Principles of Burn Reconstruction

Bedah rekonstruksi setelah cedera luka bakar melibatkan hampir semua aspek bedah plastik.
Populasi pasien meliputi anak-anak dan orang dewasa. Semua area tubuh dapat dilibatkan. Struktur
dalam dapat terluka baik secara akut maupun sekunder. Hasil yang memuaskan membutuhkan
koreksi terhadap kelainan fungsional dan estetika. Namun, pada saat yang sama, rekonstruksi
kelainan bentuk luka bakar memerlukan perspektif yang unik dan penekanan pada dasar-dasar dan
teknik tertentu yang membuatnya menjadi bidang khusus bedah rekonstruksi. Dokter bedah harus
benar-benar memahami proses penyembuhan dan kontraksi luka. Pengaruh waktu terhadap
pematangan bekas luka sangat penting dan membutuhkan kesabaran serta penilaian dari dokter
bedah dan pasien. Waktu operasi yang tepat sangat penting. Beberapa operasi adalah aturannya dan
sering kali dilakukan dalam jangka waktu bertahun-tahun. Lokasi donor sering kali terbatas atau
terganggu. Hasil pembedahan yang sukses membutuhkan sistem pendukung yang berfungsi dengan
baik, termasuk perawat, terapis, praktisi psikososial, dan, mudah-mudahan, keluarga yang
mendukung. Semua faktor ini memengaruhi hasil pembedahan.

Cedera luka bakar sangat bervariasi dalam hal tingkat keparahan dan luasnya, namun hampir semua
kelainan bentuk paska luka bakar memiliki komponen serupa yang harus ditangani. Bab ini
memberikan pendekatan strategis untuk rekonstruksi luka bakar berdasarkan prinsip-prinsip bedah
yang sangat relevan dengan bidang ini yang akan membantu dalam analisis, manajemen, dan
perawatan bedah kelompok pasien yang besar dan menantang ini.

General Concepts

Selama 50 tahun terakhir, eksisi dan pencangkokan primer pada luka bakar derajat dua dan luka
bakar dengan ketebalan penuh telah menjadi standar perawatan di Amerika Serikat dan sebagian
besar negara maju (Bab 16). Eksisi dan pencangkokan dini telah menurunkan angka kematian dan
morbiditas luka bakar akut. Durasi rawat inap akut telah sangat berkurang

berkurang. Eksisi dan pencangkokan dini juga telah menurunkan frekuensi dan keparahan kontraktur
dan jaringan parut hipertrofik. Namun, kadang-kadang, kita masih menjumpai pasien yang dirawat
"dengan penuh harap" dengan pencangkokan yang terlambat dan hasil yang buruk (Gambar 16.1).

Semua luka bakar derajat dua dan tiga mengakibatkan luka terbuka. luka terbuka. Luka terbuka
sembuh dengan kontraksi dan epitelisasi. Kontraksi dapat dikurangi dengan eksisi awal dan
pencangkokan, tetapi selalu ada sampai tingkat tertentu. Kontraksi menyebabkan ketegangan, dan
ketegangan adalah salah satu penyebab utama jaringan parut hipertrofik dan jaringan parut yang
tidak menguntungkan secara umum. Memahami peran ketegangan dalam evolusi postburn kelainan
bentuk sangat penting.

Rekonstruksi luka bakar pada dasarnya adalah tentang pelepasan kontraktur dan koreksi kelainan
kontur. Hal ini tidak boleh difokuskan pada eksisi bekas luka bakar. Eksisi bekas luka adalah sebuah
oksimoron. Bekas luka hanya dapat ditukar dengan bekas luka lain yang berbeda. Jika masalah
mendasarnya adalah kulit dan jaringan lunak yang tidak memadai, eksisi "bekas luka" lebih lanjut
dapat menambah masalah klinis. Bekas luka bakar yang sembuh dengan baik, jika diberi waktu yang
cukup untuk menjadi matang, sering kali merupakan contoh kamuflase alam yang sangat baik.
Transisi yang halus dan bertahap dari kulit yang tidak terbakar menjadi bekas luka membantu
kelainan bentuk menyatu dengan sekitarnya. Bekas luka bakar yang terlihat mencolok pada usia 1
tahun karena hipertrofi, kontraktur, dan eritema dapat menjadi tidak mencolok seiring dengan
pematangan lebih lanjut. Kelainan bentuk luka bakar derajat dua yang disembuhkan di bawah
tekanan dengan hipertrofi yang diakibatkannya tidak sedap dipandang. Seiring dengan waktu dan
berkurangnya ketegangan, kelainan ini akan membaik. Eksisi dini yang terlalu dini pada bekas luka
tersebut dengan penutupan primer sering kali menghasilkan bekas luka iatrogenik yang lebar, yang
kemudian menjadi kelainan bentuk permanen yang lebih jelas. Karena tidak memiliki kamuflase,
bekas luka bedah mungkin lebih terlihat daripada bekas luka bakar, dan peningkatan ketegangan
akibat eksisi dapat menyebabkan kelainan bentuk kontur. Eksisi dan penutupan primer bekas luka
bakar harus dilakukan pada bekas luka kecil di lokasi yang mencolok yang memungkinkan penutupan
yang baik.

Meskipun berlawanan dengan intuisi, akan sangat membantu jika kita belajar untuk mencintai bekas
luka bakar. Bagaimanapun, tanpa bekas luka, penyembuhan tidak dapat terjadi, jadi bekas luka
adalah teman kita. Untuk rekonstruksi luka bakar yang sukses, seseorang harus belajar menghargai
bekas luka dan memahami perilakunya. Rehabilitasi bekas luka biasanya merupakan alternatif yang
lebih baik bagi pasien daripada eksisi bekas luka. Bekas luka yang berada di bawah tekanan akan
marah dan merespons dengan eritema, hipertrofi, pruritus, nyeri, dan nyeri tekan. Bekas luka yang
rileks adalah bekas luka yang bahagia. Mereka merespons dengan mendatar, melembut, dan menjadi
pucat dan tidak bergejala. Mengarahkan bedah rekonstruksi untuk meredakan ketegangan adalah
praktis dan dapat dicapai dan sering kali menghasilkan perbaikan yang besar. Kemajuan dalam terapi
laser telah sangat memudahkan rehabilitasi bekas luka rehabilitasi bekas luka, yang selanjutnya
mengurangi indikasi untuk eksisi bekas luka. Upaya yang tidak tepat untuk menghilangkan bekas luka
bisa jadi sederhana dan berpotensi berbahaya. Rekonstruksi luka bakar berusaha untuk membuat
pasien jelas lebih baik, tidak hanya berbeda dari normal dengan cara yang berbeda dengan cara yang
berbeda.

Pelepasan kontraktur dapat dilakukan dengan pengaturan ulang jaringan lokal seperti Z-plasties atau
flap transposisi atau dengan pelepasan dan pencangkokan kulit pada cacat yang terjadi. Pelepasan
dapat dilakukan dengan mengiris atau memotong bekas luka. Pelepasan dengan sayatan mengambil
keuntungan dari penyembuhan yang telah terjadi dan karena berkurangnya ketegangan, biasanya
akan meningkatkan penampilan dan kualitas jaringan yang dipertahankan. Bekas luka dan cangkok
yang sudah matang adalah komoditas yang dikenal dan tidak akan menyusut secara signifikan setelah
dilepaskan. Cangkok baru kurang dapat diprediksi. Pelepasan insisi juga menciptakan cacat yang lebih
kecil dan, oleh karena itu, melestarikan lokasi donor. Ketika jaringan yang dikontrak memiliki kualitas
yang tidak dapat diterima, atau terlalu tidak teratur, eksisi bekas luka diperlukan untuk hasil terbaik
(Gambar 16.2). Namun, pada kebanyakan kasus, lebih baik bekerja dengan cangkok dan bekas luka
yang sudah ada daripada memotongnya. Cangkok dapat berupa cangkok dengan ketebalan terpisah
atau ketebalan penuh. Cacat akibat pelepasan bekas luka juga dapat ditutup dengan flap yang
ditransfer dengan teknik tradisional atau bedah mikro. Pilihan intervensi yang tepat dan waktu
intervensi merupakan unsur penting yang menentukan keberhasilan atau kegagalan setelah
rekonstruksi luka bakar.

Timing of Reconstructive Surgery

Pasien dengan kelainan bentuk pascabakar datang ke dokter bedah plastik dengan salah satu dari
tiga cara. Dalam kondisi yang ideal, dokter bedah plastik terlibat dalam perawatan pasien sejak
cedera akut. Keterlibatannya bisa sebagai dokter yang merawat atau sebagai konsultan dengan
partisipasi sesekali dalam perawatan akut pasien. Sudah menjadi kenyataan bahwa rekonstruksi
kelainan bentuk luka bakar dimulai dengan perawatan akut. Konsultasi bedah plastik dapat
membantu mencegah kelainan bentuk sekunder dengan memulai intervensi akut yang tepat dan
juga dapat meningkatkan hasil dengan membantu keputusan estetika seperti kulit konservasi lokasi
donor cangkok. Kelompok pasien kedua adalah mereka dengan luka bakar baru-baru ini yang
menerima perawatan luka bakar akut akut yang menerima perawatan di fasilitas lain dan datang ke
dokter bedah plastik untuk pendapat lain. Mereka memiliki bekas luka yang belum matang.
Kelompok ketiga pasien adalah mereka yang datang dengan bekas luka dan cangkok yang matang
dan kelainan bentuk luka bakar yang sudah terbentuk.

Waktu rekonstruksi luka bakar terbagi dalam tiga fase yang berbeda: akut, menengah, dan akhir.
Sebagai aturan umum, rekonstruksi luka bakar sebaiknya ditunda hingga semua luka tertutup,
peradangan mereda, dan bekas luka serta cangkok sudah matang dan lunak. Intervensi rekonstruksi
akut diperlukan selama bulan-bulan awal setelah cedera luka bakar ketika prosedur mendesak
diperlukan untuk memfasilitasi perawatan pasien, untuk menutup luka yang kompleks seperti sendi
yang terbuka, atau untuk mencegah kontraktur akut yang menyebabkan kerusakan sekunder yang
tidak dapat dipulihkan. Contoh indikasi intervensi bedah akut adalah kontraktur kelopak mata
dengan keratitis pajanan, kontraktur serviks yang menyebabkan masalah saluran napas, dan "luka
bakar tingkat empat", seperti pada cedera listrik, di mana cakupan flap akut diperlukan.

Fase peralihan rekonstruksi luka bakar paling baik digambarkan sebagai manipulasi bekas luka yang
dirancang untuk mempengaruhi proses penyembuhan. Setelah luka pasien menutup, terapi fisik dan
okupasi harus dilanjutkan untuk memperbaiki atau mencegah kontraktur, serta meningkatkan
pematangan bekas luka dengan menggunakan pakaian bertekanan, gel silikon, dan pijat. Efektivitas
perawatan tersebut telah dibuktikan selama bertahun-tahun.4,5 Dukungan yang antusias terhadap
tindakan tambahan ini oleh dokter bedah plastik dan seluruh tim luka bakar dapat sangat membantu
dalam memaksimalkan kepatuhan pasien. Lamanya waktu yang dibutuhkan untuk mencapai titik
akhir pematangan bekas luka bakar jauh lebih lama dari yang diperkirakan secara umum. Bekas luka
yang tebal, meninggi, dan eritematosa setelah 1 tahun atau lebih sering akan membaik secara
dramatis jika diberi lebih banyak waktu, seringkali beberapa tahun. Ketika terjadi ketegangan, bekas
luka tidak akan pernah sembuh dengan baik. Intervensi bedah yang bijaksana untuk meredakan
ketegangan selama periode peralihan ini dapat secara positif mempengaruhi pematangan bekas luka.
Bekas luka memanjang di seluruh ruang antecubital yang mengalami ketegangan dan relaksasi terus-
menerus akan tetap berkontraksi dan hipertrofik meskipun ada tekanan, silikon, pijatan, dan belat
dan dapat menyebabkan ulserasi atau "pelepasan spontan." Menghilangkan ketegangan dengan
melakukan Z-plasty di dalam jaringan parut atau melakukan pelepasan dan cangkok dapat
membantu seluruh bekas luka membaik setelah ketegangan dihilangkan (Gbr. 16.3). Bekas luka
hipertrofik biasa terjadi pada luka bakar derajat dua yang sembuh di bawah tekanan. Ketika
ketegangan berkurang, perbaikan penampilan dan elastisitas selanjutnya sering kali luar biasa.

Steroid efektif dalam mengurangi dan melembutkan bekas luka hipertrofik. Steroid topikal sangat
membantu. Suntikan steroid sangat kuat. Yang terakhir ini harus digunakan dengan hati-hati karena
potensi masalah dengan atrofi bekas luka dan jaringan subkutan di bawahnya. Penggunaannya harus
dibatasi pada situasi di mana waktu, tekanan, terapi silikon, dan pijatan tidak efektif dan
pembedahan bukanlah pilihan. Sebagai contoh, hipertrofi yang terisolasi tanpa ketegangan seperti
pada wajah atau bahu merupakan indikasi yang baik. Larutan triamsinolon (10 mg/mL yang dicampur
setengah dan setengah dengan 1% Xylocaine dengan epinefrin) diberikan melalui injeksi intralesi
dengan jarum suntik tuberkulin kaca, tidak pernah lebih sering dari sebulan sekali, berkhasiat
mengurangi hipertrofi dan mencegah efek samping yang tidak diinginkan. Terapi laser fraksional
ablatif memberikan cara baru, dan berpotensi lebih manjur, untuk memberikan kortikosteroid ke
dalam kolagen padat pada bekas luka hipertrofi.

Manipulasi bekas luka fase menengah memiliki manfaat khusus dalam pengelolaan kelainan bentuk
luka bakar pada wajah. Ini adalah area di mana perawatan terus berkembang dan ada potensi yang
cukup besar untuk perbaikan. Masker wajah bening yang dibuat dengan komputer dengan lapisan
silikon mahal tetapi berkhasiat dan dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. Meredakan
ketegangan pada bekas luka wajah dengan menghilangkan kontraktur ekstrinsik dari leher, serta dari
pinggiran wajah yang tidak terlihat dengan pelepasan dan pencangkokan atau Z-plasty, dapat sangat
bermanfaat untuk penyembuhan luka bakar wajah. Pulsed dye laser (PDL) efektif dalam mengurangi
eritema wajah ketika digunakan pada fase peralihan ini dan tampaknya menghasilkan pematangan
bekas luka jangka panjang yang lebih baik. Z-plasties di dalam bekas luka hipertrofi untuk
mengurangi ketegangan dan menyelaraskan bekas luka dengan lebih baik dapat mencapai hasil yang
dramatis dari waktu ke waktu (Gambar 16.4).

Pembedahan rekonstruksi fase akhir mencakup semua kelainan bentuk pascaluka bakar yang stabil
dan terdiri dari bekas luka dan cangkok yang matang. Pada kelompok pasien ini, bekas luka hipertrofi
tidak jarang muncul dengan area ulserasi terbuka. Hal ini hampir selalu disebabkan oleh ketegangan
kronis. Iskemia yang terjadi pada bekas luka menyebabkan cakupan epidermis yang tidak stabil.
Operasi yang ditujukan untuk meredakan ketegangan biasanya akan menyembuhkan luka terbuka
yang kronis.

Transisi dari cedera luka bakar akut ke fase akhir bedah rekonstruksi dapat berlangsung lama dan
unik untuk setiap pasien. Pengalaman, penilaian, dan keahlian dokter bedah plastik sangat penting
selama periode ini. Setelah fase akut cedera luka bakar, pasien dan keluarga pasien menginginkan
bedah rekonstruksi yang cepat. Pasien ingin bekas luka mereka "dihilangkan" dan mereka ingin
"melanjutkan hidup mereka." Sering kali, hal ini tidak sesuai dengan kepentingan pasien. Seperti
disebutkan di atas, jumlah waktu yang diperlukan untuk bekas luka bakar untuk mencapai kondisi
akhir pematangan umumnya tidak dihargai. Jika proses pematangan bekas luka yang berkepanjangan
dibiarkan terjadi, terutama jika dibantu oleh bantuan yang tepat dari ahli bedah dan terapis, bekas
luka hipertrofi, berkontraksi, dan mencolok yang bermasalah dalam waktu 1 tahun atau lebih, akan
membaik seiring berjalannya waktu. Karena transisi bertahap dan halus dari kulit yang tidak terbakar
menjadi bekas luka bakar, bekas luka yang sudah matang biasanya tidak terlalu mencolok
dibandingkan dengan bekas luka bedah yang dihasilkan dari eksisi dan penutupan primer. Edukasi
pasien dan keluarga pasien sangat penting untuk membantu memandu mereka mendapatkan hasil
yang terbaik. Keinginan untuk "eksisi" dapat menyebabkan kelainan bentuk iatrogenik seperti yang
ditunjukkan pada Gambar 16.5. Hasil yang tidak menguntungkan ini dapat dihindari dengan lebih
banyak waktu dan Z-plasty yang dilakukan di dalam jaringan parut hipertrofi yang telah matang.

Reconstructive Plan

Rencana prospektif untuk bedah rekonstruksi dikembangkan bersama pasien dan keluarga pasien
selama fase peralihan atau pada saat konsultasi dengan pasien yang memiliki kelainan bentuk
pascabakar. Merencanakan urutan rekonstruksi sangat membantu pasien, keluarga, dan dokter
bedah. Karena prioritas pasien mungkin berbeda dengan dokter bedah, maka edukasi, konsultasi
yang cermat, dan kesepakatan bersama sangatlah penting. Operasi untuk memperbaiki fungsi
esensial adalah prioritas utama, tetapi penampilan, khususnya terutama wajah dan tangan, selalu
menjadi pertimbangan. Tujuan dari bedah rekonstruksi adalah mengembalikan pasien sebanyak
mungkin ke kondisi sebelum luka bakar. Oleh karena itu, semua prosedur rekonstruksi bertujuan
untuk meningkatkan fungsi dan penampilan dari area yang dioperasi. Proses perencanaan
memberikan pasien perspektif dan membantu mereka mengembangkan sikap positif sebagai mereka
menantikan perbaikan yang signifikan di masa depan.

Antusiasme dan optimisme dari pihak ahli bedah dan seluruh tim rekonstruksi sangat penting.
Melibatkan keluarga pasien dalam diskusi ini adalah penting. keluarga pasien dalam diskusi-diskusi ini
adalah penting. Sistem pendukung yang kuat diperlukan untuk proses yang sering kali panjang dan
sulit ini.

Fundamentals

Beberapa konsep dan teknik dasar perlu ditinjau dalam konteks rekonstruksi luka bakar.

Kontraktur. Luka bakar menyebabkan hilangnya jaringan, luka sembuh dengan kontraksi, dan
kontraktur terjadi. Kontraktur dapat berupa kontraktur intrinsik atau ekstrinsik. Kontraktur intrinsik
diakibatkan oleh cedera atau hilangnya jaringan di area yang terkena, menyebabkan distorsi dan
deformitas pada bagian tersebut. Kontraktur ekstrinsik terjadi ketika kehilangan jaringan pada jarak
yang jauh dari area yang terkena, sehingga menimbulkan ketegangan yang mendistorsi struktur.
Ektropion kelopak mata, misalnya, dapat disebabkan oleh kontraktur intrinsik atau ekstrinsik.
Meskipun konsep ini sudah jelas dan terkenal, namun frekuensi pengabaiannya dalam rekonstruksi
luka bakar cukup mencengangkan. Kelainan bentuk kontraktur harus dievaluasi secara hati-hati dan
diagnosis yang akurat dibuat. Tindakan korektif kemudian dapat diarahkan pada penyebabnya. Jarang
sekali ada indikasi untuk melakukan pelepasan dan cangkok atau Z-plasty pada kulit yang tidak
terbakar karena kelainan bentuk yang diakibatkan oleh kontraktur ekstrinsik.

Ketegangan. Agar bekas luka menjadi matang sebaik mungkin, ketegangan harus dihilangkan.
Ketegangan merusak kontur tubuh normal, dan bentuk abnormal yang dihasilkan menarik perhatian
ke area yang terluka. Menghilangkan ketegangan dan mengembalikan kontur normal dengan
pelepasan dan pencangkokan atau Z-plasties mungkin merupakan hal yang paling mendasar dari
semua rekonstruksi luka bakar. Jumlah ketegangan pada kulit setelah cedera luka bakar sering kali
terjadi tidak jelas, terutama bagi ahli bedah yang tidak berpengalaman. Kapan pelepasan dilakukan
dan cacat dibuat, jumlahnya jaringan yang dibutuhkan untuk menutup cacat terbuka bisa
mengejutkan.

Lokasi Donor. Ketersediaan lokasi donor sering kali menjadi masalah dalam rekonstruksi luka bakar.
Luka bakar yang parah biasanya sangat luas, dan rekonstruksi yang berhasil membutuhkan alokasi
bahan donor yang cermat. Cangkok dengan ketebalan terpisah dari bokong, paha, dan batang tubuh
postaksial paling baik digunakan untuk pelepasan kontraktur pada batang tubuh dan ekstremitas.
Cangkok kulit dengan ketebalan penuh dari area retroaurikular, area cervicopectoral, dan lengan
bagian dalam atas paling baik digunakan untuk rekonstruksi kepala dan leher. Perut bagian bawah
dan selangkangan merupakan lokasi donor yang sangat baik untuk cangkok kulit dengan ketebalan
penuh, yang biasanya memungkinkan penutupan primer pada lokasi donor. Cangkok kulit dengan
ketebalan penuh dari area ini cenderung memiliki warna kekuningan pada pasien berkulit putih, yang
merupakan kelemahan untuk rekonstruksi wajah.

Pelepasan dan Pencangkokan. Tidak ada yang lebih sederhana dari konsep operasi pelepasan dan
pencangkokan. Namun, perhatian terhadap detail penting untuk mendapatkan hasil terbaik.
Kontraktur luka bakar biasanya terbatas pada bekas luka atau cangkok yang dangkal dan lapisan tipis
jaringan ikat fibrosa tepat di bawah permukaan kulit. Struktur di bawahnya, seperti lemak subkutan,
kelenjar payudara, dan otot orbikularis, hanya tertekan dan bergeser. Insisi atau eksisi yang
dilepaskan harus dibatasi sedapat mungkin hanya pada jaringan parut yang dangkal. Ketika hal ini
dilakukan, kontur normal akan pulih karena jaringan dalam akan terbuka, mengembang, dan kembali
ke bentuk normalnya (Gambar 16.2). Kegagalan untuk membatasi pelepasan pada bekas luka
superfisial menyebabkan kelainan kontur iatrogenik yang sering kali tidak mungkin diperbaiki
(Gambar 16.6). Koreksi kontraktur yang berlebihan selalu diupayakan dan cangkok dijahit dengan
balutan guling. Menempatkan fishtail dart pada ujung sayatan yang dilepaskan akan menambah kulit
tambahan dan membantu mencegah kontraktur berulang dengan membuat plastisitas W pada ujung
cangkok. Manajemen cangkok pasca operasi dengan tekanan dan konformis adalah sangat penting
untuk meminimalkan kontraktur cangkok dan kerutan. The Tepi cangkok yang terangkat akibat
koreksi berlebihan dan tekanan dari balutan pengikat hampir selalu akan rata. Jika tidak, mereka
dapat dengan mudah dipotong atau direvisi.

Z-plastik. Operasi Z-plasty adalah alat yang penting dan ampuh dalam armamentarium ahli bedah
untuk rekonstruksi luka bakar. Selama lebih dari 150 tahun, Z-plasty telah digunakan karena
kemampuannya untuk memperpanjang bekas luka linier dengan merekrut jaringan lateral yang
relatif longgar di sekitarnya. Akan tetapi, Z-plasty lebih dari sekadar latihan geometris sederhana
untuk memperpanjang bekas luka linear.

Jika dilakukan dengan benar, prosedur ini menyebabkan efek menguntungkan yang mendalam pada
fisiologi jaringan parut. Kontraktur bekas luka bakar sering kali menyebar, dan eksisi tidak praktis atau
tidak diinginkan. Ketika Z-plasty dilakukan dengan benar, dengan merekrut jaringan lateral, dua
tujuan tercapai. Tungkai tengah diperpanjang, mengurangi ketegangan longitudinal pada bekas luka,
dan lebar area bekas luka dikurangi dengan transposisi medial flap lateral (Gambar 16.7).
Penyempitan bekas luka dengan revisi Z-plasty bisa sangat efektif. Z-plasty 60° memperpanjang bekas
luka hingga 75% dan mempersempitnya sekitar 30%. Z-plasty juga menambah kamuflase bekas luka
dengan membuat batasnya menjadi lebih tidak beraturan. Agar Z-plasty dapat memperpanjang bekas
luka bakar dan mengembalikan elastisitasnya, tungkai lateral harus meluas melampaui batas bekas
luka. Setelah Z-plasty berhasil, bekas luka hipertrofi akan sembuh dan menjadi lebih elastis, dan juga
menyempit karena prosedur ini. Fisiologi dari fenomena ini terkait dengan renovasi kolagen yang
segera dan berkelanjutan yang terjadi pada bekas luka hipertrofik setelah ketegangan berkurang.
Remodeling bekas luka hipertrofik juga terjadi ketika ketegangan diredakan dengan pelepasan dan
cangkok, tetapi penggunaan Z-plasty sederhana, elegan, dan kuat. Seperti yang dikatakan Dr.

John Stage Davis mengatakan, "Sulit untuk menyadari seberapa besar relaksasi permanen yang dapat
diperoleh dengan menggunakan jaringan yang disusupi bekas luka pada jenis sayatan ini sampai
seseorang terbiasa dengan prosedur dan kemungkinannya. Selain itu, perbaikan penampilan bekas
luka setelah revisi Z-plasty sering kali sangat dramatis".

Z-plasty juga dapat digunakan untuk meratakan bekas luka hipertrofi dan mengangkat bekas luka
yang tertekan. Hal ini terjadi karena tungkai lateral Z-plasty diperpanjang ke jaringan normal. Ketika
flap ditransposisikan, tungkai melintang akan melintang lurus dari normal ke normal dengan efek
perataan yang dihasilkan. Manfaat ini diperoleh segera di ruang operasi. Ketika flap Z-plastik diiris,
ujungnya harus harus dipotong tegak lurus ke tungkai tengah untuk jarak pendek seperti seperti yang
ditunjukkan pada Gambar 16.7. Hal ini akan menambah jaringan tambahan pada flap ujung flap dan
meningkatkan suplai darah.

Di mana pun bekas luka bakar melintasi permukaan cekung, ada kecenderungan bekas luka
berkontraksi, hipertrofi, dan "tali busur". Z-plasty membantu meringankan masalah umum ini. Z-
plasty Z-plasty juga dapat digunakan pada saat yang sama untuk menyempurnakan kontur dengan
mendesain flap secara tepat. Pelepasan Z-plastik

dirancang sedemikian rupa sehingga, setelah transposisi flap, maka tungkai melintang yang ketat
terletak di tempat cekungan normal akan terjadi. Sebagai contoh, Z-plasti yang ditunjukkan pada
Gambar 16.8 melepaskan kontraktur dan digunakan untuk menekankan definisi garis rahang. Aksila,
ruang antekubital, dan ruang poplitea adalah tempat yang sering terjadi kontraktur parut hipertrofik
dengan tali busur dan sering kali cocok untuk perawatan dengan Z-plasty. Bagian medial bekas luka
poplitea pada Gambar 16.5 dapat dengan mudah dikoreksi

dengan satu atau dua Z-plasty di dalam bekas luka, melepaskan kontraktur, memperbaiki
penampilan, dan mengembalikan normal kontur cekung. Kontraktur bekas luka hipertrofik linier
adalah terlihat lebih jarang di seluruh permukaan ekstensor. Dua pengecualian adalah pergelangan
tangan dan pergelangan kaki anterior karena kemampuannya untuk dorsofleksi.

Terapi Laser. Jaringan parut hipertrofik adalah komplikasi yang sering terjadi setelah cedera luka
bakar dengan ketebalan parsial yang membutuhkan waktu lebih dari 3 minggu untuk epitelisasi
sempurna. Meskipun telah dilakukan penanganan konservatif dan pemantauan yang ketat, bekas
luka hipertrofik dapat menjadi parah selama 2 tahun pertama setelah luka bakar dan bertahan
selama bertahun-tahun setelahnya. PDL telah muncul sebagai modalitas pengobatan yang sukses
selama periode proliferasi bekas luka ini dan merupakan alternatif yang efektif untuk eksisi bekas
luka, terutama pada pasien dengan bekas luka bakar wajah hipertrofik. Berbagai penelitian telah
menunjukkan efek menguntungkan pada eritema bekas luka dan hipertrofi. PDL juga dengan cepat
mengurangi pruritis dan nyeri serta memberikan intervensi terapeutik tambahan dengan morbiditas
rendah untuk pasien dan keluarga mereka selama periode pematangan bekas luka yang sering kali
berkepanjangan. Ketika dikombinasikan dengan Z-plasties pereda ketegangan, perbaikannya bisa
sangat besar (Gambar 16.4). Pemulihan bekas luka wajah hipertrofi ke kondisi sebelumnya yaitu
permukaan yang rata dan berepitel adalah hasil yang lebih baik dibandingkan dengan eksisi bedah
yang disertai dengan peningkatan ketegangan wajah. Manfaat yang sama juga dapat diperoleh pada
area anatomi lainnya. Pengembangan terapi laser ablatif fraksional dan non-ablatif dengan
menggunakan berbagai jenis laser termasuk CO2 dan erbium menawarkan pilihan baru untuk
pengelolaan bekas luka bakar di masa depan. Relaksasi bekas luka dan peningkatan tekstur dan
pigmentasi telah dilaporkan setelah terapi laser fraksional. Intervensi yang menjanjikan ini semakin
meningkatkan kemampuan kami untuk merehabilitasi bekas luka bakar.

Cangkok. Cangkok kulit sangat penting dalam rekonstruksi luka bakar. Beberapa generalisasi tentang
karakteristiknya mungkin dapat membantu. Cangkok kulit dengan ketebalan terpisah lebih mudah
mengerut daripada cangkok kulit dengan ketebalan penuh, lebih mudah berkerut, dan selalu berkilau
dengan "hasil akhir yang mengkilap". Cangkok kulit dengan ketebalan belah dua lebih sedikit
menyusut dan memberikan cakupan kulit yang lebih tahan lama, tetapi tidak memiliki sifat elastis.
Cangkok kulit dengan ketebalan terpisah yang menyatu jarang diindikasikan dalam operasi
rekonstruksi luka bakar. Pola yang bertautan dipertahankan secara permanen dan memiliki
penampilan "reptil" yang tidak menarik. Hiperpigmentasi pada cangkok merupakan masalah yang
sering terjadi pada pasien berkulit gelap, terutama pasien keturunan Afrika. Cangkok kulit dengan
ketebalan penuh adalah pekerja keras yang dapat diandalkan dalam rekonstruksi luka bakar wajah.
Penggunaan cangkok dengan ketebalan penuh di area lain harus dipertimbangkan dengan hati-hati.
Cangkok dengan ketebalan penuh bersifat elastis, tidak mudah mengerut, memiliki "hasil akhir
matte" seperti kulit normal, dan menciptakan permukaan kulit yang tahan lama dan kenyal. Namun,
cangkok dengan ketebalan penuh membutuhkan tempat tidur yang memiliki vaskularisasi yang baik
dan penutupan atau pencangkokan primer pada tempat donor dan paling baik digunakan untuk
rekonstruksi kepala dan leher atau tangan. Cangkok komposit dari telinga berguna untuk rekonstruksi
luka bakar wajah yang kompleks, tetapi hanya boleh digunakan jika ada suplai darah yang memadai
di tempat tidur penerima.

Flap. Flap, dengan atau tanpa perluasan jaringan, berguna untuk rekonstruksi luka bakar. Flap wajib
digunakan untuk cacat yang kompleks seperti sendi terbuka atau pembuluh darah yang terbuka atau
untuk memberikan cakupan jaringan yang memungkinkan rekonstruksi kompleks di kemudian hari,
seperti pencangkokan tendon atau saraf di tangan. Flap besar melibatkan pertukaran yang cukup
besar karena morbiditas lokasi donornya. Elastisitas dan kontraktur minimal, serta kecocokan warna
dan tekstur yang sangat baik, menjadikannya pilihan yang sangat baik jika tersedia untuk koreksi
kontraktur serviks (Gambar 16.9). Flap sering direkomendasikan dalam literatur untuk kontraktur
aksila. Aksila yang normal berbentuk cekung dan dilapisi dengan kulit yang tipis. Hal ini
memungkinkan lengan untuk beristirahat dengan nyaman di samping. Transposisi flap ke ketiak dapat
secara efektif melepaskan kontraktur, tetapi juga dapat menciptakan kelainan kontur yang
mengerikan. Jika jaringan flap potensial tersedia, baik di posterior atau anterior ke aksila, beberapa
flap Z-plastik secara seri dapat dilakukan biasanya dapat melepaskan kontraktur aksila dan
mempertahankan atau memulihkan kontur normal (Gambar 16.10). Ketika jaringan parut aksila
menyebar ada, pelepasan dan cangkok adalah pilihan terbaik, meskipun membutuhkan bidai pasca
operasi dan sering kali lebih dari satu intervensi.

Perluasan Jaringan. Ekspansi jaringan telah mengubah pengobatan alopecia pasca luka bakar. Area
botak seluas 50% dari kulit kepala atau lebih dapat berhasil direkonstruksi, sering kali membutuhkan
lebih dari satu kali ekspansi. Kulit kepala adalah tempat yang ideal untuk ekspansi jaringan karena
suplai darah, bentuk cembung, dan tengkorak yang tidak mudah patah untuk melakukan ekspansi
(Gbr. 16.11). Meskipun ada data yang bertentangan dalam literatur mengenai komplikasi, secara
umum kulit kepala merupakan tempat yang istimewa untuk perluasan jaringan. Penggunaan
perluasan jaringan di area lain dalam rekonstruksi luka bakar lebih bermasalah. Karena tema yang
mendasari kelainan bentuk luka bakar adalah ketegangan dan defisiensi jaringan, meregangkan
jaringan yang berdekatan untuk melakukan eksisi bekas luka dapat menyebabkan peningkatan
ketegangan dan kelainan kontur iatrogenik (Gambar 16.5). Tingkat komplikasi perluasan jaringan
pada pasien luka bakar dapat tinggi pada ekstremitas, mencapai 25% hingga 50% pada beberapa
laporan.16 Sebaliknya, perluasan jaringan pada kulit kepala dapat ditoleransi dengan baik dan sangat
berhasil. Setelah alopesia, penggunaan ekspansi jaringan yang paling umum mungkin dalam
rekonstruksi kelainan bentuk luka bakar pada wajah. Perhatian harus diberikan saat memajukan atau
mentransposisikan flap yang diperluas dari area cervicopectoral ke wajah. Sangat mudah untuk
membuat kontraktur ekstrinsik dengan vektor ke bawah yang menghasilkan tampilan wajah yang
"sedih" yang menyedihkan bagi pasien. Kelainan bentuk kontur juga dapat terjadi di leher dengan
hilangnya definisi garis rahang.

Evaluation and Treatment

Rekonstruksi luka bakar yang berhasil membutuhkan perspektif, kesabaran, pemahaman menyeluruh
tentang masalah, dan penerapan yang bijaksana dari dasar-dasar rekonstruksi luka bakar. Seperti
yang telah disebutkan sebelumnya, rekonstruksi luka bakar terutama adalah tentang pelepasan
kontraktur dan koreksi kelainan kontur. Ketika kontraktur memiliki komponen yang sebagian besar
linier dan terdapat kelebihan relatif jaringan vaskular dan elastis di sisi kontraktur, maka Z-plasty
sederhana, dapat diandalkan, dan memiliki morbiditas yang paling rendah. Z-plasty meminimalkan
kebutuhan akan sebagian besar terapi pasca operasi, termasuk pakaian penekan, dan manfaat dari
prosedur ini dapat bertahan lama. Jaringan parut yang rileks akan terus melunak, rata, dan
mengendur selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun setelah operasi dilakukan.

Z-plasties juga dapat digunakan pada komponen yang lebih sempit, linier, dari area jaringan parut
hipertrofik yang menyebar untuk memisahkan pulau-pulau bekas luka dan mengembalikan
elastisitas. Kelainan kontur dapat dikoreksi pada saat yang bersamaan. Hilangnya ketegangan
menyebabkan peningkatan pematangan. Ketika eritema hadir, PDL adalah terapi tambahan yang
efektif. Setelah revisi bekas luka awal, operasi ulang dapat dilakukan 1 atau 2 tahun kemudian.
Biasanya, pembedahan sekunder ini diarahkan ke bekas luka yang sebelumnya tidak mencolok atau
bergejala, tetapi menjadi demikian setelah dirawat bekas luka menjadi rata, melembut, dan menjadi
kurang terlihat. Ini adalah sering kali luar biasa betapa banyak perbaikan dalam penampilan, kontur,
dan kelembutan yang dapat dicapai dengan "memisahkan" Z-plasties. Pasien hampir selalu senang
dengan hasilnya dan sering meminta untuk selanjutnya prosedur serupa, sebuah indikasi nyata dari
operasi yang sukses (Gambar 16.12).

Ketika bekas luka atau cangkok yang berkontraksi menyebar dan Z-plasty atau pengaturan ulang flap
lokal lainnya tidak memungkinkan, maka pencangkokan kulit dengan ketebalan terpisah biasanya
merupakan pilihan terbaik untuk memperbaiki kontraktur. Perhatian harus diberikan untuk
mempertahankan dan mengembalikan kontur jaringan normal ketika pelepasan dilakukan untuk
mencegah kelainan kontur iatrogenik yang tidak sedap dipandang (Gambar 16.6).

Flap sangat baik untuk kontraktur serviks jika tersedia (Gbr 16.9). Jika tidak, cangkok kulit yang
dilepaskan dan dibelah merupakan pilihan yang masuk akal, meskipun ini membutuhkan manajemen
pasca operasi yang teliti dan sering kali lebih dari satu pelepasan dan cangkok.17 Transfer jaringan
bebas mikrovaskuler telah dianjurkan untuk kontraktur leher anterior, tetapi penggunaannya
terbatas karena kompleksitas dan morbiditas.

Perluasan jaringan adalah pengobatan yang ideal untuk alopesia pasca luka bakar. Bahkan ketika area
alopecia relatif kecil, perluasan kulit kepala harus dipertimbangkan. Eksisi dan penutupan langsung
alopesia kulit kepala biasanya menghasilkan bekas luka garis lurus di bawah tekanan yang cenderung
melebar dan menjadi mencolok dari waktu ke waktu. Perluasan jaringan memungkinkan penutupan
dilakukan tanpa ketegangan, dengan menggabungkan flap lokal interdigitating dan Z-plasty yang
mengaburkan bekas luka dan mencegah pelebaran. Jika memungkinkan, penggunaan satu expander
besar sangat disarankan, bahkan jika itu membutuhkan perluasan beberapa area alopecia. Semakin
besar expander, semakin sedikit pemisahan folikel rambut. Ketika perluasan dilakukan dengan satu
expander besar yang ditempatkan melalui sayatan kecil, manipulasi kulit kepala pada saat eksisi
alopecia difasilitasi karena flap tidak terganggu.

Rekonstruksi luka bakar pada wajah sangat rumit dan dapat terlihat sangat berat pada kasus yang
parah. Pentingnya waktu dan memungkinkan terjadinya pematangan bekas luka yang maksimal,
bersama dengan penggunaan teknik tambahan seperti tekanan, gel silikon, steroid, intervensi bedah
yang bijaksana, dan penggunaan laser untuk eritema tidak dapat terlalu ditekankan. Akan sangat
membantu jika kita menganggap pasien dengan kelainan bentuk luka bakar wajah terbagi dalam dua
kategori yang berbeda secara fundamental seperti yang dijelaskan pada Tabel 16.1. Kelainan bentuk
tipe I pada dasarnya terdiri dari wajah normal yang mengalami kehilangan jaringan fokal atau
jaringan parut luka bakar yang menyebar dengan atau tanpa kontraktur terkait. Kelainan bentuk tipe
II terdiri dari sejumlah kecil pasien yang memiliki kelainan bentuk luka bakar "panfacial" yang terdiri
dari apa yang dapat disebut sebagai stigmata luka bakar wajah. Tabel 16.2 mencantumkan stigmata
luka bakar pada wajah, yang meliputi ektropion kelopak mata bawah, pemendekan hidung dengan
flaring ala, bibir atas yang pendek dan retrusi, eversi bibir bawah, pergeseran bibir bawah ke bawah,
perataan wajah, dan hilangnya definisi garis rahang. definisi garis rahang. Tujuan pembedahan saat
merawat tipe I kelainan bentuk harus berbeda dari yang sesuai untuk mengobati kelainan bentuk
tipe II.

Pasien tipe I pada dasarnya memiliki wajah yang normal dan intervensi bedah tidak boleh
mempengaruhi penampilan wajah secara keseluruhan. Dokter bedah tidak boleh terjebak untuk
mengorbankan fitur dan kontur normal untuk "menghilangkan bekas luka." Kelainan bentuk
iatrogenik menciptakan tampilan yang tidak normal dan dapat dengan mudah menjadi aneh. Wajah
yang terlihat normal dengan bekas luka lebih menarik daripada wajah yang sedikit aneh dengan
bekas luka yang lebih sedikit.

Pembedahan hanya boleh dilakukan jika sudah cukup yakin bahwa hal itu akan membuat pasien
menjadi lebih baik, bukan hanya berubah bentuk dengan cara yang berbeda. Revisi bekas luka
dengan Z-plasty dan flap lokal biasanya merupakan pilihan terbaik untuk pasien tipe I (Gbr. 16.13).
Cangkok kulit dengan ketebalan penuh dari lokasi donor yang paling tepat sangat baik untuk
kontraktur fokal. Semua penampilan manusia adalah sebuah mosaik pada tingkat tertentu dan wajah
mosaik dengan gerakan dan ekspresi normal terlihat jauh lebih baik dalam kehidupan nyata
dibandingkan dengan gambar. PDL sangat membantu dalam mengurangi eritema.

Pasien tipe II menunjukkan situasi klinis yang sama sekali berbeda. Tujuan pembedahan untuk pasien
ini adalah mengembalikan proporsi wajah yang normal dan mengembalikan posisi dan bentuk fitur
wajah ke normal. Ketika proporsi wajah yang normal telah dipulihkan dan fitur wajah telah
dikembalikan ke posisi dan bentuk normal tanpa ketegangan, sungguh luar biasa betapa banyak
perbaikan penampilan yang dapat dicapai pada luka bakar wajah yang parah sekalipun (Gbr. 16.14).

Kosmetik efektif untuk menutupi atau meminimalkan kelainan warna dan tekstur pada seluruh area
tubuh, namun penerapannya membutuhkan keterampilan dan komitmen, dan penggunaannya
biasanya terbatas pada wajah. Banyak pasien wanita menjadi sangat mahir dalam kamuflase
kosmetik. Pasien pria lebih sedikit cenderung memanfaatkan kesempatan ini untuk meminimalkan
kelainan bentuk.

Conclusion

Kemajuan dalam perawatan pasien luka bakar akut telah menciptakan tantangan dan peluang. Lebih
banyak pasien yang bertahan hidup saat ini dengan area bekas luka bakar dan cangkok yang telah
sembuh. Namun, tantangan yang meningkat ini memberikan peluang besar untuk bedah plastik.
Meskipun banyak kesuraman dan malapetaka mengelilingi perawatan pasien luka bakar akut, luka
bakar biasanya dangkal. Selain bekas luka bakar dan kontraktur, pasien-pasien ini biasanya benar-
benar sehat, dan bedah rekonstruksi yang berhasil sering kali dapat mengembalikan mereka ke
kehidupan yang bahagia dan produktif. Seri besar telah menunjukkan hasil jangka panjang yang
sangat baik pada pasien yang terluka parah sekalipun jika dibandingkan dengan kontrol normal.
Kesabaran, ketekunan, dan tekad sangat penting untuk mencapai rekonstruksi yang sukses.
Penerapan teknik bedah dasar yang terampil pada rekonstruksi kelainan bentuk pascaluka bakar
dapat memuaskan pasien dan ahli bedah. Teknik tambahan rehabilitasi bekas luka dan fotomedis
memberikan cara yang lebih tidak mengerikan dan lebih efektif untuk merekonstruksi kelainan
bentuk luka bakar. Masa depan cerah untuk kemajuan lebih lanjut. Prinsip utama rekonstruksi luka
bakar adalah belajar untuk memahami, menghargai, dan mempengaruhi proses penyembuhan luka
dan pematangan bekas luka.