SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI SEMUA PERATURAN DAN

PERUNDANG - UNDANGAN YANG BERLAKU DI NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
TTL
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat asal
Alamat Sekarang
No passport
Fakultas
P. Studi
Alamat Universitas

: Belzito Dos Santos Babo

: Poetete, Ermera 23 April 1990
: Laki-Laki
: Katolik
: Mahasiswa
: Timor Leste
: Ermera
: Jln.Sudimoro Gg 06 No 10 B Malang
: C0117284
: Kesehatan
: Keperawatan
: Jln. Sudimoro No 16 Malang

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi semua peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Apabila saya melanggar salah satu hukum dan peraturan tersebut, maka saya bersedia
mendapatkan sangsi sesuai dengan hukum yang berlaku.
Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya saya mengucapkan banyak terima kasih.
Malang, 19 April 2016
Yang membuat

Belzito Dos Santos Babo