JOURNAL

READING

OPEN FRACTURES OF THE LOWER

EXTREMITY : CURRENT MANAGEMENT
AND CLINICAL OUTCOMES
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FK UNISSULA SEMARANG
2020
 Letkol CKM dr. MAUDIA
Nursuandy Indra YULINDA RIZKI
Djaya Sp.OT
Mahasiswa
Pembimbing
Epidemiologi
Fraktur terbuka tibia adalah fraktur tulang panjang terbuka yang paling umum,
dengan kejadian tahunan 3,4 per100.000 orang dengan usia rata-rata adalah
43,3 tahun, paling sering terjadi pada pria dewasa muda dan wanita lanjut usia.

High energic trauma adalah mekanisme utama cedera, dengan lebih dari 50%
kasus dikaitkan dengan kecelakaan lalu lintas jalan atau jatuh dari ketinggian .
sebagian besar fraktur tibialis proksimal dan distal dengan cedera jaringan
lunak yang signifikan dan oleh karena itu menimbulkan kompleksitas tambahan
saat menangani cedera.
KLASIFIKASI Open Fracture
 KLASifikasi Gustilo-Anderson

Gustilo menggambarkan tiga kategori, berdasarkan tingkat cedera softtissue dan ukuran luka kulit :
Fraktur tipe I didefinisikan sebagai luka bersih, dengan luka kulit <1 cm dan pola fraktur sederhana.
Fraktur tipe II memiliki luka kulit> 1 cm, dengan cedera jaringan lunak minimal dan tidak ada flap
atau avulsi.
Fraktur tipe III > 10 cm, pada awalnya didefinisikan sebagai cedera luas yang baik: fraktur multi-
terfragmentasi; kerusakan jaringan lunak yang luas; melibatkan cedera vaskular atau amputasi
traumatis.
Klasifikasi tipe III direvisi pada tahun 1984  tipe III-A, B dan C.
IIIa bone opened with soft tissue, kulit masih bisa menutup
IIIb bone exposed, terkelupasnya periosteum (periosteal stripping), kulit sudah tidak bisa menutup
IIIc terdapat kerusakan/ cedera pada arteri
Spektrum keparahan cedera fraktur tibialis
terbuka
 Klasifikasi OTA
Sistem klasifikasi fraktur
terbuka OTA, yang diusulkan
oleh Agel et al pada 2010,
mempertimbangkan lima
kategori dalam penilaian
tingkat keparahan cedera:
cedera kulit; cedera arteri;
cedera otot; kontaminasi;
dan kehilangan tulang.
 Klasifikasi GANGA HOSPITAL

Skor klasifikasi Rumah Sakit Ganga menilai

tingkat keparahan luka - kulit, jaringan lunak
dan kerusakan tulang.
Skor batas 14 (dari 29) telah menunjukkan
spesifisitas dan sensitivitas yang baik dalam
memprediksi penyelamatan pada fraktur tibialis
terbuka, dan skor 17 telah menunjukkan
keberhasilan yang serupa dalam memprediksi
amputasi. Rincian parameter skor ditunjukkan
pada Tabel 2.
PRINSIP MANAJEMEN
Tujuan mendasar dari perawatan adalah untuk mengelola cedera jaringan lunak,
meminimalkan risiko infeksi, menstabilkan dan memperbaiki cedera dan
mengembalikan fungsi ekstremitas yang terkena.

Dalam beberapa tahun terakhir, British Orthopaedic Association (BOA) dan British
Association of Plastic, Reconstructive, and Aesthetic Surgeons (BAPRAS) telah
memperkenalkan protokol tentang bagaimana seseorang dapat cedera traumatis
terbuka.
Pedoman BOA / BAPRAS mengenai cedera terbuka pada ekstremitas
bawah menggunakan pendekatan berbasis bukti dalam upaya
membantu standarisasi manajemen cedera ekstremitas bawah yang
traumatis.

Rekomendasi yang dibuat sesuai dengan literatur modern dan

panduan yang disediakan untuk membantu ahli bedah untuk
menangani pasien dengan lebih baik. Sejauh mana pedoman ini
digunakan oleh pusat trauma masih harus dinilai.
 INITIAL ASSESSMENT
• Sebagian besar fraktur
tibialis / femoralis terbuka
disebabkan oleh high impact
• Pasien yang mengalami
trauma, sehingga potensi
cedera terbuka pada
cedera yang mengancam
ekstremitas bawah harus
nyawa secara bersamaan
terlebih dahulu dinilai
harus disingkirkan sebelum
sesuai dengan sistem
menangani cedera
ATLS (penunjang
ektremitas traumatis dan
kehidupan trauma lanjut).
harus mengevaluasi status
neurovaskular anggota
tubuh yang terkena.
INITIAL ASSESSMENT

• Jika ada perdarahan yang signifikan di lokasi luka, upaya

harus dilakukan untuk mengendalikan perdarahan dengan
tekanan eksternal dan pertimbangan pendekatan yang lebih
radikal jika perdarahan tetap tidak terkontrol.

• Kerusakan vaskular harus ditangani melalui pembedahan

dalam 3 sampai 4 jam dari cedera, tetapi dapat ditunda
hingga 6 jam pada anggota badan yang hangat.
 DEBRIDEMENT
• Debridement bedah harus dilakukan tepat waktu setelah
presentasi awal.

• Jaringan yang tidak dapat hidup harus diangkat, termasuk

fragmen tulang nekrotik dan otot yang rusak. Pengangkatan
jaringan-jaringan ini dikaitkan dengan penurunan risiko infeksi
kedepannya. Bedah debridemen dianggap sebagai salah satu
prosedur paling penting untuk fraktur ekstremitas bawah
terbuka.
 DEBRIDEMENT
• Menurut tradisi, debridement telah dilakukan dalam waktu 6
jam setelah luka. Alasan di balik angka tersebut berasal dari
studi awal terkait mikroorganisme setelah kontaminasi.

• Banyak penelitian menunjukkan perbedaan yang tidak

signifikan dalam kejadian infeksi dimana debridemen
dilakukan lebih awal atau lebih lambat, mengingat bahwa
pemberian antibiotik yang tepat segera dilakukan.
 DEBRIDEMENT

• Schenker et al, melakukan meta-analisis tentang efek waktu

pada risiko keseluruhan infeksi pada fraktur tulang panjang
terbuka, tidak menemukan perbedaan dalam tingkat infeksi
debridemen yang tertunda, terlepas dari tingkat keparahan
cedera atau lokasi anatomi.

• BOA / BAPRAS menyarankan debridemen dilakukan dalam

waktu 24 jam setelah cedera.
• Tidak ada konsensus tentang solusi jenis irigasi.

• Ada bukti terbatas pada normal saline dalam mengurangi

infeksi. Uji coba FLOW (Fluid Lavage of Open Wounds) adalah
sebuah studi komprehensif baru-baru ini melihat dampak dari
berbagai jenis irigasi pada tingkat operasi ulang pada luka
terbuka karena infeksi atau masalah penyembuhan.

• Dalam membandingkan larutan saline dengan larutan soap

castile, saline lebih unggul dalam mencegah laju operasi ulang
dengan hasil yang signifikan secara statistik.
• Beberapa penelitian lain berpendapat untuk jenis
irigasi lainnya, termasuk review database Cochrane
baru-baru ini yang membandingkan saline dengan
distilled water.
• Namun, ulasan ini tidak menemukan perbedaan dalam
tingkat infeksi antara irigasi air atau saline isotonik.
ANTIBIOTIK

Pedoman BAPRAS dan penulis lain, menyarankan

dimulainya antibiotik broadspectrum dalam
waktu 3 jam setelah cedera, yang harus berlanjut
sampai debridemen pertama.
ANTIBIOTIK
Antibiotik harus terus diberikan sampai penutupan primer
luka, atau selama 72 jam.

Sebuah meta-analisis terbaru dari studi perbandingan pada protokol

antibiotik menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan dalam
kejadian komplikasi septik dengan terapi berkepanjangan (> 72 jam)
atau singkat (<72 jam).
Ini terlepas dari keparahan fraktur dan analisis subkelompok.

Hasil komparatif tercapai ketika membandingkan program yang

lebih pendek (24-48 jam) dengan terapi jangka panjang.

Pilihan antibiotik : Co-amoxiclav (atau sefalosporin)

intravena dan Gentamicin dapat digunakan untuk bakteri
gram-positif dan gram-negatif yang adekuat
Soft tissue injury

• Gustilo tipe III-B dan C cedera sering disertai dengan

kerusakan jaringan lunak yang luas. Penundaan dalam
penanganan luka dikaitkan dengan peningkatan tingkat
infeksi dan kegagalan bedah.

• Pedoman BOA / BAPRAS merekomendasikan penutupan

luka dalam waktu 72 jam setelah cedera dan tidak ditunda
setelah tujuh hari.
Soft tissue injury

• 'fix and flap' bertujuan untuk cakupan jaringan lunak dan fiksasi
definitif. Pendekatan ini dianggap optimal dalam menangani cedera
ekstremitas bawah, sehingga membatasi komplikasi yang terkait
dengan perbaikan yang tertunda.

• Negative pressure wound therapy direkomendasikan dalam

mengelola fraktur tibialis Gustilo III-B. Penggunaannya setelah
debridemen memungkinkan perbaikan flap lebih dari 72 jam tanpa
peningkatan tingkat infeksi, dan dapat mengurangi laju nekrosis
flap.
Stabilization and skeletal injury

• Standar BOA / BAPRAS merekomendasikan stabilisasi

sementara sebelum fiksasi definitif, kecuali hal ini dapat
dilakukan pada debridemen primer. Penggunaan fixator
eksternal dalam manajemen definitif tidak lagi menjadi andalan
dalam manajemen.
Stabilization and skeletal injury

Sebuah meta-analisis yang membandingkan pengelolaan fraktur tibialis

terbuka menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat nonunion dan infeksi
dengan fiksasi eksternal bila dibandingkan dengan metode fiksasi internal.

Namun, ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam tingkat

malunion dan kebutuhan untuk operasi lebih lanjut, mendukung
penggunaan fiksasi internal sebagai pengobatan definitif.

Popularitas penggunaan fixator eksternal berasal dari kemudahan

penggunaan dan gangguan jaringan lunak yang terbatas.
• Fiksasi eksternal, melalui fine-wire fixators dan circular frame, dapat
terus menjadi pilihan pada fraktur dengan significant bone loss dan
untuk mendukung rekonstruksi jaringan lunak, terutama di mana
rekonstruksi melibatkan area yang penahan beban atau dekat
persendian yang bisa bergerak.
 Opsi fiksasi internal menimbulkan risiko infeksi di lokasi prostesis,
​berpotensi mempengaruhi penyembuhan fraktur.

Plating adalah metode lain dari fiksasi internal untuk

dipertimbangkan dalam fraktur terbuka pada ekstremitas
bawah. Ini menimbulkan risiko infeksi dan dapat
membahayakan suplai darah periosteal.

Perbaikan definitif dari cedera rangka paling baik dicapai dengan IM

nailing, memberikan stabilitas mekanis terbesar dari metode bedah
yang tersedia.
Complications and outcomes
 INFECTION

• Infeksi merupakan faktor besar yang merugikan pada fraktur terbuka

pada ekstremitas bawah.
• Standar anti-mikroba dan manajemen cedera jaringan lunak telah
membantu mengurangi kejadian infeksi dan komplikasi yang
diakibatkannya. Namun, risikonya tetap signifikan.

• Cedera yang rumit akibat infeksi lebih mungkin

membutuhkan penatalaksanaan operasi lebih lanjut.
• Cedera harus dinilai untuk infeksi superfisial, luka dan
jaringan superfisial, dan infeksi yang dalam, dari jaringan
lunak dan osteomielitis.
 INFECTION

• Data tentang dampak pendekatan bedah pada kejadian infeksi telah

menunjukkan beberapa variabilitas.
• Meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa insiden infeksi
berkurang secara signifikan pada cedera Gustilo tipe III yang dikelola
dengan IM nailing bila dibandingkan dengan Fixation eksternal.
• Namun, meta-analisis lain menunjukkan perbedaan yang tidak
signifikan dalam tingkat infeksi dengan internal dan fiksasi eksternal.
 NONUNION

• Nonunion adalah komplikasi penyembuhan fraktur yang diketahui

merugikan. Penderita dapat mengalami masalah psikologis sebagai
akibat dari rasa sakit kronis yang tak dapat diatasi dan
penyalahgunaan analgesik opiat dan alkohol.
• Santolini et al, menganalisis faktor risiko dari nonunion dan
menemukan fraktur terbuka menjadi faktor risiko paling signifikan
kedua. Risiko lebih tinggi pada fraktur poros tibialis karena buruknya
cakupan jaringan lunak anterior dan vaskularisasi.
 NONUNION

• Faktor-faktor lain yang mempengaruhi union termasuk jenis manajemen: fiksasi

eksternal membawa risiko hasil yang lebih buruk daripada pemasangan IM,
termasuk nonunion dan tingkat infeksi. Dua hasil yang dicatat memiliki
hubungan yang diketahui: infeksi berkontribusi pada perkembangan nekrotik
dan kegagalan fiksasi, membuat penyatuan tulang menjadi lebih sulit. Namun,
perlu dicatat bahwa fraktur yang parah pada presentasi awal memerlukan alat
fiksasi eksternal, karena peningkatan risiko komplikasi.
• Selain itu, penting untuk menasihati pasien tentang mengurangi faktor risiko
mereka sendiri dengan mencoba berhenti merokok, mempertahankan kontrol
glikemik yang lebih baik jika diabetes dan membatasi asupan alkohol.
 Regional pain syndrome

• Sindrom nyeri regional kompleks dapat berkembang pada individu setelah operasi,
terutama setelah fraktur kompleks. Insiden pada fraktur tibialis terbuka lebih jarang
dicatat, tetapi beberapa penelitian memperkirakan insidensi 30%.
• Penyebab sindrom nyeri regional tidak sepenuhnya jelas, tetapi bukti mendukung
hipotesis respon inflamasi yang berlebihan terhadap trauma dan hipersentisasi
saraf. Pengobatan definitif belum diidentifikasi. Pasien mungkin mengalami rasa
sakit, edema, perubahan aliran darah di kulit, allodynia dan sensasi terbakar.
 Amputation

• Amputasi dapat dipertimbangkan dalam kasus perdarahan yang tidak

terkendali, cedera himpitan yang berkepanjangan, anggota gerak avaskular
atau kehilangan tulang / otot segmental. Skor keparahan dapat memberikan
nilai yang terukur dalam memprediksi kebutuhan akan amputasi.
• Amputasi adalah indikator absolut dari hasil yang buruk, tetapi mungkin
diperlukan dalam mencegah kerusakan lebih lanjut atau untuk
mempertahankan kualitas hidup.
 Function outcomes

• Hasil fungsional dinilai dengan kuesioner atau skor pasien yang dilaporkan sendiri.
Banyak alat penilaian telah dideskripsikan dalam literatur, termasuk Short Form 36 (SF-
36), EQ-5D dan skor spesifik yang menilai fungsi anggota tubuh dan sendi, mis. Skor
Iowa Ankle dan Knee.
• Skor ekstremitas bawah telah diusulkan dalam penilaian ekstremitas bawah. Lower
Extremity Functional Scale (LEFS) menunjukkan keandalan dan korelasi prognostik yang
baik. Telah terbukti sebanding dengan SF-36 dalam menilai cedera terbuka pada
ekstremitas bawah.
• Yang lain telah menggunakan skor Fungsional Enneking, sistem penilaian digunakan
untuk penilaian fungsional setelah reseksi tumor muskuloskeletal. Penggunaannya
dalam trauma tungkai bawah ditunjukkan oleh Khan et al, yang menegaskan beberapa
validitas dalam penggunaannya di luar tumor. Skor ini adalah salah satu yang
direkomendasikan oleh BAPRAS, terutama setelah operasi rekonstruksi.
 Summary Reccomendation

• Dasar pemikiran dan metode pengelolaan fraktur terbuka pada ekstremitas bawah
sebagian besar tetap sama. Data baru-baru ini telah menentang gagasan masa lalu
tentang pentingnya menunggu 6 jam untuk debridemen dan perawatan antibiotik yang
berkepanjangan.

• Fraktur terbuka harus dinilai sebagai masalah mendesak setelah insidensi, dengan
dimulainya antibiotik dalam waktu 3 jam, dan transfer ke ruang operasi untuk
debridemen dalam waktu 24 jam. Manajemen antibiotik tidak boleh melebihi 72 jam
kecuali ada kebutuhan yang diindikasikan, seperti perkembangan penyebaran
sepsis.
Summary Reccomendation

• Stabilisasi mekanik awalnya dapat dicapai dengan fiksasi eksternal jika manajemen
definitif dengan IM nailing tidak dapat dicapai pada saat debridemen. Pilihan utama
perangkat fiksasi tergantung pada tingkat keparahan cedera.
• Keterlibatan bedah vaskular dan plastik yang tepat harus dicari sejak dini
sebagaimana diindikasikan oleh keparahan cedera.
THANK YOU 
 CRITICAL APPRAISAL
NO KRITERIA YA (+) TIDAK (-)
Judul dan Pengarang
1 Jumlah kata dalam judul <12 kata - ( 23 kata )

2 Deskripsi Judul -
3 Daftar penulis sesuai aturan jurnal +

4 Korespondensi Penulis +
5 Tempat dan waktu penelitian dalam judul +

Abstrak
1 Abstrak 1 paragraf -
2 Tidak menuliskan kutipan pustaka +
3 Secara keseluruhan informatif +
4 Tanpa singkatan selain yang baku +

5 Kurang dari 250 kata -

 Pendahuluan
1 Terdiri dari 2 bagian atau 2 paragraf -
2 Paragraf pertama mengemukakan alasan penelitian -
3 Paragraf kedua menyatakan hipotesis atau tujuan penelitian -

4 Didukung oleh pustaka yang relevan +

5 Kurang dari 1 halaman -
Bahan dan Metode Penelitian
1 Jenis dan rancangan penelitian -
2 Waktu dan tempat penelitian +
3 Populasi sumber -
4 Teknik sampling -
5 Kriteria inklusi -
6 Kriteria ekslusi -
7 Perkiraan dan perhitungan besar sampel -
8 Perincian cara penelitian -
9 Blind -
10 Uji statistik -
11 Program komputer -
12 Persetujuan subjektif -
 Hasil
1 Jumlah Subjek -
2 Tabel karakteristik subjek -
3 Tabel hasil penelitian -
4 Komentar dan pendapat penulis tentang hasil -
5 Tabel analisis data dengan uji -
Pembahasan, Kesimpulan, Daftar, Pustaka
1 Pembahasan dan kesimpulan terpisah +
2 Pembahasan dan kesimpulan dipaparkan dengan jelas +
3 Pembahasan mengacu dari penelitian sebelumnya +
4 Pembahasan sesuai landasan teori +
5 Keterbatasan penelitian +
6 Simpulan utama +
7 Simpulan berdasarkan penelitian +
8 Saran penelitian -
9 Penulisan daftar pustaka sesuai aturan -
THANK YOU 