KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN
Selulitis

Dosen Akademik : Ns. Pira Prahmawati, S. Kep., M. Kes.

Pembimbing Lahan: Ns. Yuliana Uli Natalia S. Kep.

Disusun Oleh :

Marliana Aulia Sari

(142012018020)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
2022
A. Konsep penyakit
1. Pengertian
Selulitis adalah peradangan supuratif yang terutama melibatkan
dermis dan jaringan subkutis. Lesi paling sering dijumpai di ekstremitas
bawah dan mungkin didahukui oleh trauma kulit, ulserasi, dermatitis atau
infeksi jamur, tetapi sering tanpa kondisi predisposisi atau tempat masuk
(site of entery). Pada anak-anak selulitis dapat muncul sebagai infeksi
perinatal (Soebrono Hardyanto, Sunardi, 2020).
Selulitis merupakan inflamasi jaringan subkutan dimana proses
inflamasi, yang umumnya dianggap sebagai penyebab adalah bakteri S.aureus
dan atau Streptococcus (Muttaqin, 2011).
Selulitis dimulai sebagai infeksi yang menyebar difus pada kulit.
Penyakit ini mengenai lapisan kulit yang lebih dalam, yaitu jaringan subkutan
dan me nimbulkan kerusakan kulit, yang sering kali tidak terlihat. Penyakit ini
di akibatkan oleh trauma, cedera oleh zat kimia/suhu, perubahan sirkulasi,
atau fimfedema. Agens yang menyebabkan munculnya penyakit ini banyak,
dian taranya kokus Gram-positif, atau batang Gram-negatif, seperti E. coli.
Selulitis dapat terjadi dalam bentuk yang ringan dan berespons terhadap
antibiotik oral atau IV, atau dapat menjadi bentuk klinis yang lebih serius,
yaitu nekrosis yang memerlukan eksplorasi pembedahan dan debridemen
(Marrelli, 2015).

2. Penyebab/Faktor resiko
Penyebab tersering selulitis adalah S. pyogenes dan S. aureus.
Penyebab lain adalah Streptococcus b-hemolitic grup B, C, D, dan G, atau
kombinasi dari organisme tersebut. Sama halnya dengan erisepelas, pada
selulitis, bakteri patogen masuk melalui portal of entry. Pada selulitis,
portal of entry berupa kerusakan kulit terjadi lebih dalam, sehingga
memungkinkan bakteri untuk dapat masuk hingga jaringan subkutan.
Faktor risiko terjadinya selulitis meliputi kaheksia, diabetes melitus.
malnutrisi (anemia), serta kondisi sistemik yang menurunkan daya tahan
tubuh disertai kebersihan yang kurang.
 Selulitis yang terjadi setelah luka gigitan manusia ataupun binatang
mungkin disebabkan oleh Pasteurella multocidan dan Eikenella corodens.
Selulitis fasial (atau bukal) pada anak-anak terutama disebabkan oleh
Haemophilus influenzae tipe b (Hib) dan Streptococcus pneumonia,
meskipun kasusnya jarang (Soebrono Hardyanto, Sunardi, 2020).
Menurut Arif Muttaqin (2011), penyakit Selulitis disebabkan oleh:
a. Infeksi bakteri dan jamur :
1) Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus
2) Pada bayi yang terkena penyakit ini dibabkan oleh Streptococcus
grup B
3) Infeksi dari jamur, Tapi Infeksi yang diakibatkanØ jamur termasuk
jarang Aeromonas Hydrophila.
4) S. Pneumoniae (Pneumococcus)
b. Penyebab lain :
1) Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia.
2) Kulit kering
3) Kulit yang terbakar atau melepuh
4) Diabetes Mellitus
5) Pembekakan yang kronis pada kaki
6) Cacar air

3. Patofisiologi
Bakteri pathogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi
pada permukaan kulit atau menimbulkan peradangan. Penyakit infeksi
sering berjangkit pada orang gemuk, rendah gizi, orang tua dan pada orang
dengan diabetes mellitus yang pengobatannya tidak adekuat.
Gambaran klinis eritema lokal pada kulit dan sistem vena serta
limfatik pada ke dua ekstremitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan
ditemukan kemerahan yang karakteristi hangat, nyeri tekan, demam dan
bakterimia.

Selulitis yang tidak berkomplikasi paling sering disebabkan oleh

streptokokus grup A, streptokokus lain atau staphilokokus aereus, kecuali
jika luka yang terkait berkembang bakterimia, etiologi microbial yang
pasti sulit ditentukan, untuk abses lokalisata yang mempunyai gejala
sebagai lesi kultur pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun
etiologi abses ini biasanya adalah stapilokokus, abses ini kadang
disebabkan oleh campuran bakteri aerob dan anaerob yang lebih kompleks.
Bau busuk dan pewarnaan gram pus menunjukkan adanya organisme
campuran (Iselbacher, 2012).
Pathway

Sumber: (Iselbacher, 2012)

4. Manifestasi klinis
Pada anamnesis didapatkan gejala prodromal berupa demam,
menggigil, nyeri kepala, takikardi, hipotensi, dan delirium dapat
mendahului timbulnya keluhan pada kulit, meskipum beberapa pasien
tidak mempunyai gejala.
Gejala utama adalah eritema lokal (rubor) dengan batas tidak tegas
(Gambar 4.1) yang kemudian meluas dan nyeri (dolor) serta panas (color).
sering disertai dengan limfangitis dan limfadenopati regional. Pada
selulitis sering didapatkan petekla dan vesikel serta bula, kadang-kadang
dengan nekrosis pada kulit yang terkena (Soebrono Hardyanto, Sunardi,
2020).

Gambar 4.1
a. Selulitis menyebabkan kemerahan atau peradangan yang terlokalisasi.
b. Kulit tampak merah, bengkak, licin disertai nyeri tekan dan teraba
hangat. Ruam kulit muncul secara tiba-tiba dan memiliki batas yang
tegas.
c. Bisa disertai memar dan lepuhan-lepuhan kecil.
d. Gejala lainnya adalah:
1) Demam
2) Infeksi jamur disela-sela jari kaki
3) Nyeri otot
5. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi meliputi gangren, abses metastasis
dan sepsis. Komplikasi ini jarang pada dewasa imunokompeten, tetapi
risikonya meningkat pada anak-anak dan dewasa imunokompromais
(Soebrono Hardyanto, Sunardi, 2020).
a. Lokal nanah dengan pembentukan abses dan nekrosis kulit (cellulitis
gangren) kadang-kadang dapat diamati.
b. Myonecrosis, fasciitis, carpal tunnel syndrome akut (dalam selulitis
ekstremitas atas), dan osteomyelitis dapat terjadi.
c. Thrombophlebitis dapat mengembangkan, terutama di bagian bawah
kaki.
d. Bakteremia dengan pembenihan situs yang jauh dapat menyulitkan
selulitis.
e. Demam Scarlet rumit selulitis streptokokus telah diamati tapi jarang.
f. Bakteri-dan-terkait efek racun dapat mengakibatkan shock dan
kegagalan organ multisistem.

6. Pemeriksaan penunjang
Selulitis dapat ditegakkan melalui pemeriksaan klinis. Meskipun
terdapat pus atau luka terbuka pada selulitis, organisme penyebab mungkin
(Soebrono Hardyanto, Sunardi, 2020).
Jika sudah mengalami gejala seperti adanya tanda systemic, maka
untuk melakukan diagnosis membutuhkan penegakan diagnosis tersebut
dengan melakukan pemeriksaan lab seperti :
a. Complete blood count, menunjukkan kenaikan jumlah leukosit dan rata-
rata sedimentasi eritrosit. Sehingga mengindikasikan adanya infeksi
bakteri.
b. BUN level
c. Creatinine level
d. Culture darah
e. Cultur pus pada luk selulitis
f. CT (Computed Tomography)
 Baik Plain-film Radiography maupun CT keduanya dapat
digunakan saat tata kilinis menyarankan subjucent osteomyelitis.
g. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Sangat membantu pada diagnosis infeksi selulitis akut yang

parah, mengidentifikasi pyomyositis, necrotizing fascitiis, dan infeksi
selulitis dengan atau tanpa pembentukan abses pada subkutaneus
(Muttaqin, 2011).

7. Penatalaksanaan
Menurut Arif Muttaqin (2011), penatalaksanaan medis pada pasien
selulitias adalah sebagai berikut:
a. Kolaborasi dalam pemeriksaan Laboratorium untuk mengecek apakah
terjadi infeksi
b. Kultur darah, dilaksanakan bila infeksi tergeneralisasi telah diduga
c. Dilakukan insisi drainase/debridemen bila luka terbentuk abses.
d. Pemberian antibiotika
Menurut Soebrono Hayanto dan Sunardi (2020) dalam buku
Dematologi dan Venereologi penatalaksanaan yang dapat diberikan pada
pasien selulitis adalah sebagai berikut:
Lini pertama:
a. Kloksasilin: dewasa 4 x 250-500 mg/hari per oral; anak-anak 50 mg/
kgBB/hari terbagi dalam 4 dosis, selama 5-7 hari.
b. Pada S. aureus resisten eritromisin
1) Amoksisilin dan asam klavulanat: dewasa 3x625 mg/hari; anak-anak
25 mg/kgBB/hari terbagi dalam 3 dosis, selama 5-7 hari.
2) Sefaleksin: 40-50 mg/kgBB/hari terbagi dalam 4 dosis, selama 5-7
hari.
3) Trimetoprim 160 mg sulfometoxazol 800 mg per hari selama 7 hari.
4) Terrasiklin 3 x 250-500 mg per hari selama 7 hari.
5) Doksisiklin, minosiklin 2 x 100mg per hari selama 7 hari.
Lini kedua:
a. Azitromisin 1x 500 mg/hari (hari I), dilanjutkan 1 250 mg (hari II-V).
 b. Klindamisin 15 mg/kgBB/hari terbagi 3 dosis, selama 10 hari.
c. Eritromisin: dewasa 4 x 250-500 mg/hari; anak-anak 20-50
mg/kgBB/hari terbagi 4 dosis, selama 5-7 hari.
Kasus yang berat atau infeksi di daerah berbahaya (misalnya
maksila) antibiotik diberikan parenteral. Apabila terdapat/dicurigai ada
methycillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) pada infeksi berat
dapat diberikan vankomisin 1-2 gram/hari dalam dosis terbagi, intravena,
selama 7 hari. Apabila lesi besar, nyeri, disertai fluktuasi, dilakukan insisi
dan drainase. Kasus rekuren, diberikan antibiotik berdasarkan hasil kultur
dan resistensi.

B. Proses keperawatan
Pengkajian data dasar
1. Data Demografi
a. Identitas Pasien
Berisi tentang: nama, usia, jenis kelamin, status perkawinan,
pekerjaan, agama, pendidikan, suku, bahasa yang digunakan, alamat
rumah, sumber biaya, tanggal masuk RS dan diagnosa medis saat
pengkajian.
b. Sumber Informasi
Berisi tentang : Nama, umur, jenis kelamin, hubungan dengan
pasien, pendidikan, pekerjaan, alamat.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS (UGD/Poliklinik):
Berisikan waktu, keluhan, pemeriksaan fisik dan data
penunjang, serta penatalaksanaan yang dilakukan di IGD atau
Poliklinik.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang:
1) Keluhan utama saat pengkajian : Kaji keluhan yang paling
dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian meliputi : Penyebab,
hal yang memperberat, hal yang memperingan, kualitas dan
 kuantitasnya (skala),dimana lokasi dan region dan penyebaranya,
lama, frekwensi, intensitas, dan sejak kapan terjadinya.
2) Keluhan penyerta : Merupakan keluhan yang menyertai keluhan
utama
c. Riwayat Kesehatan Lalu:
Riwayat kesehatan yang lalu meliputi riwayat alergi, riwayat
kecelakaan, riwayat perawatan selama di rumah sakit meliputi
diagnosa, waktu dan kondisi saat pulang, riwayat penyakit
berat/kronis yang pernah diderita , riwayat pengobatan dan riwayat
operasi .
d. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Ceritakan riwayat kesehatan yang ada dikeluarga terkait
dengan riwayat kesehatan yang ada saat ini , faktor penyakit yang
beresiko yang diderita pasien dan penyakit yang ada pada anggota
keluarga, gambarkan genogram dan analisisnya dengan baik minimal
3 generasi.
e. Riwayat Psikososial Spiritual
1) Psikologis
Gali riwayat psikologis pasien meliputi konsep diri yang
terdiri dari (gambaran diri, peran, harga diri, ideal diri,dan
identitas). Konsep diri juga merupakan persepsi individu tentang
fisik dan kepribadian (personality). Konsep diri fisik meliputi
sensasi tubuh dan gambaran tubuh sedangkan konsep diri personal
meliputi konsistensi, ideal diri dan moral etik spiritual. Kecemasan
atau ketakutan yang dialami dan fase kehilangan yang dirasakan.
2) Sosial
Kaji support system (dukungaan keluarga, lingkungan, dan
fasilitas terhadap penyakit yang sedang dialami), fungsi peran
mengidentifikasi tentang interaksi sosial seseorang berhubungan
dengan orang lain.
 3) Spiritual
Kaji system nilai kepercayaan yang mempengaruhi kondisi
kesehatan saat sebelum dan saat sakit. Kaji kesehatan spiritual,
meliputi konsep klien mengenai yang Maha Kuasa : Apakah klien
mempunyai sumber pengharapan, kenyamanan, atau kekuatan?,
kegiatan/acara relegius apakah yang penting menurut klien?,
apakah klien melihat hubungan antara kepercayaan spiritualnya
dengan kesehatan atau situasi hidup saat ini?, apakah klien
melakukan acara ritual keagamaan yang dianutnya?, adakah kitab
suci atau tulisan relegius dalam ruangan?
f. Pengetahuan Pasien dan Keluarga
Gali persepsi pasien dan keluarga tentang penyakit, prognosis,
program pengobatan, diet, dan perawatan.
g. Lingkungan
Berisi tentang kondisi rumah meliputi bagaimana kondisi
kebersihanya, ada tidaknya polusi dan yang membahayakan dari
lingkungan rumah yang mengancam kondisi sehat, yang selanjutnya
adalah lingkungan pekerjaan di lihat dari kebersihan, polusi dan bahaya
yang mengancam kondisi sehat.
h. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:
Jabarkan pola kebiasaan sehari-hari dengan rinci meliputi pola
sebelum dan saat sakit sebagai berikut :
1) Pola Pemenuhan Nutrisi & Cairan :
 Pola Nutrisi
Kajilah Pola pemenuhan nutrisi pasien meliputi asupan
baik secara : oral , enteral dan TPN kemudian frekwensi
makan berapa x/hari,ceritakan bagaimana nafsu makan pasien
apakah baik atau kurang jika kurang jelaskan alasanya, kaji diet
apa yang diterima pasien sesuai dengan penyakitnya, kaji
makanan tambahan yang diberikan. Kaji makanan apa yang
disukai dan ada tidaknya alergi terhadap bahan makanan tertentu
ataupun pantangan. Kaji kebiasaan makan pasien sebelum dan
 sesudah makan, jumlah kalori/hr. Kaji Perubahan berat badan 3
bulan terakir apakah tetap, bertambah atau berkurang, jika ya
berapa Kg, jelaskan secara rinci.
 Pola Cairan
Kaji bagaimana pola pemehuhan kebutuhan cairan pasien
meliputi asupan peroral, apa jenisnya, jumlah dan volume
totalnya sama juga jika pasien mendapat asupan enteral dan
parenteral.
2) Pola Eliminasi
 Kaji bagaiman pola pemehuhan kebutuhan eliminasi pasien
ceritakan pola buang air kecil (b.a.k) meliputi (frekwensi
perharinya,waktu,jumlah cc/hari, warna, bau,keluhan yang
berhubungan dengan b.a.k)
 Kaji bagaimana pola b.a.b pasien meliputi frekwensi berapa
kali/harinya,waktu, warna, bau,konsistensi, keluhan saat
b.a.b ,ada atau tidaknya pengunaan laxatif/obat pencahar untuk
membantu proses defekasi. Cara menentukan jumlah IWL : 10-15
ml/kg BB/hari (peningkatan suhu tubuh 1 ˚C dari rentang normal
= kehilangan 10% dari jumlah IWL). Tuliskan jumlah balance
cairan.
3) Pola Personal Hygiene
Kaji kebiasaan mandi, oral hygiene, cuci rambut pengkajian
meliputi frekwensi dan waktunya dan kebersihannya.
4) Pola Istirahat & Tidur
Kaji kebutuhan pola istirahat & tidur pasien meliputi lama
tidur dalam jam perharinya siang & malam hari, kebiasaan sebelum
tidur/pengantar tiduryang biasa dilakukan pasien seperti penggunaan
obat tidur atau kegiatan lain yang dilakukan contohnya membaca,
mendengarkan musik atau kegiatan lainya yang mungkin
dilakukan ,kaji apakah klien mengalami gangguan tidur jelaskan
secara rinci.
5) Pola Aktivitas & Latihan
 Pengkajian pola aktivitas & latihan pasien meliputi Jenis
pekerjaan atau kegiatan yang biasa dilakukan pasien ,berapa lama
waktu waktunya, adakah kegiatan untuk memanfaatkan waktu
luang,keluhan yang dirasakan dalam beraktivitas atau melaksanakan
kegiatan , kegiatan olah raga yang dilakukan jenis dan frekwensinya,
kaji adanya keterbatasan dalam hal mandi,mengunakan pakaian,dan
berhias jelaskan secara rinci.
6) Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Kaji beberapa kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
meliputi kebisaan merokok, minum minuman keras, dan
ketergantungan obat (ya atau tidak), jika ya berapa frekwensi,
jumlah dan lama pemakaian. Untuk ketergantungan obat di kaji juga
jenis, lama pemakaian, frekwensi dan alasan pengunaannya.

3. Pengkajian Fisik (pengkajian fokus)

1) Sistem Penglihatan :
Pemeriksaan fisik sistem penglihatan meliputi beberapa hal
diantaranya : Kaji posisi mata simetris atau asimetris, keadaan mata,
bagaimana pergerakan bola mata, kondisi konjungtiva, kornea, sclera,
pupil bagaimana ukuran dan reaksi terhadap cahaya, lapang pandang,
dan ketajaman penglihatan, apakah ada tanda –tanda radang,
pemakaian ada alat bantu penglihatan yang digunakan seperti
kacamata, kontak lensa atau lainnya dan adanya keluhan lain yang
dirasakan .
2) Sistem Pendengaran :
Pengkajian fisik sistem pendengaran meliputi struktur telinga ,
integritas kulit, simetris, bentuk dan posisi. Palpasi aurikel dengan
mengunakan ibu jari dan telunjuk, ada atau tidaknya tanda-tanda
radang dan lesi. Palpasi mastoid bila bengkak mungkin ada
peradangan . Inspeksi liang telinga luar dan dalam dengan otoskop
dan speculum telinga. Kaji keutuhan kulit saluran telinga, kaji
karateristik serumen (warna, konsistensi, bau),obstruksi,benda asing,
 serta cairan yang keluar , ada atau tidaknya tanda-tanda radang,
pengeluaran cairan dari telinga, bagaimana fungsi pendengaran dan
penggunaan alat bantu.
3) Sistem Wicara
Kaji ada tidaknya kesulitan / gangguan wicara yang dialami,
kesulitan/gangguan wicara merupakan kerusakan permanen atau
sementara.
4) Sistem Pernafasan :
Pengkajian fisik sistem pernafasan : Observasi pernafasan, RR,
irama dan kedalaman, inspeksi warna kulit, inspeksi konfigurasi dada,
dan inspeksi struktur skeletal, penggunaan otot bantu nafas. Palpasi
dangkal daerah thorak posterior, hitung tulang rusuk dan sela iga (ics)
palpasi ekspansi pernafasan dan tactile fremitus (99”). Perkusi
penunjuk daerah thorak (landmark) perkusi daerah paru-paru,
auskultasi daerah trakea, bronkus , dan paru (bunyi nafas) bagaimana
kondisi jalan nafas baik atau tidak, keluhan yang dialami seperti sesak
atau nyeri,bila sesak apakah terjadi setelah beraktifitas, tanpa
beraktifitas atau saat beraktifitas, bila nyeri jelaskan berapa frekwensi
x/menitnya, bagaimana suara nafasnya, apakah batuk jika ya
bagaimana jenis, warna sputum, konsistensi, apakah terdapat darah
atau tidak. Adakah terapi pengunaan oksigen yang digunakan
jelaskan jenisnya , pengunaan Orofaringeal airway, ETT, trakeostomi.
Penggunaan WSD; kaji type, undulasi, karakteristik cairan, jumlah,
kondisi balutan luka WSD.
5) Sistem Kardiovaskuler
 Sirkulasi perifer
Hasil pengkajian sirkulasi perifer diantaranya meliputi nadi
berapa x/mnt, bagaimana iramnya teratur atau tidak teratur,kaji
kekuatan denyutnya lemah atau kuat, kaji distensi vena jugularis
terjadi peningkatan atau tidak, kaji temperature kulit hangat atau
dingin, kaji warna kulit, apakah pucat, cyanosis atau kemerahan,
 cek bagaimana pengisian kapilernya , kaji ada atau tidaknya edema
(jika ya lokasi dan derajatnya )
 Sirkulasi jantung
Hasil pengkajian sirkulasi jantung, dengan mengkaji
kecepatan denyut apical berapa kali/menitnya, auskutasi iramanya
teratur atau tidak ,auskultasi bunyi jantung meliputi bunyi jantung
I dan II , amati ada atau tidaknya kelainan bunyi jantung, tanyakan
keluhan yang dirasakan oleh pasien rasa lemah,lelah, berdebar-
debar/palpitasi, keringat dingin,kesemutan,kaki dan tangan dingin.
Kaji ada atau tidaknya nyeri dada jika ya ceritakan
(bagaimana penyebaran, lokasi,intensitas,lama dan skalaya).
Tuliskan hasil pemeriksaan ictus cordis, gambaran foto thorak
terkait pemeriksaan jantung, EKG.
6) Sistem Neurologi
Hasil pengkajian sistem neurologi meliputi pengkajian tingkat
kesadaran secara kuantitatif dengan menghitung skala Glaslow Coma
Scale (GCS) : E…M…V….. dan kaji juga tingkat kesadaran secara
kualitatif seperti composmentis, samnolen , stupor, sampai dengan
koma. Kaji fungsi saraf serebral, saraf kranial (N. I – XII). Kaji
adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial. Kaji saraf
motorik-sensorik. Kaji reflek patologis dan fisiologis. Kaji tanda-
tanda iritasi meningeal.
7) Sistem Pencernaan
Hasil pengkajian sistem pencernaan pada pemeriksaan bibir
dan mukosa lakukan inspeksi dan palpasi pada bibir dan mukosa
mulut kaji bagaimana warna : apakah merah muda, tampak kebiruan
atau yang lainya ,bentuk simetris atau tidak , bagaiman tekstrur,
hidrasi ,kaji kelembab ada lesi atau tidak. Kaji kondisi mulut
meliputi keadaan gigi dan gusi gigi harus putih dengan pingiran
lembut, bebas dari sisa makanan. Kaji kondisi gusi ada tidaknya
perdarahan dan tanda radang. Inspeksi kondisi lidah dan langit-langit
mulut, palatum, dan oluva kaji warna, kesimetrisan dan tekstur dan
 reformitas tulang. Inspeksi tenggorokan dengan menggunakan tong
spatel dan penlight. Kaji ada atau tidaknya kesulitan menelan, jika
muntah bagaimana frekuensi dan karakteristik muntahnya. Visualisasi
kuadran abdomen dan region abdomen, tentukan kontur dan
kesimetrisan dan adanya distensi. Observasi daerah umbilukus,
permukaan kulit, pergerakan dinding abdomen. Auskultasi bising usus
....x/mnt, auskultasi bunyi vaskuler dan friction rub. Palpasi dangkal
& dalam 4 kuadran, palpasi hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan, kaji
ada atau tidaknya nyeri di daerah perut jika ya kaji (lokasi, frekuensi,
penyebaran, lamanya dan skala). Kaji ada atau tidaknya asites, ukur
lah lingkar perutnya, palpasi dan perkusi 4 kuadran, kaji ada tidaknya
luka post operasi jika ya kaji (jenisnya, kondisinya; panjang insisi,
jumlah jahitan, warna dasar luka, lokasi, ukuran, kedalaman, eksudat,
bau, tanda-tanda infeksi, keadaan kulit sekitar luka; warna dan
kelembaban).
8) Sistem Imunologi
Kaji pembesaran kelenjar getah bening.
9) Sistem Endokrin
Hasil pengkajian pada pemeriksaan sistem endokrin seperti ada
atau tidaknya nafas berbau keton, kaji adanya luka jika ya jelaskan
kondisinya secara rinci, kaji adanya exothalmus, tremor, kaji
pembesaran kelenjar tyroid, dan tanda-tanda peningkatan kadar gula
darah seperti polidipsi, poliuri dan poliphagi.
10) Sistem Urogenital
Hasil pengkajian pada system urogenital lakukan palpasi daerah
kandung kemih ada atau tidaknya distensi, palpasi adakah nyeri
tekan, perkusi pada Costa Vertebra Angle (CVA). Kaji adanya nyeri
ketuk, nyeri tekan, adanya masa, kaji terjadinya anuria, nocturia,
hematuria, oliguria, disuria, dan poliuria, kaji penggunaan kateter dan
perawatannya, serta irigasi dan keadaan genetelia.
11) Sistem Integumen
Hasil pemeriksaan pada system integument seperti kaji
bagaimana keadaan rambut pasien bagaimana kekuatan, warna,
distribusi dan kebersihanya. Kaji keadaan kuku, bagaimana kekuatan,
warna dan kebersihanya. Kaji keadaan kulit kekuatan, warna dan
kebersihannya, kaji tanda-tanda radang pada kulit, adanya luka,
dekubitus, pruritus dan tanda-tanda perdarahan dan tanda-tanda
dehidrasi.
12) Sistem Muskuloskeletal
Hasil pemeriksaan pada system muskuloskeletal , pengkajian
keperawatan yang utama meliputi evaluasi fungsi pergerakan.
Lakukan inspeksi dan palpasi untuk mengevaluasi integritas struktur
tulang (skelet), kemudian tulang belakang, persendian, kekuatan otot,
cara berjalan, dan sirkulasi daerah perifer.
Kaji skeletal tubuh meliputi adanya deformitas & kesejajaran,
pemendekan tulang abnormal, amputasi, cek krepitasi atau suara
berderik . Inspeksi adanya benjolan/bengkak, perubahan warna,cara
berjalan, deformitas. Palpasi adanya perubahan suhu badan sekitar dan
kelembaban kulit, apabila terjadi pembengkakan apakah ada
fluktuasinya terutama pada daerah persendian.
Kaji adanya nyeri tekan. Kaji apabila terdapat fraktur seperti
adayan deformitas, bengkak, krepitasi pada ekstermitas, kaji adanya
kontraktur pada persendian dan ekstermitas, tonus otot kuat atau
lemah , kaji ada atau tidaknya kelainan bentuk tulang dan otot. Kaji
gerakan sendi dan catat apakah ada gangguan gerak. Kaji tanda-tanda
radang [ada sendi, penggunaan alat bantu jika ya kaji jenisnya.
Kaji apakah pasien terpasang Traksi,Gips,Spalk,Open
Reduktion Internal Fixsation (ORIF)/ Eksternal Fiksation (EF)
jelaskan, rentang gerak sendi aktif dan pasif jelaskan kemampuanya.
4. Diagnosa keperawatan prioritas yang sering muncul
a. Nyeri akut
b. Risiko gangguan integritas kulit/jaringan D.0129
c. Hipertermia D.0130
d. Resiko infeksi D.0142
5. Rencana keperawatan sesuai diagnosa keperawatan tersebut diatas
Rencana asuhan keperawatan menurut SDKI (PPNI, 2017), SLKI (PPNI, 2019) dan SIKI (PPNI, 2018)
Diagnosa
Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
Keperawatan
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
D.0077 keperawatan diharapkan: (I.08238)
Tingkat nyeri Observasi
(L.08066) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(dipertahankan dari skor 2 2. Identifikasi skala nyeri
(cukup meningkat) ke 3 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
(sedang) dengan indikator : 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
1. Keluhan nyeri 5. Identifikas pengetahuan dan keyaninan tentang nyeri
2. Meringis 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyerl
3. Gelisah 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
4. Kesulitasn tidur 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
 teknik imajinasi terbimbing
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyen (mis. suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka
kulit/jaringan keperawatan diharapkan: (I.14564)
D.0129 Integritas kulit dan Observasi
jaringan 1. Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
(L.14125) 2. Monitor tanda-tanda Infeksi
(dipertahankan dari skor 2 Terapeutik
(cukup meningkat) ke 3 1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
(sedang) dengan indikator :
1. Kerusakan jaringan
2. Kerusakan lapisan kulit
3. Nyeri
4. Kemerahan
10. Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneous), jika perlu
2. Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu - Pasang balutan sesuai jenis
luka
6. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka - Ganti balutan
sesuai jumlah eksudat dan drainase
7. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
8. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
9. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc,
asam amino), sesuai indikasi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
3. Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis,
 autolitik)
4. Kolaborasi pemberian antibiotik,
Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Hipertermia
D.0130 keperawatan diharapkan: (I.15506)
Termoregulasi Observasi
(L.14134) 1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan
(dipertahankan dari skor 2 panas, penggunaan inkubator)
(cukup menurunt) ke 3 2. Monitor suhu tubuh Monitor kadar elektrolit
(sedang) dengan indikator : 3. Monitor haluaran urine
1. Menggigil 4. Monitor komplikasi akibat hipertermia
2. Kulit merah Terapeutik
3. Pucat 1. Sediakan lingkungan yang dingin
4. Suhu tubuh 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
5. Suhu kulit 3. Basahi dan kipasi permukaan
4. Berikan cairan oral tubuh
5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
6. Lakukan pendinginan eksternal (mis, selimut hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
 7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
D.0142 keperawatan diharapkan: (I.14539)
Tingkat infeksi Observasi
(L.14137) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal'dan sistemik
(dipertahankan dari skor 2 Terapeutik
(cukup meningkat) ke 3 1. Batasi jumlah pengunjung
(sedang) dengan indikator : 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
1. Demam 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
2. Kemerahan pasien
3. Nyeri 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
4. Bengkak Edukasi
5. Cairan berbau busuk 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi (kalor, dolor, rubor dan tumor)
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
 Daftar Pustaka
Iselbacher, ddk. (2012). Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam (15th ed.). EGC.
Marrelli. (2015). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan. EGC.
Muttaqin, A. (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan Integumen. Salemba
Medika.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Edisi 1). Dewan
Pengurus Pusat Indonesia Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.). PPNI.
Soebrono Hardyanto, Sunardi, dkk. (2020). Dematologi dan Venereologi. Gajah
Mada University Press.