ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Z DENGAN PRIORITAS
MASALAH GANGGUAN INTEGRITAS KULIT : ULCUS
DIABETIKUM DI RUANG MULTAZZAM RUMAH
SAKIT A.YANI SURABAYA

OLEH :
ZAHROTUL JANNAH

PEMBIMBING
Rahmadaniar Aditya Putri, S.Kep.Ns.,M.Tr.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada

Tn.Z Dengan Diagnosa Medis Ulkus Diabetikum ini dibuat dan disusun sebagai
bukti bahwa mahasiswa di bawah ini telah mengikuti Praktikum Pra Profesi
Ners :

Nama Mahasiswa : Zahrotul Jannah

NIM 1120020031

Kompetensi : Keperawatan Medikal Bedah

Waktu Pelaksanaan : 26/04/2021

Tempat : RSI A.Yani

Ruang :-
Surabaya,

Zahrotul Jannah

Mengetahui

Pembimbing Akademik

Rahmadaniar Aditya Putri, S.Kep.Ns.,M.Tr.Kep

 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kadar gula darah yang tinggi secara berkepanjangan pada penderita

Diabetes Melitus dapat menyebabkn berbagai macam komplikasi jika

tidak mendapatkan penanganan dengan baik. Komplikasi yang sering

terjadi antara lain, kelainan vaskuler, retinopati, nefropati, neuropati dan

ulkus kaki diabetik. Ulkus kaki diabetikum tergolong luka kronik yang

sulit sembuh. Kerusakan jaringan yang terjadi pada ulkus kaki diabetik

diakibatkan oleh gangguan neurologis (neuropati) dan vaskuler pada

tungkai (Smeltzer & Bare, 2008).

Ulkus dibetikum merupakan adanya luka atau rusaknya barier kulit

sampai ke seluruh lapisan dari dermis dan proses penyembuhannya

cenderung lambat. Ulkus pada kulit dapat mengakibatkan hilangnya

epidermis hingga dermis dan bahkan lemak subkutan (Agale, 2013).

Pada penderita diabetes dengan ulkus relatif sulit diatasi karena

rusaknya pembuluh darah menuju lokasi luka. Akibatnya antibiotik,

oksigen, zat makanan, perangkat kekebalan tubuh (sel darah putih, dll)

sulit mencapai lokasi tersebut. Keadaan ini akan menghambat proses

penyembuhan serta dapat membahayakan jiwa penderitanya (Purnomo, et

al 2014).
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Pasien Ulkus Diabetikum?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk Mengetahui Proses Pembuatan Asuhan Keperawatan
dengan gangguan integument pada Pasien Ulkus Diabetikum
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada pasien dengan Ulkus Diabetikum

b.Menegakkan diagnosis keperawatan pada pasien dengan Ulkus

Diabetikum

c. Menyusun perencanaan keperawatan pada pasien dengan Ulkus

Diabetikum

d.Melaksanakan intervensi keperawatan pada pasien dengan Ulkus

Diabetikum.

e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan Ulkus

Diabetikum .
 BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 Ulkus Diabetikum
2.1.1 Pengertian
Luka diabetik adalah luka yang terjadi pada pasien diabetik yang

melibatkan gangguan pada saraf perifer dan autonimik (Suryadi.2004

dalam Wijaya & Putri, 2013). Luka diabetik adalah luka yang terjadi

karena adanya kelainan pada saraf, kelainan pembuluh darah dan

kemudian adanya infeksi. Bila infeksi tidak diatasi dengan baik, hal ini

akan berlanjut menjadi pembusukan bahkan dapat diamputasi.

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir

dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai dengan invasif

kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus

menjadi berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik

dari perjalanan DM dengan neuropati perifer (Andygreeni,2010).

Ulkus diabetikum dikenal dengan istilah gangren didefenisikan

sebagai jarinagan nekrosis atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya

emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehinggga suplai

darah berhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang

memanjang, perlukaan ( digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar ),

proses degeneratif ( arteriosklrosis) atau gangguan metabolik diabetes

melitus (Gitarja 1999).

 Ganggrendiabetik adalah nekrosis jaringan pada bagian tubuh

perifer akibat diabetes melitus. Biasanya gangren tersebut terjadi pada

daerah tungkai, keadaan ini ditandai dengan pertukaran selulitis dan

timbulnya vesikula atau bula yang hemoragik kuman yang biasa

menginfeksi pada gangren diabetik adalah steptococcus (Soeatmaji, 1999).

2.1.2 Anatomi Integumen

Kulit adalah ‘selimut’ yang menutupi permukaan tubuh dan memiliki

fungsi utama sebagai pelindung dari berbagai macam gangguan dan

rangsangan luar. Luas kulit pada manusia rata-rata ± 2 meter persegi,

dengan berat 10 kg jika dengan lemaknya atau 4 kg jika tanpa lemak

(Tranggono, 2007). Kulit terbagi atas dua lapisan utama, yaitu epidermis

(kulit ari) sebagai lapisan yang paling luar dan Dermis (korium, kutis,

kulit jangat). Sedangkan subkutis atau jaringan lemak terletak dibawah

dermis.

Ketebalan epidermis berbeda-beda pada berbagai bagian tubuh,

yang paling tebal berukuran 1 milimeter, misalnya pada telapak kaki dan

telapak tangan, dan lapisan yang tipis berukuran 0,1 milimeter terdapat

pada kelopak mata, pipi, dahi, dan perut. Karena ukurannya yang tipis,

jika kita terluka biasanya mengenai bagian setelah epidermis yaitu dermis.

Dermis terutama terdiri dari bahan dasar serabut kolagen dan elastin.

Serabut kolagen dapat mencapai 72 persen dari keseluruhan berat kulit

manusia bebas lemak (Tranggono, 2007).

 Pada bagian dalam dermis terdapat adneksa-adneksa kulit.

Adneksa kulit merupakan struktur yang berasal dari epidermis tetapi

berubah bentuk dan fungsinya, terdiri dari folikel rambut, papila rambut,

kelenjar keringat, saluran keringat, kelenjar sebasea, otot penegak rambut,

ujung pembuluh darah dan serabut saraf, juga sebagian serabut lemak

yang terdapat pada lapisan lemak. bawah kulit (subkutis/hipodermis).

Bagian-bagian kulit dapat dilihat pada Gambar 2.1.

Gambar 2.1 Kulit dan bagian-bagiannya (Gibson, 2003)

Struktur kimia dari sel-sel epidermis manusia memiliki komposisi

berikut : protein sebesar 27%, Lemak sebesar 2%, Garam mineral sebesar

0,5%, serta air dan bahan-bahan larut air sebesar 70,5%.

2.1.3 Fisiologi Kulit

Sama halnya dengan jaringan pada bagian tubuh lainnya, kulit

juga melakukan respirasi (bernapas), menyerap oksigen dan

mengeluarkan karbondioksida. Namun, respirasi kulit sangat lemah.

Kulit lebih banyak menyerap oksigen yang diambil dari aliran darah,

dan hanya sebagian kecil yang diambil langsung dari lingkungan luar

(udara). Begitu pula dengan karbondioksida yang dikeluarkan, lebih

banyak melalui aliran darah dibandingkan dengan yang diembuskan

langsung ke udara (Tranggono, 2007).

Meskipun pengambilan oksigen oleh kulit hanya 1,5 persen dari

yang dilakukan oleh paru-paru, dan kulit hanya membutuhkan 7 persen

dari kebutuhan oksigen tubuh (4 persen untuk epidermis dan 3 persen

untuk dermis), pernapasan kulit tetap merupakan proses fisiologis kulit

yang penting. Pengambilan oksigen dari udara oleh kulit sangat berguna

bagi metabolisme di dalam sel-sel kulit. Penyerapan oksigen ini penting,

namun pengeluaran atau pembuangan karbondioksida (CO2) tidak kalah

pentingnya, karena jika CO2 menumpuk di dalam kulit, ia akan

menghambat pembelahan (regenerasi) sel-sel kulit.

Kecepatan penyerapan oksigen ke dalam kulit dan pengeluaran CO2

dari kulit tergantung pada banyak faktor diluar maupun di dalam kulit,

seperti temperatur udara, komposisi gas di sekitar kulit, kelembaban

udara, kecepatan aliran darah ke kulit, usia, keadaan vitamin dan hormon

di kulit, perubahan dalam proses metabolisme sel kulit, pemakaian bahan

kimia pada kulit, dan lain-lain.

 2.1.4 Jenis Luka Diabetes Mellitus

a. Ulkus

Terjadinya ulkus diabetik disebabkan oleh tingginya glukosa dalam darah dan

tidak cukupnya sediaan insulin yang dihasilkan tubuh, sehingga glukosa tidak dapat

dikirim ke sel tubuh (Damayanti & Kurniawan, 2014).

b. Bula Diabetik

Bula Diabetik atau Bulosis Diabetikum adalah bula yang muncul secara spontan

diarea extremitas bawah tidak ada riwayat trauma atau infeksi terjadi secara akut

penyebabnya dikareana kulit yang rapuh pada penderita Diabetes Melitus

(Damayanti & Kurniawan, 2014).

c. Gangrene

Gangren adalah kondisi bagian tubuh yang mati karena tidak mendapatkan

pasokan darah dan nutrisi yang cukup dan adanya infeksi pada area luka (Ali

maghfuri,2016)

2.1.5 Klasifikasi

Wagner (1983) dikutip oleh Waspadji. S membagi kerusakan

integritas ( gangren ) menjadi 5 tingkatan , yaitu :

a) Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan

disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw ,callus”

b) Derajat 1 : ulkus superfisial terbatas pada kulit

c) Derajat 2 : ulkus dalam menembus tendon dan tulang

d) Derajat 3 : abses dalam, dengan atau tanpa osteomeilitis

e) Derajat 4 : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa

selulitis
f) Derajat 5 : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi 2

golongan yaitu :

a) Kaki Diabetik Akibat Iskemik ( KDI )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya

makroangiopati (arterosklerosis) dari pembuluh darah kurang besar

ditungkai, terutama didaerah betis.

b) Kaki Diabetik Akibat Neuropatikm( KDN )

Terjadi kerusakan saraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari

sirkulasi. Klinis dijumpai kaki yang berkeringat, hangat, kesemutan, mati

rasa, oedema kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba .

2.1.6 Etiologi
Menurut (Suddarth, 2014), faktor – faktor yang berpengaruh atas

terjadinya kerusakan integritas jaringan dibagi menjadi faktor eksogen

dan endogen.

1. Fakor Endogen : genetik metabolik, angiopati diabetik, neuropati diabetik.

2. Faktor Eksogen : trauma, infeksi, obat.

Faktor yang berperan dalam timbulnya ulkus diabetikum angiopati,

neuropati, dan infeksi. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan

hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan

mengalami taruma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus

pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi

pada kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulserasi

pada kaki klien. Apabila subatan darah terjadi pada pembuluh darah

yang lebih besar maka penderita akan mersa sakit pada tungkai sesudah

ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan

menyebabkan penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika

sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin,

2001)

Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai ulkus

diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga

faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus

diabetikum (Askandar , 2001).

2.1.7 Patofisiologi

Terjadinya masalah kaki diawali dengan adanya hiperglikemia

pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan

kelainan pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun

motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada

kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan

distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan

mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi

yang luas. Faktor aliran darah yang berkurang akan lebih lanjut

menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetik ( Askandar, 2001

dalam Wijaya, 2013 )

Ulkus diabetikum terdri dari kavitas sentral biasanya lebih besar

dibanding pintu masuknyadikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses

pembentukan ulkus berhubungan dengan hyperglikemia yang bersfek

terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya

tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami

beban terbesar . neuropati sensori perifer memungkinkan terjadinya trauma

berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan area kalus. Selanjutnya

terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya rupture sampai pada

permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan

luka yang abnormal menghalangi resolusi mikroorganisme yang masuk

mengadakan kolonisasi didaerah ini. Dainase yang in adekuat menimbulkan

closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistim imun yang

abnormal bakteri sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan

sekitarnya.
 Penyakit neuropati dan vaskuler adalah faktor utama yang

mengkontribusi terjadinya luka. Masalah luka yang terjadi pada pasien

dengan diabetik terkait dengan adanya pengaruh pada saraf yang terdapat di

kakiyang biasanya disebut neuropati perifer. Pada pasien dengan diabtik

seringkali mengalami gangguan pada sirkulasi. Ganguan sirkulasi inlah

yang menyebabkan kerusakan pada pada saraf. Hal ini terkait dengan

diabetik neuropatik yang berdampak pada sitim saraf autonom yang

mengontrol fungsi otot – otot halus, kelenjar dan organ visceral.

Dengan adanya gangguan pada saraf perifer autonom pengaruhnya

adalah terjadinyaperubahan tonus otot yang menyebabkan abnormalnya

aliran darah dengan demikian kebutuhan nutrisi dan oksigen maupun

pemberian antibotic tidak mencukupi atau tidak dapat mencapai jaringan

perifer, juga tidak memenuhi kebutuhan metabolisme pada lokasi tersebut.

Efek pada autonom pengaruhnya adalah terjadinya perubahan tonus otot

yang menyebabkan abnormalnya lairan darah. Dengan demikian kebutuhan

akan nutrisi dan oksigen mauoun pemberian antibotik tidak mencukupi atau

tidak dapat mencapai jaringan perifer, juga tidak memenuhi kebutuhan

metabolisme pada lokasi tersebut. Efek autonom neuropati ini akan

menyebakan kulit menjadi kering ( antihidrotis ) yang memudahkan kulit

menjadi rusak yang akan mengkontribusi terjadinya gangren. Dampak lain

adalah adanya neuropati yang mempengaruhi pada saraf sensori dan sistem

motor yang menyebakan hilangnya sensasi nyeri, tekanan dan perubahan

temperatur ( Suryadi, 2004 dalam Wijaya 2013)

2.1.8 Manifestasi Klinik

Menurut (Suddarth, 2014)gangren diabetik akibat mikroagiopatik

disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis daerah akral itu

tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya

terabapulsasi arteri dibagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada

telapak kaki. Proses mikro angiopatik menyebabkan sumbatan pembuluh

darah sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 4P

yaitu :

1. Pain (nyeri)

2. Paleness (kepucatan)

3. Parethesia (parestesia dan kesemutan)

4. Paralysis ( lumpuh)

Bila terjadi sumbatan kronik akan timbul gambaran klinis :

1. Staduim I : asimtomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)

2. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten

3. Stadium III : timbul nyeri saat istirahat

4. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)

(Bunner & Suddarth, 2000)

2.1.9 PATHWAY
 Masalah Keperawatan yang Muncul
1) Risiko infeksi ditandai dengan ketidakadekuatan pertahanan tubu

primer (kerusakan integritas kulit) (D.0142).

2) Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d Perubahan Sirkulasi

(D.0129)

3) Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Hiperglikemi (D.0009)

4) Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis (D.0077)

5) Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorsi nutrient ditandai

dengan membrane mukosa pucat. (D.0019)

6) Risiko cedera ditandai dengan hiposia jaringan (D.0136)

7) Hipovalemia b.d Kehilangan Cairan Secara Aktif (D.0034)

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologis : gas subcutan, benda asing, asteomielitis

2. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

a. Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200mg/dl, gula darah

puasa . 120mg/dl dan dua jam post prandial >200 mg/dl

b. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.

Pemeriksaan dilakukan dengan cara benedct ( reduksi ). Hasil

dapat dilihat memalui perubahan warna urine ( hijau , kuning,

merah , dan merah bata ).

 c. Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan

antibiotic yang sesuai dengan jenis kuman.

2.1.8 Penatalaksanaan

Menurut (Suddarth, 2014), ada beberapa penatalaksanaan pada

pasien ulkus diabetikum, antara lain :

1. Pengobatan

Pengobatan dari gangren diabetik sangat dipengaruhi oleh derajat

dan dalamnya ulkus, apabila dijumpai ulkus yang dalam harus

dilakukan pemeriksaan yang seksama untuk menentukan kondisi

ulkus dan besar kecilnya debridement yang akan dilakukan. Dari

penatalaksanaan perawatan luka diabeti ada beberapa tujuan yang

ingin dicapai antara lain:

a. Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab

b. Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab

c. Dukungan kondisi klien atau host ( nutrisi, control diabetes melitus

dan control faktor penyerta )

d. Meningkatkan edukasi klien dan keluarga

2. Perawatan luka diabetik

a. Mencuci luka

Merupakan hal pokok untuk meningkatkan, memperbaiki dan

mempercepat proses penyembuhan luka serta menghindari

kemungkinan terjadinya infeksi.

 Proses pencucian luka bertujuan untuk membuang jaringan

nekrosis, cairan luka yang berlebihan, sisi balutan yang digunakan

dan sisa metabolik tubuh pada permukaan luka.

b. Debridement

Debridement adalah pembuangan jaringan nekrosis atau slough

pada luka. Debridement dilakukan untuk menghindari terjadinya

infeksi atau selulitis, karena jaringan nekrosis selalu berhubungan

dengan adanya peningkatan jumlah bakteri.

c. Terapi antibiotikka

Pemberian antibiotic biasanya diberi peroral yang bersifat

menghambat kuman garam positi fan gram negatif.

d. Nutrisi

Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang berperan

dalam penyembuhan luka. Penderita ganggren diabetik biasanya

diberikan diet B1 dengan gizi : yaitu 60% kalori karbohidrat, 20 %

kalori lemak, 20 % kalori protein.

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Ulkus Diabetikum

a) Pengkajian

Menurut (Suddarth, 2014) pengkajian mengenai nama, umur dan jenis

kelamin, perlu dikaji pada penyakit status diabetes melitus, umunya diabetes

mellitus karena faktor genetik dan bisa menyerang pada usia kurang lebih 45

tahun. Alamat menggambarkan kondisi lingkungan tempat klien berada, dapat

mengetahui faktor pencetus diabete mellitus. Status perkawinan gangguan

emosional yang timbul dalam keluarga atau lingkungan merupakan faktor

pencetus diabetes mellitus, pekerjaan serta bangsa perlu dikaji untuk

mengetahui adanya pemaparan bahan elergen hal ini yang perlu dikaji tentang

: tanggal MRS, No RM, dan diagnosis Medis.

1) Keluhan utama

Menggambarkan alasan seseorang masuk rumah sakit. Pada umumnya

keluhan utamanya yakni adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah,

rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau,

adanya nyeri pada luka.

Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri

klien digunakan:

a. Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi

faktor presipitasi nyeri.

b. Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau

digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.

c. Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit
 menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.

d. Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan

klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa

jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya

e. Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk

pada malam hari atau siang hari.

Menurut (Suddarth, 2014) , keluhan utama meliputi, antara lain :

a) Nutrisi : peningkatan nafsu makan , mual, muntah, penurunan atau

peningkatan berat badan, banyak minum dan perasaan haus.

b) Eliminasi : perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia,

kesulitan berkemih, diare.

c) Neurosensori : nyeri kepala, parathesia, kesemutan pada

ekstremitas, penglihatan kabir, gangguan penglihatan.

d) Integumen : gatal pada kulit, gatal pada sekitar penis dan vagina,

dan luka ganggren.

e) Musculoskeletal : kelemahan dan keletihan.

f) Fungsi seksual : Ketidakmampuan ereksi (impoten), regiditas,

penurunan libido, kesulitan orgasme pada wanita.

 2) Riwayat penyakit sekarang

Adanya gatal pada kulit disertai luka tidak sembuh-sembuh,

terjadinya kesemutan pada ekstremitas, menurunnya berat badan,

meningkatnya nafsu makan, sering haus, banyak kencing, dan

menurunnya ketajaman penglihatan.

3) Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pernah mengalami penyakit diabetes mellitus

dan pernah mengalami luka pada kaki. Riwayat hipertensi/infark

miocard akut dan diabetes gestasional, Riwayat ISK berulang,

Penggunaan obat-obat seperti steroid, dimetik (tiazid), dilantin dan

penoborbital., Riwayat mengkonsumsi glukosa/karbohidrat

berlebihan.

4) Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluarga diabetes mellitus atau penyakit keturunan

yang menyebabkan terjadinya defesiensi insulin misal, hipertensi,

jantung.

5) Riwayat psikososial

Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang

dialami penderita sambungan dengan penyakitnya serta tanggapan

keluarga terhadap penyakit penderita.

6) Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi
 Pola persepsi menggambarkan persepsi klien terhadap penyakitnya

tentang pengetahuan dan penatalaksanaan penderita diabetes mellitus

dengan ganggren kaki.

2. Pola nutrisi

Penderita diabetes melitus mengeluh ingin selalu makan tetapi

berat badanya justru turun karena glukosa tidak dapat ditarik ke dalam

sel dan terjadi penurunan massa sel.

3. Pola eliminasi

Data eliminasi untuk buang air besar (BAB) pada klien daibetes

mellitus tidak ada perubahan yang mencolok. Sedangakan pada

eliminasi buang air kecil (BAK) akan dijumpai jumlah urin yang

banyak baik secara frekuensi maupun volumenya.

4. Pola tidur dan istirahat

Sering muncul perasaan tidak enak efek dari gangguan yang

berdampak pada gangguan tidur (insomnia).

5. Pola aktivitas

Pola pasien dengan diabetes mellitus gejala yang ditimbulkan

antara lain keletihan kelelahan, malaise, dan seringnya mengantuk

pada pagi hari.

6. Nilai dan keyakinan

Gambaran pasien diabetes melitus tentang penyakit yang

dideritanya menurut agama dan kepercayaanya, kecemasan akan

kesembuhan, tujuan dan harapan akan sakitnya.

7) Pemeriksaan fisik

a.Status kesehatan umum

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara,

tinggi badan, berat badan dan tanda-tanda vital.

b.Pemeriksaan B1-B6

B1 (Breathing) : Yang dialami pasien dm pada

saluran pernafasan terkadang pada inspeksi bentuk

dada simetris, tidak ada retraksi alat bantu nafas,

terkadang ada yang membutuhkan alat bantu nafas

oksigen pada palpasi didapatkan data RR: kurang lebih

22 x/menit, vokal premitus antara kanan dan kiri sama,

susunan ruas tulang belakang normal.pada auskultasi

tidak ditemukan suara nafas tambahan, suara nafas

vesikuler, mungkin terjadi pernafasann cepat dalam,

frekuensi meningkat, nafas berbau aseton. (Wijaya,

2013)

B2 (Blood) : Pada inspeksi penyembuhan luka

yang lama. Pada palpasi ictus cordis tidak teraba, nadi

84 x/menit, irama reguler,CRT dapat kembali kurang

dari 3 detik, pulsasi kuat lokasi radialis. Pada perkusi

suara dullnes/redup/pekak, bisa terjadi nyeri dada. Pada

auskultasi bunyi jantung normal dan mungkin tidak ada

suara tambahan seperti gallop rhytme ataupun murmur.

(Wijaya, 2013)

B3 ( Brain) : Kesadaran bisa baik atau menurun,

pasien bisa pusing, merasa kesemutan, mungkin tidak

disorientasi, serng mengantuk, tidak ada gangguan

memori. (Wijaya, 2013)

B4 (Bladder) : Pada inspeksi didapatkan bentuk

kelamin normal, kebersihan alat kelamin bersih,

frekuensi berkemih normal atau tidak, bau, warna,

jumlah, dan tempat yang digunakan. Pasien

menggunakan terkadang terasang kateter dikarenakan

adanya masalah ada saluran kencing, seeperti poliuria,

anuria, oliguria.

B5 (Bowel) : pada isnpeksi keadaan mulut

mungkin kotor, mukosa bibir kering atau lembab, lodak

mungkin kotor, kebiasaan menggosok gigi sebelum dan

saat MRS, tenggorokan ada atau tidak ada kesu;itan

menelan, bisa terjadi mual, muntah, penurunan BB,

polifagia, polidipsi. Pada palpasi adakah nyeri

abdomen, pada erkusi didaatkan bunti thympani, pada

auskultasi terdengar peristaltik usus. Kebiasaan BAB di

rumah dan saat MRS, bagaimana konsistensi, warna,

bau, dan tempat yang digunakan. (Wijaya, 2013)
 B6 (Bone) : Pada inspeksi kulit tampak kotor, adakah luka, kulit

atau membran mukosa mungkin kering, ada oedema, lokasi

ukuran. Pada palpasi kelembaanp kulit mungkin lembab, akral

hangat, turgor kulit hangat. Kekuatan otot dapat menurun,

pergerakan sendi dan tungkai bisa mengalami pada

penurunan.ada perkusi adakah fraktur, dislokasi. (Wijaya,

2013)

3. Pemeriksaan penunjang

1) Gula darah meningkat > 200 mg/dl

2) Aseton plasma (aseton) : positif secara mencolok

3) Osmolaritas serum : meningkat tapi < 330 m osm/lt

4) Gas darah arteri pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis

metabolik)

5) Alkalosis respiratorik

6) Trombosit darah : mungkin meningkat (dehidrasi),

leukositosis, hemokonsentrasi, menunjukkan respon terhadap

stress/infeksi.

7) Ureum/kreatinin mungkin meningkat/normal

lochidrasi/penurunan fungsi ginjal.

8) Insulin darah : mungkin menurun sampai tidak ada (pada tipe

I), normal sampai meningkat pada tipe II yang

mengindikasikan insufisiensi insulin.

9) Urine : gula dan aseton positif, BJ dan osmolaritas mungkin

meningkat.

10) Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada

saluran kemih, infeksi pada luka.

 Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:

a) Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah

puasa > 120 mg/dl dan 2 jam post prandial >200 mg/dl.

b) Urine

Pemeriksaan didaptkan adnya glokusa dalam urine.

Pemeriksaan dilaukan dengan cara benedict(reduksi).

Hasilnya dapatdilihat melalui perubahan warna pada urine

hijau (+), kunig (++), merah (+++) dan merah bata (++++)

c) Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pasa luka dan memberikan

antibiotik yang sesuai jenis kuman.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan Pre Debridement

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon

individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual

atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya,

perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan

intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi,

mencegah dan merubah status kesehatan klien. (Herdman,2012).

a.Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis (D.0077)

b.Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Hiperglikemi (D.0009)

c.Gangguan Integritas Kulit b.d Perubahan Sirkulasi

 (D.0129)

d. Resiko Hipovolemia ditandai dengan Kehilangan Cairan Secara Aktif

(D.0034)

e. Risiko infeksi ditandai dengan ketidakadekuatan pertahanan tubu primer

(kerusakan integritas kulit) (D.0142).

f. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorsi

nutrient ditandai dengan membrane mukosa pucat. (D.0019)

g. Risiko cedera ditandai dengan hiposia jaringan (D.0136)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis (D.0077) Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
Kategori keperawatan selama 1x24 diharapkan Definisi : mengidentifikasi dan
: Psikologis nyeri dapat menurun dengan batasa mengelola pengalaman
Sub Kaetgori karakteristik sebagai berikut : sensorik atau emosional yang
: Nyeri dan Kenyamanan 1. Keluhan nyeri dari cukup berkaitan dengan kerusakan
Kode : D.077 menurun 2 menjadi sedang 3 jaringan atau fungsional
Definisi : 2. Meringis dari cukup denagn onset mendadak atau
Pengalaman sesnsorik atau emosional yang berkaitan menurun 2 menjadi sedang 3 lambat dan berintensitas
dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, 3. Gelisah dari cukup menurun ringan, hinggaberat dan
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas 2 menjadi sedang 3 konstan.
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 4. Ketegangan otot dari cukup Manajemen Nyeri
bulan menurun 2 menjadi sedang 3 Kode ; I.08238
Gejala dan Tanda Mayor Observasi
Subjektif 1. Identifikasi lokasi,
1.Mengeluh Nyeri karakteristik, durasi,
Objektif frekuensi, kualitas,
1.Tampak meringis intensitas nyeri
2.Gelisah 2. Identifikasi skala
3.Frekuensi nadi meningkat nyeri
4.Sulit tidur 3. Identifikasi faktor
Gejala dan Tadan minor yang memperberat
Subjektif dan memperingan
(Tidak tersedia) nyeri
Objektif 4. Identifikasi respon nyeri
1.Tekanan darah meningkat non verbal
2.Pola napas berubah Terapeutik
3.Nafsu makan berubah 1. Berikan Teknik
nonfarmakologi untuk
Kondisi Klinis Terkait mengurangi rasa nyeri
1.Kondisi pembedahan 2. Fasilitasi istirahat dan
2.Cedera traumatis tidur
 3. Infeksi 3. Control lingkungan
4. Sindorm coroner akut yang memperberat
5,Glukoma rasa nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
merendakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Kalaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetic jika perlu
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Hiperglikemi Setelah dilakukan asuhan selama Perawatan
(D.0009) 2x24 jam diharapkan perfusi perifer Luka Tekan
Kategori : Fisiologis meningkat dengan Batasan Definisi : mengidentifikasi dan
Subkategori : Sirkulasi karakteristik sebagai berikut : merawat luka akibat penekanan
Kode D.0009 a. Penyembuhan luka dari pada tonjolan tulang.
Definisi : cukup menurun 2 menjadi Kode : I.14566
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang cukup meningkat 4
dapat mengganggu metabolism tubuh b. Warna kulit pucat dari cukup Observasi
meningkat 2 menjadi cukup 1. Monitor kondisi luka
Gejala dan tanda mayor menurun 4 2. Monitor tanda dan gejala
Subjektif c. Nekrosis dari cukup infeksi pada luka
(Tidak tersedia) meningkat 2 menjadi cukup 3. Monitor status nutrisi
Objektif menurun 4
1.Akral teraba dingin d. Nyeri ekstremitas dari cukup Terapeutik
2.Warna kulit pucat meningkat 2 menjadi cukup 1. Bersihkan kulit disekitar luka
3.Turgor kulit menurun menurun 4 dengan sabun dan air
e. Edema perifer dari cukup 2. Bersihkan luka bagian dalam
Gejala dan tanda minor meningkat 2 menjadi cukup dengan menggunakan NACL
Subjektif menurun 4 0,9%
 1.Parastesia 3. Lakukan pembalutan luka
2.Nyeri Ekstremitas 4. Oleskan salep jika perlu
Objektif
1. Edema Edukasi
2. Penyembuhan luka lambat 1. Anjurkan melaporkan tanda-
tanda kerusakan kulit
Kondisi Klinis terkait 2. Ajarkan procedure perawatan
1.Anemia luka
2.Varises
3.Diabetes Mellitus Kolaborasi
4.Gagal Jantung kongestif 1. Kolaborasi procedure
debridement
2. Kolaborasi pemberian
ntibiotic

3. Resiko Hipovolemia d.d Kehilangan Cairan Secara Setelah dikakukan asuhan Manajemen
Aktif (D.0034) keperawatan selama 1x24 jam Hipovalemia
Kategori : Fsiologis diharapkan risiko hipovalemia Definisi :
Sub kategori : Nutrisi dan Cairan menurun dengan Batasan Mengidentifikasi dan mengelola
Definisi karakteristik sebagai berikut : penurunan volume cairan
Risiko Penurunan volume cairan intravaskuler, a. Turgor kulit dari 2 cukup intravaskuler
interstisial, dan intraseluler menurun menjadi 4 cukup Kode : I.03116
meningkat
Faktor risiko b. Kekuatan nadi dari 2 cukup Observasi
1.Kehilangan Cairan secara aktif menurun menjadi 4 cukup 1. Periksa tanda dan gejala
2.Usia Lanjut meningkat hipovalemia
3.Kelebihan berat badan c. Output urine dari 2 cukup 2. Monitor intake dan output
4.Kekurangan intake cairan menurun menjadi 4 cukup Teraupetik
5.Efek agen farmakologis meningkat 1. Hitung kebutuhan cairan
d. Intake cairan dari 2 cukup 2. Berikan asupan cairan oral
Kondisi Klinik memburuk menjadi 4 cukup Edukasi
1.Trauma membaik 1. Anjurkan memperbanyak
2.Luka bakar asupan cairan oral
 3.Muntah 2. Anjurkan menghindari
4.Diare perubahan posisi mendadak
5.AIDS Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis
Kolaborasi
pemberian cairan
koloid
4. Gangguan Integritas Kulit b.d Perubahan Sirkulasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan
(D.0129) selama 2x24 jam diharapkan integritas integritas kulit
kulit meningkat dengan Batasan Definisi ; Mengidentifikasi dan
Kategori : karakteristik sebagai berikut : merawat kulit untuk menjaga
Lingkungan a. Penyatuan kulit dari 2 cukup keutuhan, kelembaban dan
Subkategori : menurun menjadi 3 sedang mencegah perkembangan
Keamanan dan Proteksi b. Penyatuan tepi luka dari 2 mikroorganisme
Kode D.0129 cukup menurun menjadi 3 Kode ; I.11353
Definisi : sedang
Kerusakan kulit (dermis, atau epidermis) atau c. Jariangan granulasi dari 2 Observasi
jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot, cukup menurun menjadi 3 1. Identifikasi penyebab gangguan
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan atau sedang integritas kulit
ligament) d. Pembentukan jaringan parut Terapeutik
dari 2 cukup menurun menjadi 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
Gejala dan tanda mayor 3 sedang baring
Subjektif e. Bau tidak sedang dari 2 cukup Edukasi
(Tidak tersedia) meningkat menjadi 4 cukup 1. Anjurkan mengunakan
Objektif menurun pelembab
1.Kerusakan Jaringan dan atau lapisan kulit f. Nekrosis dari 2 cukup 2. Anjurkan meningkatkan asupan
meningkat menjadi 4 cukup nutrisi
Gejala dan tanda minor menurun 3. Anjurkan mnghindari terpapar
Subjektif suhu ekstrem
(Tidak tersedia) 4. Anjurkan meningkatkan asupan
Objektif buah dan sayur
1.Nyeri
2.Perdarahan Perawatan
3.Kemerahan Luka Tekan
4.Hematoma Definisi : mengidentifikasi dan
merawat luka akibat penekanan
Kondisi klinik pada tonjolan tulang.
1.Imobilisasi Kode : I.14566
2.Gagal ginjal
3.Diabetes Mellitus Observasi
1. Monitor kondisi luka
2. Monitor tanda dan gejala
infeksi pada luka
3. Monitor status nutrisi

Terapeutik
1. Bersihkan kulit disekitar luka
dengan sabun dan air
2. menggunakan NACL 0,9%
3. Lakukan pembalutan luka
4. Oleskan salep jika perlu

Edukasi
1. Anjurkan melaporkan tanda-
tanda kerusakan kulit
2. Ajarkan procedure perawatan
luka

Kolaborasi
1. Kolaborasi procedure
debridement
2. Kolaborasi pemberian
antibiotic
5. Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Edukasi Pencegahan luka tekan
Kategori : Lingkungan selama 1x24 jam diharapkan risiko Kode :I.12408
Subkategori Keamanan dan Proteksi infeksi dapat teratasi dengan Batasan Definisi : Memberiksan informasi
Kode : D.0142 kriteria hasil sebagai berikit : cara menghindari terjadinya
Definisi : Berisiko mengalami peningkatan terserang 1.Hidrasi dari 2 cukup menurun kerusakan integritas kulit jaringan
organisme patogenik menjdai 4 cukup meningkat akibat penekanan pembuluh darah dan
Faktor risiko : 2.Perfusi jaringan dari 2 cukup jaringan
1. Penyakit kronis menurun menjdai 4 cukup meningkat
2. Efek procedure invasive 3.Kerusakan jaringan dari 2 cukup Observasi
3. Malnutrisi meningkat menjadi 3 sedang 1.Identifikasi gangguan fisik yang
4. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer 4.Kerusakan lapisan kulir dari 2 cukup memungkiinkan terjadinya luka tekan
meningkat menjadi 3 sedang 2.Periksa kesiapan, kemampuan
Kondisi Klinik 5.Nekrosis dari 2 cukup meningkat menerima informasi dan persepsi
1.AIDS menjadi 3 sedang tehadap risiko luka tekan
2.Luka bakar Terapeutik
3.Diabetes Mellitus 1. Persiapkan materi, media tentang
4.Gagal Ginjal faktor-faktor penyebab , cara
identifikasi dan pencegahan risiko
luka tekan di rumah sakit atau
dirumah
2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan Pendidikan Kesehatan
sesuai kesepakatan pasien dan
keluarga
Edukasi
1. Jelaskan lokasi lokasi yang sering
terjadi luka tekan
2. Ajarkan identifikasi faktor-faktor
penyebab terjadinya luka tekan
3.Ajarkan cara menggunakan matras
decubitus
6. Risiko Cedera Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan Cedera
Kategori : Lingkungan selama 1x24 jam diharapkan risiko Kode (I.14537)
Subkategori Keamanan dan Proteksi cedera dapat teratasi dengan kriteria Definisi :
Kode : D.0136 hasil sebagai berikut : Mengidentifikasi dan menurunkan
Definisi : 1.Kejadian cedera dari 2 cukup risiko mengalami bahaya atau
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik meningkat menjadi 3 sedang kerusakan fisik
yang menyebutkan seseorang tidak lagi sepenuhnya 2.Luka atau lecet dari 2 cukup
sehat atau dalam kondisi baik meningkat menjadi 3 sedang Observasi
3. Perdarahan dari 2 cukup meningkat 1.Identifikasi area lingkungan yang
Faktor risiko menjadi 3 sedang berpotensi menyebabkan cedera
Eksternal 4. Gangguan mobilitas dari 2 cukup 2.Identifikasi kesesuaan alas kaki atau
1.Terpapar pathogen meningkat menjadi 3 sedang stoking elastis pada ektresmitas
2. Terpapar zat kimia toksik 5.Ekspresi wajah kesakitan dari 2 bawah
3. Terpapar agen nasokomial cukup meningkat menjadi 3 sedang Terapeutik
4. Ketidakamanan tranportasi 1. Sediakan pencahayaan yang
Internal memadai
1.Ketidaknormalan profil darah 2. Gunakan lampu tidur selama jam
2,Hipoksia jaringan tidur
3.Malnutrisi 3. Sediakan alas kaki antislip
Edukasi
Kondisi kliniks 1. Jelaskan alas an intervensi
1.Kejang pencegahan jatuh ke pasien dan
2.Hipotensi keluarga
3.Gangguan penglihatan 2. Anjurkan berganti posisi secara
4.Gangguan penglihatan perlahan dan duduk selama beberapa
5.Vertigo menit sebelum berdiri

7. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Hiperglikemia

Kategori : Fisiologis selama 1x24 jam diharapkan deficit Kode : I.03115
Subkategori : Nutrisi dan cairan nutrisi dapat teratasi dengan kriteria Definisi :
Kode (D.0019) hasil sebagai berikut : Mengidentifikasi dan mengelola
Definisi : 1.Perasaan cepat kenyang dari cukup kadar glukosa diatas normal
Asupan nutrisi cukup untuk memenuhi kebutuhan meningkat 2 menjadi 4 cukup
metabolisme menurun Observasi
2. Nyeri abdomen dari cukup 1.Identifikasi kemungkinan
Gejala dan Tanda mayor meningkat 2 menjadi 4 cukup penyebab hiperglikemia
Subjektif menurun 2.Identifikasi situasi yang
(Tidak tersedia) 3. Diare dari cukup meningkat 2 menyebabkan kebutuhan insulib
Objektif menjadi 4 cukup menurun meningkat
1.Berat badan menurun minimal 10% dibawah 4.Membran mukosa dari 2 cukup 3. Monitor gluosa darah
rentang ideal memburuk menjadi sedang 3 4. Monitor intake dan output cairan
Gejala dan Tanda Minor 5.Frekuensi makan dari 2 cukup Terapeutik
Subjektif memburuk menjadi 3 sedang 1.Berikan asupan cairan oral
1.Cepat kenyang setelah makan 6.Nafsu makan dari 2 cukup 2.Konsultasi dengan medis jika
2.Kram/Nyeri abdomen memburuk menjadi 3 sedang tanda dan gejala hiperglikemia tetap
3.Nafsu makan menurun ada
Objektif 3.Fasilitasi ambulasi jika ada
1.Bising usus hiperaktif hipotensi ortostatik
2.Sariawan Edukasi
3.Diare membrane mukosa pucat 1. Anjurkan monitor kadar glukosa
secara mandiri
Kondisi Kliniks 2. Anjurkan kepatuhan terhadap diet
1.Stroke dan olahraga
2.Parkinson 3. Anjurkan pengelolaan diabetes
3.Luka bakar Kolaborasi
4.Infeksi 1.Kolaborasi pemberian insulin
2.Kolaborasi pemberian Cairan IV
2.2.4 Implementasi

Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana

keperawatan oleh perawat dan pasien. (Riyadi,2010)

Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan

dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap

perencanaan. (Setiadi,2012)

2.2.5 Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah

dilakukan intervensi keperawatan dan mengkaji ulang asuhan

keperawatan yang telah diberikan. (Deswani, 2009)

Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus

dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif

dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana

atau menghentikan rencana. (Manurung, 2011)

 KASUS

Pada tanggal 24-03-2021 pukul 12.00 WIB klien mengeluhkan Nyeri

diarea luka P : Nyeri timbul diakibatkan klien jatuh dan timbul luka, Q : Nyeri
seperti tertusuk, R : Nyeri direa tumit, S : Skala nyeri 6 (sedang), T : terus
menerus , 1 bulan yang lalu klien habis jatuh dari sepeda motor dan terdapat luka
dibagian tumit, klien dan keluarga menganggap luka nya tidak terlalu parah
sehingga tidak perlu di periksakan, seling 7 hari setelah kejadian kaki klien
terasa kebal,atau kesemutan, namun tidak ada tindakan lanjut dari keluarga,
sampai kondisi luka saat ini timbul nanah, berbau busuk.
Klien sebelumnya pernah masuk rumah sakit karena diabetes mellitusnya
kambuh sekitar 2 bulan yang lalu. Keluarga mengatakan bahwa minum obat
glimepiride tidak terkontrol, klien sering tidak minum,karena dianggap kadar gula
darahnya sudah normal. Klien mengatakan jarang melakukan pengontrolan cek
rutin gula darah ke fasilitas pelayanan Kesehatan. Hasil GDA terakhir pada bulan
Januari yaitu 300 mg/dL. Pada tanggal 24 Maret 2021 klien Kembali masuk rumah
sakit, saat di UGD .dokter melakukan pemeriksaan didapatkan hasil kesadaran
Composmentis , GCS: E 4 V 5 M 6, terdapat luka diarea tumit, luka bernanah,
berbau, berwarna kuning kemerahan, terdapat jaringan nekrotik, luka tampak
kotor, tepi luka nekrotik teraba hangat (Ulkus diebetik derajat 3 adanya abses,
jaringan nekrotik, tapi belum masuk ke gangren). Hasil TTV : TD 111/72
mmHg, N: 129 x/menit, S: 38 ºC, RR:20x /menit. pemeriksaan Gula darah Acak
dengan hasil 397 mg/dL, Kemudian dokter memberikan advice infuse Ns 500 ml
30 tpm ditangan kanan, Kemudian dokter menyarankan untuk rawat inap, karena
klien membutuhkan perawatan khusus, atas persetujuan,keluarga, klien
dipindahkan keruang Placida Paviliun, Klien tidak bisa memenuhi ADL secara
mandiri (makan, oral hygiene, toileting, berpakaian, mandi), kebutuhan aktivitas
klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Zahrotul Jannah RS : A.Yani Surabaya

NI M : 1120020031 Ruangan : Mutalzam
Tanggal Pengkajian : 24/03/2021 Jam : 07.00 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.Z No. RM : 234xxxx
Umur : 45 tahun Tgl. MRS : 24/03/2021
Jenis Kelamin : Laki-Laki Diagnosa : DM+Ulkus Diabetikum
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Karang rejo Surabaya
Tanggungan : BPJS

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Riwayat Sebelum Sakit:

a. Penyakit berat yang penah diderita

: Menderita Diabetes Melitus sejak 2019-Sekarang
b. Obat-obat yang biasa dikonsumsi
: Glimipiride 1 mg
c. Kebiasaan berobat
: Tidak Rutin ke Faskes dan Minum obat tidak terkontrol
d. Alergi
: Tidak ada baik terhadap makanan, minuman atau obat-obatan
e. Kebiasaan merokok/alcohol

: Tidak ada riwayat pernah merokok atau mengkonsumsi alkohol

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mempunyai Riwayat DM dari tahun 2019 sampai sekarang, klien
mengatakan bahwa P : Nyeri timbul diakibatkan klien jatuh dan timbul luka
dibagian tumit Q : Nyeri seperti tertusuk, R : Nyeri direa tumit, S : Skala nyeri 6
 (sedang), T : terus menerus ,Klien pernah masuk rumah sakit pada bulan Januari
karena diabetes mellitusnya kambuh,. Keluarga mengatakan bahwa minum obat
glimepiride tidak terkontrol, dan pada bulan Februari klien mengalami
kecelakaan, klien habis jatuh dari sepeda motor dan terdapat luka dibagian tumit,
klien dan keluarga menganggap luka nya tidak terlalu parah sehingga tidak perlu
di periksakan, akibat dari dibiarkannya luka tidak ada penangnan awal sehingga
kondisi klien saat ini adalah kaki klien terasa kebal,atau kesemutan. Klien masuk
rumah sakit kembali pada tagngal 24 maret 2021 dengan kondisi luka berbau,
berwarna kuning kemerahan, terdapat jaringan nekrotik, luka tampak kotor, tepi
luka nekrotik teraba hangat (Ulkus diebetik derajat 3 adanya abses, jaringan
nekrotik, tapi belum masuk ke gangren). Hasil TTV : TD 111/72 mmHg, N: 129
x/menit, S: 38 ºC, RR:20x /menit. Hasil pemeriksaan Gula darah Acak saat di
RS. A.Yani adalah 397 mg/dL.
Keluhan utama : Nyeri
Riwayat keluhan utama :
P : Nyeri timbul diakibatkan klien jatuh dan timbul luka
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Nyeri diarea tumit
S : Skala nyeri 6 (Sedang)
T : Terus-menerus
Upaya yang telah dilakukan:
Klien pernah opname 2 minggu yang lalu dengan diagnose Diabetes Mellitus,
klien mendapatkan terapi insulin 2x10 unit/hari selama di rumah sakit, dan klien
mengkonsumsi obat gimepiride 1 gram di rumah namun tidak teratur untuk
minumnya.
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
Klien mengatakan tidak pernah operasi, namun klien pernah mendapatkan terapi
insulin 2x10 Unit/0,1-0,2 unit saat rawat inap 2 bulan yang lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa didalam keluarganya ada yang mempunyai penyakit DM,
yaitu ayah kandung Tn.Z.
 Genogram:

X X X

X X

Keterangan ;
; Laki-laki

; Perempuan

X ; Meninggal
; Garis perkawinan
| ; Garis keturunan
; Pasien
; Tinggal dalam
satu rumah

4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Rumah keadaanya bersih, disekitar rumah tidak ada sampah bertumpukan,
pencahayaan baik disetiap kamar ada ventilasi dan penerangan.
5. Riwayat Kesehatan Lainnya:
Riwayat DM, namun sekarang kambuh kembali disertai dengan adanya ulkus
diabetikum (DM+Ulkus Diabetikum)
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu :  ya √ tidak
-Kaca mata :  ya √ tidak
-Pendengaran :  ya √ tidak
 -Kateter :  ya √ tidak
-Lainnya (sebutkan) : Tidak ada

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Cukup (Pasien terpasang infus pada saat di RS dilokasi
Kiri)
Tingkat kesadaran
Compos Mentis,(kesadaran penuh) GCS 4-5-6
E : 4 (Membuka mata spontan)
V: 5 ( Orientasi waktu dan tempat dengan baik)
M: 6 (Mampu bergerak mengikuti perintah)
Derajat Nilai GCS Gambaran Kliniks
Minimal 15 Tidak mengalami pingsan dan tidak deficit neurologik
Ringan 13-15 Pingsan <10 menit tidak mengalami deficit neurologik
Sedang 9-12 Pingsan >10 menit – 6 jam mengalami deficit neurologik
Berat 3-8 Pingsan >6 jam mengalami deficit neurologik

2. Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 38 C N : 129 x/mnt TD : 111/72 mmHg
0
RR: 20 x/mnt HR: 98 x/mnt
√ axilla √ teratur  lengan kiri √ normal √ teratur
 rectal  tidak teratur √ lengan kanan  Cheynestoke  tidak teratur
 oral √ kuat √ berbaring  Kusmaul
 lemah  duduk  Cyanosis
Lainnya(sebutkan) : Tidak ada
TB : 160 cm BB : 50 kg.
IMT : BB (kg)
Tinggi badan (m) X Tinggi badan (m)
IMT : 50 kg = 50 = 20 kg/m (IMT Normal)
2

1,6 x 1,6 m 2,56

IMT normal 18,5 – 22,9 (Hasil IMT 20 kg/m dalam batas Normal)
2

IMT Obesitas diatas 25

3. Body Systems:
1. Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung :
Inspeksi
-Hidung bersih, tidak kotor, tidak ada sputum, tidak terlihat cuping hidung, tidak
ada lesi, septum terbentuk, tidak ada kelainan bentuk.
Palpasi
-Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
Keterangan : Tidak ada masalah keperawatan
Trachea :
Inspeksi
-Trakea simetris, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi
-Posisi trakea normal (normalnya luruh ke atas dan kebawah berjalan sepanjang
bagian tengah sisi depan tenggorokan), tidak ada deviasi kanan atau kiri,
 nyeri dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada sputum  tracheostomy  respirator
Keterangan : Tidak ada masalah keperawatan
Suara nafas tambahan :
 wheezing : (-) (terdengan di akhir ekspirasi)- Penyempitan saluran nafas
 ronchi : (-) (terdengar saat inspirasi) – sumbatan jalan nafas (lendir)
 crackles : (-) (bunyi saat paru mengembang dan mengempis)
Keterangan : Tidak Ditemukan adanya suara nafas tambahan
Suara Nafas : Vesikuler (Normal)
Bentuk dada :
Inspeksi
√ simetris  tidak simetris
 lainnya (sebutkan) ……………………………….
Inspeksi
-Bentuk toraks (Normal Chest)
Dada
Palpasi
-Vocal Femitus taktil teraba kanan dan kiri, tidak adanya benjolan, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi
-Paru Sonor ( jaringan paru normal)
2. Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi 
clubbing finger
Keterangan : Tidak ada masalah keperawatan
Keterangan :
Palpitasi : jantung berdebar-debar
Clumbing finger :kelainan bentuk jari dan kuku tangan akibat pembengkakan
Suara jantung:
√ S1/S2 Tunggal normal (lup-dup)
 ada kelainan (sebutkan) Tidak ada kelainan
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah
√ tidak ada ascites
√ tdk ada bekas luka
Keterangan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Persyarafan (B3: Brain)
√ composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma
 gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E:4 V:5 M : 6 Nilai total : 15
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera : √ putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat √ merah muda
Pupil : √ isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan) Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada kelenjar tiroid,
tidak ada masalah keperawatan.
Refleks (spesifik) : Refleks Fisiologis Nilai (2) normal
Reflek Patologis Negatif
- Lainnya (sebutkan) Tidak ada tanda meningitis
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : Normal, tidak ada gangguan
- kanan : Normal, tidak ada gangguan
 Penciuman : Normal, tidak ada gangguan
Pengecapan : √ manis: dapat mengetahui rasa manis √ asin: dapat mengetahui
rasa asin √ pahit: dapat mengetahui rasa pahit.
Penglihatan :
Lapang pandang : Normal
Tanpa snallen cart : ketajaman penglihatan kurang (berhubungan dengan DM)
- kiri : agak buram
- kanan : agak buram
Keterangan : Klien mengatakan mengatakan menggunakan kaca mata lebih
nyaman untuk melihat dan mengurangi keburaman pada mata akibat dari penyakit
DM yang diderita
4. Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : 2500 ml/24 jam (normal 1000-1800 ml/24 jam)
Frekuensi : 18 x/hari (4-8 kali)
Warna : kuning pekat (kuning jernih/muda) Bau : amoniak (indikasi dehidrasi)
 oliguri √ poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri
dipasang kateter
 menetes  panas √sering  inkotinen  retensi

√ (berhubungan dengan Tanda dan Gejala DM)

 Alat Bantu (sebutkan) Tidak ada
 lainnya (sebutkan) Tidak ada
5. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : mukosa mulut kerimg
Abdomen :
Inspeksi
-Bentuk abdomen normal,
-Tidak ada Bekas luka
-Simetris
Palpasi
-Tidak ada Nyeri Tekan
-Tidak ada Benjolan
Perkusi
-Tympani normal
 Auskultasi
-Bising usus 20x/menit (Rentang Normal 5-30x/menit)
Rectum : Bentuk Normal, Tidak ada Hemoroid, Tidak ada kelainan
BAB : 1x/ sehari Konsistensi padat
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir/hemoroid  pencahar
√ Tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) Tidak ada
 lainnya (sebutkan) Tidak ada
Diet khusus: Rendah Gula (DM)
Tinggi Protein (Ulkus Diabetikum)
6. Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas √ terbatas (Ulkus Diabetikum)
- Parese :  ya √ tidak
- Paralise :  ya √ tidak
- Lainnya (sebutkan)
Extremitas:
- Atas : √ tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang
 perlukaan
Lokasi
- Bawah : √ tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang
 perlukaan
Lokasi
Tulang belakang : Tidak ada Masalah .

• Kekuatan otot
5555 5555
5555 4444
Keterangan :
Ekstremitas atas tidak ada masalah (kekuatan otot penuh), namun ada
masalah di bagian ekstremitas bawah bagian kanan (ada luka ulkus di bagian
tumit kanan)
Nilai Keterangan
5 Normal
4 Mampu melakukan gerakan normal tapi tidak bisa melawan tahanan maksimal
periksa
3 Mampu melakukan gerakan mengangkat ektremitas, tapi tidak bisa melawan
tahanan sedang
2 Mampu melakukan gerakan dua sendi atau lebih tidak bisa melawan tahanan
minimal
1 Hanya bisa menegrakkan ujung jari
0 Tidak bisa menggerakkan sama sekali

Kulit :
-Warna kulit :  ikterik  cyanosis  pucat  kemerahan
√ pigmentasi
-Akral : √ hangat  panas  dingin kering  dingin
basah
-Turgor :  baik √ cukup  jelek/menurun
- Membran mukosa √ kering  Lembab
- Luka bagian tumit sebelah kanan
- Warna luka kemerahan, terdapat nanah,berbau, terdapat jaringan nekrotik.
7. Sistem Endokrin
Terapi hormon: Tidak ada penggunaan terapi insulin dirumah
Karakteristik sex sekunder: Timbul jakun, suara besar, tumbuh kumis
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
√ Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
√ Hiperglikemia ( 397 mg/dl)
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
√ Poliuria (2500 ml/24 jam)
 Kelemahan
8. Sistem Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk √ normal  tidak normal
(jelaskan) . Mempunyai penis dan scrotum normal
Kebersihan √ bersih  kotor (jelaskan)
Perempuan :
- Payudara : Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….…
Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid: …… hari  teratur  tidak teratur (jelaskan) …………

III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)

1. Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3 Kali 4 kali
Jenis menu Bubur, nasi putih dan telur dan Beras Merah dan telur, sayur tidak
jenis lainnya dimakan karena tidak suka
Porsi 1 piring 1 piring
Yang disukai Nasi goreng Sop daging
Yang tidak Sayur Sayur
disukai
Pantangan Makanan yang mengandung Tinggi Gula
gula
Alergi - -
Lain-lain - -

3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Jumlah (Lt/gelas) 800 ml 1000 ml
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi 4-5 x/sehari 6-7 x/sehari
Yang disukai The Hangat Air putih Hngat
Yang tidak - -
disukai
Pantangan Minuman Minuman Manis
manis
Alergi - -
Lain-lain - -

3. Kebersihan diri:
Rumah Rumah Sakit
Mandi 2 kali 1 kali
Keramas 1 minggu 1 kali
sekali
Sikat gigi 3 kali sehari 1 kali
Memotong 1 minggu 3 hari sekali
kuku sekali
Ganti pakaian 2 kali 1 kali
Lain-lain ADL dibantu ADL dibantu

4. Istirahat dan aktivitas:

Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang lama - jam Lama - jam
jam - . s/d jam - Jam - s/d jam -
Tidur Lama 6 jam Lama 5 jam
Malam
Jam 22.00 s/d jam 04.00 Jam 22.00 s/d jam 03.00
Gangguan Ada Masalah klien sering terbangun Ada Masalah klien sering terbangun
Tidur karena beberapa kali kencing di karena beberapa kali kencing di
kamar mandi kamar mandi

2. Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari lama 1 jam Lama 1 jam
jam 10.00 s/d jam 11.00. jam 11.00 s/d jam 12.00
Jenis Aktifitas Membaca Koran Membaca Koran
Tingkat ketergantungan Mandiri Sebagian dibantu
I. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien :
√ kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) istri
Dukungan keluarga :
√ aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
√ aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi :
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung

 curiga  kontak mata √ lainnya (sebutkan) Kooperatif

Konflik yang terjadi terhadap :
 Peran  Nilai √ lainnya (sebutkan) Tidak ada
4.2 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
 Tuhan √ Allah  Dewa  Lainnya
(sebutkan)………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
 Tuhan √ Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan)
………………
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
√ Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
√ Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan)
……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan √ Lainnya (sebutkan) Tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini :
√ Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
√ Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
  Hukuman √ Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan)

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium : Pemeriksaan laboratorium tanggal 25 November 2012
PARAMETER NILAI RUJUKAN KETERANGAN
HGB 10.0 [g/dL] P 13.0- 16.0 Turun
W 12.0-14.0
RBC 3,67 [10^6/ul] P 4.5- 5.5 W 4.0- Turun
5.0
HCT 30,1 [%] P 40.0- 48.0 Turun
W 37.0- 43.0
MCV 82.0 [fl]
MCH 27.2 [pg]
MCHC 33,2 [g/dl]
RDW-SD 39.8 [fl]
RDW-CV 13.7 [%]

WBC 27.31 [10^3/ul] 5.0-10.0 Naik

EO% 0.2 [%] 1-3 Turun
BASO% 0.2 [%] 0-1 Baik
NEUT% 87.5 [%] 50-70 Naik
LYMPH% 38.7 [%] 20-40 Baik
MONO% 7.4 [%] 2-8 Baik
EO% 0.06 [10^3ul]
BASO% 0.06 [10^3ul]
NEUT% 23,89 [10^3ul]
LYMPH% 1.27 [10^3ul]
MONO% 2.30 [10^3ul]
Guldarah 397 [mg/dl] 74-106 Naik

5.2 X Ray :
Tidak dilakukan tindakan
3. USG :
Tidak dilakukan tindakan
4. EKG :
- Lain-lain (sebutkan): Tidak dilakukan tindakan
II.TERAPI
NO Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Efek samping
indikasi
1 Glikosrazol 2x1 Obat yang Untuk Iritasi saluran
(Oral) Tablet digunakan untuk penyakit pencernaan,mual
diabetes ginjal, paru muntah perut
kembung
2 Insulin 2x10 Obatntuk hipoglikemi a Kadar insulin
(Injeksi) Unit/hari menegendalika dalamdarah
n gula darah menurun,pusing
3 Ondansentro 2x1 Obat mnecegah Ibu hamil Sakit kepala,
n tablet mual ,hipersensiti f pusing,mudah
(Oral) terhadap obat mengantuk

4 NACL 500 ml/24 Untuk mengatur hipersensiti f Detak jantung

0,9 jam jumlah air cepat,iritasi,nyer
% dengan 7 dalam tubuh i sendi
(IV) tpm

5 metronidazol 3x1 Untuk Alergidan ibu Perasaan

e Tablet membasmi hamil mual
(oral) bakteri dalam muntah,penurun
tubuh an nafsu makan

6. Infus D5 500 Larutan nutrisi Dehidarasi Gagal hati

(5%) ml/24 yang digunakan berat, , ruam, demam
(IV) jam sebagai stroke
dengan pengganti cairan
7 tpm saat mengalami
dehidrasi

Tanda Tangan Mahasiswa

Zahrotul Jannah.
NIM. 1120020031
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.Z No. RM : 234xxxx

Umur : 45 Th/Bln Ruang : Multazam

NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

DS : Klien mengatakan bahwa Agen pencedera Nyeri Akut

1. fisiologis
P : Nyeri timbul

dikarenakan jatuh Reseptor Nyeri

sehingga timbul luka

Persepsi Nyeri
Q : Nyeri seperti tertusuk

Nyeri
R : Nyeri direa tumit

kanan
Menekan saraf

S : Skala nyeri 6 (sedang)

T : Terus menerus
DO :
- Klien tampak Meringis
- Klien tampak menyentuh
bagian yang nyeri
- Klien tampak gelisah
TTV
S : 38 0C
N : 129 x/mnt
TD : 111/72 mmHg
RR: 20 x/mnt
2. DS: Perubahan Sirkulasi Gangguan
Keluarga mengatakan ada luka Integritas Kulit
di area tumit, luka bernanak, Hemokosentrasi
bau busuk
DO : Ateleklerosis
Terdapat luka diarea tumit
 dasar luka pus, bau busuk, Makroangiopati
berwarna kuning kemerahan,
terdapat jaringan nekrotik, luka
tampak kotor, tepi luka
nekrotik teraba hangat
Warna kulit : pigmentasi
Akral : hangat
Turgo : : cukup
Membran mukosa : kering
Luka bagian tumit sebelah
kanan
Warna luka kemerahan,
terdapat nanah,berbau, terdapat
jaringan nekrotik
3. DS : Kehilangan Cairan Resiko
Klien mengatakan mengeluh Secara Aktif Hipovolemia
sering haus
Do : Hiperglikemia
- Jumlah Minum Di Rs :
6-7 gelas /hari setara Poliuria
dengan 1000 ml
(Polidipsia) intake
- Turgor kulit cukup
- BAK 18 kali setara
dengan 2500 ml
(Poliuria) output
- Membran Mukosa
kering
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis ditandai dengan tampak meringis,
gelisah (D.0077)
2. Resiko Hipovolemia d.d Kehilangan Cairan Secara Aktif (D.0034)
3. Gangguan Integritas Kulit b.d Perubahan Sirkulasi ditandai dengan kerusakan
jaringan dan lapisan kulit, nyeri,kemerahan(D.0129)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.Z No. RM : 234xxxx

Umur : 45 Th/Bln Ruang : Multazam
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Integritas Kulit b.d Perubahan Sirkulasi ditandai dengan kerusakan

jaringan dan lapisan kulit, nyeri,kemerahan(D.0129)

Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis ditandai dengan tampak meringis,
2.
gelisah (D.0077)

3. Resiko Hipovolemia d.d Kehilangan Cairan Secara Aktif (D.0034)

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.Z No. RM : 234xxxx
Umur : 45 Th/Bln Ruang : Multazam

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Gangguan Integritas Kulit b.d Perubahan Sirkulasi (D.0129)
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf
1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan integritas kulit Zahro
selama 2x24 jam diharapkan integritas
kulit meningkat dengan Batasan Definisi ; Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga
karakteristik sebagai berikut : keutuhan, kelembaban dan mencegah perkembangan
mikroorganisme
a. Bau tidak sedang dari 2 cukup
meningkat menjadi 4 cukup Kode ; I.11353
menurun
b. Nekrosis dari 2 cukup
meningkat menjadi 4 cukup Observasi
menurun 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeutik
2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Edukasi
3. Anjurkan mengunakan pelembab
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. Anjurkan mnghindari terpapar suhu ekstrem
6. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

Perawatan Luka Tekan

Definisi : mengidentifikasi dan merawat luka akibat penekanan
pada tonjolan tulang.
Kode : I.14566

Observasi
1. Monitor kondisi luka
2. Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka
3. Monitor status nutrisi

Terapeutik
4.Bersihkan kulit disekitar luka dengan sabun dan air
menggunakan NACL 0,9%
5.Lakukan pembalutan luka
6. Oleskan salep jika perlu

Edukasi
7.Anjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit
8.Ajarkan procedure perawatan luka

Kolaborasi
9. Kolaborasi procedure debridement
10. Kolaborasi pemberian antibiotik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis (D.0077)
No. Tujuan dan Kriteria Hasil
2 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x24 diharapkan
nyeri dapat menurun dengan batasa
karakteristik sebagai berikut :
a. Keluhan nyeri dari cukup
menurun 2 menjadi sedang 3
b. Meringis dari cukup menurun
2 menjadi sedang 3
c. Gelisah dari cukup menurun
2 menjadi sedang 3
Rencana Tindakan Paraf
Manajemen Nyeri Zahro
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik
atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
fungsional denagn onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan, hinggaberat dan konstan.
Manajemen Nyeri Kode ; I.08238
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat
4. dan memperingan nyeri
5. Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik
1. Berikan Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi merendakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Kalaborasi
Kolaborasi pemberian analgetic jika perlu
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko Hipovolemia d.d Kehilangan Cairan Secara Aktif (D.0034)
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf
3. Setelah dikakukan asuhan Manajemen Hipovalemia Zahro
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan risiko hipovalemia Definisi :
menurun dengan Batasan Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan
karakteristik sebagai berikut : intravaskuler
a. Turgor kulit dari 2 cukup Kode : I.03116
menurun menjadi 4 cukup
meningkat Observasi
b. Output urine dari 2 cukup 1. Periksa tanda dan gejala hipovalemia
menurun menjadi 4 cukup 2. Monitor intake dan output
meningkat Teraupetik
c. Intake cairan dari 2 cukup
memburuk menjadi 4 cukup 1. Hitung kebutuhan cairan
membaik 2. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.Z No. RM : 234xxxx

Umur : 45 Th/Bln Ruang : Multazam
Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf
- Memonitor kondisi luka
24/03/2021 R/ Luka tampak kotor banyak jaringan nekrotik

07.00 - Memonitor tanda dan gejala infeksi pada luka

R/ panas, bengkak, ada nanah, kehilangan fungsi tubuh, kemerahan
8.00
- Melakukan Kolaborasi procedure debridement
09.00 R/ Klien setuju dan mengikuti arahan perawat selama Tindakan
1 zahro
9.30 - Melakukan Kolaborasi pemberian antibiotic
R/ klien meminum obat antibiotic dengan teratur
11.30
- Menganjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit
R/ Kulit terdapat nanah, bau busuk

24/03/2021 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

R/ lokasi ditumit, nyeri, durasi nyeri terus menures, nyeri seperti tertusuk.
7.30
2 - Mengidentifikasi skala nyeri zahro
10.30 R/ Skala nyeri 6 (sedang)

10.40 - Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

 R/ Klien mampu menjawab dan menjelaskan faktor yang memperberat adalah sering
berjalan dan menperingan jika tidur dengan miring

- Memfasilitasi istirahat dan tidur

R/ Klien nyaman dengan tempat tidur yang di sediakan

24/03/2021 - Memeriksa tanda dan gejala hipovalemia

R/ Membran mukosa kering, klien tampak haus terus menerus. Jumlah minum air putih
08.30 dalam sehari hanya 1000 ml
3 zahro
10.00 - Melakukan Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
R/ Klien Kooperatif
 EV A L U A S I

Nama Pasien : Tn.Z No. RM : 234xxxx

Umur : 45 Th/Bln Ruang : Multazam

Tanggal Diagnosa Evaluasi Tanda

Tangan
24/03/2021 Gangguan S : Klien mengatakan ada luka akibat jatuh dari sepeda dibagian tumit zahro
Integritas O : Bau tidak sedang 2 cukup meningkat, Nekrosis 2 cukup Terdapat luka diarea tumit
12.00
Kulit b.d dasar luka pus, bau busuk, berwarna kuning kemerahan, terdapat jaringan nekrotik, luka
Perubahan tampak kotor, tepi luka nekrotik teraba hangat
Sirkulasi
(D.0129) A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Bersihkan kulit disekitar luka dengan sabun dan air menggunakan NACL 0,9%
- Lakukan pembalutan luka
- Anjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit

24/03/2021 Nyeri Akut S : Klien Mengatakan bahwa Nyeri zahro

b.d Agen
11.00 P : Nyeri timbul dikarenakan jatuh sehingga ada luka
pencedera
fisiologis Q : Nyeri seperti tertusuk
(D.0077)
R : Nyeri direa tumit
S : Skala nyeri 6 (sedang)
 T : Terus menerus
O : Keluhan nyeri cukup menurun 2, Meringis cukup menurun 2, Gelisah cukup menurun
2, Klien tampak menyentuh bagian yang nyeri,
TTV
S : 38 0C
N : 129 x/mnt
TD : 111/72 mmHg
RR: 20 x/mnt
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Berikan Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
- Lakukan Kolaborasi pemberian analgetic jika perlu
24/03/2021 Resiko S : Pasien mengeluh sering merasa haus zahro
Hipovolemia
10.10 O : Turgor kulit 2 cukup menurun Output urine 2 cukup menurun, Intake cairan 2 cukup
d.d
Kehilangan memburuk. Jumlah Minum Di Rs : 6-7 gelas /hari setara dengan 1000 ml (Polidipsia) intake,
Cairan BAK 18 kali setara dengan 2500 ml (Poliuria) output.
Secara Aktif
(D.0034) A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor intake dan output
- Lakukan Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.Z No. RM : 234xxxx

Umur : 45 Th/Bln Ruang : Multazam
Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf
25/03/2021
- Membersihkan kulit disekitar luka dengan sabun dan air menggunakan NACL 0,9%
R/ Klien Kopperatif selama Tindakan dan luka tidak seberapa bau, luka bersih
07.20
- Melakukan pembalutan luka
07.40 1 zahro
R/ Klien koopetratif selama Tindakan
07.50
- Menganjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit
R/ Kulit terdapat nanah, bau busuk
Zahro
25/03/2021

09.00 - Memberikan Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

R/ Klien mensetujui Tindakan yang diberikan yaitu relaksasi nafas dalam, klien merasa
10.00 2 nyaman dan nyeri berkurang.

- Melakukan Kolaborasi pemberian analgetic jika perlu

R/ klien bersedia dan klien meminum obat analgetic untuk mengurangi nyeri

25/03/2021 - Monitor intake dan output

R/ Intake cairan : IV Nacl 500 ml, minum air putih 1000 ml.
3 zahro
09.40 Output : BAK 2500 ml/hari,
11.00 - Melakukan Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
R/ Klien Kooperatif
 EV A L U A S I

Nama Pasien : Tn.Z No. RM : 234xxxx

Umur : 45 Th/Bln Ruang : Multazam
Tanggal Diagnosa Evaluasi Tanda
Tangan
25/03/2021 Gangguan Integritas S : Keluarga mengatakan ada luka akibat jatuh dari sepeda dibagian tumit Zahro
Kulit b.d Perubahan O : Bau tidak sedang 2 cukup meningkat, Nekrosis 2 cukup, Terdapat luka diarea
08.00
Sirkulasi (D.0129) tumit dasar luka pus, bau busuk, berwarna kuning kemerahan, luka tampak kotor.
Jaringan nekrotik tidak ada
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan procedure perawatan luka
- Anjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit

25/03/2021 Nyeri Akut b.d Agen S : Klien Mengatakan bahwa Nyeri sudah mulai berkurang Zahro
pencedera fisiologis
11.00 P : Nyeri timbul dikarenakan jatuh sehingga luka
(D.0077)
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Nyeri direa tumit
S : Skala nyeri 6 (sedang)
 T : Terus menerus
O : Keluhan nyeri sedang 3, Meringis cukup menurun 2, Gelisah cukup menurun
2, Klien sudah jarang menyentuh bagian yang nyeri
TTV
S : 38 0C
N : 98 x/mnt
TD : 111/72 mmHg
RR: 20 x/mnt
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Pertahankan Intervensi Intervensi
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi merendakan nyeri

25/03/2021 Resiko Hipovolemia S : Pasien mengatakan keluhan haus sudah mulai berkurang Zahro
d.d Kehilangan
11.30 O : Turgor kulit 3 sedang, Output urine 2 cukup menurun, Intake cairan 3
Cairan Secara Aktif
(D.0034) sedang, Jumlah Minum Di Rs : 6-7 gelas /hari setara dengan 1500 ml (Polidipsia)
intake, BAK 10 kali setara dengan 2000 ml (Poliuria) output
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Pertahankan Intervensi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Lakukan Kolaborasi pemberian cairan IV isotonik
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.Z No. RM : 234xxxx

Umur : 45 Th/Bln Ruang : Multazam
Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf
- Mengajarkan procedure perawatan luka
26/03/2021
R/ Keluarga dan Klien mendengarkan dengan aktif dan bertanya terkait procedure Tindakan
08.30
1 - Menganjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit zahro
R/ Kulit terdapat nanah, bau busuk\
10.00

26/03/2021 - Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

R/ Klien mengatakan yang memperberat nyeri adalah lingkungan dengan suasana
09.00 panas tanpa AC

11.00 - Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2 R/ Klien mengatakan penyebab nyeri karena ada luka di tumit, nyeri terus menerus,hal zahro
12.00 yang memicu nyeri apabila terlalu banyak bergerak

- Menjelaskan strategi merendakan nyeri

R/ Strategi mengurangi nyeri salah satunya adalah relaksasi nafas dalam

26/03/2021 - Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral

R/ Keluarga berusaha mencukupi kebutuhan cairan dengan memberikan minum air putih
09.30 3 - Melakukan Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis zahro
R/ Klien Kooperatif
11.30
 EV A L U A S I

Nama Pasien : Tn.Z No. RM : 234xxxx

Umur : 45 Th/Bln Ruang : Multazam
Tanggal Diagnosa Evaluasi Tanda
Tangan
26/03/2021 Gangguan Integritas S : Keluarga mengatakan ada luka akibat jatuh dari sepeda dibagian tumit zahro
11.20 Kulit b.d Perubahan O : Bau tidak sedap 3 sedang, Nekrosis 3 sedang, Terdapat luka diarea tumit,
Sirkulasi (D.0129) jaringan nekrotik tidak ada, pus tidak ada tapi masih , bau busuk, luka bersih.
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Anjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit
- Ajarkan procedure perawatan luka
26/03/2021 Nyeri Akut b.d Agen S : Klien Mengatakan bahwa Nyeri sudah mulai berkurang zahro
13.00 pencedera fisiologis
P : Nyeri timbul dikarenakan jatuh sehingga luka
(D.0077)
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Nyeri direa tumit
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Terus menuerus
O : Keluhan nyeri sedang 3, Meringis cukup menurun 2, Gelisah cukup menurun
2. Klien sudah jarang menyentuh bagian yang nyeri
 TTV
S : 38 0C
N : 98 x/mnt
TD : 111/72 mmHg
RR: 20 x/mnt
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Pertahankan Intervensi Intervensi
- Berikan Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
- Lakukan Kolaborasi pemberian analgetic jika perlu
26/03/2021 Resiko Hipovolemia S : Pasien mengatakan keluhan haus sudah hilang zahro
11.40 d.d Kehilangan
O : Turgor kulit 3 sedang, Output urine 3 sedang Intake cairan 3 sedang, Di Rs
Cairan Secara Aktif
: 6-7 gelas /hari setara dengan 2000 ml (Polidipsia) intake, BAK 6 kali setara
(D.0034) dengan 1000 ml (Poliuria) output
A : Masalah Teratasi
P : Hentikan Intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Andra, S. W., & Yessie, M. P. ( 2013). Keperawatan

Medikal Bedah 2 (Keperawatan Dewasa Teori dan
Contoh Askep). Yogyakarta: Nuha Medika.

Baradero, Mary. (2009). Seri Asuhan Keperawatan Klien

GANGGUAN ENDOKRIN. Jakarta: EGC.

Corwin, E. J. (2001). Patofisiologi. Jakarta: EGC.

InfoDATIN. (2014). Situasi dan Analisis Diabetes. Jakarta Selatan:

Kementrian Kesehatan RI.

Mansjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Edisi II. Jakarta:

Media Aesculapius FKUI.

Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan :

Konsep & Praktik. Jakarta : Salemba Medika.

Padila. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.

Yogyakarta: Nuha Medika.

PPNI.2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi

dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI.2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : definisi dan

Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi

dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.