ASKEP POST SC

TINJAUAN KASUS

1.
2.
3.
4.

Tanggal Pengkajian : 1 Maret 2013

Nama Pengkaji
:
WINDRA BANGUN S.
UMIATI
HENI A.
RIAN Y.
Ruang
: BOUGENVILLE
Waktu Pengkajian
: jam 02.00 WIB

A. Identitas Klien
Nama
: Ny. R
Umur
: 18 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Ukirsari kec. Grabag, Kab. Purworejo
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. M
Umur
: 23 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Ukirsari kec. Grabag, kab. Purworejo
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
C. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Lalu
No
Tahun
Tipe
Penolong
Jenis
Persalinan
Kelamin
1

2013/bersalin SC
ini

Pengalaman menyusui
: Tidak
D. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Dokter

Lakilaki

BB
Lahir
2700
gram

berapa lama

Keadaan
Bayi
Waktu
Baik,
normal

:-

Masalah
Kehamilan
Perdarahan
antepartum
pada
trimester
ke 3

1. Berapa kali periksa saat hamil : 7x (2x pada trimester pertama, 2x trimester ke
dua, dan 3x pada trimester ke 3)
2. Masalah kehamilan
: Perdarahan antepartum
E. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan
: SC a/i PPT( Plasenta Previa Totalis)
2. Jenis kelamin bayi
: Laki-laki
3. BB / PB
: 2700 gram / 47 cm
4. APGAR Score
: 7-8-9
5. Perdarahan
: 150 cc
6. Masalah dalam persalinan : Perdarahan
F. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi :
a. Menarche umur : 12 tahun
b. Siklus
: 28 hari
c. Lama
: 7-8 hari
d. Volume
: 60 cc
e. Konsistensi
: cair
f. Warna
: merah kecoklatan pada hari pertama da merah segar pada hari
ke dua
g. Disminore
: kadang-kadang
2. Riwayat KB
: belum pernah menggunakan KB apapun
G. Data Umum Kesehatan Saat Ini
1. Status obstetric
: P1 A0
2. Bayi rawat gabung
: Ya / Tidak
Alasannya bayi lahir post SC
3. Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos mentis
BB / TB
: 60kg (sebelum melahirkan) / 158 cm
4. Pemerisaan fisik
a. Tanda vital
TD
: 122/74 mmHg
Nadi
: 88 x / menit
Suhu
: 35,7 0C
RR
: 25 x / menit
b. Kepala
Kepala
: Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tidak rapi
Mata
: Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, tiak ada kotoran
mata, tidak ada edema
Hidung
: Simetris, tak ada kotoran didakam lubang hidung, tak ada polip
Mulut
: Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada
pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis
Telinga
: Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan
Leher
: tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena
jugularis

c.

Dada
Jantung
:
Inspeksi
: tak tampak retraksi dinding dada
Perkusi
: bunyi pekak
Palpasi
: tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis
Auskultasi
: S1-S2 reguler
Paru
:
Inspeksi
: expansi dada tidak optimal
Perkusi
: bunyi sonor
Palpasi
: tak adaa nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri
Auskultasi
: vesikuler
Payudara :
Kesan umum
: Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola
Puting susu
: menonjol dan besar
Pengeluaran ASI
: - (belum ada pengeluaran)
d. Abdomen
Keadaan : distensi
Diastasis rektus abdominalis
: panjang 10 cm, lebar 8 cm
Fundus uterus
Tinggi
: 2 jari dibawah pusat
Kontraksi
: baik(keras)
e. Perineum dan genital
Vagina
: terpasang DC ukuran 18 dengan urin tertampung 140cc, ada
perdarahan pervagina 30cc
Intergitas kulit : baik
Edema
: tidak ada
Memar
: tidak ada
Ruptur
: tidak ada
Hematom
: tidak ada
Perineum : utuh
Tanda REEDA :
Rednees
: tidak ada kemerahan
Echomosis
: tidak ada kebiruan
Edema
: tidak ada pembengkakan
Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar
Approksimity : ada jahitan luka post SC
Kebersihan
: bersih
Lokhea
: Rubra
Jumlah
: 40cc
Jenis/warna
: merah segar
Konsistensi
: cair
Bau
: khas
Hemorrhoid
: tidak ada
Derajat
:Lokasi
:-

f.

g.

h.

i.

j.

k.

Berapa lama : Nyeri

:Tidak
Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Edema
: tidak ada edema, rentang gerak 300, terpasang infus RL ditangan
kanan
Ekstremitas bawah:
Edema
: -(tidak ada)
Varises
: -(tidak ada)
Tanda Homan : -(negatif)
Eliminasi
Kebiasaan BAK
: normal (5-6 x/hari)
BAK saat ini
: di urin bag tertampung 150 ml , tidak menglami nyeri
Kebiasaan BAB
: 2 x/hari. Konsistensi semi lembek.
BAB saat ini
: belum BAB sejak masuk rumah sakit
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : baik
Kebiasaan tidur :
Lama
: 7-8 jam / hari
Frekuensi
: 2x (malam dan siang).
Pola tidur saat ini : terganggu karena nyeri post operasi
Keluhan ketidaknyamanan
: Ya
P : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurangh jika
istirahat
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain
S : skala nyeri 7
T : nyeri muncul 5 menit sekali
Lokasi
: luka jahit post SC
Sifat
: jarang
Intensitas
:Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi
: bedrest dan hanya dapat bergerak sangat terbatas
Latihan / senam
: tidak pernah.
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : klien di puasakan sampai pasien flatus
Nafsu makan : kurang
Asupan cairan : klien masih di puasakan
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : klien dalam fase taking in
Tandanya : klien masih ketergantungan masih di bantu keluarganya dan klien
membutuhkan nutrisi dan istirahat yang cukup
Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang setelah melahirkan anak
pertamanya.
Masalah khusus
: masih bingung cara merawat bayinya

l.
m.
-

Kemampuan menyusui
: klien belum mampu menyusui
Obat-obatan
:
Metronidazol
2 x 500 mg
Inj. Ceftriaxone
1 x 2000 mg
Inj. Alinamine
1 x 10 ml
Inj. sohobion
1 x 5000
Inj. Ketorolac
3 x 30 mg
Inj dexamethason
2 x 10 mg/ml
Oral :
Cefadroxil
2 x 500 mg
Vit c
3 x 50 mg
SF/sulfaferosus
1 x 60 mg

n. Hasil Pemeriksaan Penunjang tgl 1 Maret 2013 jam 03.00 WIB

Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Parameter
WBC
21,42
(10^3/uL)
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-CH
RDW-SD
PDW
MPV
P-LCR
DIFFERENTIAL
NEUT #
LYMPH #
MONO #
EO #
BASO #
NEUT %
LYMPH %
MONO %
EO %
BASO %

Nilai Normal

3,97
12,4
35,9
90,4
302
34,5
12
14,4
46,4
11,6
9,5
24,1

(10^6/uL)
(g/dl)
(%)
(fl)
(pg)
(g/dl)
(10^3/uL)
(%)
(fl)
(fl)
(fl)
(%)

M : 4,8-10,8 F : 4,810,8
M :4,7-6,1 F: 4,2-5,4
M :14-18
F :12-16
M :42-52
F :37-47
79,0-99,0
27,0-31,0
33,0-37,0
150-450
11,5-14,5
35-47
9,0-13,0
7,2-11,1
15,0-25,0

18,29
2,13
0,98 +
0,02
0,00
85,4
9,9 4,6
0,1
0,0

(10^3/uL)
(10^3/uL)
(10^3/uL)
(10^3/uL)
(10^3/uL)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)

1,8-8
0,9-52
0,16-1
0,045-0,44
0-0,2
50-70
25-40
2-8
2-4
0-1

H. ANALISA DATA
Tgl / Jam
DATA
1/3/2013
Ds : pasien mengatakan
j. 02.10
nyeri pada jahitan operasinya.
P : pasien mengatakan nyeri
bertambah jika bergerak dan
berkurangh jika istirahat
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : nyeri di area luka
operasinya tidak menyebar
kebagian lain
S : skala nyeri 7
T : nyeri muncul +/- 5 menit
sekali
Do :
Pasien tampak menahan nyeri
Pasien tampak tidak rileks
TD : 122/74 mmHg
N : 88 x/menit

PROBLEM
Agen cidera fisik
(luka post op)

ETIOLOGI
Nyeri akut

1/3/2013
j.02.10

Ds :
Pasien mengatakan tidak mau
dan mampu melakukan
perawtan diri seperti mandi,
berganti baju, dan lain-lain
karena lemah dan nyeri
Do :
Rambut pasien tidak rapih
karena tidak bisa menyisir
sendiri
Badanya bau karena belum
mandi sejak di rumah

Kelemahan fisik

Defisit perawatan
diri

1/3/2013
j.02.10

Ds :
Pasien mengatakan belum bisa
marawat payudara yang benar
agar ASI keluar lancar

Kurang terpaparnya
informasi mengenai
perawatan
payudara

Kurang
pengetahuan
mengenai
perawatan
payudara

Do :
Pasien bertanya-tanya cara agar
ASInya mau keluar
Pasien tampak kebingungan
saat di tanya oleh perawat
mengenai brest care
Pasien meminta kepada
perawat untuk mengajari pasien
cara merawat payudara yang
benar
Prosedur invasif
Resiko infeksi
1/3/2013
j.02.10

Ds :
Pasien mengatakan ada luka
jahitan post caesarea dan ada
infus di tanganya
Do :
Terdapat luka jahitan di
perutnya post op caesarea
Ada infus terpasang di tangan
kanannya
WBC : 15,25 (10^3/ul)

I.
1.
2.
3.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka post op)
Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik
Kurang pengetahuan mengenai perawatan payudara b.d kurang terpaparnya
informasi mengenai perawatan payudara
4. Resiko infeksi b.d prosedur invasif

J.

INTERVENSI
Tgl / Jam

No. DP

Tujuan dan KH

Intervensi

01/03/2013 1
j. 02.15

Setelah di lakukan tindakan

keperawatan selama 3x24
jam diharapkan nyeri
teratasi dengan KH :
Skala nyeri 3
Ekspresi wajah rileks
Tidak terlihat menahan
nyeri
TTV dalam batas normal

Setelah di lakukan tindakan

keperawatan selama 3x24
jam diharapkan defisit
perawatan diri teratasi
dengan KH :
Tubuh pasien bersih, baju
selalu ganti, rambut rapi
Pasin mau di seka oleh
perawat dan di bantu
keluarga

Setelah di lakukan tindakan

keperawatan selama 3x24
jam diharapkan kurang
pengetahuan tentang
perawatan payudara teratasi
dengan KH :
Pasien paham, dan mau
merawat payudaranya agar
ASI agar lancar dengan
mandiri / di bantu perawat
Pasien dapat menjawab
pertanyaan perawat
mengenai perawatan
payudara yang benar

Setelah di lakukan tindakan

keperawatan selama 3x24
jam diharapkan resiko

Kaji perubahan skala nyeri dengan

PQRST
Berikan lingkungan yang tenang,
jauh dari bising
Berikan posisi yang nyaman sesuai
toleransi pasien
Ajarkan dan instruksikan relaksasi
distraksi dengan nafas dalam
Kolaborasi pemberian analgetik
Pantau dan cek TTV
Kaji tingkat kemampuan pasien
untuk melakukan personal hygine
Bantu pasien untuk personal
hygiene dan libatkan keluarga
Beri dukungan pasien agar tetap
menjaga personal hygiene
Beri penjelasan pentingnya
perawatan diri dan jelaskan akibat
jika tidak di rawat
Ajari keluarga untuk membantu
dalam personal hygiene pasien agar
tidak tergantung pada perawat
Sediakan lingkungan yang
kondusif untuk pelaksanaan
pendkes
Kaji motivasi pasien untuk
mengikuti pendkes
Lakukan penilaian tingkat
pengetahuan pasien mengenai
perawatan payudara yang benar
Ikut sertakan pasien lain/anggota
keluarga lain jika memungkinkan
Berikan penkes tentang breastcare
Demonstrasikan cara perawatan
payudara yang benar dan lakukan
langsung ke pasien biar ASInya
mau keluar
kaji kondisi luka
pantau tanda dan gejala infeksi
anjurkan kepada pasien dan
keluarga untuk tidak menyentuh
luka operasinya
beri tahu pentingnya personal

infeksi tidak terjadi dengan

KH :
WBC/leukosit tetap di
pertahankan dalam batas
normal
TTV normal
Luka tetap kering
Tidak muncul tanda-tanda
infeksi seperti
(color,dolor,rubor,tumor)

K. IMPLEMENTASI
Tgl / jam

No.
DP

Implementasi

hygine
pantau TTV(suhu)
beri tahu pentingnya asupan nutrisi
yang adekuat dengan tinggi protein
beri tahu pentingnya mobilisasi.
Tingkatkan mobilisasi sesuai
kemampuan pasien
pantau hasil lab (WBC)
lakukan kolaborasi untuk
pemberian antibiotic
pertahankan teknik aseptic
lakukan perawatan luka pada hari
ke-3 dengan teknik aseptik

Respon

TTD

1/3/2013
j.02.30

j.02.30

j.02.30

j.02.30

j.05.30

j.05.30

j.05.30

memberikan lingkungan
yang tenang, jauh dari
bising
memberikan posisi yang
nyaman sesuai toleransi
pasien
mengajarkan dan
menginstruksikan relaksasi
dengan nafas dalam
memberikan antibiotik
metronidazol 500 mg
membantu pasien untuk
personal hygiene dan
melibatkan keluarga
memberi penjelasan
pentingnya perawatan diri
dan menjelaskan akibat jika
tidak di rawat
mengajari keluarga untuk
membantu dalam personal
hygiene pasien agar tidak
tergantung pada perawat
mengukur TTV

j.05.35

1,2

j.04.50

j.05.55

j.09.00

pasien di tunggu oleh

suami dan neneknya
posisi pasien
terlentang dengan kaki
lurus
pasien mau melakukan
nafas dalam saat nyeri
muncul
metronidazol 500 mg
masuk
pasien jadi terlihat
segar
pasien paham tentang
penjelasan perawat
suami pasien
mengatakan paham dan
sanggup untuk merawat
kebersihan diri pasien
TD :115/65 mmmHg
N : 82 x/mnt
S : 36OC
RR : 22 x/mnt

Pasien tidak bisa

melakukan karena
masih sangat lemah dan
nyeri
mengkaji tingkat
Pasien mengatakan
kemampuan pasien untuk
mau menjaga
melakukan personal hygine kebersihan dirinya
memberi dukungan pasien walau di bantu
agar tetap menjaga personal Pasien mau bergerak
hygiene
dengan hati-hati untuk
memperlancar aliran
menganjurkan untuk sering darah ke luka dan mau
bergerak dan makanan
menghabiskan porsi RS
TKTP dengan
Ibu paham terhadap
menghabiskan makanan
apa yang disampaikan
porsi dari RS
perawat dan payudara
menjadi bersih dan ASI
keluar
Inj. Ketorolac 30 mg
memberi penkes tentang
masuk

j.10.00

j.16.00

1
2

perawatan payudara dan

merawat payudara ibu

memberikan inj. Ketorolac

30 mg
membantu keluarga
menyeka pasien dan vulva
hygiene

mengukur TTV
J.17.00

1,4
memberi inj.ketorolac 30
mg

j.18.00

02/03/2013
J.05.00

membantu keluarga
menyeka pasien dan
membersihkan genetalia
mengukur TTV

1,4

j.16.00

j.17.00

1,4

03/03/2013
J.05.00

membantu keluarga
menyeka pasien dan
membersihkan genetalia
mengukur TTV

membantu keluarga
menyeka pasien dan
membersihkan genetalia
mengukur TTV

1,4

Pasien senang di bantu

perawat, pasien bersih,
pasien menjadi bersih
setelah di seka
TD: 110/60 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36 0C,RR:22x/m
Inj.ketorolac 30 mg
masuk dan pasien
kesakitan saat diinjeksi
Pasien menjadi bersih
setelah di seka
TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt
Pasien menjadi bersih
setelah di seka
TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt
Pasien menjadi bersih
setelah di seka
TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt
Tidak ada tanda-tanda
infeksi, luka kering dan
bersih
Luka bersih dan
ditutup kembali dengan
plaster anti air
Skala nyeri 4, saat
bergerak sudah tidak
terlalu nyeri, nyeri
timbul 1x / 20 menit

mengkaji kondisi luka

04/3/2013
J.08.00

4
melakukan perawatan luka
dengan menggunakan
gentamycin dan sufratul
dan ditutup dengan plaster
anti air
mengkaji perubahan skala
nyeri

L. EVALUASI
Tgl / jam

No. DP

SOAP

TTD

04/3/2013
J.10.00

04/3/2013
j.10.00

04/3/2013
j.10.00

04/3/2013
J.10.00

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4

O:
Expresi wajah mulai rileks
Tidak merintih kesakitan lagi
TD : 110/60 mmhg, N : 78 x/m
A : Masalah nyeri teratasi ditandai dengan skala nyeri
berkurang menjadi 4, expresi wajah mulai rileks, TTV
normal
P : Pertahankan intervensi : menganjurkan pasien
untuk relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul
S : Pasien mengatakan merasa senang dan
diperhatikan oleh perawat karena mau membantu
pasien merawat kebersihan dirinya
O :
Badan dan genital pasien tampak bersih, baju selalu
diganti setiap sore, rambut rapi
Pasien semangat untuk dibantu dalam perawatan
dirinya
Suaminya ikut berperan dalam personal hygiene
pasien
A : Masalah defisit perwatan diri pasien teratasi
dibuktikan dengan pasien semangat untuk dibantu
dalam perawatn dirinya dan pasien terlihat bersih
P : bantu pasien dan keluarga dalam merawat bayinya
sampai dijinkan pulang oleh dokter
S : pasien mengatakan menjadi lebih paham
bagaimana merawat payudara yang benar agar bersih
dan ASInya keluar lancar
O:
pasien bisa menjawab pertanyaan mengenai
perawatan payudara
pasien mampu mempraktikkanya langsung ke
payudaranya sendiri
A : Masalah kurang pengetahuan mengenai perawatan
payudara teratasi ditandai dengan pasien mengatakn
paham dan mampu untuk mempraktikkanya langsung
ke payudaranya sendiri
P : Pertahankan intervensi mengajari pasien merawat
payudaranya jika pasien bertanya lagi
S : Pasien mengatakan tidal muncul adanya tandatanda infeksi seperti benjolan, panas
O:

Luka kering dan bersih

Tidak muncul adanya tanda-tanda infeksi seperti
dolor, kalor, rubor
A : masalah terjadi infeksi teratasi ditandai dengan
tidak munculnya tanda-tanda infeksi, luka bersih dan
kering, pasien mau bermobilisasi dan mau
menghabiskan makanan porsi RS yaitu yang
mengandung TKTP
P : memberi motivasi kepada pasien untuk selalu
mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi yang
baik

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS
PADA Ny. R UMUR 18 TAHUN P1A0 POST PARTUM : SECTIO CAESAREA
H-0 a/i PPT (PLASENTA PREVIA TOTALIS)
DI RUANG BOUGENVILE RSUD KEBUMEN

YULIANINGSIH
4. HENI ARDYAGARINI

DISUSUN OLEH :
1. WINDRA BANGUN
SUCIPTO ( A01001395 )
2. UMIATI
01412 )
3. RIAN
( A01001416 )
( A01001415 )

( A010

PRODI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2013

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA Ny. R UMUR 18 TAHUN P1A0 POST PARTUM : SECTIO CAESAREA
H-0 a/i PPT (PLSENTA PREVIA TOTALIS)
DI RUANG BOUGENVILE RSUD KEBUMEN