PENATALAKSANAAN KONTRAKTUR DIFUSA SENDI GENU

BILATERAL DENGAN GRADUAL RELEASE

DAN STSG

( serial kasus)

Disusun oleh :
dr Kesna Agung
drg Hendy Nurhadi
Pembimbing :
dr.Amru Sungkar Sp.B.,Sp.BP-RE

PROGRAM PEND1DIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH FAKULTAS

KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2014

PENDAHULUAN
.

Kontraktur genu setelah luka bakar oleh jaringan parut yang menyebabkan gangguan

gerak pada ekstimitas bawah dan gangguan kosmetik merupakan tantangan bagi bagian
bedah plastik dan rekonstruktif untuk mencegah kecacatan lebih lanjut pada pasien pasca luka
bakar.1
Angka kejadian kontraktur pada sendi-sendi besar setelah luka bakar pada 985 pasien
didapatkan hasil kontraktur pada sendi bahu 38% ,kontraktur pada sendi siku 34% dan pada
lutut 22%. 1

Kontraktur sendi lutut pasca luka bakar

berakibat gangguan gerak kaki dan

gangguan kosmetik. Jaringan parut yang terbentuk dapat menyebabkan gangguan

pergerakan ekstensi dari sendi lutut berupa tension dan robekan sehingga berubah
menjadi patologi parut yang kasar serta dapat tejadi ulserasi. Beberapa tehnik bedah
dapat digunakan sebagai penatalaksanaan kontraktur pada sendi lutut pasca luka bakar
tetapi metode ideal masih belum ditemukan. 2 Terapi bedah yang sering digunakan dalam
merelease kontrakatur adalah dengan metode insisional dan meutup defek atau raw
surface yang ada dengan skin graft atau lokal triangular flap.2,3
Kontraktur flexion pasca luka diklasifikasikan menjadi tiga tipe anatomi
berdasarkan dari letak parut yaitu tepi,tengah dan total kemudian dilakukan pembedahan
dengan menggunakan tehnik insisi parut untuk type medial dan total serta ditutup dengan
menggunakan skin grafting sehingga didapatkan angka keberhasilan yang cukup tinggi. 2
Membebaskan kontraktur
menghindari

kerusakan

secara menyeluruh mutlak harus dilakukan untuk

struktur-struktur

penting

di

bawahnya

seperti

arteri,nervus,tendon dan yang lainya, meskipun biasannya kontraksi terjadi kesemua arah
dan insisi dimulai secara menyilang dari titik yang mempunyai tegangan yang tinggi.

Titik ini berlawanan dengan garis sendi. Insisi dilakukan secara dalam sampai melewati
jaringan bebas parut. Pada umumnya release kontraktur dilakukan secara komplit tetapi
pada kontraktur yang cukup lama terjadi shortening pada otot dan struktur neurovaskuler
sehingga tidak mungkin dilakukan release secara langsung,maka dapat dilakukan
pembebesan kontraktur secara bertahap. 4

LAPORAN KASUS
Kasus 1
Pasien laki-laki usia 54 tahun dengan riwayat terkena api di kios bensin, api mengenai kedua
tungkai bawah 4 bulan yang lalu. Riwayat berobat di rumah sakit daerah selama kurang lebih
2 minggu, kemudian pasien berobat jalan. Kedua sendi lutut pasien tidak bisa di luruskan .
Riwayat operasi , telah di lakukan operasi release kontraktur ( proksimal dan distal )
releasing incision dan gradual release sampai sendi lutut dapat di luruskan (ekstensi) sampai
sudut 180, kemudian dilanjutkan dengan penutupan raw surface pada daerah insisi dengan
skin graft.
Foto preoperasi
A

A. Kontaktur pada kedua sendi genu tipe fleksion

dengan sudut 120o

Foto pasca gradual stretching

B. C. Pasca gradual stretching pada kedua kedua sendi genu, batas proksimal dan distal
jaringan parut dilakukan relaxing insisi sehingga range of movement full ekstensi 180o

Post STSG

D
D. Post STSG pada kaki sebelah kanan.

Kasus II

Pasien anak laki-laki 8 tahun terkena api saat pasien bermain api di tempat
pembakaran sampah, orang tua pasien menuangkan bensin pada bakaran sampah dan api
berkobar mengenai celana anaknya. Kejadian tersebut terjadi 3 tahun yang lalu kemudian
pasien dirawat selama 3 bulan di rumah sakit Sudono Madiun. Kemudian pasien dirawat
dirumah dan terjadi kontraktur pada kedua kakinya sehingga pasien tidak bisa berjalan.
Riwayat operasi , telah di lakukan operasi release kontraktur ( proksimal dan distal )
releasing inisision dan gradual release sampai sendi lutut dapat di luruskan (ekstensi) sampai
sudut 180, kemudian dilanjutkan dengan penutupan raw surface pada daerah insisi dengan
skin graft.

PRE OP

A. Kontraktur Sendi genu sinistra sudut 90o

B. Kontraktur Sendi genu dextra et sinistra sudut 90o

Pasca gradual stretching

idapat

B.C Pasca gradual stretching pada batas proksimal dan distal dari
jaringan parut dilakukan relaxing insisi dapatkan sudut 180o
jaringan

Penutupan defek dengan STSG

Perawatan 1,5 bulan pos op

E.F Penutupan Raw Surface daerah insisi dengan STSG pada kedua kaki

1,5 BULAN POST OP

1rjad

G. STSG take 100% dan tidak terjadi kontaktur ulang pada kaki kanan
H.STSG take 100% dan tidak tejadi kontraktur ulang pada kaki kiri

DISKUSI
Kontraktur sendi genu pada kasus ini

merupakan kontraktur dermatogen atau

dermogen karena proses terjadinya hanya sebatas sampai dikulit,karena dalam penegakan
diagnosis perlu dilakukan klasifikasi kontraktur ,berdasarkan organ yang terlibat terdiri atas :
1. Kontraktur dermatogen jika kontrakatur hanya mengenai kulit;2. kontraktur tendogen jika
kontraktur melibatkan tendon;3. Kontraktur arthrogen jika kontraktur mengenai sendi.
Berdasarkan bentuk

kontraktur terdiri atas kontraktur linier dan kontraktur difusa.

Berdasarkan atas posisinya kontraktur diklasifikasikan menjadi kontraktur type fleksi dan
type ekstensi

(1)

.Sehingga pada pasien ini di diagnosa bilateral dermatogen flexion

kontraktur sendi Genu type difus

Penyebab terjadinya kontraktur adalah luka bakar derajat dua dalam dan tiga pada
area poplitea,dan kesalahan memposisikan sendi lutut dengan posisi fleksi yang cukup lama
yang seharusnya dalam posisi lurus dengan jarak antara sendi 20 . Secara histopatologis
proses pembentukan kontraktur disebabkan oleh aktifnya miofibroblas, kontraksi dari
miofibroblas menyebabkan luka menyusut dan diikuti dengan deposisi kolagen untuk
mempertahankan kontraksi. Kontraksi adalah proses aktif biologis untuk menurunkan
dimensi area anatomi dan jaringan yang dapat menyebabkan perlambatan kesembuhan dari
luka terbuka, sehingga didapatkan produk akhir dari kontraksi yaitu kontraktur (10)..
Berdasarkan derajat keparahan kontraktur sendi, dibagi menjadi 4 kalas :
I.

Gejala berupa keketatan namun tanpa penurunan ruang lingkup gerak maupun
fungsi

II.

Sedikit penurunan ruang lingkup gerak atau sedikit penurunan fungsi namun
tanpa menggangu aktifitas sehari-hari secara signifikan.tanpa penyimpangan
arsitektur normal daerah yang terkena.

III.

Terdapat penurunan fungsi ,dengan perubahan awal arsitektur normal pada

daerah yang terkena.

IV.

Kehilangan fungsi dari daerah yang terkena.

Pada pasien ini termasuk kontraktur klas IV, yaitu kehilagan fungsi pada
daerah kontraktur11.

Kontraktur sendi lutut karena parut

akibat luka bakar tidak banyak ditemukan

dibandingkan dengan kontraktur pada sendi-sendi besar pada ekstrimitas atas.

(6)

Klasifikasi

anatomis dari flexion kontraktur sendi lutut tidak menjadi acuan dalam pemilihan tehnik
rekonstruksi(2). Beberapa tehnik pembedahan yang bertujuan menghilangkan jaringan parut
serta mengeliminasi kontraktur dapat dilakukan meskipun belum merupakan tehnik yang
ideal. Pada umumnya tehnik pembedahan menggunkan gradual relaxing incision release dan
dilanjutkan dengan skin graft(3) (4)
Pada kasus ini kontraktur mengenai kedua sendi lutut yang merupakan kasus yang jarang
terjadi. Al Ashaham melakukan observasi 36 kasus kontraktur sendi lutut karena luka bakar,
18 pasien kontraktur hanya pada sendi lutut sebelah kanan, 15 sendi lutut sebelah kiri, hanya
3 pasien yang pada dua sendi.(7)
Permasalahan pada kasus ini adalah tehnik rekontruksi yang dipakai untuk
membebaskan kontraktur dan adanya raw surface pada tempat incisi. Serta rehabilitasi yang
dilakukan agar pasien berjalan normal. Pada pasien ini dikarenakan parut yang terbentuk
jenis diffusa maka dilakukan relaxing incision dalam sampai di temukan jaringan yang tidak

kontraksi pada batas proximal dan distal dari

kontraktur. Sehingga pada saat kaki di

ekstensikan terbentuklah dua raw surface pada daerah proximal dan distal. Tujuan dilakukan
tindakan ini adalah menghilangkan parut, mengeliminasi kontraktur, serta mengembalikan
range of movement dari sendi secara penuh tanpa mengakibatkan relaps dari kontraktur,dan
insisi dimulai dari sisi yang derajat kontrakturnya dominan atau sedang 5,6.. Sebelum
dilakukan tindakan operasi dilakukan preoperatif selama 4 minggu untuk mencegah prolong
post operatif 8, tetapi pada pasien ini tidak di lakukan karena kontraktur bersifat dermatogen
tidak didapatkan kontraktur yang melibatkan otot atau sendi.
Prosedur selanjutnya setelah dilakukan relaxing insisi adalah menutup raw surface
dengan menggunakan skin graft yaitu dengan menggunakan Split Thickness skin graft
(STSG) . Pilihan menggunakan STSG karena raw surface cukup luas. Mac Caulkaney
melakukan penutupan defek pada pada 47 kasus luka pada ekstrimitas bawah dengan
menggunakan STSG diapatkan angka keberhasilan 89 %.(9,10) Pada pasien ini dilakukan
penutupan dengan STSG pada dua area raw surface bekas insisi proksimal dan distal.
Imobilisasi dilakukan pada pasien ini dengan menggunakan splinting yaitu dengan
menggunakan foreslap selama 5 minggu, yang terbagi menjadi selama 2 minggu secara terus
menerus dan 3 minggu hanya digunakan pada saat malam hari saat pasien tidur. Kegunaan
splint adalah untuk mencegah kekambuhan dari kontraktur dan mencegah lysis dari skin graft(9).
Jucdar melakukan splinting pada pasien yang telah dilakukan relaxing incision dan skin
grafting pada pasien kontraktur regio genu setelah luka bakar 3-6 minggu dan didapatkan
angka kekambuhan hanya 8%(9,10)
Pada pasien ini juga dilakukan terapi penekanan dengan elastic bandage dengan tujuan
selain digunakan untuk immobilisasi dari skin graft juga sebagai modalitas primer dalam
penatalaksanaan parut akibat luka bakar meskipun efektivitas klinis secara sains masih belum

terbukti. Pemberian tekanan pada area luka bakar diduga dapat mengurangi parut dengan
mempercepat maturasi parut dan mendorong reorientasi terbentuknya serat kolagen.
Mekanisme lain yang diduga adalah pemberian tekanan dapat menciptakan hipoksia lokal pada
jaringan parut sehingga mereduksi aliran darah yang sebelumnya hipervaskuler pada luka
parut,sehingga menurunya influk kolagen dan pembentukan jaringan parut.9
Perawatan luka pada pasien ini selalu memegang prinsip menciptakan kondisi moist
pada luka. Hal ini dilakukan untuk mencegah excoriasi dari luka karena kering dan mengurangi
rasa yang tidak nyaman seperti nyeri, gatal yang disebabkan kulit yang kering 8 . Bahan yang
digunakan dalam menciptakan susana lebab yaitu salep mebo
Pada pasien ini dilakukan Early Mobilisation setelah dipastikan skin graft take tidak
lysis saat dilakukan gerakan pada sendi lutut. Awalnya pasien diminta untuk melakukan
isometric exercise untuk mencegah disuse artrofi dan bertahap pasien dilatih untuk melakukan
free active exercise sampai pasien dapat berjalan berjalan.10

KESIMPULAN
Telah dilaporkan dua kasus skin kontraktur type difusa pada regio poplitea yang
mengenai dua sendi yang dilakukan release kontraktur dengan metode gradual release dan
dilakukan penutupan defek dengan STSG di dapatkan hasil pasien dapat full ekstensi 180o dan
dapat berjalan kembali.

DAFTAR PUSTAKA
1. 1.Schneider JC, Holavanahalli R, Helm P, Goldstein R, Kowalske K (2006)
Contractures in burn injury: defining the problem. J Burn Care Res 27: 508-514
2. Hudson DA, Renshaw A (2006) An algorithm for the release of burn contractures of
the extremities. Burns 32: 663-668.
3. Sen C, Karacalar A, Agir H, Dinar S, Isil E, et al. (2007) A simple and effective
procedure for treating burn contractures: releasing incision and quadra technique.
Burns 33: 241- 245.
4. Dougherty WR, Coleman 111 JJ, Sood R (2006) Reconstruction of burn of the lower
extremity. In: Sood R, editor Achauer and Soods burn surgery. Reconstruction and
rehabilitation. Philadelphia, PA: W.B.Saunders; p. 326-37.
5. Spanholtz TA, Theodoru P, Amini P, Spliker G. Severe Burn Injury: Review
Article.Medicine. 2009. 38:6-7-13
6. Sudjatmiko, G. Petunjuk Praktis Ilmu Bedah Plastik Rekonstruksi. Jakarta;2007.
7. .Al-Shaham. Progresive Strech load is Principle steps in the surgical treatment of
burn knee kontrcture. The internet journal of plastic surgery.2008 volum,e 5 number 2
8. El- OttifyMA. Averstil Method for Release burn scar contraktur. Brj Plast.surg
2008.51:623-25
9. Schwartz RJ. Management of Postburn Contractures of the lower Extremity. J. Burn
Care Res. 2007. 28:212-219.
10. jaoucdar S.Kismoune,botjamia. Splinting for rekonstruksion lower exstrimitis. The
internet journal of plastic surgery 2011

11. E.J.K ADU. Management of contractures: A five Year Experience at Komfo Anoky
Teaching hospital in kumasi.2011