul
RDW-CV 13,7 11.5 – 14.7 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 80.6 80.0 – 97.0 Fl
MCH 24.9 27.0 – 32.0 Pg
MCHC 30.8 32.0 – 38.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 74.8 50.0-70.0 %
Limfosit% 14.7 25.0-40.0 %
MID% 10.5 4.0-11.0 %
Gran# 2.3 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 0.4 1.25-4.0 ribu/ul
MID# 0.4 ribu/ul
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 115 <200 mg/dl
HATI
SGOT 107* 0-46 U/l
SGPT 89* 0-45 U/l
GINJAL
Ureum 12.2 10-50 mg/dl
Creatinin 0,95 0.7-1.4 mg/dl
 FAAL HEMOSTASIS
CT 6’20” 4-7 Menit
BT 2’0” 1-3 Menit

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

PARASITOLOGI
Malaria Positif Negatif
Angka Parasit 1080 Negatif Parasit/ uL
URINALISA
Kuning muda
Warna-kekeruhan Kuning jernih
jernih
Keton Negatif Negatif
Protein-albumin Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
URINALISA (SEDIMEN)

Leukosit 0-1 0-3

Eritrosit 0-1 0-2
Silinder Negatif Negatif
Epithel Negatif 1+
Bakteri Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 6 Nopember 2015

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
IMUNO-SEROLOGI WIDAL
Salmonella typhii O Negatif Negatif
Salmonella typhii H 1/160 Negatif
Salmonella paratyphii A Negatif Negatif
Salmonella paratyphii B Negatif Negatif
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 7 Nopember 2015
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
PARASITOLOGI
Malaria P. vivax Negatif
Angka Parasit 1080 Negatif Parasit/ uL
URINALISA
Warna-kekeruhan Kuning jernih Kuning jernih
Keton Negatif Negatif
Protein-albumin 2+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
URINALISA (SEDIMEN)

Leukosit 3-5 0-3

Eritrosit 40-50 0-2
Silinder Negatif Negatif
Epithel + 1+
Bakteri Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif

Pemeriksaan darah pada tanggal 10 Nopember 2015

HATI
SGOT 107 0-46 U/l
SGPT 89 0-45 U/l

Pemeriksaan angka parasit

PARASITOLOGI
7 Nop 9 Nop 11 Nop 12 Nop 13 Nop 14 Nop
Tanggal
2015 2015 2015 2015 2015 2015
Malaria Plasmodium vivax
Angka Parasit 1080 760 160 80 40 0
Daftar Masalah:
1. Demam yang disertai menggigil  T: 38,6 C.
2. Nyeri kepala dan pegal-pegal  VAS 6.
3. Keadaan umum tampak lemah, kesadaran komposmentis, GCS E4V5M6.
4. Mual dan muntah  nyeri tekan epigastrium.
5. Konjungtiva pucat  Hb 9,6 gr/dL.
6. Hepatomegali  ditemukan pembesaran hepar sebesar 2 cm di bawah arcus costae.
7. Sediaan darah (+) Plasodium vivax.
8. Angka parasit  1060 parasit/ lapangan pandang.
9. Fungsi hepar terganggu  peningkatan nilai SGOT/SGPT (335/323 U/L).
10. Proteinuria  (+) 2 pada urine lengkap.
11. Leukosituri  3-5 per lapangan pandang.
12. Hematuri  40-50 per lapangan pandang.
13. Riwayat tinggal di daerah endemik tinggi malaria  pasien tinggal di Kabupaten
Hulu Sungai Selatan.
14. Riwayat berkunjung ke daerah endemik tinggi malaria  pasien melakukan KKN di
Kabupaten Barito Kuala.

Penalaran Klinis:
Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan laboratorium.
Berdasarkan anamnesis ditemukan demam, menggigil, mual, muntah, dan pegal-
pegal. Pasien tinggal di daerah endemik malaria dan terdapat riwayat berkunjung ke
daerah endemik malaria, dalam hal ini Kabupaten Barito Kuala dan Kapuas.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak lemah dan nyeri dengan VAS
6, kesadaran komposmentis, GCS E4V5M6. Tanda vital didapatkan nadi 84 x/menit,
respirasi 20 x/menit, tekanan darah 90/60 mmHg, dan suhu 36,6 C. Ditemukan
konjungtiva anemis dan hepatomegali dengan ukuran sekitar 2 cm di bawah arcus
costae.
Diagnosis pasti malaria adalah apabila ditemukan parasit malaria dalam darah. Pada
 pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya parasit malaria, yaitu Plasmodium
vivax dengan angka parasit 1060 parasit/uL darah.

Assessment : Malaria Vivax

Diagnosis Banding:
Demam tifoid: Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut
(diare, obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limfositosis
relatif, aneosinofilia, uji serologi dan kultur.
Demam dengue: Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai keluhan sakit
kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji tourniquet positif, penurunan
jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit pada demam berdarah
dengue, tes serologi (antigen dan antibodi).
Leptospirosis: Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah,
conjunctival injection (kemerahan pada konjungtiva bola mata), dan nyeri betis yang
mencolok. Pemeriksaan serologi Microscopic Agglutination Test (MAT) atau tes
serologi positif.

Plan:
Kuratif
Dilakukan terapi medikamentosa sebagai berikut:
IVFD RL 30 tpm
Inj. Artesunate 120 mg/12 jam (H1) lanjut 120 mg/24 jam untuk H2-H3.
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
Inj. Ondancentron 4 mg/8 jam
p.o Primakuin 3x25 mg (selama 14 hari)
p.o Paracetamol 500 mg/8 jam
Cek angka parasit/hari
Rehabilitatif
Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi jika penyakit malaria ini tidak diobati
dengan tuntas dan jika ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa
disarankan untuk periksa ke RS atau ke Puskesmas.
Konsultasi
Dilakukan konsultasi kepada dokter spesialis penyakit dalam untuk penanganan
lebih lanjut.
 TINJAUAN PUSTAKA

Malaria adalah penyakit infeksi parasit Plasmodium yang menyerang eritrosit,

ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah. Plasmodium yang sering

dijumpai ialah Plasmodium vivax (malaria tertiana, benign malaria) dan Plasmodium

falciparum (malaria tropika, malignant malaria), sementara Plasmodium malariae

dan Plasmodium ovale sangat jarang. Infeksi malaria memberikan gejala berupa

demam, menggigil, anemia, dan splenomegali. Infeksi malaria dapat berlangsung akut

atau kronik, tanpa komplikasi atau mengalami komplikasi sistemik yang dikenal

sebagai malaria berat.1

Memasuki milenium ke-3, infeksi malaria masih merupakan problem klinis

bagi negara tropis/subtropis, berkembang maupun yang sudah maju; diperkirakan

terjadi 200-300 juta kasus malaria baru dan 1-3 juta penduduk dunia meninggal per

tahunnya. Infeksi malaria dapat berlangsung akut atau kronik, tanpa komplikasi

ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.1

Menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001, terdapat 15 juta kasus malaria

dengan 38000 kematian setiap tahunnya. Diperkirakan 35% penduduk Indonesia

tinggal di daerah yang berisiko tertular malaria. Dari 484 kabupaten/kota yang ada di

Indonesia, 338 kabupaten/kota merupakan wilayah endemis malaria.2

Daerah risiko tinggi dan rendah malaria di Kalimantan Selatan dan

Kalimantan Tengah adalah sebagai berikut:3

 Daerah risiko tinggi Daerah risiko rendah
Kalimantan Selatan 1. Banjarbaru 1. Banjarmasin
2. Banjar 2. Tapin
3. Hulu Sungai Selatan 3. Hulu Sungai Tengah
4. Tabalong 4. Hulu Sungai Utara
5. Tanah Laut 5. Balangan
6. Barito Kuala
7. Kotabaru
8. Tanah Bumbu
Kalimantan Tengah 1. Kotawaringin Barat 1. Kapuas
2. Kotawaringin Raya 2. Barito Utara
3. Palangkaraya 3. Barito Timur
4. Barito Selatan 4. Lamandau
5. Sukamara 5. Seruyan
6. Murung Raya 6. Katingan
7. Gunung Mas
8. Pulang Pisau

Peta stratifikasi malaria ditunjukkan oleh gambar 1 dan 2 di bawah ini:4

A. Siklus Hidup Plasmodium

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia

dan nyamuk Anopheles betina.2,5

Gambar 1. Siklus Hidup Plasmodium vivax5

1. Siklus pada Manusia.

Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit

yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama

lebih kurang ½ jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati yang terdiri

dari 10000-30000 merozoit hati (tergantung spesiesnya).2

Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih

kurang 2 minggu. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung

berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut

hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan
sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi

aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).2

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke peredaran

darah dan menginfeksi sel darah merah, menyebabkan eritrosit yang mengandung

parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan

kehidupan parasit. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari

stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit, tergantung spesiesnya). Proses

perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya, eritrosit yang terinfeksi

(skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya.

Siklus ini disebut siklus eritrositer. Skizon matang yang pecah melepaskan toksin

malaria yang akan menstimulasi sistem retikuloendothelial dengan dilepaskannya

sitokin proinflamasi, seperti TNF-α dan sitokin lainnya, mengubah aliran darah lokal

dan endotel vaskuler, mengubah biokimia sistemik, dan menyebabkan anemia serta

hipoksia jaringan dan organ.1,2

Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel

darah merah dan membentuk stadium seksual (gametosit jantan dan betina).2

2. Siklus pada nyamuk Anopheles betina

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung

gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan

menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding

lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista

dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan

ke manusia.2
 Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya

gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung

spesies Plasmodium. Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk

sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.2

Tabel 1. Masa Inkubasi Penyakit Malaria2

Plasmodium Masa Inkubasi

P. falciparum 9-14 (12)
P. vivax 12-17 (15)
P. ovale 16-18 (17)
P. malariae 18-40 (28)

Malaria dapat ditularkan melalui dua cara, yaitu cara alami dan bukan.

Penularan secara alami melalui gigitan nyamuk Anopheles betina. Penularan bukan

alami dibagi menurut cara menularnya, yaitu malaria kongenital, disebabkan ada

kelainan di sawar darah plasenta sehingga tidak ada penghalang infeksi dari ibu

kepada bayi yang dikandungnya. Di samping melalui plasenta, penularan juga terjadi

melalui tali pusat. Penularan secara mekanik terjadi melalui transfusi darah atau

jarum suntik.6

B. Patogenesis

Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang

mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel

makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara

lain TNF. TNF akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat

pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada ke empat plasmodium
memerlukan waktu yang berbeda-beda. P. falciparum memerlukan waktu 36-48 jam,

P. vivax/ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam pada P. falciparum dapat

terjadi setiap hari, P. vivax/ovale selang waktu satu hari, dan P. malariae demam

timbul selang waktu dua hari.2

Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang

tidak terinfeksi. P. falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah sehingga

anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis. P. vivax dan P. ovale hanya

menginfeksi sel darah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah

merah, sedangkan P. malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya

hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P.

vivax, P. ovale, dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis.2

Limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium

dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limfosit. Penambahan sel-sel radang ini akan

menyebabkan limpa membesar (splenomegali).2

C. Diagnosis Malaria

Semua kasus yang diduga malaria harus dilakukan pemeriksaan parasitologi

(dengan mikroskopik atau rapid diagnostic test) untuk memastikan diagnosis.7

Pada anamnesis sangat penting diperhatikan:2

a. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat, dan dapat disertai sakit kepala,

mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau pegal-pegal.

b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemic

malaria.
c. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.

d. Riwayat sakit malaria.

e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

f. Riwayat mendapat transfusi darah.

Pada pemeriksaan fisik sering didapatkan:2

a. Demam (pengukuran dengan thermometer ≥37,5 C)

b. Konjungtiva atau telapak tangan pucat.

c. Pembesaran limpa (splenomegali)

d. Pembesaran hati (hepatomegali).

Diagnosis atas dasar pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan dengan cara:

1. Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis di Puskesmas/lapangan/ rumah

sakit untuk menentukan:2

Ada tidaknya parasit malaria.

Spesies dan stadium plasmodium.

Kepadatan parasit:

- Semi kuantitatif

Cara menentukan kepadatan parasit secara semi kuantitatif pada

sediaan darah tebal adalah sebagai berikut:7

+ 1-10 parasit dalam 100 lapangan pandang

++ 11-100 parasit dalam 100 lapangan pandang
+++ 1-10 parasit dalam 1 lapangan pandang
++++ >10 parasit dalam 1 lapangan pandang
 - Kuantitatif

Jumlah parasite dihitung per microliter darah pada sediaan darah tebal

(leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit). Contoh:

Bila dijumpai 1500 parasit per 200 leukosit, sedangkan jumlah

leukosit 8000/uL, maka hitung parasite = 8000/200 x 1500 parasit =

60000 parasit/uL.

Bila dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Bila jumlah eritrosit

450000 maka hitung parasite = 450000/1000 x 50 = 225000

parasit/uL.

2. Pemeriksaan dengan tes diagnostik (Rapid diagnostic test)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasite malaria dengan

menggunakan metode imunokromatografi dalam bentuk dipstick. Tes yang

tersedia di pasaran saat ini mengandung:2

HRP-2 (Histidine rich protein 2) yang diproduksi oleh tropozoit, skizon, dan

gametosit muda P. falciparum.

Enzim parasite lactate dehydrogenase (p-LDH) dan aldolase yang diproduksi

oleh parasit bentuk aseksual atau seksual P. falciparum, P. vivax, P. ovale,

dan P. malariae.

Kemampuan rapid test yang beredar pada umumnya ada 2 jenis, yaitu:2

a. Single yang mampu mendiagnosis hanya infeksi P. falciparum.

b. Combo yang mampu mendiagnosis infeksi P. falciparum dan non P.

falciparum.
D. Pengobatan Malaria

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan

membunuh semua stadium parasit yang ada dalam tubuh manusia. Adapun tujuan

pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta

memutus rantai penularan.2

Semua obat malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena

bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap

akan minum obat antimalaria.2

Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan

golongan aminokuinolin, yaitu:2

1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atas

Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP).

1 (satu) tablet FDC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg

piperakuin. Obat ini diberikan per – oral selama tiga hari dengan range dosis

tunggal harian sebagai berikut: Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB;

Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB.

2. Artesunat – Amodiakuin

Kemasan artesunat – amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria

dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @ 50 mg dan 4 tablet

amodiakuin 150 mg.

Pengobatan malaria vivaks saat ini menggunakan ACT ditambah primakuin.

Dosis obat primakuin untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25

mg/kgBB. Lini pertama pengobatan malaria vivaks adalah seperti yang tertera di

bawah ini:2

a. Lini Pertama

ACT + Primakuin

Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivax menurut berat badan dengan DHP

dan Primakuin

Tabel 3. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan dengan

Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin

Dosis obat: Amodiakuin basa = 10mg/kgBB dan

Artesunat = 4mg/kgBB

Primakuin = 0,75mg/kgBB (P. falciparum untuk hari I)

Primakuin = 0,25 mg/kgBB (P. vivax selama 14 hari)

b. Lini Kedua untuk Malaria Vivax

Kina + Primakuin

Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivaks yang tidak respon

terhadap pengobatan ACT.

Tabel 4. Pengobatan lini kedua malaria vivax

c. Pengobatan malaria vivax yang relaps

Dugaan Relaps pada malaria vivax adalah apabila pemberian primakuin dosis

0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan penderita sakit kembali

dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah

pengobatan. Pengobatan kasus malaria vivax relaps diberikan lagi regimen ACT

yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi 0,5 mg/kgBB/hari.

Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai melalui anamnesis

ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat

(golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan

diberikan secara mingguan selama 8-12 minggu dengan dosis mingguan

0,75mg/kgBB. Pengobatan malaria pada penderita dengan Defisiensi G6PD

segera dirujuk ke rumah sakit dan dikonsultasikan kepada dokter ahli.

d. Pengobatan untuk malaria berat

P. vivax juga berhubungan dengan kejadian malaria berat (16% kasus).

Komplikasi dari infeksi P. vivax meliputi hipotensi, ikterik, gagal nafas, kejang

multiple, dan peningkatan risiko seiring dengan bertambahnya usia.8

Alur penatalaksanaan malaria berat adalah sebagai berikut:2

 Pemantauan Pengobatan untuk Plasmodium falsiparum dan Plasmodium

vivax. Pemantauan pengobatan dilakukan pada : hari ke-3, hari ke-7, hari ke 14

sampai hari ke-28.2

Rawat Jalan

Pemantauan dilakukan pada : hari ke-2, hari ke-3, hari ke-7, hari ke-14 dan

hari ke-28 setelah pemberian obat hari pertama, dengan memonitor gejala klinis dan

pemeriksaan mikroskopik. Apabila terjadi perburukan gejala klinis sewaktu-waktu

segera kembali ke fasilitas pelayanan kesehatan.2

Rawat Inap

Evaluasi pengobatan dilakukan setiap hari dengan memonitor gejala klinis

dan pemeriksaan mikroskopik. Evaluasi dilakukan sampai bebas demam dan tidak

ditemukan parasit aseksual dalam darah selama 3 hari berturut-turut. Setelah pasien

dipulangkan harus kontrol pada hari ke-14 dan ke-28 sejak hari pertama mendapatkan

obat anti malaria.2

Kriteria Keberhasilan Pengobatan:2

1. Sembuh

Penderita dikatakan sembuh apabila : gejala klinis (demam) hilang dan parasit

aseksual tidak ditemukan pada hari ke-4 pengobatan sampai dengan hari ke-28.

2. Gagal pengobatan dini/Early treatment failure

Menjadi malaria berat pada hari ke-1 sampai hari ke-3 dengan parasitemia.

Hitung parasit pada hari ke-2 > hari ke-0.

Hitung parasit pada hari ke-3 > 25% hari ke-0.

 Ditemukan parasit aseksual dalam hari ke-3 disertai demam

3. Gagal Pengobatan kasep/Late treatment failure

a. Gagal Kasep Pengobatan Klinis dan Parasitologis

Menjadi malaria berat pada hari ke-4 sampai ke-28 dan parasitemia.

Ditemukan kembali parasit aseksual antara hari ke-4 sampai hari ke-28

disertai demam.

b. Gagal kasep Parasitologis

Ditemukan kembali parasit aseksual dalam hari ke-7, 14, 21 dan 28 tanpa

demam.

4. Rekurensi

Rekurensi : ditemukan kembali parasit aseksual dalam darah setelah pengobatan

selesai. Rekurensi dapat disebabkan oleh:

a. Relaps : rekurens dari parasit aseksual setelah 28 hari pengobatan. Parasit

tersebut berasal dari hipnozoit P. vivax atau P. ovale.

b. Rekrudesensi : rekurens dari parasit aseksual selama 28 hari pemantauan

pengobatan. Parasit tersebut berasal dari parasit sebelumnya (aseksual lama).

c. Reinfeksi : rekurens dari parasit aseksual setelah 28 hari pemantauan

pengobatan pasien dinyatakan sembuh. Parasit tersebut berasal dari infeksi

baru (sporozoit).

Tindak Lanjut Kegagalan Pengobatan

Apabila dijumpai gejala klinis memburuk dan disertai parasit aseksual positif

maka pasien segera di rujuk. Apabila dijumpai gejala klinis tidak memburuk tetapi
parasit aseksual tidak berkurang dibandingkan pemeriksaan pertama atau parasit

menghilang, kemudian timbul kembali selama periode follow up maka diberi

pengobatan lini kedua. Kedua keadaan ini harus dilaporkan melalui sistem surveilans

malaria.2