MAKALAH KUNJUNGAN RUMAH FAMILY FOLDER

DI PUSKESMAS CIKAMPEK KABUPATEN KARAWANG

Oleh: Leony Anatasia Maranatha 10-2011-122

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta, Oktober 2013

Bab I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah secara menetap diatas atau sama dengan 140/90 mmHg. Berbagai factor resiko yang sudah dikenal seperti gaya hidup tidak aktif, merokok, dislipidemi, kelebihan berat badan terutama kelebihan lingkar perut dan stress mempunyai peran sebesar 90-95% dalam terjadinya hipertensi.1 Dalam panduan penanganan hipertensi, perubahan gaya hidup

direkomendasikan meliputi diet sehat (makanan tinggi buah, sayuran, produk susu rendah lemak, rendah lemak jenuh, kolesterol, dan rendah garam), aktivitas fisik teratur, konsumsi alcohol risiko rendah, ,memperoleh dan mempertahankan berat badan ideal, lingkar pinggang ideal dan lingkungan bebas asap rokok.1 Sampai saat ini hipertensi masih tetap menjadi masalah karena beberapa hal, antara lain meningkatnya prevalensi hipertensi, masih banyaknya pasien hipertensi yang belum mendapat pengobatan maupun yang sudah diobati tetapi tekanan darahnya belum mencapai target, serta adanya penyakit penyerta dan komplikasi yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.2

1.2 Masalah Masalah yang akan dibahas dalam makalah ini adalah mengenai penyakit Hipertensi, yang umumnya terjadi pada usia dewasa. Belakangan penderita Hipertensi di dalam masyarakat meningkat karena faktor pola hidup yang makin memburuk, misalnya saja kurangnya berolahraga, makan makanan atau minum minuman yang tidak sehat (asin dan berlemak) dan sebagainya.

1.3 Tujuan Dengan melakukan kegiatan kunjungan langsung kepada pasien puskesmas, diharapkan dapat menambah wawasan mengenai Hipertensi yang ada pada kasus di lapangan. Kasus di lapangan dapat saja memiliki variasi dan sedikit berbeda dengan teori yang ada, namun dengan sedikit dasar, pencegahan dan penanganan terhadap Hipertensi ini tidak lagi
2

asing. Dengan mengetahui kejadian Hipertensi di lapangan, diharapkan menambah pengetahuan yang lebih baik mengenai Hipertensi ditinjau dari sisi kemasyarakatannya.

1.4 Sasaran Sasaran yang kita tuju adalah pasien yang merupakan penderita Hipertensi, dan juga sekelompok masyarakat atau komunitas yang harus kita berikan edukasi guna mencegah peningkatan penderita penyakit Hipertensi.

BAB II ISI 2.1 Materi

Menurut WHO adalah peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama dengan 140 mmHg dan atau tekanan diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg secara konsisten dalam beberapa waktu. Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya didefinisikan sebagai hipertensi esensial. Beberapa penulis lebih memilih istilah hipertensi primer, untuk membedakannya dengan hipertensi lain yang sekunder karena sebab-sebab yang diketahui.2

2.2 Metode
Metode yang penulis gunakan untuk mengumpulkan data ini adalah dengan melakukan kunjungan langsung ke rumah pasien dengan mendapat alamat dan data dasar dari Puskesmas Kecamatan Cikampek Kabupaten Karawang.

2.3 Kerangka Teori

2.3.1 Klasifikasi Hipertensi Menurut The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat I, dan derajat II.2

Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah Normal Prahipertensi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2 TDS (mmHg) < 120 120 139 140 159 >160 TDD (mmHg) < 80 80 89 90 99 >100

2.3.2 Etiologi dan Patofisiologi Etiologi Pada 90-95% orang mengalami peningkatan tekanan darah (hipertensi esensial) yang sebabnya tidak diketahui yang ditingkatkan oleh gaya hidup yang kurang aktif, merokok, berat badan berlebih, diet tinggi lemak, konsumsi alcohol dan stress.1 Pada 5-10% orang (hipertensi sekunder) mempunyai penyakit lain yang mendasari menyebabkan tingginya tekanan darah dan memerlukan pengobatan segera.1 Terdapat faktor-faktor risiko yang berperan dalam hipertensi. Faktor resiko yang dapat diubah dan tidak dapat diubah.

Faktor Faktor yang dapat diubah termasuk gaya hidup, antara lain :
Merokok Kurang aktivitas fisik Kelebihan berat badan Diet tinggi lemak Asupan garam berlebih Konsumsi alcohol berlebih

Faktor Faktor yang tidak dapat diubah, antara lain :

Riwayat keluarga dengan hipertensi Usia > 45 tahun pada pria dan >55 tahun pada wanita Etnik / suku bangsa

Patofisiologi Pengaturan Tekanan Darah Tekanan darah ditentukan oleh dua faktor utama, yaitu
-

Curah jantung Hasil kali antara frekuensi denyut jantung dengan isi sekuncup, sedangkan isi sekuncup ditentukan oleh aliran balik vena dan kekuatan kontraksi miokard.

Resistensi vascular Resistensi perifer ditentukan oleh tonus otot polos pembuluh darah, elastisitas dinding pembuluh darah dan viskositas darah.

Semua parameter di atas dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain sistem saraf simpatis dan parasimpatis., sistem rennin-angiotensin-aldosteron (SRAA) dan faktor lokal berupa bahan-bahan vasoaktif yang diproduksi oleh sel endotel pembuluh darah.3 Sistem saraf simpatis bersifat presif yaitu cenderung meningkatkan tekanan darah dengan :
-

Meningkatkan frekuensi denyut jantung, Memperkuat kontraktilitas miokard Meningkatkan resistensi pembuluh darah

Sistem saraf parasimpatis bersifat depresif, yaitu menurunkan tekanan darah dengan :
-

Menurunkan frekuensi denyut jantung.

SRAA juga bersifat presif berdasarkan efek vasokonstriksi angiotensin II dan perangsangan aldosteron yang menyebabkan retensi air dan natrium di ginjal sehingga

meningkatkan volume darah. Selain itu terdapat sinergisme antara sistem simpatis dan SRAA yang saling memperkuat efek masing-masing.3 Sel endotel pembuluh darah memproduksi berbagai bahan vasoaktif yang sebagiannya bersifat vasokonstriktor seperti
-

Endotelin, tromboksan, A2 dan angiotensin II lokal, dan sebagian lagi bersifat vasodilator seperti endothelium-derived relaxing factor yang dikenal dengan nitric oxide (NO) dan prostasiklin (PG12).

Selain itu

jantung, terutama atrium kanan memproduksi hormone yang

disebut atriopeptin (atrial natriuretic peptide, ANP) yang bersifat diuretic, natriuretik, dan vasodilator yang cenderung menurunkan tekanan darah.3

Obat-obat antihipertensi bekerja dengan berbagai mekanisme yang berbeda, namun berakhir pada penurunan curah jantung atau resistensi perifer atau keduanya.

Mekanisme hipertensi tidak dapat dijelaskan dengan satu penyebab khusus, melainkan sebagai akibat interaksi dinamis antara faktor genetik, lingkungan dan faktor lainnya. Tekanan darah dirumuskan sebagai perkalian antara curah jantung dan atau tekanan perifer yang akan meningkatkan tekanan darah. Retensi sodium, turunnya filtrasi ginjal, meningkatnya rangsangan saraf simpatis, meningkatnya aktifitas renin angiotensin alosteron, perubahan membran sel, hiperinsulinemia, disfungsi endotel merupakan beberapa faktor yang terlibat dalam mekanisme hipertensi.4,5 Mekanisme patofisiologi hipertensi salah satunya dipengaruhi oleh sistem renin angiotensin aldosteron, dimana hampir semua golongan obat anti hipertensi bekerja dengan mempengaruhi sistem tersebut. Renin angiotensin aldosteron adalah sistem endogen komplek yang berkaitan dengan pengaturan tekanan darah arteri. Aktivasi dan regulasi sistem renin angiotensin aldosterouran Tekanan Darah diatur terutama oleh ginjal. Sistem renin angiotensi aldosteron mengatur keseimbangan cairan, natrium dan kalium. Sistem ini secara signifikan berpengaruh pada aliran pembuluh darah dan aktivasi sistem saraf simpatik serta homeostatik regulasi tekanan darah (Dipiro, 2005).4
7

2.3.2 Tanda dan Gejala Peningkatan tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala pada hipertensi esensial dan tergantung dari tinggi rendahnya tekanan darah, gejala yang timbul dapat berbeda-beda. Kadang-kadang hipertensi esensial berjalan tanpa gejala, dan baru timbul gejala setelah terjadi komplikasi pada organ target seperti pada ginjal, mata, otak dan jantung (Julius, 2008). Sebagian besar manifestasi klinis timbul setelah mengalami hipertensi bertahun-tahun, dan berupa : Nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat peningkatan tekanan darah intrakranium Penglihatan kabur akibat kerusakan retina karena hipertensi Ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler 2,4

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran tekanan darah dikedua lengan. mencari kerusakan organ sasaran (retinopati, gangguan neurologi, payah jantung kongestif, diseksi aorta). Palpasi denyut nadi, auskultasi untuk mendengar ada atau tidak bruit pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki paru.5,6 Pengukuran tekanan darah dilakukan sesuai dengan standar WHO dengan alat sphygomanometer. <160/100mmHg.2 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi : Hematologi lengkap Gula darah Profil lemak Fungsi ginjal : Urea N, kreatinin, asam urat, albumin urin kuantitatif Gangguan elektrolit : Natrium, kalium
8

Untuk

menegakan

diagnosis

hipertensi

perlu

dilakukan

pengukuran tekanan darah minimal 2 kali dengan jarak 1 minggu bila tekanan darah

hsCRP EKG6

2.3.3 Diagnosis Diagnosa Hipertensi Tekanan darah diukur setelah seseorang duduk atau berbaring selama 5 menit. Angka 140/90 mmHg atau lebih dapat diartikan sebagai hipertensi, terapi diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan 1x pengukuran. Jika pada pengukuran pertama tinggi, maka dapat diukur kembali dan kemudian diukur sebanyak 2x dengan jarak 1 minggu untuk meyakinkan adanya hipertensi. Hasil pengukuran bukan hanya menentukan adanya tekanan darah tinggi, tetapi juga digunakan untuk menggolongkan beratnya hipertensi. Setelah diagnosis ditegakkan : Dilakukan pemeriksaan terhadap organ utama terutama pembuluh darah, jantung, otak, ginjal. Retina : dapat menunjukan adanya efek dari hipertensi terhadap arteriola

(pembuluh darah kecil). Diperiksan dengan menggunakan oftalmoskop. Dengan menentukan derajat kerusakan retina (retinopati), maka bisa ditentukan beratnya hipertensi. Jantung : Pembesaran jantung, bisa ditemukan pada EKG, dan foto thorax Ginjal : Adanya sel darah dan albumin dalam urin, bisa menjadi petunjuk ada

kerusakan ginjal Jika penyebabnya feokromositoma, maka dalam urin dapat ditemukan bahan bahan hasil penguraian hormone epinefrin dan norepinefrin.

2.3.4 Penatalaksanaan 2.3.4.1 Non Medika Mentosa

9

Modalitas yang ada pada penatalaksanaan diabetes mellitus terdiri dari: pertama terapi non farmakologis yang meliputi perubahan gaya hidup dengan melakukan pengaturan pola makan yang dikenal sebagai terapi gizi medis, meningkatkan aktivitas jasmani dan edukasi berbagai masalah yang berkaitan dengan penyakit diabetes yang dilakukan secara terus menerus, kedua terapi farmakologis, yang meliputi pemberian obat ati diabetes oral dan injeksi insulin. Terapi farmakologis ini pada prinsipnya diberikan jika penerapan terapi non farmakologis yang telah dilakukan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah sebagaimana yang diharapkan. Pemberian terapi farmakologis tetap tidak meninggalkan terapi nom farmakologis yang telah diterapkan sebelumnya.1,6

2.3.4.2 Medikamentosa Penggulangan hipertensi dengan obat dilakukan bila dengan perubahan pola hidup tekanan darah belum mencapai target (<140/90mmHg) atau < 130/80 mmHg pada diabetes atau penyakit ginjal kronik pemilihan obat berdasarkan ada/tidaknya indikasi khusus. Bila tidak ada indikasi khusus pilihan obat juga tergantung dari derajat hipertensi (grade 1 atau 2). Alogaritma penanggulangan hipertensi:

10

Indikasi khusus

Diuretic

B blocker

ACEI

ARB

CCB

Anti aldosteron

Gagal jantung Pasca infark miokard Resiko tinggi PJK DM Penyakit Ginjal Kronik Cegah stroke berulang

+ +

+ + + + +

+ + +

+ +

+ +

+ +

2.3.5 Pencegahan Pencegahan primer Pencegahan primer berupa kegiatan untuk menghentikan atau mengurangi faktor risiko hipertensi sebelum penyakit hipertensi terjadi. Pencegahan primer dilaksanakan melalui berbagai upaya, seperti promosi kesehatan mengenai peningkatan perilaku hidup sehat, yakni diet yang sehat dengan cara makan cukup sayur dan buah, rendah garam dan lemak, rajin melakukan aktivitas dan tidak merokok. Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder lebih ditujukan pada kegiatan deteksi dini untuk menemukan penyakit. Bila ditemukan kasus, maka dapat dilakukan pengobatan secara dini. Pencegahan Tertier Pencegahan tertier dilaksanakan agar penderita hipertensi terhindar dari komplikasi yang lebih lanjut, serta untuk meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang lama ketahanan hidup. Dalam pencegahan tertier, kegiatan difokuskan kepada mempertahankan kualitas hidup penderita. Pencegahan tertier dilaksanakan melalui tindak lanjut dini dan pengelolaan hipertensi yang tepat, serta minum obat teratur agar tekanan darah dapat terkontrol dan tidak memberikan komplikasi seperti penyakit ginjal kronik, stroke, dan jantung. Penanganan respons cepat juga menjadi hal yang utama agar kecacatan dan kematian dini akibat penyakit hipertensi dapat terkendali dengan baik.

11

Data dan Pembahasan

Puskesmas: Puskesmas Kecamatan Cikampek Kabupaten Karawang I. Identitas Pasien a. Nama b. Umur c. Jenis Kelamin d. Pekerjaan e. Pendidikan f. Alamat g. Telepon II. : Romlah : 61 tahun : Wanita : Ibu rumah tangga : SD (tamat) : Ds.Kamojing RT/RW: 004/002 : tidak punya

Riwayat Biologis Keluarga a. Keadaan Kesehatan sekarang : Cukup baik

Keadaan kesehatan dikatakan cukup baik karena baru saja mengkonsumsi obat dari dokter b. Kebersihan Perorangan : Baik

Kebersihan pasien dapat dikatakan baik karena yang terlihat dari hygiene rambut, tangan dan kaki tampak bersih. Gigi geligi dan pakaian yang digunakan pun tampak bersih. c. Keluhan yang sering diderita d. Penyakit keturunan e. Penyakit kronis/menular f. Kecacatan anggota keluarga g. Pola Makan : sakit kepala, badan terasa pegal-pegal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : Baik

Pola makan pasien dapat dikatakan baik karena dari yang terlihat dari pola konsumsi harian cukup teratur. menurut pengakuan pasien, pasien mendapat makanan dengan gizi yang lengkap yaitu karbohidrat, protein dan mineral dan sedikit lemak. h. Pola istirahat : Baik
12

i. Jumlah Anggota Keluarga

: 3 orang

Terdiri dari anak pasien sebagai ibu rumah tangga, satu anak pasien, satu orang cucu perempuan pasien.

III.

Psikologis Keluarga a. Kebiasaan buruk : tidak ada yang merokok maupun sering mabuk di

anggota keluarga tersebut. b. Pengambil keputusan pasien sudah tidak ada. c. Ketergantungan obat : tidak ada ketergantungan obat. : pengambil keputusan adalah pasien, karena suami

Keluarga tersebut hanya mengkonsumsi obat atas anjuran dari puskesmas atau dokter praktik umum di sekitar rumah. d. Tempat mencari pelayanan kesehatan: ke rumah bidan di daerah tersebut. e. Pola Rekreasi IV. : Kurang

Keadaan Rumah/Lingkungan a. Jenis bangunan b. Lantai rumah c. Luas rumah d. Penerangan e. Kebersihan : Rumah permanen : Keramik : 3 x 10 m : cukup : cukup

Kebersihan rumah pasien dapat digolongkan ke cuku[g karena rumah pasien tidak terlalu bersih. Selain itu, kursi, dinding, plafon dan horden rumah pasien agak berdebu dan sedikit berantakan. f. Ventilasi : kurang

Ventilasi untuk keluar masuk cahaya dan udara sangat kurang. g. Dapur h. Jamban keluarga i. Sumber Air minum j. Sumber Pencemaran air : Ada : Tidak ada : air sumur yang dimasak : ada.

Karena sumber air minum pasien dari sumur atau kali, maka kemungkinan ada sumber pencemaran dari air minum keluarga. k. Pemanfaatan pekarangan : tidak ada

13

Karena rumah pasien berupa rumah yang sangat kecil, maka pemanfaatan pekarangan pasien tidak ada. l. Sistem pembuangan air limbah m. Tempat pembuangan sampah n. Sanitasi lingkungan : tidak ada : ada : sedang

V.

Spiritual Keluarga a. Kegiatan beribadah : baik

Dapat dikatakan baik, karena pasien yang beragama Islam, menjalankan sholat 5 waktu. b. Keyakinan tentang Kesehatan: cukup VI. Keadaan Sosial Keluarga a. Tingkat pendidikan : rendah karena tamatan SD. b. Hubungan anggota keluarga : baik c. Hubungan dengan orang lain : baik Karena pasien sering dibantu dengan tetangga sekitar dan saling menengur sapa bila berpapasan d. Kegiatan organisasi social : kurang Kurang, karena keterbatasan fisik yang dimiliki pasien e. Keadaan ekonomi : sedang

Keadaan ekonomi pasien terlihat kurang, karena pasien tidak bekerja sejak ditinggal suami sebagai pemberi nafkah VII. Kultural Keluarga a. Adat yang berpengaruh : Jawa. Pasien dilahirkan dan dibesarkan di rumah tersebut dari kecil. VIII. Nama Daftar Anggota Keluarga Hubungan Jenis dengan KK Bp. Tono Ibu Romlah Santi IX. suami istri Anak Keluhan Utama Laki-laki Perempuan Perempuan : sering sakit kepala
14

Keadaan Kesehatan

Keadaan Gizi

Penyebab Kematian

Kelamin

Mati Hipertensi Baik

Baik Baik Baik

Sakit jantung -

X. XI. XII.

Keluhan Tambahan : badan pegal-pegal Riwayat Penyakit Sekarang : Hipertensi Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada

XIII.

Pemeriksaan Fisik TD: 180/100 Nadi: 84 RR: 20 Suhu: 36,6o

XIV.

Diagnosis Penyakit WD: Hipertensi grade II

XV.

Diagnosis Keluarga Ibu menderita sakit Hipertensi grade II dan mendapat pengobatan dari puskesmas.

XVI.

Anjuran penatalaksanaan penyakit : a. Promotif : Harus rutin memeriksakan diri ke bidan, guna mengontrol kadar tekanan darah untuk mencegah terjadinya komplikasi. b. Preventif : Atur pola makan/dietnya, perhatikan makanan berlemak tinggi, dan kadar garam Banyak berolahraga dan beraktivitas fisik

c. Kuratif : - Captopril ( anti hipertensi) d. Rehabilitatif : Edukasi (tentang penyakit, gejala penyakit, cara menangani dan cara pencegahan) Exercise Nutrisi dengan gizi yang lengkap dan pengaturan makanan mencegah peningkatan kadar tekanan darah Penggunaan obat obat long term control hipertensi

XVII. Prognosis: - Penyakit :

15

Prognosis penyakit hipertensi pasien ini dapat dikatakan ad bonam, karena adanya rasa kesadaran untuk sembuh dan mau menjaga pola makannya, dan juga terus mengkonsumsi obat yang diberikan bidan. - Keluarga : kondisi kesehatan anggota keluarga yang lain dalam keadaan baik. - Masyarakat : Ad bonam, bukan penyakit menular.

Bab III Penutup

3.1 Kesimpulan Dari hasil kunjungan ke rumah pasien (Bu Romlah) di Desa Kamojing, Kecamatan Cikampek, Pasien menderita penyakit Hipertensi grade II dan dengan melakukan pendekatan kedokteran keluarga diketahui tidak ada riwayat keturunan dalam keluarga. Dalam menegakkan diagnosis, pasien ini menjelaskan beberapa gejala yang membantu dalam penegakkan diagnosis, seperti sering sakit kepala, dan badan pegal-pegal. Namun karena tingginya kesadaran pasien tentang kesehatan diri, maka pasien sering mengontrol kesehatannya ke bidan desa dan teratur mengkonsumsi obat-obat yang diberikan bidan desa.

3.2 Saran Saran saya untuk pasien adalah menjaga pola makan dengan menghindari makanan dengan lemak tinggi, kadar gula dan garam yang tinggi dan mengkonsumsi makanan bergizi. Kemudian, menjaga pola hidup terutama olahraga dan melakukan aktivitas fisik mengkontrol tekanan darah. Tidak lupa juga untuk meminum obat-obat yang sudah diberikan sesuai anjuran guna mengontrol kadar tekanan darah pasien dan mengurangi resiko terjadinya komplikasi. Saran untuk keluarga pasien juga sama, terutama untuk anak pasien, perlu menjaga kesehatan dengan berolahraga dan kurangi konsumsi makanan tinggi lemak, garam dll. karena usia > 40tahun memp

16

unyai resiko untuk terkena penyakit degeneratif, akan lebih baik untuk menjaga kesehatan. Selain itu, keluarga perlu memotivasi dan senantiasa terus mengingatkan pasien untuk rutin berobat dan teratur meminum obat.

DAFTAR PUSTAKA 1. Perhimpunan Hipertensi Indonesia. Konsesus Penatalaksanaan Hipertensi Dengan Modifikasi Gaya Hidup. Jakarta : InaSH, 2011. 2. Yogiantoro, Mohammad. Hipertensi Esensial dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III. Jakarta : Interna Publishing, 2009. 3. Nafrialdi. Antihipertensi dalam Buku Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2008 4. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Teknis Penemuan dan Penatalaksanaan Penyakit Hipertensi. Jakarta : Departemen Kesehatan R.I. , 2006. 5. Perhimpunan Hipertensi Indonesia. Ringkasan Eksklusif Penaggulangan Hipertensi. Jakarta : InaSH, 2007. 6. Prodia. Pemeriksaan laboratorium untuk penyandang hipertensi. Diunduh dari http://prodia.co.id/tips-kesehatan/pemeriksaan-laboratorium-untuk-penyandanghipertensi . Depok, 29 Mei 2013. 7. Roesma, Jose. Krisis Hipertensi dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III. Jakarta : Interna Publishing, 2009. 8. Irawan, Cosphiadi. Tri Edi Juli Tarigan dan Maruhum B. Marbun. Krisis Hipertensi dalam Buku Panduan Tatalaksana Kegawatdaruratan Di Bidang Ilmu Penyakit Dalam edisi !. Jakarta : Interna Publishing, 2009.

17

Lampiran
Bersama Bu Romlah

18

Tampak Depan

Ruang depan

Dapur keluarga Kamar keluarga

Kamar mandi Tidak terdapat jamban

19