PROPELLER FLAP

Referat

Diajukan dalam rangka memenuhi sebagian persyaratan kelulusan

Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Ilmu Bedah
di Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada Yogyakarta

Diajukan Oleh:
dr. Satria Candra Laksana
15/392495/PKU/15793

Pembimbing :
dr. M. Rosadi Seswandhana, Sp.B, Sp.BP-RE (K)

DEPARTEMEN BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT
DAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat

PROPELLER FLAP

Diajukan oleh :

dr. Satria Candra Laksana

Telah disetujui :

Pembimbing

dr. M. Rosadi Seawandhana, Sp.B, Sp. BP-RE (K)

ii
 DAFTAR ISI
Halaman Judul ……………………………………………………………….. i
Halaman Pengesahan ………………………………………………………… ii
Daftar Isi ……………………………………………………………………… iii
BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………. 1
BAB II ANATOMI ……………………………………………………… 6
BAB III PROPELLER FLAP …………………………………………….. 12
BAB IV SIMPULAN ……………………………………………………... 25
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

Penyembuhan luka akut melibatkan serangkaian peristiwa yang kompleks

termasuk kemotaksis, pembelahan sel, neovaskularisasi, sintesis matriks
ekstraseluler baru, dan pembentukan kembali jaringan parut. Kejadian-kejadian ini
diatur oleh beberapa mediator termasuk trombosit, sel-sel inflamasi, sitokin dan
faktor pertumbuhan, dan matriks metalloproteinase dan penghambatnya. Perubahan
dalam satu atau lebih dari komponen ini dapat menjelaskan gangguan
penyembuhan yang diamati pada luka kronis karena sitokin, faktor pertumbuhan,
protease, dan seluler dan ekstraseluler semua memainkan peran penting dalam
berbagai tahap proses penyembuhan. (1)
Penyembuhan luka adalah proses yang kompleks dan dinamis
menggantikan struktur seluler dan lapisan jaringan yang mati atau hilang. Proses
penyembuhan luka manusia dapat dibagi menjadi 3 atau 4 fase yang berbeda.
Penulis sebelumnya mengacu pada 3 fase yaitu inflamasi, fibroblastik dan maturasi
atau remodeling, dimana konsep ini merupakan konsep yang sering dipakai. Dalam
konsep 4 fase terdapat fase hemostasis, fase inflamasi, fase proliferasi, dan fase
remodeling. Dalam pendekatan 3 fase, fase hemostasis terkandung dalam fase
inflamasi. (2)
Disregulasi pada tahap-tahap tertentu dari proses penyembuhan bisa
mengakibatkan pengendapan kolagen dan pembentukan bekas luka abnormal yang
berlebihan, seperti yang terlihat pada bekas luka hipertrofik dan keloid. (1)
Seluruh proses penyembuhan luka dapat dipandang sebagai kaskade yang
diatur oleh banyak umpan balik yang didorong oleh sinyal dari jaringan luka itu
sendiri, lingkungan mikro dari luka, serta intervensi sesuai kondisi di mana luka
tersebut diberikan terapi. Untuk memahami beberapa proses biologis yang
mendorong respons penyembuhan secara keseluruhan, penyembuhan luka
umumnya dibagi menjadi beberapa fase yang saling tumpang tindih seperti
hemostasis dan peradangan, proliferasi (granulasi, vaskularisasi, dan penutupan

1
luka; penutupan dapat disebut sebagai kontraksi luka dan epitelisasi) dan
remodeling (berlanjut dari minggu hingga tahun dan mencakup pengendapan
kolagen, perolehan kekuatan tarikan (tensile strength) luka, dan pergantian
komponen matriks ekstraseluler). Tahap-tahap ini, yang diambil secara
keseluruhan, juga disebut sebagai kaskade penyembuhan luka. (3)

Gambar 1. Tiga fase penyembuhan luka yang mengikuti cedera awal (4)

Penutupan luka di mana tepinya dapat didekatkan disebut sebagai intensi

pertama atau penutupan primer. Contoh tipikal adalah luka operasi. Penutupan
dengan jahitan, stapler, tape, atau cara lain membawa tepinya dan mempertahankan
aproksimasi sementara luka mengalami tahap penyembuhan peradangan dan
fibroplasia dini. Pada luka-luka tertentu, seperti luka bakar, penutupan primer tidak
dapat diraih. Dokter bedah menunggu dan berusaha merangsang reepitelisasi
spontan luka dari elemen epitel yang viabel dalam luka itu sendiri atau dari epitel
pada margin luka. Pendekatan ini, yang disebut sebagai intensi kedua atau
penutupan sekunder, adalah peradangan yang intens dan berkepanjangan, yang
pada gilirannya meningkatkan kontraksi berlebihan dan fibroplasia yang
berlebihan. Penutupan sekunder dapat menyebabkan bekas luka yang tidak sedap
dipandang mata dan saat berada di sendi, bisa membatasi gerak karena terjadinya
kontraktur. Salah satu pendekatan luka adalah menutup luka dengan flap atau graft.
Teknik ini disebut sebagai intensi ketiga atau penutupan tersier. (5)

2
 Gambar 2. “Tangga” rekonstruksi. (6)

Untuk pemilihan teknik rekonstruksi, jangan hanya menggunakan teknik

yang paling sederhana, namun menggunakan teknik paling sederhana yang akan
mencapai bentuk dan fungsi optimal. Itu semua bermuara pada penilaian bedah. (7)
Penjahitan merupakan pilihan metode yang sesuai ketika kedalaman luka
akan menyebabkan jaringan parut berlebih jika tepi luka tidak diperbaiki dengan
benar. Hal ini merupakan prosedur yang tepat pada laserasi yang meluas sampai
dermis. Beberapa luka yang dapat ditutup dengan penjahitan mungkin lebih baik
dikelola dengan teknik alternatif. Sebagai contoh, staples sering digunakan untuk
luka kulit kepala dan untuk luka di daerah non-kosmetik, terutama ketika luka
berbentuk linier dan berukuran > 5 cm karena memungkinkan penutupan luka lebih
cepat. Luka <5 cm yang tidak tegang mungkin ditutup dengan perekat jaringan
untuk menghindari rasa sakit saat penjahitan. (8)
Laserasi yang bersih dan tidak terinfeksi pada bagian tubuh mana pun pada
pasien yang sehat dapat ditutup terutama hingga 18 jam setelah cedera tanpa
peningkatan risiko infeksi luka yang signifikan. Luka wajah mungkin ditutup
terutama hingga 24 jam setelah cedera. Dalam kasus tertentu, penutupan luka wajah

3
dapat terjadi pada 48 hingga 72 jam setelah cedera jika tidak ada tanda-tanda
infeksi, pasien tidak memiliki faktor risiko infeksi, dan tepi luka dapat didekatkan
dengan mudah. (8)
Kekhawatiran tentang infeksi luka adalah alasan utama untuk tidak menutup
luka secara primer. Luka yang telah terkontaminasi dengan debris asing yang tidak
dapat sepenuhnya dihilangkan, jaringan yang terinfeksi, atau luka non-kosmetika
yang terlambat ditangani secara medis harus dibiarkan sembuh dengan menunggu
pertumbuhan jaringan granulasi (intensi sekunder) setelah pembersihan yang
sesuai. Selain itu, pasien dengan faktor risiko untuk penyembuhan luka yang sesuai
(misalnya, immunocompromise, penyakit arteri perifer, diabetes mellitus) dapat
menjamin penutupan primer tertunda tergantung pada usia luka (misalnya > 18 jam)
atau lokasi luka (misalnya, tangan atau kaki). (8)
Situasi lain di mana penutupan dengan jahitan mungkin tidak sesuai
termasuk: (8)
 Gigitan hewan, terutama di area non-kosmetik (misalnya, tangan, kaki)
 Luka tusukan yang dalam di mana irigasi yang efektif tidak dapat dilakukan
 Luka di mana penjahitan akan menyebabkan terlalu banyak ketegangan pada
garis jahitan. Dalam hal ini, penyembuhan dengan intensi sekunder dengan
revisi bekas luka mungkin merupakan pendekatan yang lebih baik
 Luka yang mengalami perdarahan aktif, terutama jika sumbernya adalah
arteri (dengan pengecualian kulit kepala). Dokter harus menjamin hemostasis
sehingga hematoma subkutan tidak terjadi dan menyebabkan nidus potensial
untuk infeksi serta menghambat penyembuhan yang baik
 Luka superfisial yang diharapkan sembuh tanpa jaringan parut yang
signifikan, seperti laserasi atau lecet yang hanya melibatkan epidermis.
Menjahit luka ini berpotensi menyebabkan peningkatan pembentukan parut
dan risiko infeksi.
Flap biasanya diperlukan untuk menutupi dasar luka resipien yang memiliki
vaskularisasi buruk, meliputi struktur vital, digunakan untuk rekonstruksi ketebalan
penuh kelopak mata, bibir, telinga, hidung, dan pipi, serta sebagai bantalan pada
tonjolan di tubuh. Flap juga lebih disukai ketika mungkin perlu untuk dilakukan

4
tindakan operasi pada luka di kemudian hari untuk memperbaiki struktur yang
mendasarinya. Selain itu, flap otot dapat menyediakan unit motorik fungsional atau
sarana untuk mengendalikan infeksi di daerah resipien. (9)
Konsep tangga rekonstruksi dikembangkan untuk menetapkan prioritas
pemilihan teknik berdasarkan kompleksitas teknik dan persyaratan cacat untuk
penutupan luka yang aman. Tangga memberikan pendekatan sistematis untuk
penutupan luka, menekankan pemilihan pertama teknik sederhana dan kemudian
kompleks, tergantung pada persyaratan dan kompleksitas luka. Penutupan langsung
merupakan teknik paling sederhana dan paling mudah. Penutupan langsung dapat
dihalangi oleh ukuran luka atau konsekuensi dari ketegangan luka di lokasi
penutupan yang mengakibatkan ketidaksejajaran jaringan yang berdekatan. Ketika
ini terjadi, teknik penutupan yang lebih kompleks, seperti cangkok kulit (skin graft)
yang menggunakan kulit jauh untuk menutup defek. Cangkok kulit setelah
mastektomi masih dapat memberikan cakupan tetapi flap pedikel TRAM
(transversus rectus abdominis muscle) akan memberikan hasil yang lebih baik
selain cakupan. Di era operasi rekonstruksi modern, seseorang harus
mempertimbangkan tidak hanya penutupan yang memadai namun juga bentuk dan
fungsi. (10)

5
 BAB II
ANATOMI

Kulit merupakan organ terbesar pada tubuh manusia yang mencakup 16%
dari total berat badan. Kulit berfungsi sebagai perlindungan terhadap sinar
ultraviolet, bahan kimia, suhu, pelindung dari mikroorganisme. Kulit juga memiliki
fungsi metabolik yaitu sintesis vitamin D. Selain itu kulit juga berfungsi dalam
termoregulasi. (11)

Gambar 3. Lapisan kulit dengan struktur adnexa

Tabel 1. Komposisi lapisan kulit (11)

Sel Apendages Fungsi/Respon
Epidermis Keratinosit Pelindung
(predominan)
Melanosit Pigmentasi
Perlindungan sinar UV
Sel Langerhans Imunitas (presentasi antigen)
Sentuhan dan tekanan konstan
Sel Merkel Diskriminasi statis 2 titik
Dermis Fibroblas Kolagen/ serat elastis
Substansi dasar
Makrofag Imunitas
Sel mast Respon alergi
Folikel rambut
Kelenjar sebasea Sebum
Kelenjar keringat ekrin Termoregulasi
Keringat

6
 Kelenjar keringat Nyeri
apokrin Temperatur
Serabut saraf Kemoreseptor
Sentuhan ringan
Diskriminasi dinamis 2 titik
Korpuskulum Meissner Getaran
Tekanan dalam
Korpuskulum Pacini Suhu (dingin)
Tekanan menetap
Bulbus Krause Suhu (panas)
Ujung Ruffini

Hipodermis Adiposit Sekat

Energi
Otot Sel otot lurik Gerakan

Anatomi vaskular kulit, pleksus mikrovaskuler berjalan paralel pada kulit

dengan banyak kolateral yang diberikan oleh arteri septocutaneous dan
miokutaneus. Perforator septokutan ditemukan di septa fasia antara otot dan paling
banyak pada otot panjang ekstremitas yang tipis. Perforator miokutan berjalan
secara tegak lurus melalui otot dan ditemukan paling sering pada otot datar tubuh
yang luas. Epidermis, dengan aktivitas metaboliknya yang lebih tinggi, menerima
nutrisi melalui difusi dari pleksus vaskular kulit. (12)

Gambar 4. Sirkulasi kutaneus (12)

7
 Terdapat 2 konsep tentang sistem peredaran darah ke kulit. Konsep
angiosome dimana setiap gabungan kulit dan jaringan lunak dibawahnya
divaskularisasi oleh satu arteri dan cabang-cabangnya. Terdapat choke vessel yang
bertanggungjawab atas vaskularisasi daerah perbatasan antar angiosome.

Gambar 5. Angiosom dari sumber arteri tubuh. 1,

tiroid; 2, wajah; 3, maksila internal bukal; 4, mata; 5,
temporal dangkal; 6, oksipital; 7, servikal profunda;
8, servikal transversal; 9, acromiothoracic; 10,
suprascapular; 11, sirkumfleksa humerus posterior;
12, sirkumfleks scapula; 13, brachii profunda; 14,
brakialis; 15, ulnar; 16, radial; 17, interkostalis
posterior; 18, lumbar; 19, gluteal superior; 20,
gluteal inferior; 21, profunda femoris; 22, popliteal;
22A, saphena genikulatum desendens; 23, sural; 24,
peroneal; 25, plantar lateral; 26, tibial anterior; 27,
sirkumfleksa lateral femoralis; 28, adduktor
profunda; 29, plantar medial; 30, tibialis posterior;
31, femoris superfisial; 32, femoralis komunis; 33,
sirkumfleksa ileika profunda; 34, epigastrika
inferior; 35, torakalis interna; 36, torakalis lateral;
37, torakodorsalis; 38, interoseus posterior; 39,
interoseus anterior; 40, pudenda interna.

Konsep plexus fasciocutaneous merupakan rangkaian antara plexus

subfascial intrafascial, suprafascial, subcutaneous, dan subdermal yang
divaskularisasi oleh beragam vasa yang masuk. Rangkaian ini tersebar di tubuh
sebagai suatu sistem yang kontinu yang mencakup lapisan dermal, subdermal,
superficial, dan deep adipofascial. Seluruh flap bergantung pada plexus
fasiocutanous yang disuplai oleh vasa perforata yang mempenetrasi ke deep
fascia baik secara direct maupun indirect. (12)

8
 Gambar 6. Enam perforator fasia
profunda yang berbeda. Jenis flap
fasciokutaneus terpisah dapat dinamai
untuk setiap perforator yang berbeda.
A, cabang kulit langsung dari pembuluh
darah otot; B, perforator septokutaneus;
C, kulit langsung; D, perforasi
miokutan; E, septokutaneus langsung;
F, perforator cabang kulit dari
pembuluh darah otot.

Berdasarkan suplai darah, flap dapat diklasifikasikan menjadi: (13)

a. Flap pola acak (random flap), merupakan flap yang diambil tanpa
memperhatikan suplai darah yang dinamai, mengandalkan aliran darah dari
plexus subdermal
b. Flap aksial, merupakan flap yang diambil menurut suplai darah arteri yang
dominan (bernama) berjalan sepanjang sumbu panjang.
c. Perforator flap, merupakan flap dengan suplai darah perforasi dari
pembuluh darah yang dominan.
d. Flap aliran balik, merupakan flap dengan suplai dominan yang terbagi, flap
dibiarkan hidup pada pembuluh berbasis distal yang membentuk koneksi ke
sistem suplai darah lain.

Gambar 7. Flap kulit pola acak

9
 Gambar 8. Flap kulit pola aksial

Berdasarkan lokasi, flap dapat diklasifikasikan menjadi: (13)

a. Flap lokal, merupakan flap yang berbagi sisi dengan defek
b. Flap regional, merupakan flap pada regio tubuh yang sama dengan defek,
tetapi tidak berbagi margin dengan defek.
c. Flap jauh (distant flap), merupakan flap yang tidak berada di regio defek
atau terletak di bagian tubuh yang berbeda

Berdasarkan metode transfer, flap dapat diklasifikasikan menjadi: (13)

a. Advancement
b. Transposisi
c. Rotasi
d. Interpolasi
e. Jumping
f. Bebas

Berdasarkan jaringan yang terlibat, flap dapat diklasifikasikan menjadi: (13)

a. Flap kutaneus
b. Flap fasia atau fasiokutaneus
c. Flap otot atau muskulokutaneus

10
d. Flap tulang atau osteokutaneus atau osteomuskulokutaneus
e. Flap omental

Gambar 9. Evolusi flap menggambarkan progresi ke arah yang lebih baik dalam hal
kecukupan sirkulasi instrinsik. (14)

11
 BAB III
PROPELLER FLAP

Flap merupakan segmen jaringan yang ditransfer dengan suplai darahnya

sendiri berlainan dengan graft, yang mendapatkan suplai darah dari vaskularisasi
resipien. (13)
20 tahun terakhir, perkembangan operasi rekonstruktif ditandai dengan
munculnya beberapa flap baru berdasarkan pembuluh darah perforator. Pada tahun
1989 Koshima dan Soeda menggunakan istilah "flap perforator" untuk pertama
kalinya untuk lipatan kulit paraumbilical berdasarkan perforator otot. Penelitian
berikutnya dilakukan terutama di sekolah-sekolah Asia menyebabkan munculnya
dan deskripsi berbagai flap berdasarkan pembuluh darah perforator dan secara
implisit untuk munculnya banyak kebingungan dan kontroversi. Konvensi Gent
mengklarifikasi dan menstandardisasi terminologi dan klasifikasi flap perforator.
(15)
Penyempurnaan prosedur bedah dan penelitian mengenai pembuluh darah
perforator telah diikuti oleh penemuan jenis baru dari flap perforator yaitu flap tipe
“baling-baling”. Istilah ini diperkenalkan oleh Hyakusoku pada tahun 1991 untuk
menggambarkan sebuah flap kulit insular berdasarkan pedikel subkutan acak yang
dapat diputar 90 derajat di sekitar pedikel mirip dengan rotasi baling-baling.
Hallock menggunakan nama yang sama untuk flap seperti yang dijelaskan oleh
Hyakusoku, tetapi kali ini flap ini didasarkan pada pembuluh darah perforator yang
memiliki rangka. Minat yang tumbuh untuk flap ini dan aplikasi klinis dalam
merekonstruksi kehilangan jaringan lunak telah memberlakukan standardisasi
definisi dan terminologi mereka di konvensi Tokyo pada tahun 2009. (15)
Klasifikasi flap propeller didasarkan pada pembuluh darah perforator, yang
memasok vaskularisasi flap. Perforator bisa berupa muskulokutan atau septokutan.
Flap propeler mengikuti klasifikasi ini, tetapi juga didasarkan pada jenis dan posisi
pedikel vaskular di flap. Hal ini didefinisikan sebagai heliks kulit berbentuk
helikoïdal, dengan sumbu rotasi berpusat pada ketersediaan perforator. Sejauh ini,
flap pedikel propeller perforator (PPP flaps) dianggap sebagai flap perforator

12
klasik. Tetapi flap lainnya termasuk perforator sampai pedikel flap, dimasukkan
juga dalam klasifikasi ini. Pedikel ini dapat berupa subkutan (SPP flaps), otot (MPP
flaps) atau aksial vaskular (VPP flap). (16)

A. Klasifikasi flap perforator

1. Klasifikasi berdasarkan jenis pedikel (16):
a. Flap perforator pedikel propeler (PPP flap)
Flap ini adalah flap kulit, yang divaskularisasi oleh pedikel
perforator, yang memiliki rangka pada panjang lengkapnya. Diseksi
pembuluh perforator memiliki dua keuntungan: memungkinkan rotasi
yang aman dari flap hingga 180o; flap juga dapat dirancang secara
efektif dan aman sesuai dengan kursus perforator. Dengan cara ini,
dayung kulit yang lebih besar dapat dipanen, dan cacat yang lebih jauh
dapat ditutupi. Disarankan untuk memilih perforator yang dominan
dengan kaliber lebih dari 1 mm, tetapi, flap PPP dapat diandalkan
bahkan ketika mereka didasarkan pada perforator yang lebih kecil,
yang terdapat antara 0,5 dan 1 mm. (16)
b. Flap non-perforator pedikel propeler
Flap ini, berbentuk helikoidal dan berpusat pada pedikel
sumber, diklasifikasikan di antara flap baling-baling. Ketika suplai
darah mereka didasarkan pada perforator dominan yang termasuk
dalam pedikel flap, mereka dianggap sebagai flap berdasarkan
perforator. (16)
1) Subcutaneous-pedicled propeller flaps (SPP flaps).
Flap SPP adalah flap kulit berdasarkan satu atau beberapa
perforator yang termasuk dalam pedikel flap, yang dibedah ke
dalam jaringan adiposa subkutan yang mendasarinya (Gbr. 10a).
Jika perforator yang dominan dilingkari melalui pedikel
subkutan, maka flap tersebut menjadi flap propeler yang
digerakkan oleh perforator (PPP flap). Keuntungan utama flap ini
adalah untuk mengurangi waktu operasi, bila dibandingkan

13
 dengan flap PPP. Tapi, untuk membuat flap ini dibutuhkan
pengetahuan yang sempurna tentang anatomi pembuluh darah
perforator. Masalah utama flap ini adalah kinking pedikel untuk
rotasi yang lebih besar dari 90o. Itulah sebabnya flap ini
umumnya tidak dapat dimobilisasi lebih dari 90o. Selain itu,
adanya jaringan adiposa di sekitar pembuluh perforator
mengurangi vaskularisasi flap. Dengan cara ini, kulit donor lebih
kecil dari flap PPP dan tidak bisa menutupi defek yang besar.
Dengan demikian, kerugian ini membatasi indikasi flap SPP
dalam operasi rekonstruktif. Namun demikian, flap SPP
digunakan untuk pasien luka bakar, jika lukanya dalam. Dalam
hal ini, perforator mungkin rusak. Situs donor sangat terbatas
pada pasien luka bakar. Flap SPP dapat dipanen, bahkan jika
perforator dominan tidak ditemukan di sekitar lokasi penerima.
Pedikel dari flap harus menyertakan perforator kecil. (16)
2) Muscle-pedicled propeller flaps (MPP flaps).
Flap MPP adalah flap kulit berdasarkan pada satu atau
beberapa perforator yang termasuk dalam pedikel flap, yang
dibedah melalui jaringan otot (Gbr. 10b). Mereka menjadi flap
baling-baling pedikel perforator, jika perforator muskulokutaneus
dominan disaring melalui pedikel berotot. Flap MPP digunakan
jika perforasi muskulokutaneus dominan belum ditemukan.
Pedikel berotot harus mencakup perforator muskulokutaneus
kecil. Flap ini baik untuk menutupi jaringan dengan vaskularisasi
yang lemah. Dalam hal ini, pedikel berotot diputar dan maju ke
arah defek.
3) Vascular-pedicled propeller flaps (VPP flaps).
Flap ini didasarkan pada perforasi kulit atau
septokutaneus langsung, meningkat dari pedikel arteriovenous
aksial. Mereka didefinisikan oleh dayung kulit dan rotasi di
sekitar titik pivot, yang merupakan dasar pedikel vaskular aksial

14
 (Gbr. 10d). Jika perforator yang dominan dibuat skeletonized dan
digunakan sebagai titik pivot, flap menjadi propeller flap yang
digerakkan oleh perforator (flap PPP). Sebaliknya, jika tidak
dibedah tetapi hanya termasuk dalam pedikel, flap dapat
dianggap sebagai flap berbasis perforator. Contoh khas VPP
adalah flap arteri radial berbasis distal. Dayung kulit yang sangat
besar dapat dipanen dibandingkan dengan flap perforator.
Pengembalian vena sangat kuat, sehingga tidak ada keraguan
untuk bertahan hidup. Penggunaan flap VPP, terkait dengan flap
baling-baling distal, untuk menutupi defek yang sangat jauh dari
lokasi donor (cf flap-in-flap propeller flap).

Gambar 10. Klasifikasi flap baling-baling berdasarkan jenis pedikel. a: flap

propeler subkutan (flap SPP); b: flap propeler perforator (flap PPP); c: flap
propeler pedikel otot (flap MPP); d: flap propeler pembuluh darah (flap VPP)
(16)

2. Klasifikasi berdasarkan posisi pedikel (15,16):

a. Flap propeller dengan aksis sentral (Central axis propeller flaps)
Pulau kulit dipusatkan oleh pembuluh darah perforator dan palet
pulau kulit memiliki dimensi yang sama. Flap dapat memiliki rotasi
aksial antara 90-180o untuk menutup defek, tetapi akan kesulitan
untuk menutup daerah donor, sehingga terkadang diperlukan cangkok
kulit.

15
 b. Flap propeller dengan aksis eksentrik (Eccentric axis propeller flaps)
Pembuluh darah perforator terletak pada ujung sayap dan dua
palet pulau kulit memiliki dimensi yang berbeda, sayap dapat diputar
180o untuk menutup defek yang terletak pada perpanjangan sumbu
panjang. Penggunaan umum adalah untuk rekonstruksi anggota tubuh,
di mana flap dapat diproyeksikan dalam perpanjangan sumbu panjang
masing-masing anggota tubuh. Daerah donor mungkin ditutup secara
primer.

Gambar 11. Posisi suplai pembuluh darah perforator: (A) Aksis sentral, (B) Aksis
Eksentrik (16)

3. Menurut kebutuhan rekonstruktif dan bentuk flap perforator pulau kulit

(15):
a. Bilobed flap
b. Polilobed flap, yang diindikasikan terutama untuk pelepasan
kontraktur parut;
c. Flap tongkat hoki, diindikasikan untuk cakupan optimal dari beberapa
defek dan pada saat yang sama menghindari beberapa hambatan fisik
(masalah eksternal) atau area anatomi (bekas luka);
d. Flap "gaya bebas", flap seperti ini menunjukkan identifikasi titik pivot
dan busur rotasi flap. Flap ini memberikan kebebasan dalam
modifikasi bentuk dan dimensi pulau kulit sesuai dengan defek selama
operasi.

16
Gambar 12. Beberapa bentuk berbeda dari flap propeller: a. bilobed flap, b. flap tongkat
hoki, c. trilobed flap; A. aspek “in situ”, B. aspek final setelah rotasi (15)

B. Pemilihan flap
Flap PPP, yang digunkaan sebagai flap propeler poros asentrik
merupakan flap propeler yang paling berguna. Keuntungan utama flap SPP
adalah ketika perforator di daerah donor rusak, terutama pada pasien dengan
luka bakar. Flap MPP digunakan jika perforasi muskulokutaneus dominan
belum ditemukan, atau untuk cakupan implan. Flap VPP biasa dilakukan
sebagai flap propeler flap-in-flap untuk defek yang sangat jauh. (16)

C. Penggunaan flap propeler

1. Kepala dan leher
Daerah kepala dan leher ditandai oleh vaskularisasi yang sangat
kaya, dan beberapa flap lokal tersedia untuk rekonstruksi. Namun, flap
perforator baling-baling memungkinkan mengubah operasi dua tahap
menjadi operasi satu tahap, sehingga menyederhanakan rekonstruksi yang
biasanya memerlukan dua prosedur atau lebih, mempercepat pemulihan,
dan meminimalkan ketidaknyamanan bagi pasien. Kebebasan dalam
desain juga memungkinkan untuk menyembunyikan bekas luka yang lebih
baik. (17)

17
 Rekonstruksi hidung satu tahap dengan flap perforator propeler
dari dahi, dinamakan flap perforator propeler arteri supratroklear. Flap
kulit tradisional, serta mukosa intraoral, seperti flap lingual dapat
dimodifikasi menjadi flap baling-baling berdasarkan pedikel vaskularnya
untuk meningkatkan kemungkinan rekonstruktif. Kepala dan leher adalah
lokasi donor yang ideal untuk operasi flap propeler karena alasan berikut:
a) flap di daerah ini lebih mudah mentolerir dan memiliki peluang lebih
tinggi untuk bertahan hidup dibandingkan, misalnya, dengan anggota
tubuh karena jaringan pembuluh darah yang kaya dari kepala dan
leher;
b) pembuluh kepala dan leher tampaknya lebih dapat mentolerir torsi dan
rotasi kurang dari 180o bahkan jika didasarkan pada pedikel pendek;
c) pembuluh darah perforator biasanya sangat kecil dan karenanya
membutuhkan keterampilan yang baik untuk diseksi. (17)
2. Ekstremitas superior
Pengalaman klinis dengan flap propeler pada ekstremitas superior
lebih sedikit daripada ekstremitas inferior, tetapi menunjukkan
keuntungan yang sama. Flap ini memungkinkan untuk merekonstruksi
menggunakan pilihan lokal dan sederhana, dengan manfaat tambahan
hampir selalu memungkinkan penutupan langsung dari lokasi donor. Flap
ini telah digunakan untuk rekonstruksi daerah siku dan lengan bawah, dan
baru-baru ini penggunaannya telah digunakan untuk defek jari dan tangan
(Gbr 13). Sedangkan untuk ekstremitas bawah, flap baling-baling juga
memungkinkan merekonstruksi defek jaringan yang berbeda dengan flap
tunggal. Tingkat insufisiensi vena yang lebih tinggi telah dilaporkan di
lengan bawah. Ini mungkin disebabkan oleh dominasi sirkulasi vena
superfisial, dengan pembengkakan vena berikutnya dari flap berdasarkan
pada vena perforasi saja. (17)

18
Gambar 13. (a) Karsinoma ses skuamosa pada aspek dorsal jari kelingking. Eksisi dan
rekonstruksi dengan desain flap perforator propeler. (b) Diseksi flap. (c) Hasil pasca
operasi. (d) Hasil akhir (17)

3. Ekstremitas inferior
Penggunaan flap perforator propeler distal dengan pedikel dalam
rekonstruksi defek pada kaki dan tungkai bawah distal disertai dengan
paparan tendon, tulang, dan / atau perangkat keras merupakan pencapaian
yang relatif baru, dan dimungkinkan dengan meninjau kembali anatomi
vaskular dan pengalaman klinis yang luas, yang mengkonfirmasi
keandalan dan keamanan dalam mencapai tujuan rekonstruksi tungkai
bawah. (18)
Pada rekonstruksi ekstremitas bawah, defek pada sepertiga bagian
bawah tungkai merupakan masalah yang menantang, karena kurangnya
jaringan lokal yang tersedia untuk rekonstruksi. Flap propeler
memungkinkan untuk membawa kulit proksimal ke distal untuk menutupi
defek ukuran rata-rata yang sebaliknya membutuhkan flap bebas. Flap
bebas masih merupakan standar emas untuk defek besar, tetapi flap
perforator propeler adalah pilihan yang menarik untuk defek kecil dan
sedang. Penetapan ukuran flap maksimum masih belum dapat ditentukan,
yang tergantung pada ukuran tubuh dan tungkai pasien, kelemahan kulit,

19
volume flap, perforator yang terlibat, penutupan tempat donor yang
memadai, dan banyak faktor lainnya. (17)
Berdasarkan suplai vaskular tungkai bawah, flap longitudinal yang
sangat panjang dapat dinaikkan bila dibandingkan dengan daerah anatomi
lainnya. Perforator tibialis posterior memiliki keunggulan dibandingkan
perforator arteri tibialis anterior dan peronealis karena biasanya memiliki
kaliber yang lebih besar dan vena yang lebih baik. Ketika suatu defek yang
dalam harus diisi, satu ikatan otot dapat ditransfer dengan ujung distal
perforator. Otot yang diinginkan dipanen di sekitar perforator yang terletak
di ujung flap, yang dibagi pada bidang yang lebih dalam ke otot. Manset
otot akan disuplai oleh aliran balik dari pulau kulit melalui perforator yang
terbagi. Ini adalah contoh dari tingkat penyesuaian yang disediakan oleh
flap ini. Di masa lalu, flap muskulokutan dipanen untuk menjamin pasokan
vaskular ke kulit, sekarang berpindah ke flap kutaneous, di mana hanya
sebagian otot yang dibutuhkan untuk rekonstruksi (dan bukan sebagai
tempat untuk pembuluh darah) diambil dengan flap. Hal ini
mengoptimalkan hasil di situs resipien dan meminimalkan morbiditas.
Defek donor dapat ditutup terutama hanya dalam cacat longitudinal yang
sempit. Pencangkokan kulit pada lokasi donor seringkali diperlukan. Jika
situs donor cangkok kulit di kaki dianggap tidak menarik, flap bebas
dikerjakan untuk menghindari bekas luka lebih lanjut di kaki; ketika
rekonstruksi dengan flap lokal direncanakan, bagaimanapun, flap propeler
seringkali merupakan salah satu dari sedikit pilihan yang tersedia dan
memberikan hasil estetika yang lebih baik dibandingkan dengan flap
adipofascial yang dicangkokkan. (17)

20
 A B

Gambar 14. Flap propeler anterolateral paha: A. flap anterolateral paha dengan pedikel
proksimal, B. flap anterolateral paha dengan pedikel distal (15)

A B C D
Gambar 15. Flap propeler tungkai bawah: A. Flap perforator arteri suralis medialis, B.
Flap perforator peroneal, C. Flap perforator arteri tibialis anterior, D. Flap perforator
arteri tibialis posterior (15)

21
 A B
Gambar 16. A. Flap perforator arteri kalkaneus lateralis, B. Flap perforator arteri plantaris
media (15)

4. Badan
Meskipun potensi flap propeler telah didokumentasikan dalam
operasi ekstremitas, indikasi dalam rekonstruksi defek di badan terus
meningkat. Beberapa penulis telah melaporkan penggunaan flap propeler
DIEP (deep inferior epigastric perforator) yang diputar 180o untuk
cakupan defek abdomen yang besar, setelah reseksi metastasis kutaneous
kanker kolorektal dan fibrodermatosarcoma protuberans. Flap propeler
DIEP yang sudah ada sebelumnya digunakan untuk rekonstruksi bekas
luka bakar di perut. Flap perforator terkenal lainnya secara rutin digunakan
sebagai flap propeler bertangkai untuk rekonstruksi badan. Pedikel yang
panjang memungkinkan berbagai kebebasan, memungkinkan busur rotasi
yang lebar, dan membuat flap ini sangat cocok untuk diputar dengan
sedikit kekhawatiran torsi pada pembuluh darah dan suplai darah. (17)
Beberapa penulis melaporkan rekonstruksi defek abdomen atau
panggul yang kompleks dengan flap pedikel propeler ALT (anterolateral
paha). Flap ALT, SGAP (arteri perforator glutealis superior), flap IGAP
(arteri perforator glutealis inferior), dan flap TDAP (arteri perforator
torakodorsal) telah digambarkan sebagai flap pedikel propeler untuk
rekonstruksi luka yang sulit pada daerah aksila, gluteal, atau inguinal
setelah reseksi hidradenitis supurativa. Flap ICAP (arteri perforator

22
 interkostal), flap LTAP (arteri perforator thoraks lateral), dan flap TDAP
merupakan pilihan yang berharga untuk rekonstruksi payudara parsial.
Flap LTAP, ICAP, dan IMAP dapat diindikasikan untuk rekonstruksi cacat
toraks kompleks lainnya. (17)

D. Keuntungan flap perforator propeler

1. Flap perforator memungkinkan kebebasan yang besar dalam desain dan
pemilihan lokasi donor, berdasarkan kualitas dan volume jaringan lunak
yang diperlukan dan pada orientasi parut. (17)
2. Dapat menutupi defek yang sangat besar, karena keandalan vaskular
mereka. (16)
3. Vaskularisasi dapat dipasok oleh perforator yang terletak jauh dari daerah
anatomi untuk rekonstruksi. (16)
4. Flap perforator mewakili alternatif yang lebih sederhana dan lebih cepat
untuk flap bebas dan memperluas kemungkinan merekonstruksi luka yang
sulit dengan jaringan lokal. (17)
5. Panen mudah dan cepat, asalkan dapat menerapkan teknik diseksi yang
tepat. (17)
6. Morbiditas situs donor sangat rendah, menghindari pengorbanan jaringan
yang tidak perlu. (17)
7. Tidak diperlukan anastomosis mikrovaskular, yang mengurangi waktu
operasi dan risiko kegagalan pasca operasi. (16)

E. Komplikasi, Pencegahan dan Manajemen

1. Insufisiensi Arteri
Komplikasi ini sangat jarang: perencanaan flap yang akurat dan
pilihan perforasi membantu mencegahnya. Ketika, karena persistensi
spasme arteri, flap tetap pucat karena aliran arteri yang tidak cukup, flap
dapat diputar ke posisi semula selama beberapa hari. (17)

23
2. Insufisiensi vena.
Kongesti vena adalah komplikasi paling sering dari flap baling-
baling, karena vena lebih rentan terhadap torsi daripada arteri.
Ketidakcukupan vena harus dibedakan dari kemacetan sementara yang
sering menjadi ciri flap perforator dan menghilang dengan stabilisasi aliran.
Insufisiensi vena yang benar memburuk seiring waktu dan harus segera
dikenali dan diobati. Ketika terbatas pada bagian apikal flap, evolusinya
diamati. Sejumlah kecil kasus berkembang dalam nekrosis, yang biasanya
dangkal, sehingga jaringan vital yang dalam masih ada di lokasi penerima.
(17,18)
Ketika kongesti vena signifikan dan memburuk dari waktu ke waktu,
eksplorasi ulang dan supercharging vena adalah pilihan terbaik, jika vena
superfisial atau perforasi flap dipersiapkan selama pembedahan. Jika
supercharging vena tidak layak, opsi alternatif adalah untuk sementara
menurunkan flap (beberapa hari) untuk mengurangi torsi pada gagang
bunga dan biarkan sirkulasi menetap. (17) Jika tanda-tanda kongesti atau
iskemia diamati secara intraoperatif, anastomosis mikrosurgis vena atau
derotasi flap pada posisi semula dapat dicoba. Jika masalah vaskular hanya
muncul pasca operasi, flap kadang-kadang dapat diselamatkan dengan
melepas jahitan, melakukan sayatan, menerapkan heparinisasi lokal atau
menggunakan lintah. (18)
3. Nekrosis parsial
Kerusakan flap total jarang terjadi. Nekrosis parsial tampak terjadi
pada sekitar 5% dari kasus dan sering terbatas pada kulit. Setelah
pengangkatan eschar, sering terdapat dasar yang memadai untuk cangkok
kulit. Penyembuhan luka sekunder adalah alternatif lain untuk luka kecil.
(17)

24
 BAB IV
SIMPULAN

Flap perforator propeler merupakan opsi rekonstruktif yang baik untuk luka
yang sulit dan dapat diperoleh dari bagian tubuh mana pun. Untuk memperolehnya
cukup mudah dan cepat, asalkan teknik diseksi yang akurat diterapkan, serta
memungkinkan kebebasan dalam desain dan pilihan lokasi donor. (17)
Flap perforator propeler mewakili alternatif flap bebas ketika flap
tradisional bukan pilihan, yang memungkinkan untuk merekonstruksi luka
kompleks dengan jaringan lokal dan morbiditas situs donor yang rendah, dan
menghadirkan beberapa keunggulan dibandingkan flap pedikel tradisional, antara
lain: kebebasan dalam desain yang memungkinkan untuk merekonstruksi defek
yang kompleks dan biasanya memerlukan beberapa prosedur dalam satu tahap,
mempercepat pemulihan, meminimalkan morbiditas dan ketidaknyamanan bagi
pasien, dan memungkinkan hasil estetika yang lebih baik dengan bekas luka yang
tersembunyi. (17)

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Enoch S, Leaper DJ, Beldon P. Basic Science Of Wound Healing. Surg.

2010;28(9):409–12.
2. Mercandetti M, Cohen AJ. Wound Healing and Repair. Medscape
Refference [Internet]. 2017; Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/1298129-overview
3. Sen CK, Sashwati R, Gordillo G. Wound Healing. In: Plastic Surgery
Volume 1 Principles. 4th ed. Elsevier; 2018. p. 165–195.e7.
4. Parneet G, Shokrollahi K. Basic Principles of Reconstructive Surgery and
Flaps. In: Shokrollahi K, Whitaker IS, Nahai F, editors. Flaps Practical
Reconstructive Surgery. New York: Thieme Medical Publishers, Inc; 2017.
p. 3–28.
5. Krizek TJ. The Problematic Wound. In: Weinzweig J, editor. Plastic Surgery
Secrets. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010. p. 33–7.
6. Janis JE, Harrison B. General Management of Complex Wound. In: Janis JE,
editor. Essentials of Plastic Surgery. 2nd ed. New York: Taylor & Francis
Group; 2014. p. 10–6.
7. Vedder NB. Problem Analysis in Reconstructive Surgery: Reconstructive
Ladders, Elevators, and Surgical Judgment. In: Wei FC, Mardini S, editors.
Flaps and Reconstructive Surgery. 2nd ed. Elsevier; 2017. p. 1–5.
8. DeLemos D. Closure of Minor Skin Wounds With Sutures [Internet].
Wolters Kluwer. 2018 [cited 2019 Mar 15]. p. 1–5. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/closure-of-minor-skin-wounds-with-
sutures
9. Thorne CH. Techniques And Principles In Plastic Surgery. In: Thorne CH,
editor. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 7th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2014. p. 1–12.
10. Hong JP. Flap Classification and Applications. In: Gurtner GC, Neligan PC,
editors. Plastic Surgery, Volume 1: Principles. 4th ed. Elsevier Inc.; 2018. p.
366–432.e9.

26
11. Bradow BP, Burns Jr. JL. Structure and Function of Skin. In: Janice JE,
editor. Essentials of Plastic Surgery. 2nd ed. New York: Taylor & Francis
Group; 2014. p. 167–75.
12. Basci D, Gosman AA. Basics of Flaps. In: Janis JE, editor. Essentials of
Plastic Surgery. 2nd ed. New York: Taylor & Francis Group; 2014. p. 24–
45.
13. Sears ED. Flaps. In: Brown D l, Borschel GH, Levi B, editors. Michigan
Manual of Plastic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2014. p.
31–46.
14. Hallock GG, Ahmadzadeh R, Morris SF. Classification of Flaps. In: Wei FC,
Mardini S, editors. Flaps and Reconstructive Surgery. 2nd ed. Elsevier, Inc.;
2017. p. e1–9.
15. Andrei R, Popescu SA, Zamfirescu D. Lower Limb Perforator Propeller
Flaps - Clinical Applications. Chir {(Bucharest,} Rom 1990).
2013;109(3):299–309.
16. Ayestaray B, Ogawa R, Ono S, Hyakusoku H. Propeller Flaps: Classification
And Clinical Applications. Ann Chir Plast Esthet [Internet]. 2011;56(2):90–
8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2010.11.004
17. D’Arpa S, Toia F, Pirrello R, Moschella F, Cordova A. Propeller Flaps: A
Review Of Indications, Technique And Results. Vol. 2014, BioMed
Research International. 2014.
18. Georgescu A V. Propeller Perforator Flaps In Distal Lower Leg: Evolution
And clinical Applications. Vol. 39, Archives of Plastic Surgery. 2012. p. 94–
105.

27