MATERI PERAWATAN LUKA DEKUBITUS

A. Defenisi
Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara
terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.
Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan kulit
berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain:
1. Berkurangnya jaringan lemak subkutan
2. Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin
3. Menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih
tipis dan rapuh.

B. Tujuan
1. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit membrane
mukosa
2. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan
3. Mempercepat penyembuhan
4. Membersihkan luka dari benda asing atau debris
5. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat
6. Mencegah penyebaran luka
7. Mencegah pendarahan
8. Mencegah excoriasi sekitar kulit drain
C. Derajat luka dekubitus antara lain :
Derajat I Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak
sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet.
Derajat II Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh
dermis hingga lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus
yang dangkal, degan tepi yang jelas dan perubahan warna
pigmen kulit.
Derajat III Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak
subkutan, berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah
mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau.
Derajat IV Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di
dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang
atau sendi.
Oleh : Ns.Andika Sulistiawan,S.Kep,CWCCA
D. Skor Norton untuk mengukur resiko dekubitus
Risiko dekubitus jika skor total ≤ 14
E. Persiapan
1. Persiapan Alat dan Bahan
a. Set steril terdiri atas :
a.1) Kapas alcohol
a.2) Kasa steril
a.3) kom untuk larutan NaCl 0,9%
a.4) Pinset anatomi
a.5) Pinset chirurgi
a.6) Lidi kapas yang steril
b. Derian tule atau cutimed sorbad/salep obat topikal
c. Gunting plester
d. Plester/perekat atau hipafix
e. Alkohol 70 %
f. Larutan NaCl 0.9 %
g. Handscoon bersih
h. Handscoon steril
i. Penggaris millimeter disposable
j. Pencahayaan yang adekuat
2. Persiapan Pasien
a. Pasien / keluarga diberi penjelasan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan
b. Atur posisi klien miring kiri atau kanan (sesuai dengan letak luka dekubitus)
3. Persiapan Lingkungan
a. Ciptakan suasana yang tenang sebelum pelaksanaan tindakan
b. Pasang sampiran
F. PROSEDUR KERJA
1. Jelaskan prosedur pada klien
2. Tutup ruangan atau pasang sampiran
3. Cuci tangan
4. Pakai handscoon bersih
5. Buka balutan dengan menggunakan kapas alcohol dan buang pada tempat
sampah atau kantong plastic yang telah disediakan
6. Observasi luka, ukur panjang, lebar dan kedalaman luka dengan menggunakan
Penggaris millimeter disposable. Kemudian lihat juga keadaan luka, warna luka,
warna sekitar tepi luka, derajat luka dan ada cairan atau tidak. Catat semua hasil
observasi
7. Buka set steril
8. Kasa digulungkan keujung pinset chirurgi kemudian tangan yang satu
memegang pinset anatomi
9. Bersihkan luka dengan menggunakan kasa steril yang telah diberi NaCl 0,9 %
dengan cara dari dalam keluar (pergerakan melingkar) sambil memencet luka untuk
mengeluarkan eksudat
10. Kasa hanya dipakai satu kali dan diganti lagi
11. Ulangi pembersihan sampai semua luka bersih dan cairan eksudat keluar
12. Buang handscoon bersih
13. Pakai handscoon steril
14. Pakai cutimed sorbad untuk luka yang banyak mengandung eksudat
15. Balut luka dengan menggunakan kasa steril. Jika luka masih basah atau
banyak mengeluarkan cairan maka balut luka dengan kasa sampai 7 lapisan. Dan jika
luka sudah mulai kering maka 3 lapis kasa saja.
16. Fiksasi dengan menggunakan plester atau hipafix
17. Buang handscoon dan kasa ditepat yang telah disediakan
18. Bantu pasien dalam pemberian posisi yang nyaman
19. Aangkat peralatan dan kantong plastic yang berisi balutan dan handscoon
kotor. Bersihkan alat dan buang samapah dengan baik
20. Cuci tangan
21. Laporkan adanya perubahan pada luka kepada perawat yang bertanggung
jawab. Catat penggantian balutan, kaji keadaan luka da respon pasien
 2. Pengertian Luka
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh
trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik
atau gigitan hewan[ R. Sjamsu Hidayat, 1997].
Menurut Koiner dan Taylan, luka adalah terganggunya (disruption) integritas
normal dari kulit dan jaringan di bawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja,
tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam.
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit ( Taylor, 1997). Luka
adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh
lain(Kozier, 1995).
Luka kotor atau luka terinfeksi adalah luka dimana organisme yang menyebabkan
infeksi pascaoperatif terdapat dalam lapang operatif sebelum pembedahan. Hal ini
mencakup luka traumatik yang sudah lama dengan jaringan yang terkelupas tertahan
dan luka yang melibatkan infeksi klinis yang sudah ada atau visera yang mengalami
perforasi. Kemungkinan relatif infeksi luka adalah lebih dari 27 %. Potter and Perry.
(2005)
 Perawatan Luka Bersih
Prosedur perawatan yang dilakukan pada luka bersih (tanpa ada pus dan
necrose), termasuk didalamnya mengganti balutan.
 Perawatan Luka Kotor
Perawatan pada luka yang terjadi karena tekanan terus menerus pada bagian
tubuh tertentu sehingga sirkulasi darah ke daerah tersebut terganggu.

Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :

1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel

Jenis-jenis luka
a. Berdasarkan tingkat kontaminasi
1) Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak
terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan,
pencernaan,genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka
yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt).
Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% – 5%.
2) Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka
pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam
kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi
luka adalah 3% – 11%.
3) Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka
akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau
kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi
nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% – 17%.
4) Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya
mikroorganisme pada luka.

b. Berdasarkan ke dalaman dan luasnya luka

1) Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi
pada lapisan epidermis kulit.
2) Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan
epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda
klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
3) Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi
kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi
tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis,
dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu
lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
4) Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon
dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

c. Berdasarkan waktu penyembuhan luka

1) Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep
penyembuhan yang telah disepakati.
 2) Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan,
dapat karena faktor eksogen dan endogen.

Mekanisme terjadinya luka :

a. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal
yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura
seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)
b. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan
dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
c. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang
biasanya dengan benda yang tidak tajam.
d. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau
yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
e. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau
oleh kawat.
f. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya
pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya
lukanya akan melebar.
g. Luka Bakar (Combustio)

Penyembuhan Luka
Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan
memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel
dan benda asing dan perkembangan awal seluler bagian dari proses penyembuhan.
Proses penyembuhan terjadi secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan
perawatan dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh,
melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga kebersihan membantu
untuk meningkatkan penyembuhan jaringan.

a. Prinsip Penyembuhan Luka

Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (1997) yaitu :
1) Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya
kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang.
2) Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga.
3) Respon tubuh secara sistemik pada trauma.
4) Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka.
5) Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk
mempertahankan diri dari mikroorganisme.
6) Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk
bakteri.

b. Fase Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka adalah suatu kualitas dari kehidupan jaringan hal ini juga
berhubungan dengan regenerasi jaringan. Fase penyembuhan luka digambarkan seperti
yang terjadi pada luka pembedahan (Kozier,1995).
1) Fase inflamasi :
a) Hari ke 0-5
b) Respon segera setelah terjadi injuri à pembekuan darah à untuk mencegah kehilangan
darah
c) Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa
d) Fase awal terjadi haemostasis
e) Fase akhir terjadi fagositosis
f) Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi
Dua proses utama terjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan pagositosis.

2) Fase proliferasi or epitelisasi

a) Hari 3 – 14
b) Disebut juga dengan fase granulasi o.k adanya pembentukan jaringan granulasi pada
luka à luka nampak merah segar, mengkilat
c) Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah
yang baru, fibronectin and hyularonic acid
d) Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis
pada tepian luka
e) Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi
3) Fase maturasi atau remodeling
a) Berlangsung dari beberapa minggu s.d 2 tahun
b) Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan
kekuatan jaringan (tensile strength)
c) Terbentuk jaringan parut (scar tissue) à 50-80% sama kuatnya dengan jaringan
sebelumnya
d) Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan
yang mengalami perbaikan
Kollagen yang ditimbun dalam luka diubah, membuat penyembuhan luka lebih kuat
dan lebih mirip jaringan. Kollagen baru menyatu, menekan pembuluh darah dalam
penyembuhan luka, sehingga bekas luka menjadi rata, tipis dan garis putih.

Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka

a. Status Imunologi
b. Kadar gula darah (impaired white cell function)
c. Hidrasi (slows metabolism)
d. Kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair, colloid osmotic pressure-oedema)
e. Nyeri (causes vasoconstriction)
f. Corticosteroids (depress immune function)
g. Usia : Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tua
lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis
dari faktor pembekuan darah.
h. Nutrisi : Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Klien
memerlukan diit kaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral seperti
Fe, Zn. Klien kurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi
mereka setelah pembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko
infeksi luka dan penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak
adekuat.
i. Infeksi : Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab infeksi.
j. Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi : Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi
k. penyembuhan luka. Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang
memiliki sedikit pembuluh darah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka
 lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk
sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang
menderita gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau diabetes millitus.
Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan
pernapasan kronik pada perokok. Kurangnya volume darah akan mengakibatkan
vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan
luka.
l. Hematoma : Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara
bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan
yang besar, hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga
menghambat proses penyembuhan luka.
m. Benda asing : Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan
terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari
serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu
cairan yang kental yang disebut dengan nanah (“Pus”).
n. Iskemia : Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah
pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat
dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu
adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.
o. Diabetes : Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula
darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi
penurunan protein-kalori tubuh.
p. Keadaan Luka : Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas
penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu.
q. Obat : Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik
mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat
seseorang rentan terhadap infeksi luka.
r. Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera.
s. Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan
t. Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab.
u. kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan
efektif akibat koagulasi intravaskular.
 Aturan dalam perawatan luka (Stevens, P.J.M. 1999)
a. menghindari terjadinya pencemaran
Pada kulit dan lapisan lendir terdapat mikroorganisme. Oleh karena itu penting sekali
setelah membantu pasien dan setelah menggantikan balutan yang kotor, perlu mencuci
tangan dan mendensifeksi luka dan kulit.
b. mengusahakan balutan tetap kering
mikroorganisme dengan cepat memperbanyak diri dalam lingkungan yang basah.
Sehingga perlu secara teratur mengganti balutan. Terutama lapisan luar balutan tidak
boleh basah karena mikroorganisme itu bisa melewati balutan yang basah dan masuk
kedalam luka.
c. proses perkembangan aliran darah local
d. mengembangkan kondisi yang baik
e. selalu berusaha agar luka bersih
f. penyokong yang baik untuk luka
pada luka steril perlu sekali suatu dukungan yang baik terhadap luka tersebut, untuk
menjaga agar luka tersebut tidak menganga dan juga tidak timbul pendarahan.
g. menghindari kondisi luka yang makin memburuk
h. menghindari rasa sakit yang tidak perlu

B. Tujuan
1. luka bersih
 Mencegah timbulnya infeksi.
 Observasi perkembangan luka.
 Mengabsorbsi drainase.
 Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis
2. luka kotor
 Mempercepat penyembuhan luka.
 Mencegah meluasnya infeksi.
 Mengurangi gangguan rasa nyaman bagi pasien maupun orang lain.

C. Indikasi
a. Luka bersih
 Luka bersih tak terkontaminasi dan luka steril.
 Balutan kotor dan basah akibat eksternal ada rembesan/ eksudat.
 Ingin mengkaji keadaan luka.
 Mempercepat debredemen jaringan nekrotik

b. Luka kotor

D. Persiapan peralatan
a. Luka bersih
Alat steril
 Pincet anatomi 1
 Pinchet chirurgie 1
 Gunting Luka (Lurus)
 Kapas Lidi
 Kasa Steril
 Kasa Penekan (deppers)
 Mangkok / kom Kecil

Alat tidak steril

 Gunting pembalut
 Plaster
 Bengkok/ kantong plastik
 Pembalut
 Alkohol 70 %
 Betadine 10 %
 Bensin/ Aseton
 Obat antiseptic/ desinfektan
 NaCl 0,9 %

b. Luka kotor
Alat steril
 Pincet anatomi 1
 Pinchet chirurgie 2
 Gunting Luka (Lurus dan bengkok)
 Kapas Lidi
 Kasa Steril
 Kasa Penekan (deppers)
 Sarung Tangan
 Mangkok / kom Kecil 2

Alat tidak steril

 Gunting pembalut
 Plaster
 Bengkok/ kantong plastik
 Pembalut
 Alkohol 70 %
 Betadine 2 %
 H2O2, savlon
 Bensin/ Aseton
 Obat antiseptic/ desinfektan
 NaCl 0,9 %

E. Prosedur
a. Luka bersih
Prosedur perawatan:
 Menyiapkan alat
 Menyiapkan pasien
o Perkenalkan diri
o Jelaskan tujuan
o Jelaskan prosedur perawatan pada pasien
o Persetujuan pasien
 Tekhnis pelaksanaan

Prosedur pelaksanaan:
Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.
Tempatkan alat yang sesuai.
 Cuci tangan.
Buka pembalut dan buang pada tempatnya.
Bila balutan lengket pada bekas luka, lepas dengan larutan steril atau NaCl.
Bersihkan bekas plester dengan bensin/aseton (bila tidak kontra indikasi), arah dari
dalam ke luar.
Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.
Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor tempatkan pada bengkok
dengan larutan desinfektan.
Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan.
Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokter) dan tutup luka dengan kasa
steril
Plester verban atau kasa.
Rapikan pasien.
Alat bereskan dan cuci tangan.
Catat kondisi dan perkembangan luka.

b. Luka kotor
Prosedur perawatan
1. Menyiapkan alat
2. Menyiapkan pasien
 Perkenalkan diri
 Jelaskan tujuan
 Jelaskan prosedur perawatan pada pasien
 Persetujuan pasien
3. Tekhnis pelaksanaan

Prosedur pelaksanaan
Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.
Tempatkan alat yang sesuai.
Cuci tangan dan gunakan sarung tangan (mengurangi transmisi pathogen yang berasal
dari darah). Sarung tangan digunakan saat memegang bahan berair dari cairan tubuh.
Buka pembalut dan buang pada tempatnya serta kajilah luka becubitus yang ada.
 Bersihkan bekas plester dengan bensin/aseton (bila tidak kontra indikasi), arah dari
dalam ke luar.
Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.
Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor tempatkan pada bengkok
dengan larutan desinfektan.
Bersihkan luka dengan H2O2 / savlon.
Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan.
Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokter) dan tutup luka dengan kasa
steril.
Plester verban atau kasa.
Rapikan pasien.
Alat bereskan dan cuci tangan.
Catat kondisi dan perkembangan luka

F. Evaluasi
a. Dimensi luka : size, depth, length, width
b. Photography
c. Wound assessment charts
d. Frekuensi pengkajian
e. Plan of care

f. Dokumentasi
a. Potential masalah
b. Komunikasi yang adekuat
c. Continuity of care
d. Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul
e. Harus bersifat faktual, tidak subjektif
f. Wound assessment charts