PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 48 TAHUN DENGAN ULKUS PEDIS

SINISTRA POST DEBRIDEMENT DAN AMPUTASI DIGITI 2 PEDIS
SINISTRA, DENGAN DVT CRURIS SINISTRA

Disusun oleh :

Zalfa Luthfiyah Fauzi G992108072

Muhammad Ihyak Ulumudin N0111032
Muhammad Fawzi G992008042

Periode : 31 Januari - 6 Februari 2022

Pembimbing :

dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah Thoraks dan Kardiovaskuler Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN USIA 48 TAHUN DENGAN ULKUS PEDIS

SINISTRA POST DEBRIDEMENT DAN AMPUTASI DIGITI 2 PEDIS,
DENGAN DVT CRURIS SINISTRA
Hari, Tanggal: Jumat, 4 Februari 2022

Oleh:
Zalfa Luthfiyah Fauzi G992108072
Muhammad Ihyak Ulumudin N0111032
Muhammad Fawzi G992008042

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

NIP. 197512132009121001

2
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 31 Januari 2022 di Bangsal Flamboyan
6 pada pukul 15.30 WIB terhadap pasien.

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Pacar
Nomor RM : 015xxxx1
Tanggal Masuk : 29 Januari 2022
Tanggal Periksa : 31 Januari 2022

2. Keluhan Utama
Jari ke 1 dan 3 kaki kiri menghitam

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RS Keluarga Sehat Pati dengan dyspneu susp.
oedem pulmo, CHF, efusi pleura, DVT gangren digiti 1,2 pedis
sinistra curiga buerger disease, DM tipe 2. Pasien datang ke RSDM
tanggal 29 Januari 2022 dengan keluhan jari ke 1 dan 3 kaki kiri
menghitam. Pasien mengaku sekitar 1 bulan SMRS muncul luka di
jari ke 2 kaki kiri, 2 minggu kemudian menghitam dan dibawa ke RS
Keluarga Sehat Pati kemudian dilakukan amputasi pada 15 Januari
2022. 1 minggu setelah amputasi, jari ke 1 dan 3 kaki kiri menghitam
lalu pasien dirujuk ke RSDM.
 Riwayat kelemahan ekstremitas atas dan bawah kanan sekitar 6
bulan yang lalu, sempat rawat jalan. Riwayat imobilisasi sejak 1 bulan
SMRS. Saat ini pasien mengeluhkan sesak nafas dan lemah
ekstremitas atas dan bawah kanan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : (+) 2 minggu SMRS
Riwayat mondok : (+) 2 minggu SMRS
Riwayat HT : disangkal
Riwayat DM : (+) 5 tahun lebih tidak terkontrol
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Batuk (1 bulan/lebih) : disangkal
Riwayat amputasi : (+) 15 Januari 2022

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat HT : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Batuk (1 bulan/lebih) : disangkal
Riwayat amputasi : disangkal

4
 6. Riwayat Nutrisi
Pola makan pasien tidak terkontrol, sering makan dan minum manis

7. Riwayat Kebiasaan
Merokok : disangkal
Alkohol : disangkal
Olahraga : disangkal

8. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
Pasien berobat dengan BPJS

B. PEMERIKSAAN FISIK IGD (29 Januari 2022)

1. Status Generalis
a. Kepala : normocephal
b. Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
c. Telinga : normotia, sekret (-/-)
d. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-)
e. Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+), gusi berdarah (-), bibir
edem (-), jejas (-)
f. Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)
g. Thorax : Normochest (+), retraksi (-/-)
I: Ictus cordis tidak tampak
Pengembangan dada: kanan=kiri, RR:20x/menit, jejas (-/-)
P: Ictus cordis tidak kuat angkat
Fremitus raba kanan=kiri, nyeri tekan (-)
P: Batas jantung tidak melebar
Sonor (+/+)
A: Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+)
h. Abdomen :

5
 I : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, jejas (-/-)
A: bising usus (+) 12x/menit
P: timpani (+)
P: supel, nyeri tekan (-)
i. Extremitas :
Lihat status lokalis
2. Status Lokalis
Regio Pedis (S):
L: tampak amputasi digiti II, tampak ulkus (+), tampak kulit
kehitaman, bleeding aktif (-)
F: NT (-), CRT >2 detik, SpO2 digiti I, III, IV, V 0%
Status Vaskuler
Kanan Kiri
a. femoralis +++ +++
a. poplitea +++ +++
a. dorsalis pedis ++ +
a. tibialis posterior ++ +

C. ASSESSMENT I
Ulkus DM pedis post debridement + amputasi digiti II pedis (S)
DM tipe II
DVT regio cruris (S)

D. PLANNING I
Plan Tatalaksana:
1. Inf NaCl 0,9% 1000ml
2. Inj metamizole 1g/ 6 jam
3. Inj ranitidine 50mg/ 8 jam
Plan Monitoring:
KUVS
Plan Diagnosis:

6
 1. Cek lab
2. Ro thorax

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan penunjang 29 Januari 2022
a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaa Satu
Hasil Rujukan
n an
Hematologi Rutin
Hemoglobi 10,8 13.5 –
g/dl
n 17.5
16.4 4.5 –
Leukosit 103/uL
11.0
378 150 –
Trombosit 103/ uL
450
3,67 4.50 –
Eritrosit 106/ uL
5.90
Hematokrit 33 % 33 – 45

Index Eritrosit
89.2 /um 80.0 –
MCV
96.0
29,3 pg 28.0 –
MCH
33.0
32,9 g/dl 33.0 –
MCHC
36.0
13,4 % 11.6 –
RDW
14.6
9.2 fl 7.2 –
MPV
11.1
PDW 16 % 25 – 65

Hitung Jenis
1,30 % 0.00 –
Eosinofil
4.00
0.30 % 0.00 –
Basofil
2.00

7
 Neurofil 86.10 % 55.00 – 80.00

Limfosit 8,10 % 22.00 – 44.00

4.30 % 0.00 –
Monosit
7.00
Golongan B
darah
Hemostasis
14.7 detik 10.0 –
PT
15.0
23.3 detik 20.0 –
APTT
40.0
INR 1.170

Kimia Klinik

GDS 168 mg/dl 60 – 140

Kreatinin 0.6 mg/dl 0.9 – 1.3

Ureum 56 mg/dl < 50

Elektrolit
Natrium 131 136 –
mmol/L
darah 145
Kalium 4.2
mmol/L 3.3 – 5.1
darah
Klorida 100
mmol/L 98-106
darah
Serologi Hepatitis
Non Non
HbsAg
reaktif reaktif

b. Pemeriksaan Laboratorium 30 Januari 2022

Cairan pleura kanan
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Analisa cairan tubuh

Warna Kuning Kuning muda

Kejernihan Keruh Jernih

8
 bekuan Tidak ada Tidak ada bekuan
bekuan
protein 1.4 Gram/dl <3
glukosa 181 Mg/dl 70 - 115
LDH 100 U/L <200
Jumlah sel 313 /ul <1000
Hitungan jenis 79 % 30 – 75
MN
HITUNGAN 21 % <10
JENIS PMN
Kesan: transudat
Cairan pleura kiri
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Analisa cairan tubuh

Warna Kemerahan
Kejernihan Keruh keruh
bekuan Tidak ada Ada
bekuan bekuan
protein 2.3 Gram/dl >3
glukosa 171 Mg/dl <70
LDH 252 U/L >200
Jumlah sel 561 /ul >1000
Hitungan jenis 90 % 30 – 75
MN
HITUNGAN 10 % <10
JENIS PMN
Kesan: eksudat

c. Pemeriksaan Radiologi 29 Januari 2022

Foto thoraks PA

9
 Klinis : gangrene pedis
 Cor: CTR tak valid di ukur ,batas kanan kiri jantung tertutup
opasitas
 Pulmo: Tampak infiltrate disertai air bronchogram di lapang paru
kanan
 Tampak opasitas homogeny di hemithorax kanan kiri disertai
meniscus sign (+)
 Sinus costhoprenicus kanan kiri tertutup opasitas
 Trachea di tengah
 Sistema tulang tampak baik
Kesimpulan:
1. Pneumonia unilateral kanan
2. Efusi pleura bilateral
3. Cor tidak valid di nilai

F. ASSESSMENT II
Ulkus DM pedis (S) Wagner III post amputasi digiti II pedis (S)
PAD ekstremitas inferior (S)
Efusi pleura bilateral
Hiponatremia
DM tipe II

G. PLANNING II

10
 1. MPS
2. Perbaikan KU
3. Workup diagnostic dari ruangan
4. Konsul TS IPD
Advis dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV:
1. CT angiography
2. Heparin 5000 IU/ 8 jam
3. Cek PT APTT

H. PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL (31 Januari 2022)

1. Umum
Keadaan umum : Tampak sakit
sedang Kesadaran : GCS E4V5M6, CM
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
Laju Napas : 20x/menit
Suhu : 36.5oC
SpO2 : 98% NK 3tpm

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : normocephal
b. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
c. Telinga : normotia, sekret (-/-)
d. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-)
e. Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+), gusi berdarah (-), bibir
edem (-), jejas (-)
f. Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)
g. Thorax : Normochest (+), retraksi (-/-)
I: Ictus cordis tidak tampak
Pengembangan dada kanan=kiri, RR:20x/menit, jejas (-/-)
P: Ictus cordis tidak kuat angkat
Fremitus raba kanan=kiri, nyeri tekan (-)

11
 P: Batas jantung tidak melebar
Sonor (+/+) paru superior, redup (+/+) paru inferior
A: Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
SDV (+/+) paru superior, SDV (↓/↓) paru inferior, RBH (+/+)
h. Abdomen
I : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, jejas (-/-)
A: bising usus (+) 12x/menit
P: timpani (+)
P: supel, nyeri tekan (-)
i. Ekstremitas
CRT > 2 detik, gangrene (+) digiti I, III pedis (S)
Akral dingin

- -

- -

Oedema

+ +

+ +

12
13