LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PERAWATAN LUKA

Dosen Pembimbing : Ifa Roifah, S.Kep.Ns, M.Kes

SULFIA PRATAMA

NIM : 20207039

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO

Program Studi Profesi Ners Ilmu Keperawatan
Tahun Akademik 2020 / 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

A. PENGERTIAN
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh

B. ETIOLOGI
Luka dapat disebabkan oleh benda tumpul/ peluru, luka tusuk dan luka tembak/ luka
tembus. Juga di sebabkan oleh tenaga dari luar beupa benturan, luka lecet,
sengatan listrik, zat kimiawi, gigitan hewan, ledakan dan insisi operasi.

C. KLASIFIKASI LUKA
1. Menurut status susunan kulit
 Superficial : luka hanya mengenai epidermis karena gesekan
pada permukaan kulit yang mengakibatkan aliran

darah terganggu

 Luka tembus : Mengenai dermis, epidermis jaringan yang lebih

dalam atau organ, benda asing dapat masuk ke

dalam organ

 Luka operasi : luka yang terjadi akibat bocornya suatu organ yang
mengakibatkan gangguan sekunder

2. Menurut kemungkinan derajat kontaminasi

 Luka bersih : tidak ditemukan organisme pathogen , misalnya insis luka
operasitanpa traktus
 Luka bersih terkontaminasi : luka dibuat dalam keadaan tidak aseptik, tetapi
mengenai bagian tubuh yang secara normal mengandung mikro organisme
( luka pembedahan )
 Luka terkontaminasi / terinfeksi : di temukqan kira –kira 100.000; mikro
organisme yang sama pada jaringan dan terpapar tanda – tanda infeksi
 3. Menurut kualitas luka
 Laserasi : bagian tepi luka yang tidak beraturan
 Abrasi : luka lecet pada bagian permukaan kulit, biasanya seseorang akan
mengeluh nyeri karena mengenai ujung – ujung syaraf perifer
 Confutio : luka terkena benda tumpul
 Luka tusuk / vulnus punctum
 Luka gigigt / vulnus morseum

D. PATHOFISIOLOGI

Benturan/ tekanan/ cedera/ Sayatan

Pembengkakan/ Lecet/

Perlukaan

Perdarahan

Luka Tertutup/ Terbuka

Inflamasi
Minimal Hebat

Sembuh Abses Organisasi

- Fagositosis
- Granulasi

Inflamasi Kronik Penyembuhan

- Fibrosis
- Jaringan Parut

Luka Komplikasi: - Perdarahan

- Sepsis

- Kematian
E. FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PENYEMBUHAN LUKA
Adapun faktor – faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah :

1. Umur
Umur mempengaruhi proses penyembuhan luka karena pada usia lanjut terjadi
penurunan pertumbuhan sel sehingga proses penyembuhan luka lebih lama,
sedangkan pada usia muda pertumbuhan sel lebih aktif sehingga proses
penyembuhan luka lebih cepat

2. Nutrisi
Merupakan faktor penting dalam proses penyembuhan luka, perbaikan jaringan
dan pencegahan infeksi tentunya juga tergantung pada keseimbangan protein,
karbohidrat, lemak, vitamin dan mineral
3. Kegemukan
Jaringan lemak tidak mendapatkan suplai darah yang cukup karena transportasi
nutrisi yang di butuhkan tidak terpenuhi sehingga penyembuhan luka mengalami
hambatan
4. Luasnya dan dalamnya luka
Luas dan dalamnya luka disertai dengan banyaknya jaringan yang luka
merup[akan faktor yang paling riskan dalam penyembuhan luka, karena jika
jaringan luka yang hilang sangat luas maka proses penyambuhan luka akan
berlangsung sangat lama
5. Oksigenasi
Kurangnya oksigen yang duhantarkan pada jaringan akan menghambat
perbaikan luka, oksigen mempengaruhi pembentukan sintesa kolagen dan
pembentukan secara epitel. Penyembuhan luka akan berjalan lambat jika
sirkulasi udara kurang baik dan permukaan luka tak mendapat cukup oksigen.
 6. Merokok
Fungsi hemoglobin dalam mengikat oksigen akan menurun pada perokok
sehingga memperburuk oksigenisasi di jaringan

7. Imunologi
Berbagai agen atau keadaan sakit atau penyakit yang mngurangi respon
kekebalan seseorang akan membawa akibat buruk atau menghambat
penyembuhan luka.
8. Diabetes
Pada psien Diabetes Melitus terjadi gangguan pembuluh darah kapiler yang
menimbulkan perubahan perfusi jaringan. Jika terjadi peningkatan dalam gula
darah maka kamampuan lekosit dalam memfagositosis akan menurun sehingga
luka tidak bersih dan beresiko terjadinya infeksi dalam hal ini penyembuhan luka
menjadi lama
Perawatan luka merupakan hal yang penting dan sangat berpengaruh baik dalam
proses penyembuhan luka, maka tenaga kesehatan dalam hal ini perlu memahami
tentang proses penyembuhan luka. Adapun tahap –tahap penyembuhan luka:

Tahap Pertama, Inflamasi

Tahap ini di mulai beberapa menit setelah terjadi injuri dan berlangsung kurang
lebih tiga hari, pada tahap ini terjadi kontrol perdarahan, aliran darah kedaerah injuri
meningkat dan terjadi pembentukan sel epitel didaerah injuri. Jaringan yang rusak akan
mengeluarkan histamin yang menyebabkan vasodilatasi kapiler dan mengeluarkan
serum serta “ Sel Darah Putih “ dan hal ini akan mengakibatkan keadaan di daerah
injuri merah, panas, bengkak, dan kersakan jaringan.

Fungsi dari sel darah putih adalah memakan bakteri dan membersihkan luka dari
kotoran, sel-sel yang mati dan dari bakteri. Setelah luka bersih sel epitel mulai tumbuh
pada sisi dan dasar luka membentuk lapisan tipis untuk menutup luka dan menjaga
mikroorganisme masuk yang dapat menginfeksi luka
Tahap kedua, Destruktif

Tahap ini berlangsung tiga sampai empat belas hari. Semua lapisan sel epitel
beregenerasi selengkapnya dalam waktu satu minggu, pada tahap ini luka mudah
sekali berdarah karena jarigan baru tersebut memiliki sangat banyak pembuluh darah.

Tahap Ketiga, Proliferasi

Pada tahap ini kolagen terus bertumpuk, ini akan menekan pembuluh darah baru
dan arus darah menurun. Luka terlihat berwarna merah jambu yang luas, pasien harus
menjaga untuk tidak menggunakan otot yang terkena, tahap ini berlangsung kira-kira
dari minggu kedua sampai minggu ke enam setelah injuri.

Tahap Keempat, Maturasi

Berlangsung beberapa bulan setelah injuri, pasien akan mengeluh gatal sekitar
luka. Walaupun kolagen terus menumpuk luka menciut dan tegang. Karena penciutan
luka terjadi jaringan parut yang berlapis putih, bila luka dekat persendihan dapat terjadi
kontraktur.
F. KOMPLIKASI

1. Infeksi
Resiko infeksi akan menjadi lebih besar jika luka banyak terdapat jaringan mati
atau adanya benda asing di sekitar luka sehingga sirkulasi darah ke luka
berkurang.

2. Sepsis
Bila ada kuman dan luka sampai mengenai Pembuluh darah maka kuman akan
ikut masuk ke aliran darah didalam pembuluh darah dan menyebar keseluruh
tubuh.

3. Perdarahan
Jumlah perdarahan dapat sedikit sampai dengan banyak sehingga dapat
mengakibatkan kematian bila tidak di tanganai dengan baik

4. Kematian
Sepsis dapat mengakibatkan kematian bila tidak ditangani dengan baik.
MANAJEMEN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Ada dua kondisi yang perlu dikaji

- Luka baru
1. Kaji keadaan umum pasien
2. Kaji tempat kejadian ( emergensi atau stabil )
3. Kaji Tandi Vital ( Tensi, suhu, nadi, pernapasan )
4. Kaji keadaan luka ( luas, lokasi, jenis, )
5. Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka
6. Kaji hal –hal yang berhubungan dengan luka, fraktur, perdarahan, injuri, dan
cedera kepala
7. Kaji perdarahan yang keluar ( ada atau tidak, Jumlah, warna , bau )

- Luka lama / sudah ada tindakan

1. Kaji penampilan luka ( tanda-tanda infeksi )
2. Kaji luas luka
3. Kaji Keluhan nyeri ( Lokasi, intensitas )
4. Kaji kondisi jahitan luka
5. Kaji drainage atau cairan yang keluar

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit Berhubungan dengan
 Trauma tumpul / tajam
 Insisi operasi
 Penekanan yang lama
 Injury
  Imobilisasi
2. Nyeri berhubungan dengan
 Cedera Termal
 Insisi operasi
 Kerusakan jaringan
 Immobilisasi
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
 Hilangnya sebagian jaringan
 Luka terbuka
 Malnutrisis

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

 Nyeri
 Imobilisasi
 Kelemahan fisik

3. INTERVENSI
1. Kerusakan Integritas kult berhubungan dengan trauma tumpul/tajam, insisi
operasi, penekanan yang lama, injury, immobilisasi
Kemungkinan di buktikan oleh :

- Keluhan gatal, nyeri

- Tekanan pada area yang sakit/ tertekan
- Gangguan permukaan kulit, invasi struktur tubuh, destruksi lapisa kulit/
jaringan

Kriteria Evaluasi :

 Mempertahankan keutuhan kulit

 Menyatakan ketidaknyamanan hilang
 Mencapai [enyembuhan luka sesuai waktu/ penyembuhan lesi terjadi
 Menunjukan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit/ memudahkan
penyembuhan sesuai indikasi
 Integritas kult bebas dari luka tekan

Intervensi :

1. Kaji / catat keadaan luka ( ukuran, warna, kedalaman luka) perhatikan

jaringan nekrotik
R/ : Memberikan informasi dasar adanya kemungkinan kebutuhan tentang
sirkulasi

2. Kaji kulit luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan dan perubahan
warna
R/ : Sebagai data dasar untuk intervensi selanjutnaya

3. Anjurkan pasien untuk merubah posisis miki / mika setiap 4 jam

R/ : Meningkatkan sirkulasi dan perfusi jaringan dengan mencegah tekanan
yang lama

4. Lakukan perawatan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari

R/ : Mencegah terjadinya kerusakan kulit lebih lanjut

5. Pertahankan tempat tidur dalam keadaan bersih dan kering

R/ : Menghindari kulit lecet dan terkontamionasi mikroorganisme

6. Tempatkan bantalan air / bantalan lain di bawah siku/ tumit sesuai dengan
indikasi
R/ : Menurunkan tekanan pada area yang peka dan beresiko terjadinya
kersakan kulit

7. Gunakan baby oil / krim kulit 2-3 kali dan setelah mandi
R/ : Melicinkan kulit dan menghindari gatal

8. Kolaborasi dengan dokter untuk therapi anti inflamasi

 R/ : Menghindari infeksi

2. Nyeri berhubungan dengan cedera termal, insisi operasi, kerusakan jaringan

,immobilisasi
Kemungkinan di buktikan oleh :

- Keluhan nyeri
- Ekspresi wajah menahan nyeri
- Perubahan tonus otot
- Perilaku distraksi, melindungi, ansietas. Ketakutan

Hasil yang diharapkan :

- Melaporkan Keadaan bebas dari nyeri

- Nyeri berangsur-angsur berkurang sampai dengan hilang
- Menunjukan ekspresi wajah/ postur tubuh rileks
- Berpartisipasi dalam aktifitas dan tidur/ istirahat tanpa nyeri

Rencana Tindakan :
1. Kaji keluhn nyeri ( lokasi, intrnsitas, lamanya serangan )
R/ : sebagai data daras untuk menentukn intervensi selanjutnya

2. Pertahankan tirah baring slama fase akut

R/ : Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk
menurunkan spasem otot, penekanan pada bagian tubh tertentu dan
memfasilitasi terjadinya reduksi

3. Anjurkan pasien untuk melakukan gerqkan tubuh yang tepat dan batasi
aktifitas selama nyeri
R/ Menghlangkan / mengurangi sterss pada otot dan mencegah trauma lebih
lanjut

4. Anjurkan dan ajarkan klien untuk melakukan teknik visualisasi , relaksasi

 R/ : mengalihkan perhatian dan membantu menghilangkan nyeri dan
meningkatkan proses penyembuhan

5. Tinggikan dan dukung ekstermitas yang terkena

R/ : meningkatkan aliran balik vena, meningkatkan edema dan menurunkan
nyeri

6. Lakukan kompres dingin / es 24-48 jam pertama

R/ : Menurunkan edema / pemb4ntukan hematom, menurunkan sensasi nyeri

7. Letakan semua kebutuhan pasien dalam batas yang mudah di jangkau oleh
pasien
R/ : menurunkan resiko pregangan saat meraih

8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi analgetik

R/ : Analgetik dapat mengurangi nyeri

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya sebagian jaringan, lika

terbuka, malnutrisi
Kemungkinan di buktikan oleh :

- Tidak dapt di terapkan ; adanya tanda –tanda dan gejala membuat diagnosa
aktual

Kriteria Evaluasi :

- Tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi

- Luka tampak kering dan bersih
- Mencapai penyembuhan luka tepat waktu, bebas eksudat purulen dan
demam
- Penyembuhan luka rapat dan baik
Intervensi :

1. Kaji kulit terhadap adanya iritasi, lika terbuka atau robekan kulit
 R/ : Mengidentfikasi adanya faktor pencetus masuknya kuman penybab
infeksi

2. Kaji tanda-tanda vital ( suhu, nadi )

R/ : Sebagai indikator untuk intervensi selanjutnya dari perubahan tanda-
tanda vital

3. Tekankan pentingnya cuci tangan yang baik untuk semua individu yang
datang kontak dengan pasien
R/ : Mencegah kontaminasi silang, menekan resiko infeksi

4. Kalau perlu ajnurkan pasien untuk diisolasi sesuai dengan indikasi

R/ : Isolasi dapat dilihat dari luka sederhana/ terbuka sampai komlit untuk
menurnkan resiko kointaminasi silang

5. Lakukan perswtan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari

R/ : Menurnkan resiko infeksi dan mendukung proses openyembuhan

6. Tampung cairanb sisa yang terkontaminasi pada tempat tertentu dalam

ruangan kemudian di buang pada opembuangan yang sudah ditentukan oleh
rumah sakit
R/ : Mencegah penyebatran infeksi di lingkungan rumah sakit

7. Kolaborasi dnegan dokter untuk pemberian antibiotik

R/ : Antibiotik dapa membunuh kuman oenyakit pemyebab infeksi dan
mengurangi penyebat\ran infeksi

4. Intoleransi dalam beraktifitas berhubungan dengan nyeri, imobilisasi, kelemahan

fisik
Kemungkinan di buktikan oleh :

- Kelemahan fisik
- Terpapar luka pada anggota tubuh atau ekstremitas
- Laporan verbal kelemahan/kelelahan
Kriteria Evaluasi :
- Dapat melakukan aktifitas mandiri selama masa perawatan
- Tampak rileks
Intervensi :

1. Kaji respon terhadap aktifitas pasien

R/ : Sebagai parameter untuk menentukan tingkat kemampuan pasien dalam
beraktifitas

2. Kaji Tanda-tamnda vital

R/ : Sebagai indikator terhadap perubahan TTV akibat aktifitas

3. Observasi keluhan pasien selama beraktifitas

R/: Indikator untuk melakukan intervensi selanjutnya

4. Jelaskan pada pasien tentang teknik penghematan energi

R/ : mengurangi dan menghemat penggunaan energi, juga membantu
keseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2

5. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan napas dalam
R/ : Mengurangi tekanan pada salah satu area dengan meningkatkan
sirkulasi perifer

6. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasR/ Mengurangi

kelelahan otot dapat membantu mengurangi nyeri, spasme dan kejang.
DAFTAR PUSTAKA

Eldawati,S.Kp.2009.Perawatan luka.stikes Kharisma.Karawang

Anonim,2009.Laporan pendahuluan perawatan luka

Anonim,2011.Laporan pendahuluan perawatan luka

Saputra,Lyndon.2012.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Tangerang selatan :

bina rupa aksara publisher

Saputra,Lyndon.2011. Ketrampilan Dasar untuk perawat dan para medis,

Tangerang selatan : charisma pulishing grup

Alimul, Aziz A.2009.Ketrampilan dasar praktik kebidanan edisi 2. Salemba

medika:Jakarta