A.

LANDASAN/TINJAUAN TEORI
1. Definisi
Ulkus kaki diabetik adalah luka yang dialami oleh penderita
diabetes pada area kaki dengan kondisi luka mulai dari luka
superficial, nekrosis kulit, sampai luka dengan ketebalan penuh (full
thickness), yang dapat meluas kejaringan lain seperti tendon, tulang
dan persendian, jika ulkus dibiarkan tanpa penatalaksanaan yang baik
akan mengakibatkan infeksi atau gangrene (Fernando, 2014)
Diabetic foot ulcer (DFU) adalah infeksi, ulserasi, dan atau
destruksi jaringan ikat dalam yang berhubungan dengan neuropati dan
penyakit vaskuler perifer pada tungkai bawah (Decroli E, 2008).
2. Etiologi
Ulkus kaki diabetik terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor,
seperti kadar glukosa darah yang tinggi dan tidak terkontrol, perubahan
mekanis dalam kelainan formasi tulang kaki, tekanan pada area kaki,
neuropati perifer, dan penyakit arteri perifer aterosklerotik, yang
semuanya terjadi dengan frekuensi dan intensitas yang tinggi pada
penderita diabetes. Gangguan neuropati dan vaskular merupakan faktor
utama yang berkonstribusi terhadap kejadian luka, luka yang terjadi
pada pasien diabetes berkaitan dengan adanya pengaruh saraf yang
terdapat pada kaki yang dikenal dengan nuropati perifer, selain itu
pada pasien diabetes juga mengalami gangguan sirkulasi, gangguan
sirkulasi ini berhubungan dengan peripheral vascular diseases. Efek
dari sirkulasi inilah yang mengakibatkan kerusakan pada saraf-saraf
kaki.

Diabetik neuropati berdampak pada sistem saraf autonomi yang

mengontrol otot-otot halus, kelenjar dan organ viseral. Dengan adanya
gangguan pada saraf autonomi berpengaruh pada perubahan tonus otot
yang menyebabkan gangguan sirkulasi darah sehingga kebutuhan
nutrisi dan metabolisme di area tersebut tidak tercukupi dan tidak
 dapat mencapai daerah tepi atau perifer. Efek ini mengakibatkan
gangguan pada kulit yang menjadi kering dan mudah rusak sehingga
mudah untuk terjadi luka dan infeksi. Dampak lain dari neuropati
perifer adalah hilangnya sensasi terhadap nyeri, tekanan dan
perubahan temperatur (Syabariyah,,2015)

Beberapa etiologi yang dapat menimbulkan ulkus diabetikum

diantaranya adalah neuropati, penyakit arteri perifer, trauma, dan
infeksi (Rebolledo, 2011)
3. Patofisiologi
Pada pasien diabetes dapat gangguan/ komplikasi melalui
kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh yang disebut
angiopati diabetik.
Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya
proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang
berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler.
Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah
kaki yang mengalami beban terbesar.
Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur
sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan
penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme
yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang
inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai
konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan
dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya (Aziz. 2014)

Pasien dengan diabetik juga mengalami gangguan pada sirkulasi.

Efek sirkulasi inilah yang menyebabkan kerusakan pada saraf yang
sering disebut neuropati dan berdampak pada sistem saraf autoimun
yang mengontrol fungsi otot-otot halus, kelenjar dan organ viseral.
 Efek pada autonomi neuropati ini akan menimbulkan kulit menjadi
kering, anhidrosis yang memudahkan kulit menjadi rusak dan luka
yang sukar sembuh, dan dapat menimbulkan infeksi dan
mengkontribusi untuk terjadinya gangren (Rebolledo,2011)
4. Klasifikasi
Klasifikasi ulkus kaki diabetik diperlukan untuk berbagai
tujuan, diantaranya yaitu untuk mengetahui gambaran lesi agar dapat
dipelajari lebih dalam tentang bagaimana gambaran dan kondisi luka
yang terjadi.
Sistem klasifikasi yang paling banyak digunakan pada ulkus
diabetikum adalah Sistem Klasifikasi Ulkus Wagner Meggit, sistem
ini menilai luka berdasarkan pada kedalaman luka.( Misnadiarti,2007)

Grade Deskripsi

0 Tidak terdapat luka, gejala hanya seperti nyeri

1 Ulkus dangkal atau superficial

2 Ulkus dalam mencapai tendon

3 Ulkus dengan kedalaman mencapai tulang

4 Terdapat gangrene pada kaki bagian depan

5 Terdapat gangren pada seluruh kaki

 Gambar 1.1 Wagner Meggit
5. Manifestasi Klinik
Tanda gejala ulkul diabetikum diantarnya daerah akral itu tampak
merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi
arteri dibagian distal. Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan
pembuluh darah.
Secar akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh)
6. Komplikasi
a. Infeksi
Infeksi kaki diabetes (Diabetic Foot Infections / DFIs) merupakan
masalah yang serius namun sering terjadi pada penderita diabetes
melitus. Infeksi kaki diabetes awalnya disebabkan dari ulkus kaki
diabetikum yang kurang terawat, sehingga mikroorganisme
berkembang biak dengan cepat, menyebabkan inflamasi, timbul
nanah, dan bau tidak sedap
 b. Osteomyelitis
inflamasi atau infeksi pada tulang dansumsum tulang.
Osteomyelitis terjadi pada sekitar 15% penderita ulkus kaki
diabetikum, dan 20% pada pasien dengan infeksi kaki diabetes.
Osteomyelitis disebabkan karena adanya patthogen dari infeksi
pada ulkus yang menyebar ke tulang yang ada di dekat ulkus.
c. Gangren
Gangren adalah salah satu jenis kematian jaringan yang disebabkan
karena kehilangan suplai darah ke jaringan tersebut. Darah
membawa nutrisi seperti glukosam asam amino, asam lemak, dan
oksigen yang diperlukan jaringan untuk befungsi secara normal
7. Penatalaksanaan
a. Strategi Pencegahan
Fokus pada penanganan ulkus diabetikum adalah
pencegahan terjadinya luka. Strategi yang dapat dilakukan
meliputi edukasi kepada pasien, perawtan kulit, kuku dan kaki
serta pengunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada
penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu
hanya saja sepatu yang digunakan jangan sampai sempit atau
sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita Resiko
tinggi adalah kuku harus dipotong secara tranversal untuk
mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan merusak jaringan
sekitar.
b. Penanganan Ulkus diabetikum
Penangan ulkus diabetikum dapat dilakukan dalam berbagai
tingkatan:
1) Tingkat 0
Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien
tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan
 2) Tingkat 1
Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang
infeksius
3) Tingkat 2
Memerlukan debrimen antibiotic yang sesuai dengan hasil
kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih
berarti.
4) Tingkat 3
Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren,
amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan
pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur.
5) Tingkat 4
Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi
sebagaian atau seluruh kaki (Windhart, 2007).
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Pasien
a) Identitas klien
Nama : Ny.M
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Suku : Dayak
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Adis sucipto
Ruangan : Poli Luka dan Stoma
Tanggal Pengkajian : 28 Februari 2018
Diagnose Medis : Diabetic Foot Ulcer (DFU)
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan pernah di rawat di poli luka dan stoma
dengan keluhan DFU yang dideritanya, klien sudah 3 kali
mengalami DFU selama 3 tahun terakhir. Klien mengatakan tidak
memiliki alergi apapun.
c) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan merupakanakan pasien rawat jalan
selama 6 bulan yang lalu di RSUD Dr. Soedarso Pontianak. Pasien
menderita sakitnya dikarenakan ketika berjalan tertusuk duri
setelah itu pasien merasakan kakinya mulai sakit sehingga kakinya
melepuh. Pasien mengatakan mengalami luka di bagian kaki
sebelah kiri pada sisi kaki samping. Pasien mengatakan sangat
malu dan tidak banyak berinteraksi dengan orang lain karena
penyakit yang dialaminya ini. Pasien juga merasa sedih dan cemas
akan kondisi penyakitnya, pola tidur tidak teratur serta takut
setelah mengalami sakit ini. Takut penyakitnya tidak bisa sembuh.
d) Riwayat kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarga yang lain sehat
semua, hanya pasien sendiri yang mengalami sakit.

Genogram :
 Keterangan :

: Laki-Laki

: Wanita

: Klien

: Serumah

X : Meninggal

e) Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan kebersihan lingkungan tempat tinggalnya cukup
bersih. Klien mengatakan tidak terdapat bahaya kesehatan dan
tidak terdapat banyak polusi udara.
f) Riwayat Kesehatan Psikososial
Klien mengatakan bahasa yang digunakan bahasa dayak setiap
harinya. Klien mengatakan khawatir dengan keadaan lukanya.
Klien mengatakan keadaan lukanya sedikit membaik, klien
mengatakan keluarganya mendukung pemulihannya.
g) Pola Nutrisi
Klien mengatakan makannya 3 kali/hari dengan nasi, lauk, dan
sayur.
h) Pengkajian Luka
Tipe/Jenis luka : Diabetic Foot Ulcer
Klasifikasi luka : Grade 2
Kadar Gula Darah : Gula Darah Puasa 122 mg/dl
Terapi : Metronidazol

Pengkajian Pada Tanggal 28 Februari 2018

1) Gambaran luka
o Luas luka : Panjang 4 cm dan lebar 7 cm
o Tissue : Wound bed luka terdiri dari granulasi 100%
o Inflamasi dan infeksi : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
o Moisture : Tidak tampak maserasi disekeliling luka.
o Edge : Batas luka tampak jelas, terdapat hiperpigmentasi pada kulit
2) Perawatan luka
Perawatan luka menggunakan dressing Metronidazol
3) Pencucian luka :
o Mencuci tangan sebelum tindakan
o Mengunakan handscoon bersih
o Membuka balutan luka
o Irigasi dengan cairan NaCl agar dressing sebelumnya mudah
dilepas
o Cuci menggunakan sabun anti bakteri (handscrub) dengan
menggunakan kasa
o Bilas kembali dengan menggunakan cairan NaCl
o Ganti handscoon steril dan gunakan alat steril untuk tindakan
debridement
o Debriement/ mekanik debridement, mengangkat biofilm dari
granulasi pada luka
o Irigasi dengan cairan NaCl sambil digosok secara halus
o Ganti handscoon steril lagi dan keringkan luka
o Menggunaan dressing/ primary dressing
Dressing yang digunakan adalah Metronidazol. Diharapkan
dressing ini dapat menumbuhkan jaringan epitelisasi dan
mengurangi atau menghilangkan biofilm pada luka. Kemudian
tutup luka dengan kasa steril dan kasa gulung.
 Score a) N ITEMS Skore
o 12-2- Date Date Date
2018
M Maceration
0 None 0
1 Thin atthe edge and or maceration ≤2
cm from the wound edge
2 >2 cm from the wound edge and or
expanded
U Undermining/tunnelling/sinus
0 None 0
1 ≤3 cm
2 >3 cm
N Necrotic tissue type ( black, white, yellow, grey,
brown, green )
0 None 0
1 Soft slough and with ≥ 1 colour
2 Necrotic; with spongy, soft and coloured
skin
3 Necrotic; hard, spongy, or mist tissue
and skin with ≥ 1 colour
4 Necrotic; dry, hard, blach nad/or
brownish
G Granulasion tissue
0 Skin intact
1 Full granulation (100%) 1
2 Granulasion of 50% to <100%
3 Granulation of <50%
4 No Granulation
S Other wound-related signs or symtoms
Wound Around the skin wound 0 None
edge : : 1 One
□ Red ring □ Hiperpigmentation or
□ □ Induration two
Hyperkerat □ Hypopigmentation 2 Three 2
onic □ Erythema around the or five
□ wound 3 More
Unattachd □ Oedema than
□ □ Purple five
Undefined □ Lesion
□ Crust
□ Pale Granulasion :
□ Demage □ Fragile granulasion
□ Epibole □ Bright red
□ □ Hypergranulasion
Rolled/linin □ Senescent
g □ Pale
Wound □ Blackish
infection □ Trauma
or □ Tissue compatible
inflammati with a biofilm
on : □ Ischemia
□ Pain
□ Pus
□ Odour
□ Fever
□ Rising
Temperatu
re/warm

Total score 3
Signature
 Pengkajian Pada Tanggal 2 Maret 2018

4) Gambaran luka
o Luas luka : Panjang 4 cm dan lebar 7 cm
o Tissue : Wound bed luka terdiri dari granulasi 100%
o Inflamasi dan infeksi : Tidak terdapat tanda-tandav infeksi
o Moisture : Tidak tampak maserasi disekeliling luka.
o Edge : Batas luka tampak jelas, terdapat hiperpigmentasi pada kulit
5) Perawatan luka
Perawatan luka menggunakan dressing Metronidazol
6) Pencucian luka :
o Mencuci tangan sebelum tindakan
o Mengunakan handscoon bersih
o Membuka balutan luka
o Irigasi dengan cairan NaCl agar dressing sebelumnya mudah
dilepas
o Cuci menggunakan sabun anti bakteri (handscrub) dengan
menggunakan kasa
o Bilas kembali dengan menggunakan cairan NaCl
 o Ganti handscoon steril dan gunakan alat steril untuk tindakan
debridement
o Debriement/ mekanik debridement, mengangkat biofilm dari
granulasi pada luka
o Irigasi dengan cairan NaCl sambil digosok secara halus
o Ganti handscoon steril lagi dan keringkan luka
o Menggunaan dressing/ primary dressing
Dressing yang digunakan adalah Metronidazol. Diharapkan
dressing ini dapat menumbuhkan jaringan epitelisasi dan
mengurangi atau menghilangkan biofilm pada luka. Kemudian
tutup luka dengan kasa steril dan kasa gulung.

Score b) N ITEMS Skore

o 12-2- Date Date Date
2018
M Maceration
0 None 0
1 Thin atthe edge and or maceration ≤2
cm from the wound edge
2 >2 cm from the wound edge and or
expanded
U Undermining/tunnelling/sinus
0 None 0
1 ≤3 cm
2 >3 cm
N Necrotic tissue type ( black, white, yellow, grey,
brown, green )
0 None 0
1 Soft slough and with ≥ 1 colour
2 Necrotic; with spongy, soft and coloured
skin
3 Necrotic; hard, spongy, or mist tissue
and skin with ≥ 1 colour
4 Necrotic; dry, hard, blach nad/or
brownish
G Granulasion tissue
0 Skin intact
1 Full granulation (100%) 1
2 Granulasion of 50% to <100%
3 Granulation of <50%
 4 No Granulation
S Other wound-related signs or symtoms
Wound Around the skin wound 0 None
edge : : 1 One
□ Red ring □ Hiperpigmentation or
□ □ Induration two
Hyperkerat □ Hypopigmentation 2 Three 2
onic □ Erythema around the or five
□ wound 3 More
Unattachd □ Oedema than
□ □ Purple five
Undefined □ Lesion
□ Crust
□ Pale Granulasion :
□ Demage □ Fragile granulasion
□ Epibole □ Bright red
□ □ Hypergranulasion
Rolled/linin □ Senescent
g □ Pale
Wound □ Blackish
infection □ Trauma
or □ Tissue compatible
inflammati with a biofilm
on : □ Ischemia
□ Pain
□ Pus
□ Odour
□ Fever
□ Rising
Temperatu
re/warm

Total score 3
Signature

2. Analisa Data Perkembangan Luka

Berdasarkan data yang didapatkan pada pengkajian luka tanggal
2 maret 2018 perkembangan luka klien masih seperti 2 hari klien
datang berobat sebelumnya yakni pada tanggal 28 maret 2018, dengan
panjang luka 7cm dan lebar 4 cm, granulasi 100%,tetapi dengan
biofilm yang lebih sedikit dari sebelumnya, tidak terdapat maserasi
 dan nekrotik pada luka, serta tanda-tanda infeksi pada luka, untuk
hiperpigmentasi masih terdapat pada tepi-tepi kulit luka.

3. Analisa Data
No. Data
Masalah Keperawatan
1. Ds : - Klien mengatakan terdapat luka Kerusakan Integritas Kulit
pada kaki sebelah kiri dekat mata berhubungan dengan Luka Diabetic
kaki Foot Ulcer
- Klien mengatakan datang ke poli
luka dan stoma seminggu 3 kali.
Do : - adanya luka di kaki sebelah kiri.
- Panjang luka 4 cm dan lebar luka
7 cm.
- adanya biofilm, granulasi,
2. Ds : Cemas/Ansietas berhubungan
- Pasien mengatakan merasa sedih, dengan krisis situasional akan
serta takut setelah mengalami sakit kondisi penyakit yang diderita
ini. Takut penyakitnya tidak akan
sambuh.
Do :
- Pasien sedih
- Pasien berkeluh kesah

3. Ds : Gangguan citra tubuh berhubungan

- Pasien mengatakan sangat malu dan dengan Respon verbal /nonverbal
tidak banyak berinteraksi dengan terhadap perubahan aktuali pada
orang lain karena penyakit yang tubuh (penampilan dan
dialaminya ini. penyakitnya)
Do :
- Pasien tidak berinteraksi dengan
orang lain
- Perilaku memantau tubuhnya atau
penyakitnya

4. Diagnosa Keperawatan
a) Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Luka Diabetic
Foot Ulcer
b) Cemas/Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
akankondisi penyakit yang diderita
c) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Respon verbal
/nonverbal terhadap perubahan aktuali pada tubuh (penampilan dan
penyakitnya)
 5. Intervensi keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Tindakan keperawatan Rasional

keperawatan
1. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji luka 1. Mengetahui luka
tindakan keperawatan 2. Lakukan perawatan luka 2. Agar luka tidak
Integritas Kulit
selama 2x pertemuan dengan steril terkontaminasi dengan
berhubungan diharapkan klien dapat 3. Pilih dressing yang sesuai bakteri
Tercapainya dengan keadaan luka 3. Agar luka membaik
dengan luka
penyembuhan luka: 4. Gunakan perban gulung 4. Mengurangi tekanan
diabetic foot ulcer 1. Luka mengecil yang sesuai pada luka
atau luka sembuh 5. Ajarkan klien untuk 5. Menjaga luka tetap
2. Biofilm berkurang menjaga luka agar tetap kering
3. Adanya jaringan kering
granulasi
4. Tidak ada
hiperpigmentasi

2. Cemas/Ansietas Setelah dilakukan 1. Lakukan pendekatan yang 1. Dengan adanya

berhubungan tindakan keperawatan menenangkan klien pendekatan dapat
dengan krisis selama 2x pertemuan 2. Dorong kiln membina hubungan
diharapkan cemas mengungkapkan saling percaya
situasional akan
klien hilang/berkurang perasaannya 2. Memberikan
kondisi penyakit keadaannya : 3. Jelaskan tentang penyakit rasanyaman dan lega
yang diderita 1. Klien mengatakan klien serta perawatan dan ketika mengungkapkan
cemasnya pengobatannya perasaan
berkurang / hilang 4. Ajarkan teknik relaksasi 3. Pasien mengetahui
2. Klien tenang dan nafas dalam ketika klien bagaiamana
tigak tegang atau merasa cemas pengobatan, perawatan
gelisah kemajuan dan
prognosis penyakitnya
4. Dengan melakukan
relaskssasi dapat
memberikan
rasanyaman
3. Gangguan citra Setelah dilakukan 1. Kaji secara verbal dan 1. Respon verbal dan
tubuh tindakan keperawatan nonverbal respon pasien nonverbal dapat
berhubungan selama 2x pertemuan terhadap tubuhnya. melihat penilaian
dengan Respon diharapkan klien tidak 2. Jelaskan tentang pasien terhadap
nonverbal malu dengan pengobatan, perawatan, tubuhnya
terhadap keadaannya : kemajuan dan prognosis 2. Pasien mengetahui
perubahan aktual 1. Menilai tubuh penyakit bagaiamana
pada tubuh secara positif 3. Dorong pasien pengobatan,
(penampilan dan 2. Mampu mengungkapkan perawatan kemajuan
penyakitnya). mengidentifikasi perasaanya dan prognosis
kekuatan personal 4. Dorong pasien untuk penyakitnya.
3. Mampu berinteraksi dengan orang 3. Pasien merasa lega
berinteraksi dan lain. jika mengungkapkan
 mempertahankan 5. Reward atau memuji perasaannya
interaksi sosial untuk kemajuan pasien 4. Interaksi dengan
mencapai tujuan. orang lain membantu
menumbuhkan
percaya diri
5. Reward atau memuji
pasien dapat
meningkatkan
kepercayaan dirinya.

6. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Keperawata Hari/tanggal Impelementasi Paraf

1 Kerusakan Integritas Kulit 28-2-2018 D:

berhubungan dengan luka Rabu Ds :
diabetic foot ulcer - Klien mengatakan terdapat
luka pada kaki sebelah kiri
dekat mata kaki
- Klien mengatakan datang ke
poli luka dan stoma seminggu
3 kali
Do:
- adanya luka di kaki sebelah
kiri.
- Panjang luka 4 cm dan lebar
luka 7 cm.
- adanya biofilm, granulasi,tepi
luka terdapat hiperpigmentasi
A:
1. Mengkaji luka
2. Melakukan perawatan luka dengan
steril
3. Memilih dressing yang sesuai
dengan keadaan luka
4. Mengunakan perban gulung yang
sesuai
5. Mengajarkan klien untuk menjaga
luka agar tetap kering
R:
1. - Adanya luka di kaki sebelah kiri
- Panjang luka 4 cm dan lebar luka
 7 cm
- adanya biofilm, granulasi,tepi
luka terdapat hiperpigmentasi
2. Perawatan Luka telah dilakukan
3. Klien menggunakan dressing
Metronidazol
4. Klien menggunakan Perban
gulung biasa
5. Klien belum mengetahui cara
mencaga luka agar tetap kering

2 Cemas/Ansietas 28-2-2018 D: Rachmad

berhubungan dengan krisis Rabu Ds :
situasional akan kondisi - Pasien mengatakan merasa sedih,
penyakit yang diderita serta takut setelah mengalami
sakit ini. Takut penyakitnya tidak
akan sambuh.
Do :
- Pasien sedih
- Pasien berkeluh kesah
A:
1. Melakukan pendekatan yang
menenangkan klien
2. Mendorong kiln mengungkapkan
perasaannya
3. Menjelaskan tentang penyakit
klien serta perawatan dan
pengobatannya
4. Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam ketika klien merasa
cemas
R:
- Klien mengatakan cemas ya
sedikit berkurang
- Klien mengetahui tentang
penyakit dan pengobatanya
- Klien menceritakan
perasaanya
- Klien mengetahui teknik
relaksasi
3 Gangguan citra tubuh 28-2-2018 D: Rachmad
berhubungan dengan Rabu Ds :
Respon nonverbal terhadap - Pasien mengatakan sangat
perubahan aktual pada malu dan tidak banyak
 tubuh (penampilan dan
penyakitnya).
1 Kerusakan Integritas Kulit
berhubungan dengan luka
diabetic foot ulcer
berinteraksi dengan orang lain
karena penyakit yang
dialaminya ini.
Do :
- Pasien tidak berinteraksi
dengan orang lain
- Perilaku memantau tubuhnya
atau penyakitnya
A:
1. Mengkaji secara verbal dan
nonverbal respon pasien
terhadap tubuhnya.
2. Menjelaskan tentang
pengobatan, perawatan,
kemajuan dan prognosis
penyakit
3. Mendorong pasien
mengungkapkan perasaanya
4. Mendorong pasien untuk
berinteraksi dengan orang
lain.
5. Mereward atau memuji untuk
kemajuan pasien mencapai
tujuan.
R:
- Klien mengatakan mersa
minder/ malu akan kondisi
penyakitnya
- Pasien bercerita tentang
perasaannya
- Pasien memahami tentang
pengobatan, perawatan,
kemajuan dan prognosis
penyakit
- Pasien ingin berinteraksi
dengan orang lain
3-3-2018 D: Rachmad
Jum’at Ds :
- Klien mengatakan terdapat
luka pada kaki sebelah kiri
dekat mata kaki
- Klien mengatakan datang ke
 poli luka dan stoma seminggu
3 kali
Do:
- adanya luka di kaki sebelah
kiri.
- Panjang luka 4 cm dan lebar
luka 7 cm.
- adanya biofilm, granulasi,tepi
luka terdapat hiperpigmentasi
A:
1. Mengkaji luka
2. Melakukan perawatan luka dengan
steril
3. Memilih dressing yang sesuai
dengan keadaan luka
4. Mengunakan perban gulung yang
sesuai
5. Mengajarkan klien untuk menjaga
luka agar tetap kering
R:
1. - Adanya luka di kaki sebelah kiri
- Panjang luka 4 cm dan lebar
luka 7 cm
- Adanya biofilm, granulasi,tepi
luka terdapat hiperpigmentasi
2. Perawatan Luka telah dilakukan
3. Klien menggunakan dressing
Metronidazol
4. Klien menggunakan Perban
gulung biasa
5. Klien mengetahui cara mencaga
luka agar tetap kering

2 Gangguan citra tubuh 3-3-2018 D: Rachmad

berhubungan dengan Jum’at Ds :
Respon nonverbal terhadap - Pasien mengatakan terkdang
perubahan aktual pada masih merasa malu dengan
tubuh (penampilan dan kondisi penyakitnya
penyakitnya). Do :
- Pasien berinteraksi dengan
orang lain
- Perilaku memantau tubuhnya
atau penyakitnya
A:
 1. Mengkaji secara verbal dan
nonverbal respon pasien terhadap
tubuhnya.
2. Menjelaskan tentang pengobatan,
perawatan, kemajuan dan
prognosis penyakit
3. Mendorong pasien
mengungkapkan perasaanya
4. Mendorong pasien untuk
berinteraksi dengan orang lain.
5. Mereward atau memuji untuk
kemajuan pasien mencapai tujuan.
R:
- Klien mengatakan mersa
terkadang malu akan kondisi
penyakitnya
- Pasien bercerita tentang
perasaannya
- Pasien memahami tentang
pengobatan, perawatan,
kemajuan dan prognosis
penyakit
- Pasien ingin berinteraksi
dengan orang lain

7, Evaluasi

NO Hari/Tanggal Evaluasi Paraf

1 28-2-2018 S : - Klien mengatakan adanya luka pada kaki sebelah Rachmad

Rabu kiri.
- Klien mengatakan datang ke poli luka dan stoma
seminggu 3 kali.
O : - Klien tampak adanya luka di kaki sebelah kiri
- Panjang luka 4 cm dan lebar luka 7 cm.
- Biofilm sudah dibersihkan , terlihat granulasi, serta
hiperpigmentasi pada tepi luka, tidak ada tanda
infeksi
- Perawatan Luka sudah dilakukan
A : Kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
2 28-2-2018 S: - Klien mengatakan sudah tidak terlalu cemas lagi Rachmad
Rabu akan kondisinya
- Klien mengetahui tentang penyakit dan
pengobatanya
- Klien mengetahui teknik relaksasi
O: - Kliet tenang
- Klien terlihat tidak tegang
A: Masalah Teratasi
P: Hentikan intervensi

3 28-2-2018 S : - Klien mangatkan masih merasa malu akan kondisi Rachmad

Rabu penyakitnya
- Pasien mengatakan ada berinteraksi dengan orang
lain yaitu pasien dan keluarga yang disebelahnya
- Pasien mengatakan masih memiliki anggota tubuh
yang lain dia miliki untuk beraktivitas
O : - Pasien berinteraksi dengan orang lain
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1-5
1 3-3-2018 S : - Klien mengatakan adanya luka pada kaki sebelah Rachmad
Jum’at kiri.
- Klien mengatakan datang ke poli luka dan stoma
seminggu 3 kali.
O : - Klien tampak adanya luka di kaki sebelah kiri
- Panjang luka 4 cm dan lebar luka 7 cm.
- Biofilm masih ada dan sudah dibersihkan , terlihat
granulasi, serta hiperpigmentasi pada tepi luka,
tidak ada tanda infeksi
- Perawatan Luka sudah dilakukan
A : Kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

2 3-3-2018 S: - Klien mangatkan tidak merasa minder/malu lagi Rachmad

Jum’at - Pasien mengatakan ada berinteraksi dengan orang
lain yaitu pasien dan keluarga yang disebelahnya
- Pasien mengatakan masih memiliki anggota tubuh
yang lain dia miliki untuk beraktivitas
O : - Pasien berinteraksi dengan orang lain
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
 PONTIANAK, 4-03-2018

MAHASISWA CI LAPANGAN

RACHMAD ALIANSYAH NS. ICHSAN BUDIHARTONO, M.Kep