KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

LAPORAN PENDAHULUAN
PERAWATAN LUKA

Oleh :

Mutahit

( 2022207209215 )

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS REGULER
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
2022/2023
A. Pengertian
Luka adalah keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh yang dapat
menyebabkan fungsi tubuh terganggu sehinggga mengganggu aktivitas seharihari.
Bagian tubuh yang umumnya berhubungan dengan tubuh adalah kulit.
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses
patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ
tertentu. (Potter & Perry, 2017). Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian
jaringan tubuh yang bisa disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul,
perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan
(sjamsuhidajat & wim de jong, 2005).
Klasifikasi luka memberikan gambaran tentang status integritas kulit,
penyebab luka, keparahan, luasnya cedera atau kerusakan jaringan, kebersihan
luka, atau gambaran kualitas luka, misalnya warna. Luka penetrasi akibat pisau di
sebut luka terbuka, dan luka kontusi disebut luka tertutup. Luka terbuka
menimbulkan resiko infeksi yang lebih besar dari pada luka tertutup.
Perawatan luka merupakan tindakan merawat luka dan melakukan
pembalut dengan tujuan mencegah infeksi silang (masuk melalui luka) dan
mempercepat proses penembuhan (delma fidasari,2013). Ada 2 macam perawatan
luka, perawatan luka bersih dan kotor. Perawatan luka bersih adalah perawatan
yang dilakukan pada luka bersih (tanpa ada pus dan necrose), termasuk
didalamnya mengganti balutan. Sedangkan perawatan luka kotor adalah perawatan
luka yang terjadi karena tekanan terus menerus pada bagian tubuh tertentu
sehingga sirkulasi darah ke daerah tersebut terganggu.

B. Tujuan Perawatan Luka

Adapun tujuan dari perawatan luka itu sendiri adalah :
1) Agar terhindar dari infeksi
2) Agar luka tetap bersih
3) Mempercepat penyembuhan
4) Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka
 5) Mencegah terjadinya pencernaan oleh cairan dan kuman yang berasal dari luka
sekitar
6) Mengistirahatkan bagian yang luka atau sakit
7) Sebagai penahan pada bagian yang luka atau sakit
8) Memberikan rasa aman dan nyaman

C. Indikasi Perawatan Luka

1. Luka bersih
a. Luka bersih tidak terkontaminasi dan luka steril
b. Balutan kotor darah basah akibat external
c. Ingin mengkaji keadaan luka
d. Mempercepat debrademen jaringan nekrotik
2. Luka kotor
a. Pasien yang luka dikubitus
b. Pasien yang luka gangrene
c. Pasien dengan luka-luka venous

D. Kontraindikasi Perawatan Luka

1. Luka bersih
a. Pada luka dengan ditandainya push, necrose, dan serum
b. Balutan tidak kotor dan tidak ada rembesan atau eksudat
2. Luka kotor, pasien yang luka dikubitus pada pasien yang mobilisasi

E. Klasifikasi luka
1. Berdasarkan sifatnya :
a. Luka akut
Adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang
diharapkan atau dengan kata lain sesuai dengan konsep penyembuhan luka
akut dengan dikatagorikan sebagai :
1) Luka akut pembedahan, contoh insisi, eksisi dan skin graft
 2) Luka bukan pembedahan, contoh luka bakar
3) Luka akut factor lain, contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri pada lapisan
kulit superficial.
b. Luka kronis
Adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan
atau bahkan kegagalan. Contoh luka dekubitus, luka diabetes dan leg ulcer.
Luka kronis berdasarkan kehilangan jaringan :
1) Superficial : luka hanya terbatas pada lapisan epodermis
2) Parsial (partial thickness) luka meliputi epidermi dan dermis
3) Penuh(full thickness) luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan sub
kutan bahan dengan juga melibatkn otot, tendon, dan tulang.
2. Berdasarkan stadium :
a. Stage 1
Lapisan epidermis utuh, namun terdengan eritema atau perubahan warna.
b. Stage 2
Kehilangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan epidermis dan
dermis, eritema di jaringan yang nyeri panas, dan edema.
c. Stage 3
Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub kutan, dengan
terbentuknya
3. Berdasarkan mekanisme terjadinya :
a. Luka insisi (incised wounds)
Terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam. Misalnya yang
terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic), biasanya tertutup oleh
sutura atau setelah seluruh pembuluh darah yang luka di ikat (ligasi).
b. Luka memar (contusion wounds)
Terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikan oleh
cedar pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
 c. Luka lecet (abraded wounds)
Terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan
benda yang tidak tajam.
d. Luka tusuk (punctured wounds)
Terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisau yang masuk
kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
e. Luka gores (lacerated wounds)
Terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau kawat.
f. Luka tembus (penetrating wounds)
Luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal
luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya
akan melebar.
g. Luka bakar (combutsio)
Luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik, kimiawi, radiasi atau
suhu dingin yang ekstrim.
4. Berdasarkan tingkat kontaminasi :
a. Clean wounds (luka bersih)
Yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak terjadi proses
peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan,
genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka
yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup.
Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
b. Clean-contamined wounds (luka bersih terkontaminasi)
Merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan,
genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak
selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.
c. Contamined wounds (luka terkontaminasi)
Termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi
dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari
 saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi
nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
d. Dirty or infected wounds (luka kotor atau infeksi)

F. Fase Penyembuhan
Fase penyembuhan luka terdiri dari :
1. Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari )
2. Fase proliferasi rekontruksi ( 2-24 hari )
3. Proses kontruksi ( untuk menarik kedua luka agar saling berdekatan )
4. Fase remodilling maturasi ( 24 hari- 3 tahun )

G. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

1. Nutrisi
2. Diabetes militus
3. Anemia
4. Obesitas
5. Usia
6. Berat badan
7. Obat-obatan
8. Stress luka

H. Komplikasi Pada Luka

1. Infeksi
2. Dehiscene
3. Eviceration
4. Pendarahan

I. Tanda Tanda Infeksi Pada Luka

1. Dolor
2. Kolor
 3. Tumor
4. Fungsio laesa

J. Pemilihan Balutan Luka

Teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:
1. Mempercepat fibrinolisis
Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh
netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.
2. Mempercepat angiogenesis
Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih
pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.
3. Menurunkan resiko infeksi
Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan
perawatan kering.
4. Mempercepat pembentukan growth factor
Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk
stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih
cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.
5. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.
Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan
limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

K. Diagnosis keperawatan prioritas yang sering muncul

a. Resiko infeksi D.0142
b. Nyeri akut D.0077
c. Gangguan mobilitas fisik D.0054
 1. Rencana keperawatan sesuai diagnosa keperawatan tersebut diatas
Rencana asuhan keperawatan menurut SDKI (PPNI, 2017), SLKI (PPNI, 2019) dan SIKI (PPNI, 2018)
Diagnosa Keperawatan Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)

Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi

D.0142 keperawatan diharapkan: (I.14539)
Tingkat infeksi Observasi
(L.14137) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal'dan sistemik
(dipertahankan dari skor 2 Terapeutik
(cukup meningkat) ke 3 1. Batasi jumlah pengunjung
(sedang) dengan indikator : 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
1. Demam 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
2. Kemerahan 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
3. Nyeri Edukasi
4. Bengkak 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi (kalor, dolor, rubor dan tumor)
5. Cairan berbau busuk 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
 Perawatan Luka
(I.14564)
Observasi
1. Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda Infeksi
Terapeutik
1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu - Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka - Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan drainase
7. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
8. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
9. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam
amino), sesuai indikasi
10. Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneous), jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
D.0077 keperawatan selama 1x24 jam (I.08238)
diharapkan: Observasi
Tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(L.08066) 2. Identifikasi skala nyeri
(dipertahankan dari skor 2 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
(cukup meningkat) ke 3 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
(sedang) dengan indikator : 5. Identifikas pengetahuan dan keyaninan tentang nyeri
1. Keluhan nyeri 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyerl
2. Meringis 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
3. Gelisah 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
4. Kesulitasn tidur 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyen (mis. suhu ruangan,

Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan
Fisik keperawatan selama 2x24 jam
D.0054 diharapkan:
Mobilitas Fisik
(L.05042)
(dipertahankan dari skor 1
(menurun) ke 5 (meningkat)
dengan indikator :
1. Gerakan ekstremitas
kekuatan otot (ROM)
(dipertahankan dari skor 1
pencahayaan,kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Dukungan Mobilisasi
(I.05173)
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilitas
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk membantu klien dalam meningkatkan pergerakan
(meningkat) ke 5 (menurun) Edukasi
dengan indikator : 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
1. Nyeri 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
2. Kecemasan 3. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur,
3. Kaku sendi duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
4. Gerakan terbatas
5. Kelemahan fisik
 Daftar Pustaka

Potter, P. A., Perry, A. G., D. (2017). Fundamentals of Nursing (9th ed.). Elsevier.
Muttaqin, A. (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan Integumen. Salemba Medika.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Edisi 1). Dewan Pengurus Pusat Indonesia
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.). PPNI.
Soebrono Hardyanto, Sunardi, dkk. (2020). Dematologi dan Venereologi. Gajah Mada University
Press.