Case Report

“ Mioma Uteri “

Pembimbing:
dr. Yuma Sukadarma, Sp.OG

Oleh :
Chatarina Ira Ch 2016061155
Yedija Natan 201706010184
Gloria Exelcise 201706010202
Melani Kawilarang 201806010047
Adi Pratama B. Fau 201806010175

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEBIDAAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ATMA JAYA
PERIODE 27 MEI - 10 AGUSTUS
2019
 BAB I
STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. TI
Usia : 43 tahun
Tanggal lahir : 06 November 1975
Alamat : Jln. Duta Raya, Duri Kepa
Pendidikan : S1
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Katolik
Tanggal Masuk : 6 Juni 2019

Identitas Suami
Nama : Tn. R
Usia : 45 tahun
Alamat : Jln. Duta Raya, Duri Kepa
Pendidikan : D-3
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Katolik

II. Anamnesis
Keluhan Utama : ​Tidak ada keluhan
Keluhan Tambahan : ​Tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit sekarang
Ny.TI, 43 tahun, G0P0A0, datang ke IGD Rumah Sakit Atma Jaya tanpa
adanya keluhan. Pasien menyatakan bahwa ia dirujuk dari Rumah Sakit Mitra
Keluarga, Kemayoran oleh dr.Yuma,Sp.OG untuk melakukan tindakan
 miomektomi. Pasien menyatakaan pada saat itu, ia ingin melakukan pemeriksaan
fertilitas pada ia ataupun suaminya, karena adanya keinginan untuk mempunyai
anak setelah 2 tahun pernikahan. Pasien telah melakukan pemeriksaan HSG dan
laboratorium dan mendapatkan diagnosa mioma uteri. Pasien menyatakan tidak
memiliki keluhan kecuali pada siklus menstruasinya. Siklus tersebut dirasakan
memanjang dengan durasi 14 hari dan hanya terjadi 2 siklus menstruasi pada satu
tahun yang lalu dan 3 bulan yang lalu. Pasien menyangkal adanya nyeri dan cairan
yang keluar melalui vagina.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit lain : Vaskuitis bilateral pada kedua tungkai 2 tahun yang
lalu
Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

R​iwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Miomauteri : disangkal
Riwayat menstruasi
- Menarche sejak usia 12 tahun
- Pola menstruasi tidak teratur, interval 22-24 hari, durasi 14 hari, ganti
pembalut 2-3x/hari, penuh, ±30-45 cc
- Dysmenorrhea (+) pada hari pertama dan kedua
Riwayat Pengobatan
Dari RS Pelni :
 - Clopidogrel (satu tahun yang lalu)
- Simarc 2 mg
- Vitamin D dan Folavit ( sampai saat ini)
Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal adanya kebiasaan mengonsumsi alkohol dan merokok.
Riwayat pernikahan
Pasien menikah 1 kali dengan suami saat ini dan sudah berjalan 2 tahun
Riwayat kontrasepsi
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan kontrasepsi
Riwayat obstetri
Tidak ada

III. Pemeriksaan Fisik

- ​Keadaan umum : tampak sakit ringan
- Kesadaran : compos mentis
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Laju nadi : 75 kali/menit
Laju pernafasan : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36.7​o​C

- Antropometri
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 158 cm
BMI : 24,03 kg/m 2​ ​(​overweight ​menurut BMI Asia-Pasifik)

- Pemeriksaan umum
Kepala : normosefali
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, terdapat protese
OS
Hidung : deformitas (-)
Mulut : mukosa oral basah
 Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), massa (-)
- Thorax
Jantung : bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Mammae : hiperpigmentasi areolar -/-, retraksi puting -/-
- Abdomen
Inspeksi : tampak cembung
Auskultasi : bising usus (+) 6 kali/menit
Palpasi :supel pada semua regio, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-/-/-, refleks fisiologis
++/++/++/++, refleks patologis -/-/-/-

Pemeriksaan ginekologi
Inspeksi : darah (-), edema (-), Ulkus (-), kondiloma (-), erosi (-)
Inspekulo :
Vagina : Rugae (+), massa (-)
Portio : Erosi (-), fluksus (-), fluor albus (-), massa (-)

Pemeriksaan panggul
Vagina : Rugae (+), Massa (-)
Portio : Posisi posterior, dilatasi (-), landmark (-), konsistensi padat
dan tebal
Bimanual :
Uterus : Massa (+) arah pukul 2-3; 9-10; 11-12 dengan ukuran yang
berbeda (kurang lebih d>1-2cm), permukaan licin,
konsistensi padat/keras, nodul (-), batas tegas, motilitas
(-) bergerak ketika uterus digerakkan (terfiksir di
uteras), nyeri (tidak dapat dinilai)
Adnexa & Parametrium
D : Tidak teraba
S : Tidak teraba
 Cavum Douglasi :
Nyeri goyang serviks : tidak dapat dinilai
IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (4 Juni 2019)

Test Hasil Normal Range Unit

Hemoglobin 12.7 11.7-15.5 g/dl

Hematocrit 38.4 35-47 %

Eritrosit 4.4 3.8 - 5.2 10^6/μL

MCV 87.3 80-100 fL

MCH 28.9 26-34 pg

MCHC 33.1 32-36 g/dl

RDW-CV 14.6 11-5 - 14.5 %

Trombosit 352 150 - 440 10^3/μL

Leukosit 5.5 3.6 - 11 10^3/μL

Diff. count
- Basofil - 0.2 - 0.0 - 1.0 %
- Eosinofil - 1.5 - 2.0 - 4.0 %
- Neutrofil - 45.4 - 50.0 - 70.0 %
- Limfosit - 43.8 - 25.0 - 40.0 %
- Monosit - 9.1 - 2.0 - 8.0 %

Bleeding time 1 1-6 menit

Clotting time 9.5 5 - 15 menit

GDP 86 <100 mg/dL

Laboratorium (6 Juni 2019)

Test Hasil Normal Range Unit

aPTT 25.2 24 - 36 detik

Control aPTT 28.0 26 -33 detik
 PT and INR
PT 14.2 10.8 - 14.4 detik
Control PT 13.5 11 - 15 detik
INR 1.02 0.8 - 1.1 detik

HbsAg Qualitative negatif negatif

Anti-HIV negatif negatif

Reagent I

Pemeriksaan Histerosalfinografi (18 Maret 2019)

V. Resume

Ny.TI, 43 tahun, G0P0A0, datang ke IGD Rumah Sakit Atma Jaya tanpa adanya
keluhan. Pasien menyatakan bahwa ia dirujuk dari Rumah Sakit Mitra Keluarga,
Kemayoran oleh dr.Yuma,Sp.OG untuk melakukan tindakan miomektomi. Pasien
 menyatakaan pada saat itu, ia ingin melakukan pemeriksaan fertilitas pada ia ataupun
suaminya, karena adanya keinginan untuk mempunyai anak setelah 2 tahun pernikahan.
Pasien telah melakukan pemeriksaan HSG dan laboratorium dan mendapatkan diagnosa
mioma uteri. Pasien menyatakan tidak memiliki keluhan kecuali pada siklus
menstruasinya. Siklus tersebut dirasakan memanjang dengan durasi 14 hari dan hanya
terjadi 2 siklus menstruasi pada satu tahun yang lalu dan 3 bulan yang lalu.
Pasien memiliki riwayat vaskulitis pada kedua tungkai 2 tahun yang lalu.
● Riwayat Pengobatan :
- Dari RS Pelni : Clopidogrel (satu tahun yang lalu); Simarc 2 mg; Vitamin D dan
Folavit ( sampai saat ini
● Riwayat menstruasi : Pola menstruasi tidak teratur, interval 22-24 hari, durasi 14 hari,
ganti pembalut 2-3x/hari, penuh, ±30-45 cc, Dysmenorrhea (+) pada hari pertama dan
kedua, HPHT : tidak diketahui pasien
● Riwayat KB : tidak ada
● Riwayat pernikahan : menikah 1 kali, usia pernikahan 2 tahun
● Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : tampak sakit ringan; kesadaran : compos mentis; tanda-tanda vital dalam
​ enurut Asia-Pasifik BMI)
batas normal, BMI 24,03 kg/m2 (​overweight m
● Pemeriksaan ginekologi : Inspekulo : vagina = rugae (+)
● Pemeriksaan panggul
- Vagina : Rugae (+)
- Portio : Posisi posterior, dilatasi (-), landmark (-), konsistensi padat dan tebal
- Bimanual :
Uterus : Massa (+) arah pukul 2-3; 9-10; 11-12 dengan ukuran yang berbeda (kurang
lebih d>1-2cm), permukaan licin, konsistensi padat/keras, nodul (-), batas tegas,
motilitas (-) bergerak ketika uterus digerakkan (terfiksir di uteras), nyeri (tidak dapat
dinilai)
● Pemeriksaan Laboratorium :
diff count : 0.2/1.5/45.4/43.8/9.1
● Pemeriksaan HSG : filling defect di kedua sisi kavum uteri yang menyebabkan
penyempitan aliran kontras pada kavum uteri DD/ obstruksi partial e.c. mioma. Kedua
tuba patent

VI. Diagnosis Kerja

Ny. TI, 43, G0P0A0 tahun dengan mioma uteri

VII. Sikap
Pro Miomektomi
● Rawat dalam bangsal
● Observasi tanda vital setiap 6 jam
Tatalaksana post operasi
● IVFD RD 5% : Nacl 500 ml (2:1)
○ Tramadol 3x 100 mg/drip
○ Fentanyl 3x0,5 amp/drip
● Injection :
○ Ceftriaxone 2x1gr IV
○ Ranitidine 2x1 amp IV
○ Tranexamic Acid 3x250 mg IV
○ Ondansetron 4mg/ IV (prn)
● Suppositoria
○ Kaltrofen 3x2 supp (prn)
● Oral
○ Cefixime 2x200mg PO H1
○ Rantin 2x150mg PO
○ Sumagesic 3x600mg PO
○ Arcoxia 2x90 mg PO

VIII. Laporan Operasi

- Pasien dalam posisi supinasi, setelah tindakan antisepsis di bagian abdomen,
lapangan operasi dibatasi dengan kain steril
- Dibuat insisi mediana inferior sepanjang 10 cm
- Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus mioma berbenjol-benjol
- Ditemukan mioma uteri multipel pada intramural
- Dilakukan miomektomi
 - Dilakukan penjahitan uterus
- Mencuci rongga abdomen dengan cairan fisiologis
- Menjahit lapis demi lapis rongga abdomen
- Operasi selesai

IX. Diagnosis Akhir

Ny. TI, 43 tahun, P0A0, post op miomektomi
Follow Up (7/6/2019)

S O A P

Tidak ada -Keadaan umum : tampak sakit ringan Ny. TI, 43 tahun, Pro Myomectomy
keluhan -Kesadaran : compos mentis P0A0, dengan mioma
-Tanda-tanda vital Uteri
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Laju nadi : 73 kali/menit
Laju pernafasan : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,7​o​C
-Pemeriksaan umum
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, terdapat protese OS
-Abdomen
Inspeksi : tampak cembung
Auskultasi : bising usus (+) 7 kali/menit
Palpasi :supel pada semua regio,
nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani

Follow up (8/6/2019)
S O A P
 Mual (+), -Keadaan umum : tampak sakit ringan Ny. TI, 43 RD 5% : Nacl 500 ml (2:1)
muntah (-), nyeri -Kesadaran : compos mentis tahun,P0A0, Post Tramadol 3x 100 mg/drip
kepala. nyeri -Tanda-tanda vital miomektomi POD I Fentanyl 3x0,5 amp/drip
post op (+) Tekanan darah : 120/80 mmHg Ceftriaxone 2x1gr IV
Laju nadi : 74 kali/menit
Ranitidine 2x1 amp IV
Laju pernafasan : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,8C Tranexamic Acid 3x250 mg
-Pemeriksaan umum IV
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera Ondansetron 4mg/ IV (prn)
ikterik -/-, terdapat protese OS Kaltrofen 3x2 supp (prn)
-Abdomen Cefixime 2x200mg PO H1
Inspeksi : tampak cembung, terdapat Rantin 2x150mg PO
luka post op a/r suprapubis, tertutup kasa, Sumagesic 3x600mg PO
rembesan (-).
Arcoxia 2x90 mg PO
Auskultasi : bising usus (+) 7 kali/menit
Palpasi :supel pada semua regio,
nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani

Follow up laboratorium (08/06/2019)

Pemeriksaan Hasil Normal Range Unit

Hemoglobin 11.9 12.0 - 15.6 g/dl

Hematokrit 34.5 35.4-44.4 %

Leukosit 14.41 3.54 - 9.06 1000/ul

Eritrosit 4.06 4.0 - 5.2 1000/ul

Trombosit 334 165 - 415 1000

MCV 85.0 79 - 93.3 fL

MCH 29.3 26.7 - 31.9 pg

MCHC 34.5 32.3 - 34.9 g/dll

Follow up 09/06/2019
S O A P
Mual (-), -Keadaan umum : tampak sakit ringan Mrs. TI, 43 tahun, Cefixime 2x200mg PO H2
Muntah(-), nyeri -Kesadaran : compos mentis P0A0, post Rantin 2x150mg PO
post op(+), BAB -Tanda-tanda vital miomektomi POD Sumagesic 3x600mg PO
(-), Flatus (+) Tekanan darah : 120/80 mmHg II Arcoxia 2x90 mg PO
Laju nadi : 84 kali/menit
Laju pernafasan : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,7C
-Pemeriksaan umum
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, terdapat protese OS
-Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, terdapat
luka post op a/r suprapubis, tertutup kasa,
rembesan (-).
Auskultasi : bising usus (+) 7 kali/menit
Palpasi :supel pada semua regio,
nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
 BAB 2
Analisis
Perbandingan Teori
Manifestasi Klinis - Umumnya perempuan dengan
myoma tidak bergejala atau
asimptomatik. Myoma
diperoleh dalam usia
reproduksi
Umumnya pada usia 40 - 49
tahun
- Keluhan : perdarahan, nyeri
akut, infertilitas
- Faktor predisposisi :
menstruasi dini,​ nulipara​,
obesitas, ras amerika - afrika,
pengaruh riwayat keluarga
Diagnosis Diagnosis mioma uteri :
- anamnesis : keluhan utama,
gejala klinis, faktor risiko,
komplikasi
- PF : pada pemeriksaan
bimanual : gangguan kontur
uterus, terdapat 1/ lebih massa
yang licin
- PP:
Lab : anemia
- Radiologis:
- USG TA&TV
Kasus
- Ny.T, 43 tahun, G0P0A0
- Tanpa keluhan
- Belum memiliki anak dalam 2
tahun pernikahan
- Siklus dirasakan memanjang
dengan durasi 14 hari dan
hanya terjadi 2 siklus
menstruasi pada satu tahun
yang lalu dan 3 bulan yang
lalu
- Nyeri (-), cairan yang keluar
melalui vagina(-)
Riwayat menstruasi
- Menarche sejak usia 12 tahun
- Pola menstruasi tidak teratur,
interval 22-24 hari, durasi 14
hari, ganti pembalut 2-3x/hari,
penuh, ±30-45 cc
- Dysmenorrhea (+) pada hari
pertama dan kedua
- BMI : 24,03 kg/m 2​ ​(​overweight
menurut BMI Asia-Pasifik)
Pemeriksaan Ginekologi
- Bimanual
Pemeriksaan Laboratorium
hb, ht → normal
Pemeriksan Histerosalfinografi (18
Maret 2019)
Didapatkan filling defect di kedua
kavum uteri yang menyebabkan
penyempitan aliran kontras pada
kavum uteri,
dd/obstruksi partial ec mioma.
Kedua tuba paten
 - Histeroskopi
- Histerosalfingografi
- MRI

Tatalaksana Pemilihan terapi pada leiomioma DPJP

berupa : Pro miomektomi
● Observasi Rawat dalam bangsal
Pada leiomioma asimtomatik Observasi tanda vital setiap 6 jam
pemilihan terapi terbaik adalah
dengan observasi. Karena DM
pertumbuhan dari myoma Pro miomektomi
yang lambat, ukuran Rawat dalam bangsal
leiomioma yang bervariasi Observasi tanda vital setiap 6 jam
pada satu pasien. Puasa 6 jam sebelum operasi
● Pengobatan Konsul dokter spesialis kandungan
Pada leiomioma simtomatik Konsul dokter spesialis anastesi
dengan gejala-gejala seperti,
dismenorea, menorrhagia,
infertilitas, pelvic pressure.
Dapat diberikan terapi
pengobatan golongan ​sex
steroid hormones d​ an GnRH
r​eceptor agonist
● Intervensi radiologis
Yaitu dengan ​Uterine artery
embolization (​ UAE) dan
Magnetic Resonance-guided
Focused Ultrasound s​ ebagai
terapi opsional
● Surgikal
Dilakukan pada leiomioma
presisten walaupun dengan
terapi koservatif. Prosedur
surgikal yang umum dilakukan
pada pasien dengan
leiomyoma adalah dengan
tindakan histerektomi dan
miomektomi. Histerektomi
merupakan terapi umum dan
definitif. Miomektomi
dilakukan pada pasien yang
ingin menjaga fertilias.
 BAB 3
Tinjauan Pustaka
Mioma Uteri
Definisi
Mioma uteri, dikenal juga sebagai leiomioma, mioma, fibroid, atau fibromioma. Mioma uteri
merupakan tumor jinak yang umum pada uterus dan tumor jinak padat yang umumnya terjadi
pada wanita. Secara histologik, tumor ini berasal dariotot polos dan jaringan ikat, sehingga
didefinisikan sebagai neoplasma jinak otot polos yang umumnya berasalnya dari
miometrium.

Epidemiologi
mioma uteri merupakan neoplasma yang umumnya mempengaruhi wanita dan muncul lebih
dari 70% pada wanita dengan onset menopause. Diperkirakan bahwa kurang dari 20% wanita
pada usia 30 tahun memperoleh mioma uteri pada rahim mereka. Sebagian besar yang
memiliki mioma uteri (50%) tidak menunjukkan gejala atau asimptomatik

Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi dari mioma uteri masih belum jelas. Berdasarkan hipotesis, mioma uteri
muncul dari neoplastik sel otot polos tunggal dari miometrium. Stimulus yang
memicu transformasi neoplastik masih belum diketahui. Berikut ini beberapa faktor
yang ikut terlibat terbentuknya mioma uteri :
- Abnormalitas kromosom
mutasi somatik pada sel miometrium dapat menyebabkan proliferasi sel tidak
terkontrol
- Peranan faktor hormon pertumbuhan
Epidermal growth factor (EGF), ​insulin-like growth factor-1 (IGF-1),
transforming growth factor ​(TGF), stimulasi pertumbuhan leioma secara
langsung atau melalui estrogen
- Riwayat keluarga dengan mioma uteri

Faktor Risiko Mioma Uteri

 Meningkatkan Risiko MU Menurunkan Risiko MU

- Nulipara - Multipara
- Obesitas - Merokok
- Hiperestrogenitas
- Ras kulit hitam
- Menarchea awal
- Wanita dengan ​polycystic ovary syndrome
(PCOS)

Klasifikasi Mioma Uteri

Berdasarkan lokasi anatomi, mioma uteri dibagi menjadi dua lokasi yaitu korpus uteri dan
serviks

Korpus uteri : Mioma uteri umumnya terletak di korpus uteri dan biasanya multipel.
Berdasarkan posisinya di korpus uteri, mioma uteri dibagi menjadi :
- Mioma Interstitial atau intramural (75%)
Awalnya mioma terletak di bagian intramural uterus tetapi kemudian beberapa
terdorong keluar atau kedalam bagian uterus
- Mioma Subperiotenal atau subserosa (15%)
Mioma intramural yang terdorong keluar menuju ke kavitas peritoneal. Mioma secara
parsial atau komplit dibungkus oleh peritoneum. Ketika mioma secara komplit
dibungkus oleh peritoneum, , biasanya akan terdapat tangkai yang dikenal sebagai
pedunculated subserous myoma.​ Pada kasus jarang, pedikel itu akan menembus
 keluar dan mioma akan memperoleh nutrisi dari usus atau adhesi mesenterium yang
dikenal sebagai ​wandering ​atau ​parasitic myoma​. Kadang - kadang, mioma intramural
dapat terdorong diantara lapisan ​broad ligament dan dikenal sebagai ​broad ligament
myoma
- Mioma Submukosa (5%)
Mioma intramural terdorong ke dalam kavitas uterus dan terletak di permukaan
endometrium. Mioma submukosa dapat menyebabkan kavitas uterus iregular dan
terdistorsi. ​Pedunculated submucous myoma d​ apat keluar melalui serviks. Myoma
tersebut dapat mengalami infeksi dan ulserasi yang menyebabkan metroragia
Serviks
Mioma servikal jarang terjadi. Terdapat pada bagian supravaginalis dari serviks, dapat
terletak interstitial atau subperitoneal, bervariasi dan jarang polypoidal

 
Sistem klasifikasi FIGO mempertahankan hubungan submokasi awal dari tipe 0-2, tetapi
diperluas dalam sistem ​staging ​dengan enam kategori tambahan. Tipe 3 mioma yang
terhubung dengan endometrium tetapi yang komplit intramural. Tipe 4 mendeskripsikan
mioma intramural komplit; tipe 5 dan 6 didefinisikan sebagai hubungan engan lapisan serosa;
tipe 7 mendeskripsikan mioma yang bertangkai pada lapisan subserosa dan tipe 8 yakni
mioma yang lokasinya ektopik seperti serviks.
The 2011 International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) staging system

Patofisiologi
Patologi
Mioma uteri merupakan tumor yang berbentuk bulat dan kenyal yang ketika dibagi
menjadi dua menunjukkan ​whorled pattern. ​Mioma uteri memiliki otonomi yang berbeda
dengan miometrium di sekitarnya karena lapisan jaringan ikat yang tipis dan luar (Gambar
9-1). Hal tersebut penting secara klinis dan memungkinkan mioma uteri mudah dipisahkan
dari rahim selama operasi. Secara histologis, mioma uteri mengandung sel otot polos
memanjang yang dikumpulkan dalam suatu ikatan yang padat. Aktivitas mitosis jarang terjadi
dan hal tersebut yang membedakan dengan leiomiosarkoma ganas.

GAMBAR 9-1 The appearance of Leiomyomas will vary depend-ing on the degree and type
of degeneration present. ​A. In this bisected uterine fundus, a typical off-white, whorled
Leiomyomas lies distinct from the surrounding myometrium. ​B​. Microscopically,
Leiomyomas (L) are composed of bland, spindled smooth-muscle cells characterized by
elongate, blunt-ended nuclei and tapered eosinophilic cytoplasm. The cells are arranged in
interlacing fascicles that intersect at right angles. Leiomyomas are usually
well-circumscribed, and the interface (asterisk) between the myoma and adjacent
myometrium can be seen grossly and microscopically. These tumors are usually more cellular
than the surrounding myometrium (M). (Used with permission from Dr. Kelley Carrick.)

Penampilan khas mioma uteri dapat berubah jika otot polos diganti dengan berbagai
substansi degeneratif yang menyebabkan nekrosis. Proses ini secara kolektif disebut
degenerasi, dan substansi penggantinya menentukan penamaan dari tipe-tipe degeneratif
tersebut. Antara lain termasuk hyaline, calcific, cystic, myxoid, red, dan lemak, serta
perubahan-perubahan tersebut harus dianggap sebagai variasi normal. Nekrosis dan
degenerasi terjadi dalam mioma uteri karena jumlah darah yang lebih sedikitt. Mioma uteri
memiliki kepadatan arteri yang lebih rendah dibandingkan dengan miometrium normal di
sekitarnya. Selain itu, kurangnya vaskularisasi membuat beberapa tumor rentan terhadap
infeksi dan iskemia (Forssman, 1976).

Patogenesis
Setiap mioma uteri berasal dari satu progenitor miosit. Beberapa cacat unik yang
melibatkan kromosom 6, 7, 12, dan 14 dan lainnya berkorelasi dengan tingkat dan arah
pertumbuhan tumor (Brosens, 1998). Mutasi gen spesifik terjadi pada sebagian besar mioma
uteri, yang melibatkan mutasi gen MED12 dan HMGA2, dan gen COL4A5-A6 atau FH yang
lebih jarang (Mehine, 2014). Mutasi gen fumarate hydratase (FH) jarang terjadi tetapi
mengarah kepada sindroma ​hereditary mioma uteritosis and renal cell cancer​ (HLRCC).
Mioma uteri uterus merupakan tumor yang sensitif terhadap estrogen dan progesteron.
Akibatnya, mereka berkembang selama usia reproduksi. Setelah menopause, mioma uteri
secara umum menyusut, dan perkembangan tumor jarang terjadi. Hormon sex steroid dapat
mempengaruhi dengan menstimulasi atau menghambat produksi transkripsi atau faktor sel
pertumbuhan.
 Mioma uteri sendiri menciptakan lingkungan hiperestrogenik, yang tampaknya
diperlukan atau pertumbuhan dan pemeliharaannya. Pertama, dibandingkan dengan
miometrium normal, sel-sel mioma uteri mengandung kepadatan yang lebih besar dari
reseptor estrogen, yang menghasilkan pengikatan estradiol yang lebih besar. Kedua, tumor ini
mengubah estradiol lebih sedikit menjadi estrone yang lebih lemah (Englund, 1998; Otubu,
1982; Yamamoto, 1993). Mekanisme ketiga melibatkan aromatase sitokrom P450 pada
mioma uteri dibandingkan dengan miosit normal (Bulun, 1994). Enzim spesifik ini
mengkatalisis konversi androgen menjadi estrogen.
Beberapa kondisi juga memberikan paparan estrogen berkelanjutan yang menjadi
faktor risiko untuk berkembangnya mioma uteri. Sebagai contoh, peningkatan usia produksi
estrogen yang persisten dengan menarche dini dan dengan peningkatan indeks massa tubuh
(BMI) yang mana terkait dengan risiko mioma uteri yang lebih besar (Velez Edwards, 2013;
Wise, 2005). Wanita obesitas menghasilkan lebih banyak estrogen dari peningkatan konversi
androgen menjadi estrogen dalam jaringan adiposa oleh aromatase. Mereka juga
menunjukkan penurunan produksi ​sex hormone binding globulin pada hati (Glass, 1989).
Wanita dengan sindrom ovarium polikistik (PCOS) memiliki risiko lebih tinggi terhadap
mioma, yang dapat mengakumulasi pajanan estrogen sehingga menyebabkan anovulasi
kronis (Wise, 2007). Merokok mengubah metabolisme estrogen dan menurunkan kadar
estrogen serum fisiologis aktif (Soldin, 2011) . Sehingga ini mungkin menjelaskan mengapa
wanita yang merokok umumnya memiliki risiko lebih rendah untuk terbentuknya mioma
uteri.
Seperti halnya dengan estrogen, mioma uteri membawa kepadatan reseptor
progesteron yang lebih tinggi dibandingkan dengan miometrium di sekitarnya. Progesteron
dianggap sebagai mitogen untuk pertumbuhan dan perkembangan mioma uteri uterus, dan
estrogen memiliki fungsi untuk meningkatkan regulasi dan mempertahankan reseptor
progesteron (Ishikawa, 2010). Adanya proliferasi sel, akumulasi matriks ekstraseluler, dan
hipertrofi sel, yang semuanya mengarah pada pertumbuhan mioma uteri, dikendalikan oleh
progesteron secara langsung dan peran permisif oleh estrogen.
Hubungan ini didukung oleh bukti bahwa anti-progestin seperti mifepristone dan
ulipristal menginduksi atrofi pada sebagian besar mioma uteri (Donnez, 2012a; Murphy,
1993). Selain itu, pada wanita yang diobati dengan agonis gonadotropin-releasing hormone
(GnRH), mioma uteri biasanya berkurang ukurannya. Namun, jika progestin diberikan
bersamaan dengan agen GnRH, biasanya terdapat peningkatan pertumbuhan mioma uteri
(Carr, 1993). Pada wanita pascamenopause, terapi penggantian hormon (​hormone
replacement therapy​/HR) memiliki stimulasi atau tidak berpengaruh pada pertumbuhan
mioma uteri (Polatti, 2000; Reed, 2004). Palomba et al. (2002) menyatakan bahwa dosis yang
lebih tinggi dari medroxyprogesterone acetate (MPA) dikaitkan dengan pertumbuhan mioma
uteri dan direkomendasikan untuk menggunakan dosis terendah MPA pada pasien-pasien ini.
Faktor risiko lain yang terkait dengan perkembangan mioma, seperti ras dan usia juga
patut diperhatikan. Mioma jarang terjadi pada remaja tetapi meningkat dengan bertambahnya
usia selama usia reproduksi. Dalam sebuah studi oleh Baird et al. (2003), insidensi kumulatif
pada usia 50 tahun adalah hampir 70 persen pada orang kulit putih dan lebih dari 80 persen
pada wanita Amerika-Amerika. Mioma uteri memiliki tingkat lebih rendah bila berkaitan
dengan kehamilan. Mereka yang memiliki paritas yang lebih tinggi, memiliki kehamilan yang
lebih baru, dan memiliki payudara semua menunjukkan insiden yang lebih rendah terhadap
pembentukan mioma (Terry, 2010). Mioma uteri lebih umum pada wanita Afrika-Amerika
dibandingkan dengan wanita kulit putih, Asia, atau Hispanik.

Manifestasi Klinis
Leiomioma uteri pada penderitanya biasanya bersifat asimptomatis. Kebanyakan
wanita tidak menyadari bahwa mereka memiliki kelainan ini pada dirinya, terutama mereka
yang mengalami obesitas. Manifestasi klinis hanya timbul pada 35-50% penderitanya dan
pada umumnya, risiko gejalanya akan meningkat seiring dengan ukuran, jenis, dan jumlah
mioma. Manifestasi klinis yang timbul pada pasien dengan leiomioma uteri dibagi menjadi
tiga kelompok besar, yaitu perdarahan abnormal uterus, tekanan dan nyeri, serta infertilitas
dan keguguran.
a. Perdarahan abnormal uterus
Perdarahan abnormal uterus (​abnormal uterine bleeding ​/ AUB) adalah
manifestasi klinis yang umum terjadi pada pasien dengan leiomioma uteri. Prevalensi
AUB pada penderita leiomioma uteri adalah sebesar 30%. Apabila AUB ini bersifat
kronis, maka akan terjadi komplikasi anemia defisiensi besi pada penderitanya.
Disregulasi dari senyawa vasoaktif ​growth factors lokal menyebabkan venula-venula
pada endometrium berdilatasi. Apabila venula-venula yang membesar ini terganggu
 pada saat peluruhan menstruasi, maka tingkat perdarahan yang terjadi akan melebihi
mekanisme hemostasis yang biasa terjadi. AUB yang biasanya terjadi pada penderita
leiomioma uteri adalah menoragia (​heavy menstrual bleeding ​/ HMB) dan metroragia
(​intermenstrual bleeding / IMB). HMB banyak terjadi pada penderita dengan
leiomioma uteri tipe subserosa, intramural, dan submukosa.

b. Tekanan dan nyeri

Leiomioma uteri menyebabkan pembesaran pada uterus penderitanya.
Pembesaran uterus ini dapat menimbulkan tekanan yang bersifat kronis dan dapat
menyebabkan peningkatan frekuensi urin, inkontinensia, atau konstipasi. Apabila
mioma yang ada mengalami pembesaran secara lateral, maka akan menimbulkan
kompresi ureter yang dapat menyebabkan obstruksi ginjal dan hidronefrosis. Selain
itu, pembesaran uterus dapat menyebabkan dismenore, dispareunia, atau nyeri pelvik
non-cyclical​.
Mioma pada penderita leiomioma uteri dapat mengalami pemerosotan atau
prolaps. Hal tersebut dapat menyebabkan nekrosis jaringan dan menimbulkan nyeri
pelvik akut, demam, dan leukositosis. Komplikasi yang jarang terjadi juga dapat
berupa perputaran ​subserosal pedunculated leiomyoma,​ retensi urin akut, atau
deep-vein thromboembolism (DVT). Mioma yang prolaps dari ruang endometrium
akan menimbulkan kram atau nyeri akut pada penderitanya seiring dengan mioma
tersebut turun melewati kanal endoservikal.

c. Infertilitas
Leiomioma uteri dapat menyebabkan infertilitas pada penderitanya. Namun, hanya
1-3% infertilitas yang semata-mata disebabkan oleh leiomioma uteri. Efek yang
ditimbulkan adalah oklusi dari ​tubal ostia dan gangguan pada kontraksi normal uterus
yang dapat mendorong sperma atau sel telur. Distorsi dari ruang endometrium dapat
mengurangi kemungkinan terjadinya implantasi. Selain itu, inflamasi endometrium
dan perubahan vaskularisasi dapat mengganggu proses implantasi.

Diagnosis
 Leiomioma uteri dapat dideteksi dengan pemeriksaan pelvis. Temuan-temuan yang
bisa didapatkan dari pemeriksaan tersebut adalah pembesaran uterus, kontur yang ireguler,
atau keduanya. Pada wanita usia reproduktif dapat dideteksi dengan kadar serum 𝛃
​ -human
chorionic gonadotropin ​(𝛃-hCG). Sonografi yang paling utama dilakukan untuk
mengevaluasi anatomi pelvis.
a. Transvaginal sonography​ (TVS)
TVS biasa digunakan untuk melihat gambaran mioma yang ada karena
resolusi yang dimilikinya lebih baik. Gambaran sonografi dari leiomioma bervariasi
dari hipo- sampai hiperekoik berdasarkan rasio dari otot polos terhadap jaringan ikat
serta degenerasi dari mioma tersebut. Kalsifikasi dan degenerasi sistik memiliki
perubahan gambaran sonografik yang paling jelas. Kalsifikasi memiliki gambaran
hiperekoik serta degenerasi sistik atau miksoid memberikan gambaran leiomioma
yang hipoekoik atau anekoik dengan area-area yang secara umum berukuran kecil,
ireguler, multipel, berdinding rata, dan berbentuk bundar. Apabila ukuran uterus
terlalu besar, maka ​transabdominal sonography​ dapat dilakukan.

b. Saline infusion sonography​ (SIS)

SIS atau histeroskopi digunakan untuk memberikan informasi tambahan dan
klarifikasi anatomi dari ruang endometrium yang tampak tebal dan ireguler dengan
menggunakan TVS. Ruang endometrium perlu dievaluasi apabila lesi fokal, seperti
leiomioma submukosa, ditemukan dengan keluhan penyerta HMB, dismenore, atau
infertilitas.

Teknik Doppler dapat dilakukan untuk melihat pola karakteristik vaskular dari
leiomioma. Selain itu, teknik Doppler juga dapat digunakan untuk membedakan leiomioma
ekstrauterin dengan massa pelvis lainnya atau leiomioma submukosa dengan polip
endometrium.
Pada wanita infertil, ruang endometrium dapat dievaluasi dengan
hysterosalpingography (HSG) atau ​hysterosalpingo-contrast sonography (​ HyCoSy).
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai paten tuba dari wanita tersebut.
Magnetic resonance imaging (MRI) juga dapat dilakukan apabila pencitraan dibatasi
dengan habitus tubuh atau penyimpangan anatomi, serta untuk membedakan leiomioma
intramural. MRI lebih akurat dalam menilai ukuran, jumlah, dan lokasi dari leiomioma. Hal
tersebut dapat membantu identifikasi kandidat yang tepat untuk miomektomi atau ​uterine
artery embolization​ (UAE).

Tatalaksana
Pemilihan tatalaksana pada mioma uteri dapat berupa observasi, pengobatan,
intervensi radiologis, dan surgikal. Pemilihan dari terapi-terapi tersebut bergantung pada
kehendak dan tujuan pasien dan keuntungan kerugian yang dapat ditimbulkan.
● Observasi
Observasi dapat dilakukan pada pasien dengan mioma uteri asimtomatis dan
tidak terpaku pada seberapa besar mioma uteri pasien. Pertumbuhan dari mioma uteri
dikatakan lambat yaitu kira-kira 0,5 cm per tahun. Pada satu pasien, mioma uteri
mutipel akan sangat beragam bentuknya dan beberapa akan hilang secara spontan.
Oleh karena itu, untuk memprediksi pertumbuhan mioma dan gejala yang akan
ditimbulkan akan sulit. Maka dilakukannya observasi mungkin pilihan terbaik pada
pasien asimtomatis.
● Pengobatan
Terapi pengobatan dapat dilakukan pada mioma uteri simptomatis, infertil,
dan terapi adjuvan sebelum operasi. Pengobatan dapat diberikan secara jangka
panjang dan pendek (adjuvan sebelum operasi). Beberapa perempuan hanya memilih
pengobatan untk menghilangkan gejala dan mengantisipasi menopause. Terapi
diberikan sesuai dengan keluhan yang diderita seperti, dismenore, menorhagia, pelvic
pressure, dan GnRH.Terapi pengobatan yang diberikan adalah ​sex steroid hormones
atau GnRH agonis yang berdasarkan dari gejala yang dirasakan pasien.
Obat sex steroid hormones seperti COC (combination oral contraceptive pill)
dan progestin akan menimbulkan atrofi endometrial dan menyebabkan penurunan
produksi prostaglandin. Levanogestrel-relasing intrauterin system (LNG-IUS), dapat
mengobati mioma terkait HMB. Pemberian antiprogesteron juga dapat diberikan
karena adanya perkembangan mioma akibat progesteron. Antiprogesteron
mifepristone dapat menurunkan volume mioma kurang lebih setengah yang diberikan
selama 3-6 bulan. Akan tetapi, terapi ini memiliki efek samping yaitu adanya
perubahan struktur endometrium (hiperplasia endometrial). Selain itu, obat selective
 progesterone receptor modulator (SPRM) seperti Ulipristal asestat memiliki efek yang
mirip dengan mifepristone yang diberikan secara oral 5 atau 10 mg per hari untuk
mengatasi keluhan perdarahan pada mioma.
Obat GnRH receptor agonist merupakan salah satu obat pilihan. Obat ini tidak
dapat aktif secara oral dan oleh karena itu dapat diberikan secara intramuskular,
subkutan, dan intranasal. Obat yang biasa diberikan adalah Leuprolide acetate 3,75
mg per bulan atau 11,25 mg per 3 bulan yang diberikan secara IM dan diberikan
selama maksimal 6 bulan. Obat ini akan memberikan stimulasi pada reseptor di
kelenjar hipofisis untuk mengeluarkan LH dan FSH yang dimana pemberian jangka
panjang akan terjadi desensitisasi pada stimulasi GnRH lebih lanjut sehingga akan
menurunkan produksi estrogen dan progesteron 1-2 minggu setelah pemberian. Efek
yang ditimbulkan dapat menurunkan volume mioma 40-50%, menghilangkan nyeri,
dan perdarahan. Akan tetapi obat ini mahal dan memberikan efek samping kepada
tulang jika diberikan selama lebih dari 6 bulan. Obat ini juga dapat diberikan untuk
adjuvan sebelum operasi untuk meminimalisir ukuran leioma sehingga trauma operasi
juga minimal.

● Intervensi Radiologis
Terdapat beberapa teknik intervensi radiologis pada mioma uteri yaitu ​Uterine
artery Embolization (UAE) dan ​Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound
(MRgFUS). UAE adalah teknik dengan pemberian partikulat sintetis untuk terjadinya
embolisasi pada pembuluh darah mioma. Hal ini akan menyebabkan iskemia dan
terjadinya nekrosis. Jaringan nekrotik dapat dikeluarkan melalui vagina dan jika
masing menempel dapat dilakukan dilatasi dan evakuasi. MRgFUS merupakan
 intervensi dengan menggunakan energi ultrasound untuk menimbulkan panas dan
terjadi koagulasi nekrosis. Terdapat kontraindikasi pada tindakan ini yaitu, kehamilan,
adanya keinginan untuk mempunyai anak, dan lainnya.

● Surgikal
Prosedur surgikal pada mioma uteri yang umum dilakukan adalah tindakan
histerektomi dan miomektomi. Tindakan pembedahan dilakukan pada mioma uteri
dengan gejala yang presisten walaupun sudah diberikan terapi konservatif.
Histerektomi merupakan terapi definitif dan dapat memperbaiki gejala. Histerektomi
dapat dilakukan secara vaginal, abdominal atau laparoskopis. Miomektomi adalah
tindakan pembedahan dengan tetap mempertahankan uterus dan diberikan pada pasien
yang merencanakan kehamilan atau menolak dilakukannya histerektomi. Miomektomi
dapat dilakukan secara histeroskopi, laparotomi, atau laparoskopi. Pada tumor tipe 0
dan 1 tindakan pembedahan yang sangat efektif adalah secara hysteroskopik. Untuk
mioma subserosal atau intramural, harus dilakukan tindakan laparotomi atau
laparoskopik yang dimana laparoskopik memberikan dampak yang lebih baik.