Skin Grafting Sebagai Prosedur Penyelamatan Pada Kaki Diabetik

Rekonstruksi Untuk Menghindari Amputasi Tungkai Utama

Background :

Tulang dan tendon yang terpapar pada pasien diabetes memerlukan flap rekonstruksi untuk
menghindari amputasi tungkai utama. Namun,untuk pasien diabetes kritis dan tidak stabil
rekonstruksi revaskularisasi dan flap mungkin tidak layak. Skin grafting dapat digunakan
dalam kondisi seperti ini, dan tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi prosedur
ini dalam hal hasil dari treatment

Methods :

Dari Oktober 2003 sampai Oktober 2006, ada 73 kasus kritis diabetes dengan tulang dan
tendon yang terpapar di ekstremitas bawah. Debridements ulang dilakukan untuk
menghilangkan tendon yang terpapar dan burr tulang telanjang sampai terjadi pendarahan.
Beberapa kasus diperlukan terapi ajuvan untuk meningkatkan granulasi untuk skin grafting

Result:

Sebelum skin grafting, tiga puluh kasus perlu kaki amputasi. Periode persiapan defisiensi
untuk tempat granulasi yang cocok adalah 38.4 hari. Setelah skin grafting, penyembuhan
luka dicapai dalam waktu 4 minggu dalam 54 kasus, dan butuh waktu lebih dari 4 minggu
dalam 9 kasus. Dalam 2 kasus, skin graft kedua masih diperlukan.Tungkai bawah depan
dilakukan revisi dalam 3 kasus. Total penyembuhan luka tidak dapat dicapai dalam waktu 3
bulan dalam 5 kasus. Rasio penyembuhan luka sempurna 74% dalam 1 bulan dan 86,3%
dalam 2 bulan

Conclusion:

Untuk mempertahan kaki, skin grafting lebih cocok daripada amputasi untuk pasien diabetes
kritis dan tidak stabil. Kekurangannya adalah proses pengobatan yang relatif lebih lama.

Di masyarakat Cina, mempertahankan kaki adalah harapan besar bagi pasien diabetes dan
keluarga mereka. Namun, rekonstruksi ekstremitas bawah menjadi rumit karena ada yang
mendasari penyakit dan buruknya penyembuhan luka. Untuk rekonstruksi kaki pada pasien
diabetes tidak stabil atau kritis, prosedur rekonstruksi kompleks ini tidak cocok dan
sederhana dan kurang invasif pada intervensi bedah yang dikaitkan dengan risiko rendah
anestesi dalam pilihan pengobatan. Flap rekonstruksi dapat memberikan proteksi yang lebih
baik dan hasil kosmetik baik. Untuk free flap, Jaringan lokal memerlukan pembuluh darah
resepien yang baik untuk flap revaskularisasi. Pada penderita diabetes, yang memiliki
sirkulasi perifer yang buruk, ini akan menghasilkan penyembuhan luka yang buruk dan
mungkin berkembang menjadi sebuah luka yang lebih besar. Dalam keadaan ini, intervensi
flap akan menjadi berisiko dan tidak dapat diandalkan. Mudah dan cepat dari teknik
rekonstruksi skin grafting mungkin harus dipertimbangkan. Namun, tidak semua jaringan
lunak yang cacat dapat diobati sederhana dengan skin grafting. Penerima dasar luka
membutuhkan persiapan yang adekuat untuk lebih meningkatkan granulasi, dan harus tidak
ada tulang yang terpapar, tendon, atau pembuluh darah yang tampak. Setelah debridemen
yang adekuat, tulang, tendon, dan pembuluh darah selalu tampak. Jika intervensi bedah
secara agresif tidak berhasil dalam menutup kerusakan jaringan, jaringan lunak akan menjadi
kering dan unviable. Untuk menghindari amputasi ekstremitas, tendon yang nekrotik harus
dipotong dan tulang terkena sampai berdarah. Paratendon viable, periosteum dan jaringan
granulasi diawetkan sebanyak mungkin. Skin grafting dilakukan setelah awal mula granulasi
di dasar luka. Untuk mencapai ini, debridemen dilakukan secara agresif dan berulang-ulang
sampai luka bersih.Oksigen Hiperbarik dan penutupan dibantu vakum (VAC) dapat
digunakan untuk penyembuhan luka. Dalam kasus mana iskemia dicatatkan, ini harus
diperlakukan dengan revaskularisasi atau angioplasti sebelum rekonstruksi lebih lanjut.

Methods

Peneliti menyajikan 73 kasus pasien diabetes dengan cacat jaringan lunak ekstremitas bawah
setelah debridemen agresif luka. Pasien ini diterapi dari Oktober 2003 sampai Oktober 2006.
Empat puluh tujuh laki-laki dan 26 pasien wanita dimasukkan dalam seri ini; rata-rata usia
pasien adalah 57.3 tahun (kisaran, 33-86 tahun). Luka pada awalnya diklasifikasikan sebagai
kelas 2 (28 kasus), kelas 3 (31 kasus) dan kelas 4 (14 kasus), menurut klasifikasi Wagner
ulkus kaki diabetik. Pasien ini telah memiliki riwayat kontrol diabetes yang buruk, dan
tingkat berarti glikosilasi hemoglobin (HbAic) adalah 9,9%. Diamati bahwa mereka memiliki
gizi buruk dengan kadar albumin serum berarti 2.92 g/DL. Arteri Duplex scan menunjukkan
dan indeks anklebrachial harus di atas 0,8. Didiagnosis sebagai kaki ulserasi dengan infeksi
berat dan kontrol gula yang buruk. Pasien ini diperlukan segera debridement dan kontrol
infeksi. Debridemen dilakukan sesegera mungkin untuk menghilangkan jaringan nekrotik.
Menjaga jaringan lunak untuk skin grafting, banyak trik mereka lakukan selama debridemen.
Salah satunya adalah menggunakan gunting untuk menghilangkan jaringan nekrotik daripada
menggunakan kuret, yang merusak jaringan lebih sehat di bawahnya
Selain itu, terpapar tendon yang viable dan tulang ditutupi dengan jaringan soft tissue di
sekitarnya. apabila tidak ada jaringan soft tissue, kami menggunakan dressing wet untuk
menjaga kelembaban atau sistem tertutup untuk menghindari pengeringan jaringan. Titik
kunci sehubungan dengan luka berikutnya debridemen adalah ketergantungan pada
pembentukan granulasi dan eksposur tendon atau tulang. Banyak teknik bedah dilakukan
untuk meningkatkan granulasi. Poin-poin penting adalah untuk menghilangkan bare tendon
dan tulang yang terekspos. Beberapa tulang yang sehat tetap terjaga dan diluar korteks bawah
hingga pendarahan.

Untuk persiapan grafting, periode menunggu yang panjang. Skin grafting tidak dilakukan
sampai jaringan ditutupi oleh granulasi. Pada saat yang sama tingkat gula pasien, gizi dan
infeksi harus terkendali. Tourniquets tidak diterapkan secara rutin kecuali ketika ada massa
pendarahan. Intervensi bedah dilakukan pada pasien dengan posisi supine dan di bawah
anestesi spinal. Lembaran kulit yang dihaluskan yang didapatkan dari paha dan tetap dengan
jahitan kromatik. Skin graft yang dihaluskan dilindungi dengan satu lapisan lembar nylon
mesh. Di atas kertas nilon, kapas basah digunakan untuk menutupi graft dan dikompres
dengan perban elastis. Setelah itu, kaki pasien untuk imobilisasi menggunakan short leg splint

Result

Berarti periode Pra-penyambungan untuk pembentukan dasar granulasi adalah 38.4 hari.
Selama periode ini, diet pasien dipantau dan ditindaklanjuti oleh ahli gizi. Gula darah pasien
dipantau secara teratur dan dikendalikan untuk di bawah 200 mg/dL. Dua belas pasien
menerima VAC terapi dan 6 menerima Terapi Oksigen Hiperbarik untuk menigkatkan
penyembuhan luka. Sebelum pencangkokan kulit, terdapat 30 kasus jari-jari yang itu
diamputasi [1 jari(13 kasus), 2 jari (7 kasus), 3 jari (3 kasus), 4 jari (2 kasus), 5 jari dan
amputasi kaki depan (5 kasus)]. Area skin grafting adalah 65.85 cm2. Dalam seri ini,
amputasi jari atau amputasi parsial kaki depan diperlukan sebelum skin grafting di 41,1% dari
pasien. Setelah skin grafting, penyembuhan luka dicapai dalam waktu 2 minggu dalam 45
kasus, antara 2-4 minggu dalam 9 kasus, dan lebih dari 4 minggu dalam 9 kasus. Pada 10
kasus, tidak ada tanda penyembuhan terlihat setelah skin graft pertama. Skin graft kedua
dilakukan dalam 2 kasus 2 bulan kemudian. Penyembuhan luka bisa tidak dapat dicapai
dalam waktu 3 bulan di 5 kasus. Revisi forefoot stump diperlukan dalam 3 kasus.

Setelah skin grafting, 2 minggu kemudian pasien diperbolahkan pulang.Total waktu rawat
inap total adalah 53 hari. Menilai penyembuhan luka adalah 74% dalam 1 bulan dan 86,3%
dalam 2 bulan. (Table 2)

Laporan kasus
Kasus1
Pasien laki-laki berusia 35 tahun. Dia tidak menyadari kondisi diabetes sampai ia terjangkit
infeksi di kaki kiri. Infeksi fulminated nekrosis total punggung kaki. Kaki depan dan jari-jari
kaki yang mengalami gangren progresif karena infiltrasi pus. Akhirnya jari-jari itu diamputasi
satu per satu. Setelah tiga sesi agresif debridement dan amputasi 5 jari kaki, tulang eksposur
dan Cacat besar kulit dapat diamati. Karena pasien berharap untuk berjalan, kami berusaha
untuk menjaga sendi pergelangan kaki dan tumit untuk ambulasi. Pada awalnya, kami
berusaha untuk menggunakan free flap untuk menutupi tulang; Namun, pembuluh darah
penerima menunjukkan adanya arthrosclerosis parah dan aliran darah yang buruk. Kami
memotong bagian tulang yang terbuka dan tendon yang unviable dalam serangkaian prosedur
bedah. Perawatan luka dilakukan selama 35 hari dalam rangka untuk meningkatkan granulasi.
Pasien menerima skin graft dan diperbolehkan pulang1 minggu kemudian. Pasien di follow
up secara teratur di klinik kami, dan ia bisa berjalan menggunakan prostesis khusus sendiri
sekitar 3 bulan kemudian.(fig1)

Kasus 2
Pasien wanita berusia 54 tahun menderita cedera kaki depan disebabkan oleh paku; infeksi
menyebar ke kaki bagian bawah dan berkembang menjadi footnecrotizing fasciitis. Jari kedua
dan ketiga diamputasi pada tingkat tulang metatarsal. Tendon dan tulang tunggul terkena di
bawah debridemen agresif. Setelah tiga sesi debridemen, kami menggunakan teknik VAC
untuk mempromosikan penyembuhan luka dan mengurangi ukuran luka. Sekitar 40 hari ,
luka itu ditutupi dengan skin graft, dan pasien membaik dalam waktu 10 hari. Dia bisa
berjalan untuk bekerja dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan nyaman. (fig2)
Diskusi
Hilangnya sensasi pada neuropati diabetes berperan dalam kerusakan kulit, dan akhirnya
berkembang menjadi ulseratif dan infeksi. Selain itu, pasien dengan hiperglikemia terkait
dengan hasil klinis yang buruk pada pasien sakit kritis dan bedah. Gula darah tidak stabil,
manajemen dari tingkat gula bersamaan dengan perawatan luka dan kontrol infeksi pada saat
yang sama diperlukan. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa kontrol glukosa ketat
dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas yang berasosiasi dengan penyakit kritis

Untuk menghindari amputasi ekstremitas utama dan mencegah komplikasi, ulkus kaki
dengan infeksi harus terdeteksi pada tahap awal. Luka dengan infeksi mengubah proses
penyembuhan normal dengan mengganggu penyembuhan dan memperpanjang fase inflamasi.
Langkah pertama menuju penyembuhan luka adalah debridemen. Debridemen agresif dan
diulang didorong untuk luka terkontaminasi atau kotor. Debridemen luka kronis berubah
menjadi luka akut, yang merupakan syarat untuk luka melalui fase normal penyembuhan
luka. Ketika luka dibersihkan dan kaya granulasi jaringan, mereka akan berubah
pertumbuhan epitel. Saat ini cangkok kulit dapat mempromosikan penyembuhan luka dan
mengurangi waktu yang diperlukan untuk penyembuhan luka

Di kaki tangga rekonstruksi, jaringan lunak yang cacat dengan paparan tulang atau tendon
akan memerlukan flap recontruksi (Table 3) Flap lokal merupakan pilihan pertama ketika
merawat luka kecil; Namun, lebih besar luka membutuhkan flaps lebih besar. Oleh karena itu
free flap ditunjukkan untuk cakupan. Namun, rekonstruksi free flap mungkin tidak akan
cocok ketika pasien penyakit kronis seperti hipertensi, penyakit ginjal, dan diabetes melitus
penyakit mengakibatkan kelemahan atau ketidak stabilan pasien dengan resiko lebih tinggi
dari anestesi dan waktu operasi yang lama; ini akan memperburuk hasil operasi. Flap
revaskularisasi ini tidak mungkin pada pasien menunjukkan pembuluhnya perifer yang buruk
karena akan ada kekurangan pembuluh Penerima. Transfer free flap beresiko tinggi dan
kontraindikasi pada pasien

Untuk ambulasi, mempertahankan kaki adalah harapan terbaik. Oleh karena itu, intervensi bedah
harus direvisi untuk menghindari amputasi di bawah lutut atau di atas lutut. Hal ini penting untuk
menghilangkan tendon yang terkena dan tulang yang terekspos burr untuk memfasilitasi penutupan
luka, sementara tidak mempertahankan paratendon dan periosteum. Raw surface disiapkan untuk
pencangkokan kulit. Debridemen agresif dilakukan berulang-ulang sampai luka bersih dan tahap ini
membutuhkan waktu yang lama. Ketika dasar luka kaya granulasi, skin grafting dapat dilakukan.

Skin grafting adalah metode dasar rekonstruksi, tapi kami telah menyempurnakan prosedur.
Lembaran kulit dapat dipanen dari kulit kepala, telapak kaki, paha, dan punggung. Kami
merekomendasikan lembaran kulit dari paha. Untuk bedah ekstremitas bawah pada pasien diabetes,
kami memilih anestesi spinal untuk anestesi umum. Di bawah anestesi spinal, kondisi pasien dapat
dipantau dan risiko anestesi umum dapat dikurangi. Selain itu, wilayah paha dapat memberikan
jumlah cangkokan kulit yang lebih besar. Kurangnya penyembuhan tertunda di situs donor
mendorong pasien diabetes untuk menerima skin grafting. Bagaimanapun kekurangannya mencakup
jaringan parut dan hasil kosmetik yang buruk pada paha. Untuk menghindari donor situs morbiditas,
titik kuncinya adalah bahwa kulit diambil tidak boleh lebih tebal daripada 0.01 inci. Situs donor yang
ditutupi dengan dressing pad yang menyerap dan sembuh dalam 2 minggu. Lembaran kulit
diregangkan (1:2). Kulit regangan bermanfaat untuk pengaliran eksudat dan mudah untuk
mendeteksi hematoma sub-graft. Cangkok kulit dilindungi dengan selembar mesh nylon dan difiksasi
dengan jahitan kromatik. Jahitan kromatik dijahit dan lembaran nilon akan dihilangkan pada pasca
operasi hari ke 5-7.

Persiapan dasar luka adalah adalah proses yang panjang, terutama pada pasien diabetes dengan
insufisiensi vaskular atau kadar gula darah yang buruk. Prosedur pertama melibatkan penghilangan
jaringan mati dan menciptakan lingkungan yang lembab untuk formasi granulasi. Penelitian ini tidak
fokus terhadap kesuksesan rawat jalan dan hasil kosmetik untuk pasien kritis, namun target
penyembuhan luka yang cepat. Terapi adjuvan termasuk terapi oksigen hiperbarik dan terapi luka
tekan negatif, yang mempromosikan penyembuhan luka dan menghindari amputasi alat gerak
utama. Maka dari itu, pasien dapat dirawat jalan dengan alat bantu jalan atau kursi roda. Setelah
keluar dari rumah sakit, perawatan disediakan di rumah atau ditransfer ke pusat perawatan untuk
rehabilitasi.

Rata-rata total lama rawat inap adalah 53 hari. Lebih lama dari seorang pasien diabetes biasa
(sekitar 30 hari di rumah sakit kami). Dengan demikian pendekatan ini membutuhkan lebih
banyak sumber daya rumah sakit. Dalam konteks ini, akan bermanfaat jika kita bisa
meningkatkan metode perawatan untuk mengurangi hari rawat inap. Untuk tujuan ini,
kemungkinan termasuk debridement agresif dengan instrumen yang tajam seperti
VERSAJET (Smith & Nephew), mempromosikan penyembuhan luka dengan menggunakan
faktor pertumbuhan (growth factor), hiperbarik oksigen, dan VAC, serta tim yang terorganisir
dengan baik. Kami telah mencoba sebagian besar pendekatan ini dalam praktek, tetapi kami
mungkin perlu keberanian dan sikap yang lebih agresif ketika mempromosikan sistem
perawatan luka ini. Perbedaan besar lain antara sistem kami dan pusat-pusat medis
internasional lainnya adalah mereka memberikan perawatan rawat jalan pada periode
preparasi. Namun konsep perawatan di rumah tidak diterima dengan baik oleh penduduk kita
dan mereka umumnya mengakui sampai penyembuhan luka atau perbaikan yang dramatis.
Ini adalah hambatan besar ketika mencoba untuk mengurangi hari rawat inap.

Kesimpulan

Perawatan (pelestarian) luka kaki adalah tujuan akhir dari rekonstruksi kaki. Namun,
rekonstruksi flap pada pasien diabetes kritis dengan infeksi kaki parah atau nekrosis adalah
tugas yang mustahil. Oleh karena itu, debridement agresif harus dilakukan dan terapi
adjuvant komprehensif digunakan untuk mempromosikan penyembuhan. Durasi persiapan
luka tergantung pada kondisi pasien dan intervensi bedah. Kami berusaha untuk melestarikan
kaki pasien dan citra diri, meskipun mungkin kaki tersebut memiliki fungsi yang buruk dan
mungkin dalam beberapa kasus tidak berguna. Namun, pasien percaya bahwa akan lebih
bermanfaat untuk melestarikan kaki mereka.