LAPORAN PENDAHULUAN

PERAWATAN LUKA
A. Definisi

Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yangdisebabkan oleh
trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia,ledakan, sengatan listrik atau
gigitan hewan (R.Sjamsu Hidayat, 1997).
Luka adalah Rusaknya kontinuitas atau kesatuan jaringan tubuh yangbiasanya disertai
dengan kehilangan substansi jaringan. Luka adalahterganggunya intregitas normal dari kulit
dan jaringan dibawahnya (Kozier,1992).
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibatproses patologis yang
berasal dari internal maupun eksternal dan mengenaiorgan tertentu ( Potter & Parry, 2005).
Perawatan luka merupakan tindakan untuk merawat luka dan melakukan pembalut
dengan tujuan mencegah infeksi silang (masuk melalui luka) dan mempercepat proses
penyembuhan luka (Delmafildasari, 2013).

B. Etilologi
a) Luka di sengaja yaitu luka yang sengaja dibuat untuk suatu maksud tertentu. Misalnya
luka operasi / insisi, rencana pengobatan
b) Luka tidak sengaja yaitu luka yang diakibatkan karena kecelakaan. Misalnya luka
bacok, tertikam, tertembak.
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
a) Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
b) Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
c) Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
d) Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan
berbagai korosif lainnya.

C. Klasifikasi Luka
Luka berdasarkan derajat kontaminasi (Prabakti, 2005; Abdurrahmat, 2014):
a) Luka bersih (Clean wounds), yaitu luka bedah tak terinfeksi, tidak terjadi proses
peradangan (inflamasi). Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup,
kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1-5%.
b) Luka bersih terkontaminasi (Clean-contamined wounds), merupakan luka
pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam
kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi. Kemungkinan timbulnya infeksi
luka adalah 3-11%.
c) Luka terkontaminasi (Contamined wounds), termasuk jenis luka terbuka, segar, luka
akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau
terkontaminasi dari saluran cerna, pada kategori ini termasuk insisi akut, inflamasi
non-purulen. Kemungkinan infeksi luka 10 - 17%.
d) Luka kotor atau infeksi (Dirty wound), ialah jenis luka yang terjadi pada lingkungan
yang sudah terkontaminasi oleh bakteri, termasuk juga luka akibat pelaksanaan
operasi di tempat yang tidak steril, misalnya operasi darurat di lapangan.
Kemungkinan terjadi infeksi lebih dari 27%.
Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka, luka dapat dibagi menjadi:
a) Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi
pada lapisan epidermis kulit.
b) Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan
epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda
klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
c) Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi
kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi
tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan
epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis
sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
d) Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan
tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.
D. Patofisiologi
Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan
sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan
terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat.
Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya.
Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang
dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan
harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan
tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada
tepinya antara jaringan mati dan hidup.

E. Manifestasi Klinis
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (local) dan gejala
umum (mengenai seluruh tubuh)
a) Gejala Lokal
 Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris. Intensitas atau derajat
rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat / luas kerusakan ujung-ujung saraf
dan lokasi luka.
 Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada Lokasi luka, jenis pembuluh
darah yang rusak.
 Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar
 Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh karena rasa nyeri
atau kerusakan tendon.
b) Gejala umum
Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat penyuli/komplikasi yang
terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau perdarahan yang hebat.

F. Tipe penyembuhan luka

Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan
dengan jumlah jaringan yang hilang.
 1. Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang
terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.
2. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak
mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka
yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi
lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.
3. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan
terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih,
tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang
terakhir (Mansjoer,2013:397, InETNA, 2012:4).

G. Proses penyembuhan luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses penggantian jaringanyangmati/ rusak
dengan jaringanbaru & sehat oleh tubuh dengan jalan regenerasi. Penyembuhan luka
meliputi 2 kategori yaitu :
1. Pemulihan jaringan → Regenerasi jaringan pulih seperti semula baik struktu maupun
fungsinya.
2. Repair→Pemulihanatau penggantian oleh jaringan ikat (Mawardi Hasan, 2012).
Fase penyembuhan luka terdiri dari:

1. Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari)

Koagulasi merupakan respon yang pertama terjadi sesaat setelah lukaterjadi dan
melibatkan platelet. Pengeluaran platelet menyebabkanvasokontriksi. Proses ini
bertujuan untuk hemostasis sehingga mencegah perdarahan lebih lanjut.
Fase inflamasi selanjutnya terjadi beberapa menit setelah luka terjadi berlanjut
sekitar 3 hari. Fase inflamasi memungkinkan pergerakan leukosit (utamanya
Neutrifil). Neotrofil selanjutnya memfagosit dan membunuh bakteri dan masuk ke
matriks fibrin dalam persiapan pembentukkan jaringan baru.
2. Fase proliferasi / rekonstruksi (2-24 hari)
Apabila tidak ada infeksi / kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses
penyembuhan selanjutnya memasuki tahapan proliferasi / rekonstruksi.
Tujuan utama fase ini adalah :
 a. Proses granulasi (untuk mengisi ruang yang kosong pada luka)

b. Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru).

H. Pemeriksaan diagnostik
a) Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap. Tujuanya
untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
b) Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi
luka dan respon terhadap proses infeksi.
c) Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d) Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e) Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetus melitus.

I. Penatalaksanaan
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi
luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan,
pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1) Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).
2) Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit.
Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan
antiseptik seperti:

a. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).

b. Halogen dan senyawanya

c. Oksidansia

d. Logam berat dan garamnya

e. Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).

f. Derivat fenol
Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin
dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik
borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi .
 Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan
cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan
menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya
perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman
terhadap luka.
Pembersihan luka tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi;
membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16).
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu:

a. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan

mati dan benda asing.
b. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.

c. Berikan antiseptic

d. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal

e. Bila perlu lakukan penutupan luka

3) Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8
jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak
berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam.
4) Penutupan Luka
Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
5) Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada
kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi,
mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai
fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom.
6) Pemberian Antibiotik
 Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
7) Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu
pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi pengangkatan
luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi.

J. WOC LUKA
Etiologi vullnus

Traumatik jaringan

Rusaknya kontinuitas jaringan

Kerusakan kulit kerusakan syaraf perifer perdarahan berlebihan

rusaknya barier tubuh menstimulasi pengeluaran perpindahan cairan

neurotransmitter (prostagladin intravaskuler ke
histamin,bradikinin, serotonin) ekstravaskuler

terpapar dengan lingkungan serabut eferen keluarnya cairan tubuh

(ketidakseimbangan)

Resiko tinggi infeksi kemampuan ambang

batas tubuh kekurangan
tidak menahan volume cairan

syok neurogik resiko tinggi syok hipovolemik

K. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC NIC
1. Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan
Eksternal : Membranes pakaian yang longgar
- Hipertermia atau Wound Healing : primer dan sekunder Hindari kerutan pada tempat tidur
hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
- Substansi kimia selama….. kerusakan integritas kulit pasien kering
- Kelembaban teratasi dengan kriteria hasil: Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Faktor mekanik  Integritas kulit yang baik bisa setiap dua jam sekali
(misalnya : alat yang dapat dipertahankan (sensasi, elastisitas, Monitor kulit akan adanya kemerahan
menimbulkan luka, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
tekanan, restraint)  Tidak ada luka/lesi pada kulit derah yang tertekan
- Immobilitas fisik  Perfusi jaringan baik Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Radiasi  Menunjukkan pemahaman dalam proses Monitor status nutrisi pasien
- Usia yang ekstrim perbaikan kulit dan mencegah terjadinya Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Kelembaban kulit sedera berulang hangat
- Obat-obatan  Mampu melindungi kulit dan Kaji lingkungan dan peralatan yang
 Internal : mempertahankan kelembaban kulit dan menyebabkan tekanan
- Perubahan status perawatan alami Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
metabolik  Menunjukkan terjadinya proses luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
- Tonjolan tulang penyembuhan luka jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
- Defisit imunologi formasi traktus
- Berhubungan dengan Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
dengan perkembangan perawatan luka
- Perubahan sensasi Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
- Perubahan status nutrisi vitamin
(obesitas, kekurusan) Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan status cairan Lakukan tehnik perawatan luka dengan
- Perubahan pigmentasi steril
- Perubahan sirkulasi Berikan posisi yang mengurangi tekanan
- Perubahan turgor pada luka
(elastisitas kulit)
2. Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko :  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan keperawatan tindakan keperawatan
lingkungan selama…… pasien tidak mengalami infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Malnutrisi dengan kriteria hasil: pelindung
- Peningkatan paparan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 lingkungan patogen  Menunjukkan kemampuan untuk  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
- Imonusupresi mencegah timbulnya infeksi dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan  Jumlah leukosit dalam batas normal  Gunakan kateter intermiten untuk
sekunder (penurunan Hb,  Menunjukkan perilaku hidup sehat menurunkan infeksi kandung kencing
Leukopenia, penekanan  Status imun, gastrointestinal,  Tingkatkan intake nutrisi
respon inflamasi) genitourinaria dalam batas normal  Berikan terapi
- Penyakit kronik antibiotik:.................................
- Imunosupresi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
- Malnutrisi dan lokal
- Pertahan primer tidak  Pertahankan teknik isolasi k/p
adekuat (kerusakan kulit,
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
trauma jaringan, gangguan
terhadap kemerahan, panas, drainase
peristaltik)
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam

3. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
fisik, psikologis), kerusakan  comfort level durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
jaringan Setelah dilakukan tinfakan keperawatan presipitasi
selama …. Pasien tidak mengalami nyeri,  Observasi reaksi nonverbal dari
dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
nyeri, mampu menggunakan tehnik dan menemukan dukungan
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat
mencari bantuan) mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan pencahayaan dan kebisingan
menggunakan manajemen nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
frekuensi dan tanda nyeri) menentukan intervensi

 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
berkurang napas dala, relaksasi, distraksi, kompres

 Tanda vital dalam rentang normal hangat/ dingin

 Tidak mengalami gangguan tidur  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan

4. Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring
atau imobilisasi
 Kelemahan
menyeluruh
 Ketidakseimba
ngan antara suplei
oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
dari prosedur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
NOC : NIC :
 Observasi adanya pembatasan klien dalam
 Self Care : ADLs
melakukan aktivitas
 Toleransi aktivitas
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan
 Konservasi eneergi
kelelahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang
selama …. Pasien bertoleransi terhadap
adekuat
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
dan emosi secara berlebihan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
 Monitor respon kardivaskuler terhadap
dan RR
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
(ADLs) secara mandiri
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
 mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
L. Implementasi

Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana tindakan

interdependent, dependent, independent.Pada pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan,
validasi, rencana keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan
asuhan keperawatan dan pengumpulan data. (Susan Martin, 1998).
M. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang digunakan sebagai
alat untuk menilai keberhasilan dari asuhan keperawatan dan proses ini berlangsung terus
menerus yang diarahkan pada pencapaian tujuan yang diinginkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2012). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Jakarta : EGC

Nurarif, Amir Huda & Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan
diagnose medis & NANDA NIC-NOC Edisi Revisi jilid 1. Yogjakarta : Media Action.