BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Pada saat ini, perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat

terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga

memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini.

Disamping itu pula, isu terkini yang berkait dengan manajemen perawatan luka ini

berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit

degeneratif dan kelainan metabolic semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut

biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat

diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal.

Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan

keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari

pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi

tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang

sistematis. Isu yang lain yang harus dipahami oleh perawat adalah berkaitan dengan cost

effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan isu tersebut.

Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan

produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Agar mahasiswa dapat mengetahui tentang Perawatan Luka: Luka Bersih, Luka Basah.

Untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Integumen

2. Tujuan Khusus

 Pengertian Luka

 Penyembuhan luka

 Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

 Perawatan luka
 BAB II

PERAWATAN LUKA

A. DEFINISI

Secara definisi suatu luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena

adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur

anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Luka adalah rusaknya

kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang

rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :    

 Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ                                    

 Respon stres simpatis                                                     

 Perdarahan dan pembekuan darah

 Kontaminasi bakteri

 Kematian sel

Sedangkan klasifikasi berdasarkan struktur lapisan kulit meliputi: superfisial, yang

melibatkan lapisan epidermis; partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan

dermis; dan full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia dan

bahkan sampai ke tulang. Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi

tiga, yaitu:

a. Healing by primary intention

Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu insisi,

tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke

ekseternal.
 b. Healing by secondary intention

Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai

dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya. 

c. Delayed primary healing (tertiary healing)

Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi,

diperlukan penutupan luka secara manual.

Berdasarkan klasifikasi berdasarkan lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi dua

yaitu: akut dan kronis. Luka dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka

waktu 2-3 minggu. Sedangkan luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda

untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu. Luka insisi bisa dikategorikan luka

akut jika proses penyembuhan berlangsung sesuai dengan kaidah penyembuhan normal

tetapi bisa juga dikatakan luka kronis jika mengalami keterlambatan

penyembuhan (delayed healing) atau jika menunjukkan tanda-tanda infeksi.

B. MEKANISME TERJADINYA LUKA

1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal

yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura

seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)

2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan

dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.

3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang

biasanya dengan benda yang tidak tajam.

4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau

yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

 5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau

oleh kawat.

6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya

pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya

lukanya akan melebar.

7. Luka Bakar (Combustio)

C. MENURUT TINGKAT KONTAMINASI TERHADAP LUKA :

1. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak terjadi

proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital

dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika

diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan

terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.

2. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka

pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam

kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi

luka adalah 3% - 11%.

D. PROSES PENYEMBUHAN LUKA

1. Luka akan sembuh sesuai dengan tahapan yang spesifik dimana bisa terjadi tumpang

tindih (overlap)

2. Proses penyembuhan luka tergantung pada jenis jaringan yang rusak serta penyebab

luka tersebut
3. Fase penyembuhan luka :

a. Fase inflamasi :

 Hari ke 0-5

 Respon segera setelah terjadi injuri

 Pembekuan darah

 Untuk mencegah kehilangan darah

 Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa

 Fase awal terjadi haemostasis

 Fase akhir terjadi fagositosis

 Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi

b. Fase proliferasi or epitelisasi

 Hari 3 – 14

 Disebut juga dengan fase granulasi adanya pembentukan jaringan granulasi pada

luka

 Luka nampak merah segar, mengkilat

 Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh

darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid

 Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan  lapisan

epidermis pada tepian luka

 Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi

c. Fase maturasi atau remodelling

 Berlangsung dari beberapa minggu sampai dengan 2 tahun

 Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka

serta   peningkatan kekuatan jaringan (tensile strength)

  Terbentuk jaringan parut (scar tissue)

 50-80% sama kuatnya dengan jaringan sebelumnya

 Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi

jaringan yang mengalami perbaikan.

E. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PENYEMBUHAN LUKA

1. Status Imunologi

2. Kadar gula darah (impaired white cell function)

3. Hidrasi (slows metabolism)

4. Nutriisi

5. Kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair, colloid osmotic pressure – oedema)

6. Suplai oksigen dan vaskularisasi

7. Nyeri (causes vasoconstriction)

8. Corticosteroids (depress immune function)

F. PEMILIHAN BALUTAN LUKA

Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang

sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai

dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun

1962 yang dipublikasikan dalam jurnalNature tentang keadaan lingkungan yang

optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori

perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:

1. Mempercepat fibrinolisis

Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil

dan sel endotel dalam suasana lembab.

 2. Mempercepat angiogenesis

Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih

pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.     

3. Menurunkan resiko infeksi

Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan

kering.

4. Mempercepat pembentukan Growth factor

Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum

corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat

terbentuk dalam lingkungan yang lembab.

5. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.

Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan

limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

G. PERAWATAN LUKA BERSIH

Perawatan luka bertujuan untuk meningkatkan proses penyembuhan jaringan juga

untuk mencegah infeksi. Luka yang sering ditemui oleh bidan di klinik atau rumah sakit

biasanya luka yang bersih tanpa kontaminasi misal luka secsio caesaria, dan atau luka

operasi lainnya. Perawatan luka harus memperhatikan teknik steril, karena luka menjadi

port de entre nya mikroorganisme yang dapat menginfeksi luka.

1. PERSIAPAN      

a. Mencuci tangan

b. Menyiapkan alat-alat dalam baki/trolley

Alat Steril dalam bak instrumen ukuran sedang tertutup:

  Pinset anatomis (2 buah)

 Pinset chirurgis (2 buah)

 Handscoon steril

 Kom steril (2 buah)

 Kassa dan kapas steril secukupnya

 Gunting jaringan/ Gunting Up Hecting (jika diperlukan)

Alat Lain:

 Gunting Verband/plester

 Plester

 Nierbekken (Bengkok)

 Lidi kapas

 Was bensin

 Alas / Perlak

 Selimut Mandi

 Kapas Alkohol dalam tempatnya

 Betadine dalam tempatnya

 Larutan dalam botolnya (NaCL 0,9%)

 Lembar catatan klien

c. Setelah lengkap bawa peralatan ke dekat klien

2. MELAKUKAN PERAWATAN LUKA

 Mencuci tangan

 Lakukan inform consent lisan pada klien/keluarga dan intruksikan klien untuk tidak

menyentuh area luka atau peralatan steril.

 Menjaga privacy dan kenyamanan klien dan mengatur kenyamanan klien

 Atur posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain bagian luka

dengan selimut mandi.

 Siapkan plester untuk fiksasi (bila perlu)

 Pasang alas/perlak

 Dekatkan nierbekken

 Paket steril dibuka dengan benar

 Kenakan sarung tangan sekali pakai

 Membuka balutan lama

 Basahi plester yang melekat dengan was bensin dengan lidi kapas.

 Lepaskan plester menggunakan pinset anatomis ke 1 dengan melepaskan ujungnya

dan menarik secara perlahan, sejajar dengan kulit ke arah balutan.

 Kemudian buang balutan ke nierbekken.

 Simpan pinset on steril ke nierbekken yang sudah terisi larutan chlorin 0,5%

 Kaji Luka:

 Jenis, tipe luka, luas / kedalaman luka, grade luka, warna dasar luka, fase proses

penyembuhan, tanda-tanda infeksi perhatikan kondisinya, letak drain, kondisi

jahitan, bila perlu palpasi luka dengan tangan

non dominan untuk mengkaji ada tidaknya puss.

 Membersihkan luka:

 Larutan NaCl/normal salin (NS) di tuang ke kom kecil ke 1

 Ambil pinset, tangan kanan memegang pinset chirurgis dan tangan kiri

memegang pinset anatomis ke-2

  Membuat kassa lembab secukupnya untuk membersihkan luka (dengan cara

memasukkan kapas/kassa ke dalam kom berisi NaCL 0,9% dan memerasnya

dengan menggunakan pinset)

 Lalu mengambil kapas basah dengan pinset anatomis dan dipindahkan ke pinset

chirurgis

 Luka dibersihkan menggunakan kasa lembab dengan kassa terpisah untuk sekali

usapan. Gunakan teknik dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi.

 Menutup Luka

 Bila sudah bersih, luka dikeringkan dengan kassa steril kering yang diambil

dengan pinset anatomis kemudian dipindahkan ke pinset chirurgis di tangan

kanan.

 Beri topikal therapy bila diperlukan/sesuai indikasi

 Kompres dengan kasa lembab (bila kondisi luka basah) atau langsung ditutup

dengan kassa kering (kurang lebih 2 lapis)

 Kemudian pasang bantalan kasa yang lebih tebal

 Luka diberi plester secukupnya atau dibalut dengan pembalut dengan balutan

yang tidak terlalu ketat.

 Alat-alat dibereskan

 Lepaskan sarung tangan dan buang ke tong sampah

 Bantu klien untuk berada dalam posisi yang nyaman

 Buang seluruh perlengkapan dan cuci tangan

3. DOKUMENTASI

 Hasil observasi luka

 Balutan dan atau drainase

 Waktu melakukan penggantian balutan

  Respon klien

Contoh Post SC

Pada umumnya pasca operasi, timbul suatu masalah yaitu perawatan dan penyembuhan

luka. Perawatan luka dapat dilakukan baik di ruang operasi maupun di ruang lain seperti

di ruang bangsal perawatan atau di rumah sendiri.

Perawatan ini menjadi tugas rutin perawat, oleh karena itu seorang perawat harus

memiliki keterampilan keperawatan luka yang benar dan merangsang pasien termotifasi

menjadi sembuh.

Luka atau Vulnera adalah terjadinya gangguan kontiunitas suatu jaringan, sehingga

terjadi pemisahan yang semula normal.

Luka karena operasi Sesarea merupakan luka jenis komplikatum, sebab luka yang

melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya. Di samping itu merupakan luka jenis terbuka,

sebab luka yang ada hubungan antara luka dengan dunia luar dan merupakan luka sayat

atau Vulnus Scissum.

Perawatan luka pasca operasi sesarea bertujuan agar tidak terjadi infeksi, sehingga

seorang perawat atau bidan benar-benar berada pada kondisi steril siap melakukan

perawatan, dengan alur yang meliputi: cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan

tindakan, memakai handscoon, menggunakan peralatan steril untuk pasien dan

menerapkan kondisi aseptic.

Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada

dinding rahim. Pada pasien yang dilakukan operasi pembedahan untuk tindakan sectio
cesarea ini memerlukan beberapa perhatian karena ibu nifas yang melahirkan dengan

operasi caesarea agar dapat melewati fase penyembuhan pasca operasi tanpa komplikasi.

Proses persalinan operasi caesar umumnya berlangsung sekitar satu jam. Pada pasien

dengan pembiusan total, kesadaran akan berlangsung pulih secara bertahap seusai

penjahitan luka operasi. Sedangkan pada pembiusan regional, dengan anasthesi epidural

atau spinal (memasukkan obat bius melalui suntikan pada punggung), ibu bersalin akan

tetap sadar hingga operasi selesai dan hanya bagian perut ke bawah akan hilang sensasi

rasa sementara.

Perawatan Luka

Fokus penanganan luka adalah mempercepat penyembuhan luka dan meminimalkan

komplikasi dan biaya perawatan. Fokus utama dalam penanganan luka adalah dengan

evakuasi semua hematoma dan seroma dan mengobati infeksi yang menjadi

penyebabnya. Perhatikan perdarahan yang terlalu banyak (inspeksi lapisan dinding

abdomen atau perineal). Lakukan pemeriksaan hematokrit sehari setelah pembedahan

mayor dan, jika perdarahan berlanjut, diindikasikan untuk pemeriksaan ulang. Luka

abdomen harus diinspeksi setiap hari. Umumnya luka jahitan pada kulit dilepaskan 3-5

hari postoperasi dan digantikan dengan Steri-Strips.Idealnya, balutan luka diganti setiap

hari dan diganti menggunakan bahan hidrasi yang baik. Pada luka yang nekrosis,

digunakan balutan tipis untuk mengeringkan dan mengikat jaringan sekitarnya ke balutan

dalam setiap penggantian balutan.

Pembersihan yang sering harus dihindari karena hal tersebut menyebabkan jaringan vital

terganggu dan memperlambat penyembuhan luka.

Persiapan

1. Alat

 Set perawatan luka dan angkat jahitan dalam bak instrument steril :
  Sarung tangan steril

 Pinset 4 (2 anatomis, 2 cirurgis)

 Gunting hatting up.

 Lidi waten.

 Kom 2 buah.

 Kasa steril

 Plester

 Gunting perban

 Bengkok 2 buah

 Larutan NaCl

 Perlak dan alas

 Betadin

 Korentang

 Alkohol 70%

 Kapas bulat dan sarung tangan bersih

2. Lingkungan

 Menutup tirai / jendela.

 Merapikan tempat tidur.

3. Pelaksanaan

 Mengatur posisi sesuai dengan kenyamanan pasien

 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan.

 Inform Consent.

4. Prosedur Pelaksanaan
 Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah perawatan

luka.

 Dekatkan semua peralatan yang diperlukan.

 Letakkan bengkok dekat pasien.

 Tutup ruangan / tirai di sekitar tempat tidur.

 Bantu klien pada posisi nyaman.

 Cuci tangan secara menyeluruh.

 Pasang perlak dan alas.

 Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester. Angkat balutan

dengan pinset.

 Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan,

sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan.

 Dengan sarung tangan/pinset, angkat balutan.

 Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan NaCl.

 Observasi karakter dan jumlah drainase.

 Buang balutan kotor pada bengkok, lepaskan sarung tangan dan buang pada

bengkok yang berisi Clorin 5%.

 Buka bak instrumen, siapkan betadin dan larutan NaCl pada kom, siapkan plester,

siapkan depres.

 Kenakan sarung tangan steril.

 Inspeksi luka, perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan dan karakter

drainase serta palpasi luka (kalau perlu).

 Bersihkan luka dengan larutan NaCl dan betadin dengan menggunkan pinset.

Gunakan satu kasa untuk setiap kali usapan.

 Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang terkontaminasi.

Gunakan dalam tekanan progresif menjauh dari insisi/tepi luka.

 Gunakan kasa baru untuk mengeringkan luka/insisi. Usap dengan cara seperti pada

langkah diatas.

 Melepaskan jahitan satu persatu selang seling dengan cara: menjepit simpul jahitan

dengan pinset cirurgis dan ditarik sedikit ke atas kemudian menggunting benang

tepat dibawah simpul yang berdekatan dengan kulit/pada sisi lain yang tidak ada

simpul.

 Olesi luka dengan betadin.

 Menutup luka dengan kasa steril dan di plester.

 Merapikan pasien.

 Buang balutan kotor pada bengkok, lepaskan sarung tangan dan buang pada

bengkok yang berisi Clorin 5%.

 14. Buka bak instrumen, siapkan betadin dan larutan NaCl pada kom, siapkan

plester, siapkan depres.

 Kenakan sarung tangan steril.

 Inspeksi luka, perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan dan karakter

drainase serta palpasi luka (kalau perlu).

 Bersihkan luka dengan larutan NaCl dan betadin dengan menggunkan pinset.

Gunakan satu kasa untuk setiap kali usapan.

 Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang terkontaminasi.

Gunakan dalam tekanan progresif menjauh dari insisi/tepi luka.

 Gunakan kasa baru untuk mengeringkan luka/insisi. Usap dengan cara seperti pada

langkah diatas.
  Melepaskan jahitan satu persatu selang seling dengan cara : menjepit simpul jahitan

dengan pinset cirurgis dan ditarik sedikit ke atas kemudian menggunting benang

tepat dibawah simpul yang berdekatan dengan kulit/pada sisi lain yang tidak ada

simpul.

 Olesi luka dengan betadin.

 Menutup luka dengan kasa steril dan di plester.

 Merapikan pasien.

 Membersihkan alat-alat dan mengembalikan pada tempatnya.

 Melepaskan sarung tangan.

 Perawat mencuci tangan.

5. Hal – hal yang perlu diperhatikan

 Pengangkatan balutan dan pemasangan kembali balutan dapat

 menyebabkan pasien terasa nyeri.

 Cermat dalam menjaga kesterilan.

 Mengangkat jahitan sampai bersih tidak ada yang ketinggalan.

 Teknik pengangkatan jahitan di sesuaikan dengan tipe jahitan.

 Peka terhadap privasi klien.

H. PERAWATAN LUKA BASAH

Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan

debridemen (pengangkatan benda asing atau jaringan yang mati atau berdekatan dengan

lesi akibat trauma atau infeksi sampai sekeliling jaringan yang sehat).

Indikasi: luka bersih yang terkontaminasi dan luka infeksi yang memerlukan debridement

Tujuan:

 Membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik

 Mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka

 Membantu menarik kelompok kelembapan ke dalam balutan

Persiapan alat:

1. Bak balutan steril :

 Kapas balut atau kasa persegi panjang

 Kom kecil 2 buah

 2 pasang pinset (4 buah) atau minimal 3 buah (2 cirurgis dan 1 anatomis)

 Aplikator atau spatel untuk salaep jika diperlukan

 Sarung tangan steril jika perlu

2. Perlak dan pengalas

3. Bengkok 2 buah                                    

 Bengkok 1berisi desinfektan 0,5 % untuk merendam alat bekas

 Bengkok 2 untuk sampah

4. Larutan Nacl 0,9 %

5. Gunting plester dan sarung tangan bersih

6. Kayu putih dan 2 buah kapas lidi

Prosedur :

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakuakan

2. Dekatkan peralatan di meja yang mudah dijangkau perawat

3. Tutup ruangan sekitar tempat tidur dan pasang sampiran

4. Bantu klien pada posisi nyaman. Buka pakaian hanya pada bagian luka dan

instruksikan pada klien supaya tidak menyentuh daerah luka atau peralatan

5. Cuci tangan

6. Pasang perlak pengalas di bawah area luka

7. Pakai sarung tangan bersih, lepaskan plester dengan was bensin menggunakan lidi

kapas, ikatan atau balutan. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan

menariknya dengan perlahan sejajar kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih

terdapat bekas plester di kulit bersihkan dengan kayu putih

8. Angkat balutan kotor perlahan-lahan dengan menggunakan pinset atau sarung

tangan, pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan klien. Bila terdapat drain

angkat balutan lapis demi lapis

9. Bila balutan lengket pada luka lepaskan dengan menggunakan normal salin ( NaCl

0,9 % )

10. Observasi karakter dari jumlah drainase pada balutan

11. Buang balutan kotor pada sampah, hindari kontaminasi permukaan luar kantung,

lepaskan sarung tangan dan simpan pinset dalam bengkok yang berisi larutan

desinfektan

12. Buka bak steril, tuangkan larutan normal salin steril  ke dalam mangkok kecil.

Tambahkan kassa ke dalam normal salin

13. Kenakan sarung tangan steril

14. Inspeksi keadaan luka, perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau

penutup kulit dan karakter drainase ( palpasi luka bila perlu dengan bagian tangan

yang nondominan yang tidak akan menyentuh bahan steril )

15. Bersihkan luka dengan kapas atau kassa lembab yang telah dibasahi normal salin.

Pegang kassa atau kapas yang telah dibasahi dengan pinset. Gunakan kassa atau

kapas terpisah untuk setiap usapan membersihkan. Bersihkan dari area yang kurang

terkontaminasi ke area terkontaminasi

16. Pasang kassa yang lembab tepat pada permukaan kulit yang luka. Bila luka dalam

maka dengan perlahan buat kemasan dengan menekuk tepi kasa dengan pinset.
 Secara perlahan masukan kassa ke dalam luka sehingga semua permukaan luka

kontak dengan kassa lembab

17. Luka ditutup dengan kassa kering. Usahakan serat kassa jangan melekat pada luka.

Pasang kassa lapisan kedua sebagai lapisan penerap dan tambahkan lapisan ketiga

18. Luka difiksasi dengan plester atau dibalut dengan rapi,

19. Lepaskan sarung tangan dan buang ke tempat yang telah disediakan, dan simpan

pisnet yang telah digunakan pada bengkok perendam

20. Bereskan semua peralatan dan bantu pasien merapikan pakaian, dan atur kembali

posisi yang nyaman

21. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

22. Dokumentasikan hasil, observasi luka, balutan dan drainase, termasuk respon klien

Perhatian :

 Pengangkatan balutan dan pemasangan kembali balutan  basah kering dapat

menimbulkan rasa nyeri pada klien

 Perawat harus memberikan analgesi dan waktu penggantian balutan sesuai dengan

puncak efek obat

 Pelindung mata harus digunakan jika terdapat resiko adanya kontaminasi ocular

seperti percikan dari luka

Contoh Gangren:

Gangren adalah luka yang terinfeksi disertai dengan adanya jaringan yang mati.

Komplikasi Diabetes Mellitus (DM) yang paling berbahaya adalah komplikasi pada

pembuluh darah. Pembuluh darah besar maupun kecil ataupun kapiler penderita DM

mudah menyempit dan tersumbat oleh gumpalan darah (angiopati diabetik).

Jika sumbatan terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai

(makroangopati diabetik) tungkai akan lebih mudah mengalami gangren diabetik, yaitu
luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk. Bila sumbatan terjadi

pada pembuluh darah yang lebih besar, penderita DM akan merasa tungkainya sakit

sesudah ia berjalan pada jarak tertentu, karena aliran darah ke tungkai tersebut berkurang

dan disebut claudicatio intermitten.

Beberapa faktor secara bersama-sama berperan pada terjadinya ulkus/gangren diabetes.

Dimulai dari faktor pengelolaan penderita DM terhadap penyakitnya yang tidak baik,

adanya neuropati perifer dan autonom, faktor komplikasi vaskuler yang memeperburuk

aliran darah ke kaki tempat luka, faktor kerentanan terhadap infeksi akibat respons

kekebalan tubuh yang menurun pada keadaan DM tidak terkendali, serta kemudian factor

ketidaktahuan pasien sehingga terjadi masalah gangren diabetik.

Secara umum, gangren diabetik biasanya terjadi akibat triad berikut :

1. Neuropati perifer

2. Insufisiensi Vaskuler Perifer (Iskemik)

3. Infeksi

Penderita yang beresiko tinggi mengalami gangren diabetik adalah :

1. Lama penyakit diabetes yang melebihi 10 tahun

2. Usia pasien yang lebih dari 40 tahun

3. Riwayat merokok

4. Penurunan denyut nadi perifer

5. Penurunan sensibilitas

6. Deformitas anatomis atau bagian yang menonjol (seperti bunion atau kalus)

7. Riwayat ulkus kaki atau amputasi

8. Pengendalian kadar gula darah yang buruk

Gangren diabetik diklasifikasikan menjadi lima tingkatan, yaitu :

Tingkat 0  Resiko tinggi untuk mengalami luka pada kaki

  Tidak ada luka
Tingkat 1  Luka ringan tanpa adanya infeksi, biasanya luka yang terjadi akibat
kerusakan saraf
 Kadang timbul kalus
Tingkat 2   Luka yang lebih dalam, sering kali dikaitkan dengan peradangan jaringan
disekitarnya
 Tidak ada infeksi pada tulang dan pembentukan abses
Tingkat 3  Luka yang lebih dalam hingga ke tulang dan terbentuk abses
Tingkat 4  Gangren yang terlokalisasi, seperti pada jari kaki, bagian depan kaki atau
tumit
Tingkat 5 Gangren pada seluruh kaki

Klasifikasi gangren diabetik lain (gabungan dari klasifikasi Wagner dan Liverpool) :

Stadium Grade
0 1 2 3
A  Tanpa tukak atau Luka superficial Luka sampai Luka sampai
pasca tukak tidak sampai tendon atau tulang dan sendi
 Kulit intak/utuh tendom kapsul kapsul sendi
sensi atau tulang
B …………………………dengan infeksi…………………………………….
C …………………………dengan iskemia……………………………………
D …………………………dengan infeksi dan iskemia…………………………

Penyembuhan luka selalu terjadi melalui tahapan yang berurutan mulai dari proses

inflamasi, proliferasi, pematangan dan penutupan luka. Pada gangren, tindakan

debridement yang baik sangat penting untuk mendapatkan hasil pengelolaan yang

memadai. Prinsip dasar pengelolaan gangren diabetik, adalah :

1. Evaluasi keadaan luka dengan cermat

 keadaan klinis luka

  dalamnya luka

 gambaran radiologi (adakah benda asing, osteomielitis, gas subkutis)

 lokasi luka

 vaskularisasi luka

2. Pengendalian keadaan metabolik sebaik-baiknya

3. Debridement luka yang adekuat dan radikal, sampai bagian yang hidup

4. Biakan kuman baik aerob maupun anaerob

5. Antibiotik yang adekuat

6. Perawatan luka yang baik, balutan yang memadai sesuai dengan tingkat keadaan luka

7. Mengurangi edema

8. Non weight bearing : tirah baring, tongkat penyangga, kursi roda, alas kaki khusus,

total contact casting

9. Perbaikan sirkulasi-vasculer surgery

10. Tindakan bedah rehabilitatif untuk memperbaiki kemungkinan dan kecepatan

penyembuhan

11. Rehabilitasi

Peran perawat dalam perawatan luka gangren adalah mencegah komplikasi akibat luka

gangren dengan menerapkan teknik aseptik pada tiap perawatan luka, selain itu perawat

harus mampu menjadi educator bagi pasien, dan memberi asuhan keperawatan secara

holistik.

Cara Merawat Luka Gangren:

6. Persiapan

a. Persiapan Alat dan Bahan:

 Pinset anatomi 1 buah dan pinset cirurgis 1 buah

 Gunting Arteri 1
  Cucing

 Persegi satu buah

 Kom satu buah

 Bengkok

 Larutan NaCl 0,9 %

 Sarung tangan satu pasang

 Spuit 50 cc

 Kassa

 Alkohol 70 %

 Metronidazole powder

 Duoderm gel

 Kaltostat, Aquacel

 Pembalut Duoderm CGF

 Duoderm Paste

 Duk steril

b. Persiapan Pasien

Pasien diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan dan klien disiapkan

pada posisi yang nyaman.

c. Cara Perawatan Luka :

 Letakkan cucing (dua buah), kapas, kassa, pinset anatomis, gunting di atas duk

steril.

 Isi cucing dengan kapas dan larutan NaCl

 Cuci luka dengan cairan NS (NaCl 0,9%) sambil digosok secara lembut dengan

tangan yang terbungkus sarung tangan

 Jika luka berongga gunakan tube (NSV bayi atau folley kateter anak) & spuit 50

cc

 Keringkan luka dengan kassa secara lembut (ditutul), jangan digosok.

 Bersihkan kulit utuh sekeliling luka dengan alkohol 70% (radius 3-5cm dari tepi

luka)

 Taburi dasar luka dengan metronidazole powder (500 mg) secara merata untuk

mengurangi bau pada luka.

 Isi rongga luka/dasar luka dengan Duoderm Hydroactive gel sampai 1/2

kedalaman rongga luka

 Campurkan Duoderm Hydroactive gel dengan metronidazole powder (500mg)

dalam cucing steril.

 Isikan ke dalam luka sampai terisi ½ kedalaman luka

 Tutup luka dengan absorbent dressing:

 Kaltostat

 Aquacel

 Masukkan Kaltostat rope / Aquacel (absorbent as primary dressing) ke dalam

rongga luka (fill dead space) & di atas luka untuk mengabsorbsi exudate yg

berlebihan.

 Sisakan 1 cm absorbent dari tepi rongga luka.

 Tutup dengan pembalut: Duoderm CGF Extrathin secara tepat untuk memberikan

moist environment. Jangan menarik pembalut.

 Berikan penekanan ringan secara merata pada pembalut selama 30 detik agar

melekat rata dipermukaan kulit

 Jika warna dasar luka merah (granulasi) namun masih cekung beri Duoderm Paste

secara merata diatas permukaan luka.

  Tutup absorbent jika perlu.

 Tutup dengan Duoderm CGF secara tepat

 Ganti pembalut jika telah jenuh oleh exudate.

 Jadwal penggantian balutan dapat ditentukan setiap 3 - 7 hari sekali, tergantung

warna dasar luka dan jumlah exudates

d. Dokumentasi keadaan luka, dan perawatan luka

Sebagai educator bagi pasien, perawat memberi informasi tentang pentingnya

nutrisi bagi kesembuhan luka dan pemberian terapi antibiotik. Penderita gangren

disarankan untuk tirah baring, dan menhjaga kesehatan (terutama gula darahnya).

Nutrisi yang diberikan harus sesuai prinsip 3 J (Jumlah kalori, Jadwal diit, dan Jenis

makanan).

Pencegahan jauh lebih disukai daripada penyembuhan. Beberapa faktor resiko

untuk penyakit vaskuler perifer pada pasien DM tidak dapat diobati, misalnya usia

dan lamanya menderita DM, tetapi banyak faktor resiko laon yang dapat ditangani

misalnya merokok, hipertensi, hiperlipidemia, hiperglikemia, dan obesitas.

Pendidikan tentang perawatan kaki merupakan kunci mencegah ulserasi kaki.

Perawatan kaki dimulai dengan mencuci kaki dengan benar, mengeringkan dan

menminyakinya (menggunakan lotion), kemudian inspeksi kaki tiap hari (periksa

adanya gejala kemerahan, lepuh, fisura, kalus atau ulserasi), memotong kuku dengan

hati-hati. Pasien disarankan untuk mengenalan sepatu yang pas dan tertutup pada

bagian jari kaki. Perilaku beresiko tinggi harus dihindari, misalnya : berjalan tanpa

alas kaki, menggunakan bantal pemanas pada kaki, mengenakan sepat terbuka pada

bagian jarinya, memangkas kalus.

 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Penyembuhan luka selalu terjadi melalui tahapan yang berurutan mulai dari proses

inflamasi, proliferasi, pematangan dan penutupan luka. Pada gangren, tindakan

debridement yang baik sangat penting untuk mendapatkan hasil pengelolaan yang

memadai.

Luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau

pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses

penyembuhan dan lama penyembuhan. Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen

jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang.

Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :      

1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ                

 2. Respon stres simpatis                                 

3. Perdarahan dan pembekuan darah

4. Kontaminasi bakteri

5. Kematian sel

Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka adalah pengkajian luka yang

komprehensif agar dapat menentukan keputusan klinis yang sesuai dengan kebutuhan

pasien

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar

Klien. Jakarta: Salemba Medika

Bobak, K. Jensen. 2005. Perawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Dudley HAF, Eckersley JRT, Paterson-Brown S. 2000. Pedoman Tindakan Medik dan Bedah.
Jakarta: EGC.

Effendy, Christantie dan Ag. Sri Oktri Hastuti. 2005. Kiat Sukses menghadapi Operasi.
Yogyakarta: Sahabat Setia.

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

Wiknjosastro. Hanifa. (2005). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.

http://piteasha.blogspot.com/2013/05/bab-ii-perawatan-luka-post-op-sc.html
http://yopangumilar.blogspot.com/2012/04/makalah-post-of-sc.html