Kepada

Yth. Menteri Agama Republik

Indonesia di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Afifah
Tempat, tanggal lahir : Batusangkar, 02 Oktober 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Bimbingan Konseling
Alamat : Babussalam, Pasie Laweh, Kecamatan Sungai Tarab
Nomor Telp./Handphone : 087899893566

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan
Ahli Pertama GURU BIMBINGAN KONSELING
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti
Identitas Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai; dan
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-
meterai;
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di
pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Tanah Datar, 07 Oktober 2023

Afifah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Afifah

Tempat dan Tanggal Lahir : Batusangkar, 02 Oktober 1988

Agama : Islam

Alamat : Babussalam, Pasie Laweh, Kecamatan Sungai Tarab

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tanah Datar, 07 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Afifah
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Afifah
Tempat, tanggal lahir : Batusangkar, 02 Oktober 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Bimbingan Konseling
Alamat : Babussalam, Pasie Laweh, Kecamatan Sungai Tarab
NomorTelp./Handphone : 087899893566

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tanah Datar, 07 Oktober 2023

Afifah
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Afifah
Tempat, tanggal lahir : Batusangkar, 02 Oktober 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Bimbingan Konseling
Alamat : Babussalam, Pasie Laweh, Kecamatan Sungai Tarab
NomorTelp./Handphone : 087899893566

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tanah Datar, 07 Oktober 2023

Afifah