MANAJEMEN TERBARU FRAKTUR TERBUKA EXTREMITAS BAWAH 1Department of Surgery, St.

Georges Hospital, Blackshaw Road, Tooting, London, SW17 0QT, UK 2Department of Plastic Surgery, Birmingham Heartlands Hospital, Bordesley Green East, Birmingham, B9 5SS, UK 3Royal National Orthopaedics Hospital, Stanmore, London, HA7 4LP, UK 4Department of Plastic Surgery, Whiston Hospital, Liverpool, L35 5DR, UK Abstrak: fraktur terbuka ekstremitas bawah menimbulkan kelainan yang signifikan untuk ortopedi dan untuk dokter bedah plastik karena mengelola kerusakan gabungan jaringan lunak, tulang dan kerusakan pembuluh darah yang potensial. Fraktur ini memerlukan kerja tim dan keahlian antara beberapa spesialisasi bedah dan nasihat dari spesialisasi non-bedah untuk memastikan hasil klinis yang baik. Penelitian yang banyak telah memberikan hasil fraktur terbuka ekstremitas bawah dan rekomendasi mengenai pengelolaan yang optimal selalu diperbarui untuk meningkatkan hasil pasien. Ulasan ini berfungsi untuk memberikan gambaran tentang pengelolaan patah tulang tibia terbuka menggunakan bukti saat ini dan baru-baru ini diperbarui Inggris. Waktu optimal untuk debridement, intervensi bedah, memberikan antibiotik dan cakupan jaringan lunak akan diuraikan serta indikasi untuk amputasi. Kata kunci: Fraktur terbuka tibialis, fraktur ekstremitas bawah, amputasi, dan Gustilo dan skor Anderson, luka debridement. PENDAHULUAN fraktur Terbuka ekstremitas bawah sering memberikan komplikasi cedera dan sulit untuk mengelola dan memerlukan pengalaman dan keahlian bedah plastik, ortopedi dan spesialis pembuluh darah karena terkait kerusakan jaringan lunak dan cedera musculoskeletal. Ulasan ini bertujuan untuk menjelaskan pedoman baru tentang patah tulang terbuka tungkai bawah menyoroti sejumlah isu penting, termasuk pemeriksaan fraktur, penggunaan antibiotik dan waktu debridement dan intervensi bedah. Ada beberapa sistem klasifikasi yang digunakan untuk kelas patah tulang tibia terbuka untuk memandu keparahan untuk memastikan manajemen yang tepat. Sistem yang paling banyak digunakan adalah Gustilo dan Anderson skor yang didasarkan pada tiga faktor (1) ukuran luka terbuka (2) tingkat kontaminasi (3) sejauh mana cedera jaringan lunak seperti yang ditunjukkan dalam Tabel 1. Gustilo dan Anderson sistem telah ditemukan memiliki kehandalan interobserver terutama di kalangan ahli bedah berpengalaman. karena kesederhanaannya Gustilo dan Anderson Skor masih direkomendasikan untuk penggunaan sehari-hari untuk menilai keparahan fraktur terbuka. sistem lain seperti sistem AO meskipun lebih komprehensif ditemukan namun tidak dan karena itu dianjurkan hanya untuk tujuan audit. Manajemen terbuka fraktur ekstremitas bawah adalah penting untuk standarisasi sebanyak mungkin Rumah sakit yang mengelola rata-rata 250.000 patah tulang tibia terbuka dalam setahun. Oleh karena itu, British Association ortopedi (BOA) dan Inggris Asosiasi Plastik, Rekonstruksi dan Estetika Surgeons (BAPRAS) telah bekerja sama untuk

menciptakan pedoman standar untuk menjamin pengelolaan open fraktur ekstremitas bawah adalah di Inggris untuk meningkatkan kesembuhan pasien. Pada tahun 2007 kedua pihak bertemu bersama-sama untuk meningkatkan perhatian pada cedera ini dan untuk memperbarui pengelolaan patah tulang tersebut. British Infection society di Ingrris dan Asosiasi Mikrobiologi Medis yang juga diminta hadir untuk memastikan profilaksis antibiotik memadai untuk fraktur terbuka. Literatur menyoroti bahwa pengalaman bedah digabungkan dengan kerja yang baik dari tim multidisiplin ilmu memberikan hasil baik bagi pasien dalam berbagai kondisi termasuk politrauma dan trauma kompleks ekstremitas bawah. Sebuah rumah sakit yang tidak dapat memberikan fasilitas lengkap untuk pasien mereka harus memastikan pasiennya ditransfer ke rumah sakit sehingga perawatan bedah dapat berlangsung dalam spesialis center. Pedoman di Inggris telah diilustrasikan karakteristik tertentu dari cedera terbuka yang mengharuskan pasien untuk ditransfer ke pusat-pusat spesialis yang meliputi: (1) fraktur dengan pola melintang atau patah tulang tibia short obliq dengan patah tulang fibula pada tingkat yang sama (2) fraktur tibia dengan kominuted / kupu-kupu fragmen dengan patah tulang fibula (3) fraktur tibialis segmental (4) fraktur dengan kehilangan tulang (5) cedera jaringan lumak dengan kehilangan kulit karena tekanan yang langsung yang tidak mungkin dilakukan eksisi luka selanjutnya (6) degloving ? (7) cedera pada lebih dari satu arteri dari kaki (8) cedera otot yang memerlukan eksisi otot luas melalui luka terbuka. Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo dan Anderson. Grade I II III III A III B Criteria Fraktur terbuka, kontaminasi minimal, kehancuran dan kerusakan jaringan lunak, luka < 1 cm Fraktur terbuka, kontaminasi berat, kerhancuran dan kerusakan jaringan lunak, luka >1cm Fraktur terbuka,kontaminasi luas, kehancuran dan kerusakan jaringan lunak Faktur type III dengan kerusakan luas dari periosteal tulang yang fraktur namun masih bisa menutup tulang yang patah waktu perbaikan Fraktur type III dengan kehilangan jaringan lunak secara luas dan pengupasan periosteal dan kerusakan tulang. perlu prosedur perbaikan jaringan lunak lanjut Fraktur tipe III terkait dengan perbaikan cedera yang membutuhkan perbaikan arteri, terlepas dari tingkat cedera jaringan lunak.

III C

MANAJEMEN SEGERA UNTUK KECELAKAAN DAN KEDADARURATAN Pasien dengan cedera ini harus dikaji dan dikelola dengan tepat berdasarkan prinsip ATLS. Seperti cedera muskuloskeletal menunjukkan bahwa pasien ini mengalami benturan yang cukup berat selama trauma, maka penilaian dan manajemen yang tepat sangat penting untuk mengidentifikasi setiap potensi ancaman lain untuk hidup atau anggota tubuh serta untuk mencegah komplikasi. Prioritas resusitasi tetap sama dengan survei primer (ABCDEs) diikuti dengan survei sekunder. Setelah cedera yang mengancam kehidupan telah dikesampingkan, pemeriksaan yang cermat terhadap luka dapat dilakukan seperti ditunjukkan pada Gambar. (1). Penting untuk mendapatkan informasi yang maksimal mengenai

mekanisme cedera untuk mendapatkan ide tentang jumlah energi yang ditransfer. Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi fraktur tibialis meliputi riwayat cedera kendaraan bermotor, cedera pejalan kaki, jatuh dari ketinggian, cedera rudal, luka jeratan serta iskemia ekstremitas bawah. Sejarah mengenai paparan lingkungan terhadap benda asing atau tanah peternakan penting untuk mengenali setiap patogen potensial misalnya clostridium perfringens. Pemeriksaan lengkap harus dimulai dari memeriksa kulit untuk melihat apakah ada crush injury, luka akibat ledakan, luka tertindih, luka besar atau luka yang banyak, serta luka yang tertutup oleh kulit. Tanda-tanda kompartemen sindrom harus diselidiki serta tanda-tanda cedera vaskuler dan cedera saraf. Profilaksis antibiotik Fraktur terbuka ekstremitas bawah sering diperberat oleh kontaminasi mikroba. Potensi risiko infeksi dan jenis mikroorganisme sering tergantung pada keparahan kerusakan jaringan lunak yang terkait. Banyak penelitian telah dipublikasikan yang benar antimikroba profilaksis untuk pembedahan fraktur ekstremitas bawah. Sebuah penelitian terakhir meninjau bahwa profilaksis antibiotik sangat penting untuk dimulai sesegera mungkin tetapi tipe yang tepat dan durasi pemberian antibiotik tidak begitu jelas. Pemberian antibiotik ditemukan untuk mengurangi risiko infeksi sebesar 59% (Jaeger et al, 2006). Setelah meninjau pedoman penulis merekomendasikan pemberian antibiotic selama 24 jam untuk jenis I dan II fraktur gustillo sedangkan 72 jam untuk kelas III atau tidak lebih dari 24 jam untuk cedera jaringan lunak. Pada pemeriksaan kultur darah yang dilakukan Lee menunjukkan bahwa hanya 8% dari 226 organisme yang tumbuh dan menyebabkan infeksi dalam serangkaian cedera tibialis. Oleh karena itu, pendapat secara keseluruhan adalah bahwa kultur menunjukkan tidak didapatkan kontaminasi dan kemungkinan yang didapat adalah flora kulit. Telah ditemukan bahwa sebagian besar infeksi fraktur terbuka disebabkan oleh batang gram-negatif dan staphylococci gram positif dan karena itu antibiotiknya harus mencakup kedua spesies. Namun, baru-baru ini MRSA telah menemukan terkait fraktur terbuka ekstremitas bawah dalam beberapa seri, rezim antibiotik yang optimal untuk memerangi tingkat infeksi dengan fraktur terbuka tidak jelas dari literatur. Patzakis dkk., Menunjukkan bahwa pertama generasi sefalosporin, sefalotin memiliki infeksi yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang menerima penisilin dan streptomisin (2,3% dibandingkan dengan 9,7%). Banyak penelitian telah menunjukkan semua fraktur terbuka harus ditangani dengan kombinasi sefalosporin generasi I dan aminoglikosida. Namun, penelitian lain telah menganjurkan hanya menambahkan aminoglikosida untuk fraktur tipe III. Literatur juga menyatakan bahwa penisilin atau ampisilin harus digunakan jika ada yang dianggap sebagai risiko tinggi infeksi bakteri anaerob. Selama sepuluh tahun terakhir, telah berkembang dalam penggunaan terapi antibiotik lokal untuk mencegah infeksi setelah fraktur terbuka. Terapi lokal telah menunjukkan untuk menjaga keoptimalan terapi antibiotik dalam luka tapi mengurangi risiko efek samping sistemik. Salah satu cara untuk melakukan ini adalah dengan menggabungkan antibiotik tahan panas di plester polimetilmetakrilat, yang kemudian ditempatkan pada rongga luka ditutupi oleh membran semipermeabel. Baru-baru ini, molekul-molekul aminoglikosida-eluting polimetil-metakrilat telah dipelajari oleh Ostermann dkk., menunjukkan bahwa 1085 patah tulang terbuka diperlakukan dengan molekul-molekul tobramycin-eluting mendapat hasil terkena infeksi yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka tidak diobati dengan maolekul tersebut. Sebuah studi

baru-baru dibandingkan terapi antibiotik lokal dan sistemik dalam pengelolaan Jenis-II, IIIA, IIIB dan patah tulang terbuka. Ditemuan berada pada tingkat yang sama pada gambaran infeksi antara terapi lokal dengan molekul tobramycin-eluting dan terapi sistemik dengan generasi pertama cephalosporin. Molekul Antibiotik telah dianjurkan oleh pedoman Inggris ketika ada kehilangan tulang segmental, kontaminasi kotor atau infeksi untuk mengurangi tingkat infeksi. Karena bukti-bukti, antibiotik telah disarankan untuk diberikan sesegera mungkin setelah cedera, dan tentu saja dalam waktu tiga jam awal. Bukti mendukung penggunaan sefalosporin generasi pertama. Namun, di Inggris kelompok antibiotik dihindari karena terkait Clostridium difficile terkait diare. Sayangnya, bukti terbatas berkaitan dengan noncephalosporin pedoman kegiatan dan oleh karena itu berdasarkan prinsip-prinsip mikrobiologi dan kemungkinan pasien akan terkena organisme di rumah sakit termasuk staphylococci, coliforms dan pseudomonas. Metode manajemen fraktur terbuka kecelakaan dan kedaruratan

Hentikan perdarahan eksternal

Menutup luka steril dan ganti balut dengan perekat film

Pemeriksaan neurovascular

analgesik

Memotret luka

Hilangkan kontaminasi

Pemeriksaan neurovascular

Bidai fraktur

Pemeriksaan neurovaskular

Periksa status tetanus

XRAY-2 views 2 sendi

Kirim ke ortopedi

PEDOMAN WAKTU OPERASI Manajemen Sejarah dan dua studi menunjukan bahwa debridement luka debridement dilakukan dalam waktu 6 jam dari cedera. Kreder dan Armstrong mempelajari 56 patah tulang terbuka, yang diilustrasikan bahwa debridement kurang dari 6 jam menurunkan infeksi rate dari 25% menjadi 12%. Studi kedua oleh Kindsfater dan Jonasse menunjukkan pengobatan operasi dalam waktu 5 jam itu dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah infeksi. Namun, banyak studi baru-baru ini membawa '6 jam ' dan dihubungkan ke pertanyaan dan tidak menemukan hubungan antara tingkat infeksi dan waktu debridement [26-29]. Harley dkk., Tidak menemukan peningkatan tingkat infeksi atau tingkat non-infeksi

ketika debridement berlangsung hingga 13 jam. Penelitian ini juga menyoroti bahwa prediktor terkuat untuk risiko yang memperberat tingkat infeksi adalah kelas dari fraktur. Patkins dan Wilkins lebih lanjut menegaskan bahwa penentu terbesar adalah waktu antibiotik dan tidak menunda untuk debridemen lebih dari 12 jam. Naique et al., Dibandingkan debridement untuk patah tulang terbuka hingga 6 jam dan kemudian antara 6 dan 24 jam dan diilustrasikan ada perbedaan dalam tingkat infeksi. Terakhir tinjauan ekstensif dari literatur oleh Crowley menyelidiki waktu untuk intervensi menunjukkan aturan 6 jam perlu dievaluasi kembali. disebabkan oleh literatur besar pedoman Inggris yang baru memiliki menunjukkan bahwa debridement harus dilakukan oleh ahli ortopedi dan dokter bedah plastik dan harus pada saat masuk ruang darurat trauma dalam waktu 24 jam dari cedera. Meskipun ada pengecualian di mana operasi segera harus dilakukan termasuk jika ada kontaminasi, devascularisation atau kompartemen sindrom. INDIKASI Debridemen pertama Pada debridement pertama berlanjut sampai penutupan jaringan lunak atau maks 72 jam Induksi anestesi pada saat stabilisasi skeletal dan definitif penutupan jaringan lunak. Anafilaksis penicilin ANTIBIOTIK Amoxiclav (1,2 g selama 8 jam ) Co-amoxiclav (1,2 g) atau cephalosporin (seperti cefuroxime 1,5 g) dan gentamicin (1,5 mg/kg) Gentamicin 1,5 mg/kg dan salah satu vancomycin 1 gr atay teicoplanin 800mg tidak dilnjtkan setelah operasi Clindamycin( 600 mg iv pre op Di tempat co-amoxiclav/ cephalosporin

PRINSIP DEBRIDEMENT Debridement akurat segera adalah yang paling penting prosedur bedah fraktur terbuka ekstremitas bawah. Debridement melibatkan eksisi semua jaringan yang tidak viable dan terpisah dari jaringan neurovaskular. Setelah luka dibersihkan dengan larutan steril, jaringan harus dinilai bentuk luar dan struktur dalam dari luka. Adalah penting bahwa daerah yang tidak jelas dari pandangan luar, harus diperiksa dengan seksama, bias melalui excisions luka yang tepat untuk menemukan kerusakan tersembunyi. Otot yang mati dinilai dengan mencari empat C: warna, kontraksi, konsistensi dan Kapasitas perdarahan. Debridement luka sekunder hanya boleh dilakukan apabila kerusakan jaringan lunak tidak dapat dinilai. Debridement yang dilakukan berulang kali terbukti berhubungan dengan hasil yang buruk. Luka harus dibiarkan dalam kondisi baik dan terbuka sampai dilakukan prosedur bedah pilihan mungkin dengan fiksasi internal atau penutupan flap. Luka harus diperluas sepanjang tempat dilakukan insisi fasciotomy untuk memperoleh pandangan yang memadai. Kotoran dan puing-puing harus dihilangkan dengan irigasi periodik dan suction. Fragmen tulang yang avaskular tidak memberikan kontribusi terhadap union fraktur dan berfungsi sebagai sumber infeksi harus diangkat. Lavage memerlukan penghapusan teliti bahan asing, jaringan tulang non-viable dan jaringan lunak. Sekarang dianjurkan untuk menggunakan garam hangat untuk menyelesaikan debridement tulang tanpa keuntungan tambahan menggunakan antiseptik atau antibiotik. Jika debridement jaringan lunak tidak dilakukan segera dengan debridement maka luka harus ditutup sementara, hal ini bertujuan untuk mencegah masuknya bakteri dan pengeringan.

Penutupan dengan penutuup yang tidak menekan adalah penutupan dalam bentuk Vacuum Assisted Closure (VAC) perangkat untuk mencegah masuknya bakteri. De Franzo et al., ditunjukkan dalam 75 pasien dengan patah tulang terbuka yang VAC dressing mencegah pengeringan tulang kortikal. Tekanan negatif VAC dressing telah terbukti menurunkan tingkat infeksi pada fraktur terbuka tertutup bila diterapkan sebelum penutupan sayatan bedah elektif internal fiksasi. Disarankan bahwa perangkat VAC berguna dan aman dalam manajemen terbuka sampai penutupan definitif dilakukan. STABILISASI OPERASI FRAKTUR TIBIA TERBUKA Teknik bedah fiksasi yang optimal untuk fraktur tibialis terbuka dan fraktur femur tetap menjadi kontroversi yang sedang berlangsung. Banyak cara untuk menstabilkan patah tulang yang meliputi eksternal fixasi, plate and screw dan reamed dan locking nails. Stabilisasi Sementara Adalah penting bahwa fiksasi eksternal diterapkan meskipun bentuk yang lebih stabil yaitu stabilisasi definitif diganti di kemudian hari. Stabilisasi dini adalah penting untuk mengembalikan keselarasan anggota badan, membatasi tingkat kerusakan jaringan lunak dan mengurangi gerakan kecil di lokasi fraktur. Hal ini akan memungkinkan aliran darah yang lebih baik, dan mengurangi nyeri dan kekakuan pasca operasi. Traksi atau plester panjang tidak dianjurkan untuk stabilisasi sementara. Spanning fiksasi eksternal dianjurkan bila stabilisasi tidak dilaksanakan pada saat debridement primer. Penempatan pin di tibia harus memperhitungkan Pola fraktur, prosedur bedah plastik dan kebutuhan untuk pergelangan kaki dan lutut. Stabilisasi definitif Banyak faktor yang menentukan apakah stabilisasi harus dilakukan dengan fiksasi internal atau eksternal tetapi internal fiksasi yang harus dipertimbangkan sesegera mungkin. Anatomi fraktur menentukan jenis internal fiksasi. Cedera diaphyseal dengan kehilangan tulang minimal adalah cocok untuk intramedulla nail (IM) tetapi fraktur artikular memiliki hasil yang lebih baik dengan plate. Cedera dengan kehilangan tulang yang signifikan termasuk patah tulang artikular kompleks bertingkat atau mereka dengan cedera pergelangan kaki atau ketidakstabilan sendi lutut baik dengan fiksasi eksternal. Waktu konversi ke intern fiksasi adalah trial yang masih diperdebatkan. Secara keseluruhan fiksasi eksternal lebih baik bila ada kehilangan tulang yang cukup signifikan dengan dengan kehilangan tulang yang lebih kecil yang dikelola oleh fiksasi internal atau eksternal prosedur [3]. Fiksasi internal tidak boleh digunakan dalam sangat luka terkontaminasi. Penciptaan ruang mati baik dari prosedur debridement atau dari cedera itu sendiri akan menciptakan ruang mati, yang akan menentukan jenis internal Prosedur stabilisasi yang digunakan. Fiksasi internal tidak boleh digunakan untuk yang masih dalam keadaan terkontaminasi. JENIS FIKSASI INTERNAL Manajemen dini disarankan untuk patah tulang femur untuk meningkatkan hasil pasien. Pada sebuah penelitian ketika stabilisasi dilakukan dalam waktu 24 jam maka akan

mengalami penurunan komplikasi serta lebih sedikit waktu tinggal di rumah sakit dan sedikit waktu di unit perawatan intensif. Ahli bedah menganjurkan segera dilakukan pemasangan intramedullary nail pada awal dengan literatur yang mendukung pendekatan ini. Dalam penelitian pemasangan Segera intramedullary dan delayed intramedullary telah dibandingkan dalam satu studi dari 27 primer dan 15 tertunda intrameduallary pasien tidak menemukan perbedaan dalam kejadian infeksi, malunion, nonunion, atau waktu untuk penyatuan tulang. Para penulis menyarankan primer reamed intramedulla adalah alternatif pengobatan yang efektif untuk pasien dengan beberapa luka-luka, terlepas dari cedera jaringan lunak, termasuk luka Kelas III. Beberapa tulisan lain mendukung bahwa intramedullary primer memberikan hasil baik tanpa risiko tambahan seperti infeksi, tetapi studi lebih lanjut diperlukan. Beberapa makalah lain menggambarkan keuntungan dari fiksasi eksternal untuk pengobatan definitif fraktur terbuka femur. Dabezies dkk., Menunjukkan bahwa pada 20 fraktur femur, angka penyatuannya adalah 100% dengan Penggunaan cangkok tulang 15% kasus dan komplikasi infeksi terlihat pada 13,3% kasus dan jalur pin infeksi hanya pada 15%. Malunion terlihat di 23,3% dan reoperation ditemukan menjadi 17%. Hasil ini hasil tidak sebagus intrameduallary nailing. Plating untuk patah tulang femur terbuka bahkan kurang jelas, tetapi beberapa bukti menunjukkan penggunaannya dalam kelas-IIIC fraktur terbuka dan cedera panggul atau tulang belakang tidak stabil. Perlakuan optimal fraktur terbuka tibia kurang jelas dari literatur. Intramedullary (IM) nailing tetap menjadi pilihan populer di kalangan ahli bedah di pengobatan patah tulang tibia poros terbuka. Bhandari et al., mengistimewakan unreamed nail dalam tinjauan artikel sistematik mereka melibatkan lima percobaan acak. Mereka menyelidiki tingkat reoperation, infeksi dan nonunion dan menyimpulkan bahwa risiko reoperation adalah setinggi 18% menyiratkan bahwa salah satu reoperation akan dihindari dengan setiap enam pasien yang diobati dengan IM nailing. Mereka juga menunjukkan bahwa ada penurunan yang signifikan dalam risiko infeksi superfisial antara kedua kelompok, dengan satu Infeksi superfisial dihindari untuk setiap tiga pasien dengan IM nailing, tanpa meningkatkan risiko nonunion dan infeksi dalam. Ada juga dilema berkaitan dengan reamed atau unreamed IM Nail. Secara teoritis, reaming dari medula kanal dengan penempatan paku besar memiliki hasil yang akan memastikan stabilitas biomekanik baik. Manfaat reaming juga mencakup peningkatan sekitar otot dan aliran darah jaringan, yang telah ditunjukkan dalam beberapa fraktur hewan Model. Namun, ada perhatian terus menerus berkaitan dengan perusakan endosteal suplai darah sebagai akibat dari reaming dan itu berdampak pada tulang penyembuhan dalam latar belakang suplai darah yang sudah rawan karena gangguan jaringan lunak akibat trauma. Keating et al., dibandingkan nail reamed dan unreamed dan tidak menemukan statistik perbedaan antara kedua kelompok dalam hal waktu untuk persatuan, infeksi dan frekuensi kerusakan nail. Tidak ada perbedaan dari hasil fungsional dalam hal pengembalian waktu untuk bekerja dan kegiatan rekreasi. Namun, mereka mengamati jumlah signifikan lebih besar dari sekrup yang rusak di unreamed nail tapi tidak ada peningkatan jumlah nail patah. Fiksasi eksternal (EF) telah sangat populer di pengobatan patah tulang tibia terbuka. Hal ini relatif mudah untuk digunakan karena memiliki waktu operasi lebih pendek dengan efek terbatas pada pasokan darah ke tibia. Namun, ada kekhawatiran karena tingkat kejadian tinggi infeksi dan potensi risiko malunion. Sarmiento et al melaporkan tingkat setinggi 33% dari pasien dengan malunion setelah pengobatan patah tulang tibia dengan EF dan penjepit fungsional dengan kombinasi shortening dan angulasi. Pasien-pasien ini

kemudian ditawarkan operasi untuk memperbaiki cacat. Ada juga 2,5% pasien yang pergi dengan nonunion. Fiksasi eksternal telah dibandingkan dengan unreamed nail dalam literatur. Sebuah meta-analisis ini menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua metode stabilisasi sehubungan dengan penyatuan tulang, infeksi dalam dan osteomyelitis kronis. Fiksasi eksternal ditemukan memiliki perbedaan signifikan untuk bone autologous grafting dengan peningkatan tingkat malunion dan operasi lebih lanjut. Bhandari membandingkan reamed dengan fiksasi eksternal dari sejumlah studi prospektif dan menemukan nail reamed signifikan mengurangi risiko operasi kembali bila dibandingkan dengan fixasi eksternal tetapi tidak infeksi dalam atau nonunion. Beberapa penelitian telah melihat fiksasi eksternal dan delayed intramedullary reamed nailing dengan gagasan bahwa intramedullary langsung yang nailing berpotensi peningkatan risiko komplikasi septik. Secara keseluruhan, studi menunjukkan bahwa tingkat infeksi yang mendalam adalah 17% dan 2,5% mengembangkan osteomyelitis kronis dengan union yang tertunda 14% dan malunion 11%. Inan et al., Menyelidiki penggunaan Ilizarov eksternal fixator (IEF) di 61 pasien dan menunjukkan waktu yang lebih singkat untuk union pada 19 minggu untuk IEF dan 21 minggu untuk grup IM nailing. Mereka juga melaporkan komplikasi seperti infeksi saluran pin, kontraktur sendi di Kelompok IEF dan osteomielitis pada kelompok nailing IM. Ada empat pasien dengan malunion pada kedua kelompok. Plating patah tulang tibia terbuka jarang digunakan tetapi berguna ketika prosedur jaringan lunak sekunder dibituhkan. Satu studi dibandingkan fiksasi eksternal dan plate and screw Bach et al., Menunjukkan dalam uji coba secara acak mereka bahwa 50% dari pasien yang diobati oleh plat tibialis diperlukan operasi lanjut sedangkan 6,7% pada kelompok EF. Mereka menyimpulkan bahwa patah tulang ini lebih baik diobati dengan eksternal fixators dari plating karena tingkat yang lebih tinggi kegagalan pelat fiksasi seperti infeksi dalam, non-union dan kegagalan fiksasi. REKONTRUKSI JARINGAN LUNAK Penutup jaringan lunak yang memadai sangat penting untuk memastikan suatu union fraktur bebas infeksi. Caudle dan Stern terakhir hasil dari patah tulang tibia terbuka dan menunjukkan rekonstruksi otot dalam waktu 5 hari memiliki tingkat yang lebih rendah infeksi dan meningkatkan tingkat serikat fraktur. Kecil dan Mollan et al., menunjukkan bahwa rekonstruksi awal dalam waktu 72 jam lebih rendah komplikasi dan tingkat infeksi dibanding mereka direkonstruksi setelah 72 jam [59]. Sinclair et al., Lebih lanjut didukung awal rekonstruksi jaringan melaporkan tingkat infeksi yang lebih rendah dengan fiksasi skeletal definitif dan rekonstruksi jaringan lunak dalam waktu 72 jam. Hertel et al., Membandingkan hasil pasien yang direkonstruksi pada hari cedera dan dating pada hari berikutnya mendapat hasil rata-rata pasien yang datang 4,4 hari pasca cedera. Union Fraktur yang lebih besar dan infeksi lebih rendah pada kelompok yang dirawat pada awal. Hal ini jelas bukti menyoroti bahwa rekonstruksi jaringan lunak harus dilakukan sesegera mungkin. Terminologi 'Memperbaiki dan tutup' sedang direkomendasikan untuk rumah sakit spesialis di mana keahlian tersedia tetapi mungkin cocok untuk flaps lokal. Rekonstruksi kompleks

seharusnya hanya dilakukan ketika pasien telah disiapkan dan diperiksa dan tim spesialis dapat bekerja sama. Namun, rekonstruksi jaringan lunak yang pasti tidak boleh ditunda melampaui 7 hari setelah cedera. ASOSIASI VASKULAR MANAJEMEN LUKA Devascularisasi anggota badan memerlukan eksplorasi bedah segera dengan tujuan untuk mengembalikan sirkulasi dalam waktu 3-4 jam dari cedera untuk mencegah kematian otot. Pola manajemen didukung oleh Howard dan Makin dkk., yang menunjukkan Angka amputasi 50% pada mereka yang di revascularized setelah 8 jam. Devascularisation umum dalam fraktur femur dan dislokasi fraktur posterior. Absen denyut nadi perifer dan mengurangi pengisian kapiler adalah indikator kerusakan pembuluh darah dan pendapat bedah senior yang harus dicari. Setelah lokasi cedera telah diidentifikasi selama eksplorasi bedah, shunt vaskular digunakan untuk mengembalikan vaskularisasi. Angiography telah ditemukan dan menyebabkan penundaan yang tidak perlu ketika mengelola cedera tersebut. Jika ekstremitas yang diselamatkan maka fraktur dapat distabilkan dengan fixator eksternal sebelum mengganti dengan pirau terbalik cangkokan vena. Kehadiran cedera vaskular telah menjadi prediksi hasil dari patah tulang tibia dalam hal penyembuhan patah tulang, infeksi dan pembengkakan.

INDIKASI UNTUK PRIMARY AMPUTASI Indikasi untuk amputasi primer telah menurun karena peningkatan teknik bedah modern. Inggris pedoman pendukung indikasi yang sangat ketat untuk amputasi misalnya, avascular anggota badan yang melebihi 4-6 jam, iskemia hangat, untuk amputasi lengkap di mana ekstremitas benar-benar terputus dan ketika bagian distal itu sendiri mengalami trauma yang signifikan dan luka hancur yang luas. Selanjutnya, amputasi disarankan hanya untuk tungkai dengan hilangnya otot segmental dengan lebih dari dua kompartemen, kehilangan tulang segmental lebih besar dari sepertiga dari panjang tibia dan cedera kaki terbuka dengan tibial fraktur. Literatur telah menunjukkan bahwa semakin besar waktu iskemik semakin besar kemungkinan bahwa akan ada hilangnya otot akibat nekrosis dan karena itu penting untuk menentukan informasi ini dari riwayat. Beberapa faktor lain yang mungkin dipertimbangkan untuk menentukan perlu untuk amputasi. Penurunan sensasi plantar lebih dari separuh dapat diasumsikan disebabkan oleh gangguan saraf sehingga bukan merupakan indikasi mutlak untuk Amputasi. Kehadiran kerusakan jaringan lunak perlu dipertimbangkan adanya kerusakan beberapa kompartemen maka kemungkinan kehilangan tulang. Pola dan tingkat kehilangan tulang yang parah mungkin mempengaruhi keputusan untuk mengamputasi dengan kebutuhan untuk mempertimbangkan kebutuhan cangkok tulang atau gangguan osteogenesis. Ketika amputasi transtibial atau transfemoral dianggap pilihan yang lebih baik daripada pengeluaran energi.

KESIMPULAN Jelas bahwa patah tulang terbuka masih tetap menantang para ahli dalam pengelolaannya. Namun, dengan penelitian yang luas yang telah dan sedang dilakukan dan pedoman standar yang tersedia sekarang, manajemen pengelolaan dapat meningkatkan pengendalian kerusakan operasi. Literatur jelas menunjukkan bahwa antibiotik harus diberikan sesegera mungkin untuk meningkatkan hasil klinis. Aturan enam jam tidak lagi didukung oleh literatur saat ini. Stabilisasi dini dianjurkan dengan jenis fiksasi tergantung pada jaringan lunak, tingkat keterlibatan tulang dan faktor-faktor lain. Metode yang paling ideal untuk stabilisasi masih dalam perdebatan dan studi lebih lanjut untuk mengatasi hal ini.