PRAKTIKUM PERAWATAN LUKA

Neng Annis Fathia, M.Kep

1. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah :

Mahasiswa mampu melakukan tindakan perawatan luka secara benar.

2. Tujuan khususnya adalah setelah mengikuti praktikum ini mahasiswa mampu:

a. Menjelaskan pengertian luka.
b. Menjelaskan tujuan perawatan luka
c. Menyebutkan jenis-jenis luka .
d. Menjelaskan fase penyembuhan luka.
e. Menjelaskan prinsip tindakan perawatan luka.
f. Menyebutkan jenis perawatan luka modern.
g. Menjelaskan pengkajian luka.
h. Menjelaskan langkah-langkah tindakan.
i. Mendemonstrasikan perawatan luka secara benar.

3. Uraian Singkat Materi

a. Pengertian
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit dimana pada luka
terjadi kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh
lain. Ketika luka timbul, tubuh akan mengalami hilangnya seluruh atau sebagian
fungsi organ, respon stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi
bakteri, dan kematian sel.

Perawatan luka merupakan tindakan keperawatan mandiri yang sering dilakukan di

rumah sakit dan kemampuan perawat dalam melakukan perawatan luka secara
benar sangat mempengaruhi terjadinya kejadian infeksi klinis pada luka atau
sebaliknya tingkat kesembuhan yang baik pada luka.

Penggantian balutan dilakukan sesuai kebutuhan tidak hanya berdasarkan

kebiasaan, melainkan disesuaikan terlebih dahulu dengan tipe dan jenis luka.
 Penggunaan antiseptik hanya untuk yang memerlukan saja karena efek toksinnya
terhadap sel sehat.

Untuk membersihkan luka hanya memakai cairan isotonis (normal saline).

Citotoxic agent seperti povidine iodine, asam asetat, seharusnya tidak secara sering
digunakan untuk membersihkan luka karena dapat menghambat penyembuhan dan
mencegah reepitelisasi. Penyembuhan luka dipengaruhi oleh lingkungan sekitar
luka. Lingkungan yang lembab pada luka dapat memfasilitasi laju pertumbuhan
epitelisasi jaringan pada pusat luka dan melapisinya sehingga luka lebih cepat
sembuh. Pada keadaan lembap, invasi neutrophil yang diikuti oleh makrofag,
monosit, dan limfosit ke daerah luka berlangsung lebih dini. Perawatan luka
menggunakan prinsip moisture balance ini dikenal sebagai metode modern
dressing.

b. Tujuan Perawatan Luka

1) Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka
2) Absorbsi drainase
3) Menekan dan imobilisasi luka
4) Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis
5) Mencegah luka dari kontaminasi bakteri
6) Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
7) Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien
8) Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan membran
mukosa

9) Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan

10) Mempercepat penyembuhan
11) Membersihkan luka dari benda asing atau debris
12) Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat
13) Mencegah perdarahan
14) Mencegah excoriasi kulit sekitar drain.
c. Jenis – Jenis Luka
Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan
menunjukkan derajat luka.

1) Berdasarkan tingkat kontaminasi

a) Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi. Luka bersih
biasanya menghasilkan luka yang tertutup oleh jahitan dan jika diperlukan
dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan
terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.

b) Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka

pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau
perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi,
kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.

c) Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh,

luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik
aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga
termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka
10% - 17%.

d) Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya

mikroorganisme pada luka.

2) Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka

a) Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang
terjadi pada lapisan epidermis kulit.

b) Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada

lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial
dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.

c) Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan

meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas
sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya
sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai
 otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan
atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.

d) Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot,

tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

3) Berdasarkan waktu penyembuhan luka

a) Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep
penyembuhan yang telah disepakati.

• Luka Bakar

Gambar 3.1. Luka Bakar

• Luka Operasi

Gambar 3.2. Luka Operasi

• Luka Abrasi
 Gambar 3.3 Luka Abrasi
b) Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses
penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.

• Luka Pressure Ulcer

Gambar 3.4. Luka Pressure Ulcer

• Luka Abses

Gambar 3.5. Luka Abses

• Luka Kanker
 Gambar 3.6. Luka Kanker

• Luka Ulkus Diabetes

Gambar 3.7. Luka Ulkus Diabetes

• Luka Ganggren

Gambar 3.8. Luka Ganggren

d. Fase Penyembuhan Luka

Proses penyembuhan terjadi secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa
bahan perawatan dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan.
Penyembuhan luka adalah suatu kualitas dari kehidupan jaringan hal ini juga
berhubungan dengan regenerasi jaringan. Fase penyembuhan luka digambarkan
seperti yang terjadi pada luka pembedahan.

1) Fase Inflamatori
Fase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3 – 4 hari. Dua proses utama
terjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan pagositosis. Hemostasis
(penghentian perdarahan) akibat fase konstriksi pembuluh darah besar di
daerah luka, retraksi pembuluh darah, endapan fibrin (menghubungkan
jaringan) dan pembentukan bekuan darah di daerah luka. Bekuan darah
dibentuk oleh platelet yang menyiapkan matrik fibrin yang menjadi kerangka
bagi pengambilan sel. Scab (keropeng) juga dibentuk dipermukaan luka.
Bekuan dan jaringan mati, scab membantu hemostasis dan mencegah
kontaminasi luka oleh mikroorganisme. Dibawah scab epithelial sel berpindah
dari luka ke tepi. Epitelial sel membantu sebagai barier antara tubuh dengan
lingkungan dan mencegah masuknya mikroorganisme.

2) Fase Proliferatif
Fase kedua ini berlangsung dari hari ke-3 atau 4 sampai hari ke-21 setelah
pembedahan. Fibroblast (menghubungkan sel-sel jaringan) yang berpindah ke
daerah luka mulai 24 jam pertama setelah pembedahan. Diawali dengan
mensintesis kolagen dan substansi dasar yang disebut proteoglikan kira-kira 5
hari setelah terjadi luka. Kolagen adalah substansi protein yang menambah
tegangan permukaan dari luka. Jumlah kolagen yang meningkat menambah
kekuatan permukaan luka sehingga kecil kemungkinan luka terbuka. Selama
waktu itu sebuah lapisan penyembuhan nampak dibawah garis irisan luka.
Kapilarisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah yang
memberikan oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi penyembuhan.
Fibroblast berpindah dari pembuluh darah ke luka membawa fibrin. Seiring
perkembangan kapilarisasi jaringan perlahan berwarna merah. Jaringan ini
disebut granulasi jaringan yang lunak dan mudah pecah.

3) Fase Maturasi
Fase maturasi dimulai hari ke-21 dan berakhir 1-2 tahun setelah pembedahan.
Fibroblast terus mensintesis kolagen. Kolagen menjalin dirinya menyatukan
 dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi kecil, kehilangan
elastisitas dan meninggalkan garis putih

e. Prinsip Tindakan Perawatan Luka

1) Pembersihan dan pencucian luka
• Luka kering (tidak mengeluarkan cairan)
Dibersihkan dengan teknik swabbing yaitu ditekan dan digosok
pelanpelan menggunakan kassa steril atau kassa bersih yang dibasahi
dengan air steril atau NaCl 0,9%

• Luka basah (mudah berdarah)

Dibersihkan dengan teknik irigasi yaitu disemprot lembut dengan air steril
aau NaCl0,9% kalau memungkinkan bisa direndam selama 10 menit
dalam larutan kalium permaganat (PK) 1:10.000 (1 gr bubuk PK
dilarutkan dalam 10 liter air) atau dikompres larutan PK 1:10.000 atau
rivanol 1:1000 menggunakan kain kassa. Cairan antiseptik sebaiknya
tidak digunakan, kecuali jika terdapat infeksi (penggunaan antiseptik yang
tidak sesuai indikasi dapat merusak fibroblast, menimbulkan alergi,
bahkan menimbulkan luka kulit sekitarnya)

• Luka baru
Yang kotor dapat dibersihkan dengan air, sabun, dan dikeringkan dengan
kain bersih atau kassa steril. Bila luka dangkal dan terdapat dibagian yang
tidak bergerak dibiarkan terbuka agar proses penyembuhan cepat. Bila
luka bersih tidak usah pakai antiseptik atau salep antibiotik. Bila luka
kotor sebaiknya ditutup dengan kassa steril. Luka operasi harus dijaga
agar tidak terkena air guna mempercepat penyembuhan dijaga.

• Luka basah
Menghilangkan pus : Pus adalah produk dari invasi bakteri pyogenik. Pus
harus dikeluarkan dari luka dengan cara pembedahan (insisi), membuka
serta mengalirkan nanah dapat dilakukan dengan teknik pemasangan
tampon dengan cairan fisiologis
 Menjaga kelembaban luka : Setelah jaringan mati dibersihkan dan pus
dikeluarkan maka akan keluar cairan bening (tahap penyembuhan luka
dimulai). Apabila cairan ini keluar secara berlebih maka harus dilakukan
penutupan luka dengan kassa steril.

2) Memilih pembalut / Dressing

Pembalut luka merupakan sarana yang sangat penting untuk mengatur
kelembaban kulit, menyerap cairan yang berlebih, mencegah infeksi dan
membuang jaringan mati, pembalut yang dipakai disesuaikan dengan
kondisi/keadaan luka.

3) Hindari hal-hal yang memperburuk luka, diusahakan tidak membuat luka

menjadi luka bau (berdarah lagi). Selalu menjaga kebersihan dengan cara
mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah merawat luka, selalu
menjaga kebersihan luka, menjaga agar pembalut/penutup luka selalu bersih
dan kering. Hindari tindakan menggaruk luka atau kulit disekitar luka

f. Jenis Perawatan Luka Modern

1) Hydrogel
• Menciptakan lingkungan luka tetap lembab.
• Melunakkan dan menghancurkan jaringan nekrotik tanpa merusak
jaringan sehat, yang akan terserap ke dalam struktur gel dan terbuang
bersama pembalut.

• Meningkatkan autolytik debridemen secara alami.

• Tidak menimbulkan trauma dan sakit saat penggantian balutan.
• Dapat diaplikasikan 3-5 hari.
• Indikasi : luka nekrotik dalam/permukaan (misal : ulkus dekubitus, ulkus
diabetikum).
 Gambar 3.9. Hydrogel

Hidrogel tersedia dalam bentuk lembaran, seperti serat kasa, atau gel. Gel akan
memberi rasa sejuk dan dingin pada luka, yang akan meningkatkan rasa
nyaman pasien. Gel sangat baik menciptakan dan mempertahankan lingkungan
penyembuhan luka yang moist/lembab dan digunakan pada jenis luka dengan
drainase yang sedikit. Gel diletakkan langsung diatas permukaan luka, dan
biasanya dibalut dengan balutan sekunder (foam atau kasa) untuk
mempertahankan kelembaban sesuai level yang dibutuhkan untuk mendukung
penyembuhan luka.
2) Hydrocolloid
• Digunakan untuk eksudat minimal sampai sedang
• Menjaga kestabilan kelembaban luka dan sekitar luka
• Menjaga dari kontaminasi air dan bakteri
• Bisa digunakan untuk balutan primer dan balutan sekunder
• Dapat diaplikasikan 5-7 hari
 Gambar 3.10. Hydrocolloid

Balutan hidrokoloid ”waterloving” dirancang elastis, merekat, dan dari

agenagen gell (seperti pectin atau gelatin) dan bahan-bahan absorben/penyerap
lainnya. Bila dikenakan pada luka, drainase dari luka berinteraksi dengan
komponen-komponen dari balutan untuk membentuk seperti gel yang
menciptakan lingkungan yang lembab untuk penyembuhan luka. Balutan
hidrokoloid ada dalam bermacam bentuk, ukuran, dan ketebalan, dan
digunakan pada luka dengan jumlah drainase sedikit atau sedang. Balutan jenis
ini biasanya diganti satu kali selama 5-7 hari, tergantung pada metode
aplikasinya, lokasi luka, derajad paparan kerutan-kerutan dan
potonganpotongan, dan inkontinensia. Balutan hidrokoloid tidak biasa
digunakan pada luka yang terinfeksi.

3) Hydrofiber
• Digunakan pada luka kotor, terinfeksi dan terkontaminasi
• Sebagai primarry dressing

Gambar 3.11. Hydrofiber

Hidrofiber merupakan balutan yang sangat lunak dan bukan tenunan atau
balutan pita yang terbuat dari serat sodium carboxymethylcellusole, beberapa
bahan penyerap sama dengan yang digunakan pada balutan hidrokoloid.
Komponenkomponen balutan akan berinteraksi dengan drainase dari luka
untuk membentuk gel yang lunak yang sangat mudah dieliminir dari
permukaan luka. Hidrofiber digunakan pada luka dengan drainase yang sedang
 atau banyak, dan luka yang dalam dan membutuhkan balutan sekunder.
Hidrofiber dapat juga digunakan pada luka yang kering sepanjang kelembaban
balutan tetap dipertahankan (dengan menambahkan larutan normal salin).
Balutan hidrofiber dapat dipakai selama 7 hari, tergantung pada jumlah
drainase pada luka.

4) Alginate
• Terbuat dari rumput laut
• Untuk luka dengan eksudat sedang sampai banyak
• Kandungan Ca dapat membantu menghentikan perdarahan
• Digunakan pada fase pembersihan luka dalam maupun permukaan,
dengan cairan banyak, maupun terkontamiasi

• Mengatur eksudat luka dan melindungi terhadap kekeringan dengan

membentuk gel

• Dapat menyerap luka >20 kali bobotnya

• Tidak lengket pada luka, tidak sakit saat mengganti balutan
• Dapat diaplikasikan selama 7 hari
• Indikasi : luka dekubitus, ulkus diabetes, luka operasi, luka bakar derajat
satu dan dua, luka donor kulit, dsb.

Gambar 3.12. Alginate

Alginat lunak dan bukan tenunan yang dibentuk dari bahan dasar ganggang
laut. Alginate tersedai dalam bentuk ”pad” atau sumbu. Alginate dan
hidrofiber merupakan tipe produk yang sama. Pada kasus ini, alginate akan
 menjadi lunak, tidak lengket dengan luka. Alginate juga digunakan pada luka
dengan drainase sedang hingga berat dan tidak dapat digunakan pada luka yang
kering. Balutan dapat dipotong sesuai kebutuhan, bentuk luka yang akan
dibalut, atau dapat dilapisi untuk menambah penyerapan.

5) Foam
• Digunakan untuk menyerap eksudat luka sedang
• Tidak lengket pada luka
• Menjaga kelembaban luka, menjaga kontaminasi dan penetrasi bakteri
serta air

• Balutan dapat diganti tanpa adanya trauma atau sakit

• Dapat digunakan sebagai balutan primer/sekunder
• Dapat diaplikasikan 5-7 hari

6) Kassa/ Gauze
Balutan kasa terbuat dari tenunan dan serat non tenunan, rayon, poliester, atau
kombinasi dari serat lainnya. Berbagai produk tenunan ada yang kasar dan
berlubang, tergantung pada benangnya. Kasa berlubang yang baik sering
digunakan untuk membungkus, seperti balutan basah lembab normal saline.
Kasa katun kasar, seperti balutan basah lembab normal saline, digunakan
untuk debridement non selektif (mengangkat debris dan atau jaringan yang
mati). Banyak kasa yang bukan tenunan dibuat dari poliester, rayon, atau
campuran bermacam serat yang ditenun seperti kasa katun tetapi lebih kuat,
besar, lunak, dan lebih menyerap. Beberapa balutan, seperti kasa saline
hipertonik kering digunakan untuk debridemen, berisi bahan-bahan yang
mendukung penyembuhan. Produk lainnya berisi petrolatum atau elemen
penyembuh luka lainnya dengan indikasi yang sesuai dengan tipe lukanya.

g. Pengkajian Luka
Pengkajian luka harus dilakukan setiap kali melkaukan perawatan luka/dressing
agar perkembangan luka dapat dinilai. Hal-hal yang harus diperhatikan oada saat
mengkaji luka antara lain:
1) Lokasi, ukuran dan kedalaman luka
Mengukur luka dapat digunakan alat bantu seperti penggaris dalam ukuran cm
pada aspek terpanjang dan tegak lurus dari permukaan luka yang terlihat. Luas
permukaan dapat dilihat dengan mengalikan panjang dengan lebar. Ukuran
luka di nilai dengan skala 1-5 di mana 1=PxL <4cm, 2=PxL 4-16cm, 3=PxL

16-36cm, 4=PxL 36-80cm , 5=PxL= > 80

2) Eksudat dan bau
Eksudat merupakan cairan yang biasanya muncul pada luka. Pada dasarnya
eksudat terdiri dari air, tetapi juga mengandung elektrolit, nutrisi, protein,
mediator inflamasi, faktor pertumbuhan dan produk limbah, serta berbagai
jenis sel (misalnya neutrofil, makrofag dan platelet). Terkadang eksudat juga
mengadung mikroorganisme di 42 dalamnya.

3) Warna dasar luka

Dasar pengkajian berdasarkan warna: slough (yellow), necrotic tissue (black),
infected tissue (green), granulating tissue (red), epithelialising (pink).

a) Luka dasar merah:

Tujuan perawatan luka dengan warna dasar merah adalah
mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan lembap, mencegah
trauma/perdarahan serta mencegah eksudat.

Gambar 3.13. Luka Dasar Merah

Gambar Luka dengan warna dasar merah tua atau terang dan selalu tampak
lembap merupakan luka bersih dengan banyak vaskulerisasi, karenanya
luka mudah berdarah (Kartika, 2015).
b) Luka Dasar Kuning
Tujuan perawatan adalah meningkatkan sistem autolisis debridement agar
luka berwarna merah, kontrol eksudat, menghilangkan bau tidak sedap
dan mengurangi/menghindari kejadian infeksi.

Gambar 3.14. Luka Dasar Kuning

Luka dengan warna dasar kuning/kuning kecoklatan/kuning

kehijauan/kuning pucat adalah jaringan nekrosis merupakan kondisi luka
yang terkontaminasi atau terinfeksi dan avaskuler (Kartika, 2015).

c) Luka Dasar Hitam

Tujuan perawatan sama dengan luka dasar warna kuning, yaitu
pembersihan jaringan mati dengan debridement, baik dengan autolysis
debridement maupun dengan pembedahan.

Gambar 3.15. Luka Dasar Hitam

 Luka dengan warna dasar hitam adalah jaringan nekrosis, merupakan
jaringan avaskuler (Kartika, 2015).

4) Jaringan Nekrotik
Nekrosis didefinisikan sebagai jaringan devisa yang mati. Dapat berwarna
hitam, coklat, abu-abu, atau kuning.

5) Warna kulit disekitar luka

Adalah penilaian terhadap warna kulit yang ada di sekitar luka. Yang diamati
biasanya adalah eritema berupa kemerahan atau kehitaman pada kulit di sekitar
luka.

6) Tepi luka
Tepi luka merupakan daerah dimana jaringan normal menyatu dengan dasar
luka. Tepi luka seharusnya bersih, berdekatan dengan lapisan sepanjang tepi
luka. Tepi luka ditandai dengan kemerahan dan sedikit bengkak dan hilang
kira-kira satu minggu. Kulit menjadi tertutup hingga normal dan tepi luka
menyatu.

7) Edema
Edema adalah pembengkakan pada jaringan di sekitar luka. edema dapat
dikenali dengan menekan jari ke dalam jaringan dan tunggu selama 5 detik.
Saat melepaskan tekanan, jaringan gagal untuk kembali ke posisi normal, dan
lekukan muncul pada daerah yang di berikan tekanan.

8) Jaringan granulasi
Merupakan tanda perbaikan penyembuhan luka. Biasanya jaringan granulasi
berwarna merah.
9) Jaringan epitelisasi
Epithelization adalah proses pelepasan epidermal dan muncul sebagai kulit
merah muda atau merah.

h. Alat dan Bahan

1) Peralatan steril
a) 1 set balutan steril:
 • Pinset anatomis 2 buah
• Pinset chirurgis
• Kom kecil
• Gunting debridemand/gunting jaringan
• Kassa
b) Sarung tangan
c) Spuit 20 cc
2) Peralatan tidak steril
a) Sarung tangan
b) Plester/perban gulung
c) Gunting perban
d) Bengkok
e) Cairan NaCl 0,9%
f) Perlak/pengalas
g) Aprone
h) Trash bag
i) Obat luka sesuai kebutuhan
4. Langkah-langkah Tindakan

Tabel 3.1. Checklist Tindakan Perawatan Luka

No. Langkah Tindakan Keterangan

1 Cek catatan pasien, jelaskan prosedur tindakan

yang akan dilakukan

2 Cuci tangan

3 Gunakan sarung tangan bersih

4 Kaji balutan luka pasien dan daerah sekitar

luka

5 Cuci tangan

6 Siapkan peralatan yang sesuai kebutuhan

7 Pertahankan privacy klien

8 Gunakan standar precaution

Posisikan pasien senyaman mungkin

9 Gunakan sarung tangan bersih dan buka

balutan luka satu persatu, tinggalkan balutan
paling dalam

10 Siapkan peralatan steril dan larutan pembersih

yang dilakukan untuk perawatan luka dengan
mempertahankan prinsip steril

11 Siapkan peralatan yang sesuai kebutuhan

12 Lakukan irigasi pada luka untuk memudahkan

melepaskan balutan yang menempel
13 Lakukan perawatan luka dengan
mempertahankan prinsip steril

14 Tutup luka sesuai orderan

15 Rapikan pasien dan berikan posisi yang

nyaman

16 Rapikan peralatan

17 Lepaskan sarung tangan yang digunakan

18 Cuci tangan

19 Dokumentasikan tindakan pada

catatan
perawatan dan chart lain yang terkait