FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA PANTI TRESNA WERDA, CENGKARENG Nama Mahasiswa NIM : Maria Cattleya : 11 2012 295 Tanda Tangan

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No CM Dirawat diruang Tanggal masuk

: Tn. S : 54 tahun : Lelaki : menikah : SD : Tidak bekerja : Desa Ceplak RT 001/RW02 kel Kresek, Balaraja :: Banda Aceh :-

II. SUBJEKTIF Autoanamnesis pada tanggal 14 Mei 2013 Jam 12.30 WIB

Keluhan Utama: Os mengeluh nyeri pada kaki dan tangan kanan, kaki kanan tidak dapat digerakkan sejak tahun 2008 setelah mengalami kecelakaan terjatuh pada saat bekerja.

Riwayat penyakit sekarang: OS mengeluh kesulitan menggerakan kaki kanan dan terasa nyeri ketika digerakkan, tangan kanan OS masih dapat digerakkan namun sedikit merasa nyeri. OS sering mengalami sakit kepala namun membaik dengan minum parasetamol. Sakit kepala terasa berdenyut denyut di seluruh

kepala, serta tidak disertai perasaan berputar, tidak ada rasa mual atau muntah dan pasien masih dapat melakukan aktivitas seperti biasa. OS tidak memiliki riwayat hipertensi maupun diabetes, dan tidak mempunyai keluarga yang memiliki riwayat sakit diabetes maupun hipertensi. Os mengaku pada tahun 2008 (lima tahun yang lalu) mengalami kecelakaan pada saat bekerja sebagai tukang bangunan di perusahaan otomotif, OS terjatuh dari lantai dua bangunan, dan mengalami kepala bocor, menurut OS sejak itu dia tidak dapat menggerakan kaki dan tangan kanannya. Saat itu OS dirawat di rumah sakit selama satu minggu dan keluar dengan menggunakan kursi roda yang masih digunakan OS sampai saat ini.

Riwayat penyakit dahulu OS mengaku tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi maupun DM, di keluarganya juga tidak ada yang mengalami penyakit serupa. Keluhan penyakit yang pernah diderita OS mengaku tidak ingat.

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi Kesan: Baik Ekonomi: OS mengalami kesulitan ekonomi

III. OBJEKTIF 1. Status Presens a. Kesadaran b. TD c. Nadi d. Pernafasan e. Suhu f. Kepala g. Leher h. Dada i. Paru j. Jantung k. Perut l. Kelamin : compos mentis , nilai GCS, 15 : 120/70 mmhg : 94 x/menit : 20 x/menit : 36,7o C : normosefali : pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba : simetris : SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : BU (+) normal, NT abdomen (-) : tidak dilakukan pemeriksaan

m. Berat badan : 40 kg n. Tinggi badan : 165 cm

o. Bentuk collumna vertebralis p. Pergerakan columna vertebralis q. Refleks cahaya langsung r. Reflex cahaya tak langsung s. Refleks konvergensi N. IV

: normal : tidak bebas (pasien duduk di kursi roda) :+ :+ : normal

Kanan

Kiri normal normal

Pergerakan mata (kebawah-medial) normal Sikap bulbus N. V Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas N. VI Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus N. VII Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah bagian muka N. VIII Detik arloji Suara berisik Weber Rinne + + tidak dilakukan tidak dilakukan + + + + tidak dilakukan normal tidak dilakukan normal normal normal normal tidak dilakukan normal

normal normal normal

normal

normal

+ + + +

+ +

2. Status neurologikus a. Kepala i. Bentuk ii. Nyeri tekan iii. Simetris : normosefali : (-) : (+), terdapat benjolan di belakang kepala yang merupakan bekas jahitan. iv. Pulsasi b. Leher i. Sikap ii. Pergerakan : normal : bebas : (+)

c. Tanda-tanda peransangan meningen Kaku kuduk Tes kernig Brudzinski Tes laseque : (-) : (-) : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai

d. Pemeriksaan saraf kranial: NI Kanan tidak dilakukan tidak dilakukan Kiri

Subjektif Dengan bahan

NII tidak dilakukan normal normal tidak dilakukan normal normal

Tajam penglihatan Lapang pandang Melihat warna Fundus Okuli

N III normal normal isokor bulat normal normal isokor bulat

Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nystagmus Besar pupil Bentuknya

N IX tidak dilakukan tidak dilakukan

Perasaan bg. lidah belakang Gag refleks

NX : normal : jelas : normal : teraba kanan dan kiri

Arcus pharynx Bicara Menelan Nadi

N XI + + + +

Mengangkat bahu Memalingkan kepala

N XII

Pergerakan Lidah : aktif, tidak ada deviasi Trofik/fasikulasi Artikulasi : normal : jelas

D. Motorik Abduksi bahu Fleksi siku Ekstensi siku Wrist estension Wrist flexion Ekstensi jari Fleksi jari Fleksi panggul Ekstensi panggul Fleksi lutut Ekstrimitas atas + + + + + + + kanan + + + + + + + kiri

Ekstremitas bawah

kanan

kiri

tidak dapat dilakukan karena OS menggunakan kursi roda tidak dapat dilakukan karena OS menggunakan kursi roda tidak dapat dilakukan karena OS menggunakan kursi roda

Ekstensi lutut Dorso fleksi Plantar fleksi Eversi Inversi

+ + + + +

Refleks fisiologis tidak dilakukan, pasien tidak bersedia membuka baju. tidak dilakukan, pasien tidak bersedia membuka baju. tidak dilakukan, pasien tidak bersedia membuka baju. + +

Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut bawah Reflex kremaster Biceps Triceps

Keterangan : ketika diketuk dengan hammer refleks pasien mengeluh kesakitan dan tidak tampak ada refleks (ketika akan diulang pasien tidak mau karena sakit).

Patella Achilles

+ +

Refleks patologis + tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai + -

Tromner Hoffman Babinski Klonus lutut Klonus kaki

E. Sensorik Taktil Nyeri Suhu Posisi dan getar Diskriminasi /kortikal + ++ + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

F. Koordinasi Gait dan Keseimbangan Cara berjalan Test Romberg Disdiadokokinesis Tandem Gait : Tidak dapat dilakukan karena pasien duduk di kursi roda : Tidak dapat dilakukan : Gerakan normal : Tidak dapat dilakukan

Tes telunjuk-hidung : Normal Tes tumit- lutut : kaki kiri normal, kaki kanan tidak dapat dilakukan

G. Gerakan-gerakan abnormal Tremor Athetosis Miokloni Khorea : (-) : (-) : (-) : (-)

H. Alat Vegetatif Miksi Defekasi Ereksi : normal : normal : pasien tidak mau menjawab

I. Fungsi Kortikal luhur Atensi, konsentrasi Bahasa Daya ingat : baik : lancar : masih dapat mengingat nomor yang pendek, diatas 5 digit sudah tidak bisa Visuospasial Fungsi eksekutif : masih baik, bisa menggambar jam : masih baik

IV. Ringkasan Pria usia 54 tahun mengeluh nyeri pada tangan dan kaki kanan sejak tahun 2008 hingga sekarang, OS duduk di kursi roda karena keterbatasan pada ekstremitas bawah. OS mempunyai riwayat mengalami trauma ketika kerja sebagai tukang bangunan sebelum masuk ke panti, OS terjatuh dan mengalami perdarahan di kepala, sejak itu tangan dan kaki OS terasa nyeri dan sulit digerakan. Os juga mengaku sering mengalami sakit kepala yang dapat hilang setelah minum paracetamol, sakit kepala terasa di seluruh bagian kepala dan terasa berdenyut.

V. Rencana awal Masalah a. Subjective OS mengalami trauma kapitis akibat terjatuh dan kesulitan menggerakan tangan kanan dapat digerakkan namun sakit, dan kaki kanan tidak dapat digerakkan. b. Objective PF : motorik dan refleks fisiologis ekstermitas bawah sebelah kanan mengalami gangguan fungsi. Diagnosis Trauma kapitis Trauma kapitis karena pasien memiliki riwayat kecelakaam kerja 5 tahun lalu yang mengakibatkan terjadi perdarahan di kepala sehingga pasien mengalami kelumpuhan di alat gerak atas dan bawah bagian kanan. A. Diagnosa Klinis : Hemiparesis dextra B. Diagnosa Topis : korteks serebri C. Diagnosa Etiologis : vaskular D. Diagnosa Patologis : Trauma kapitis Penatalaksanaan Terapi Captopril 25 mg 3x/ hari Asetylsalicylic acid 2x50 mg Edukasi Pasien harus mengontrol tekanan darahnya dengan mengkonsumsi obat anti hipertensi. Pasien diet rendah garam. Pemeriksaan Penunjang (saran) CT scan untuk mengetahui letak lesi pada hemispher.