Padang Pariaman, 05 Oktober 2023

Yth. Menteri Pendidikan, Kebudayaan,

Riset, dan Teknologi
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

nama : Wilvi Eko Saputra
NIK : 1301042603900001
tempat, tanggal lahir : Anakan, 26 Maret 1990
jenis kelamin : Laki-Laki
alamat domisili saat ini : Pasar Usang, Sungai Buluh, Batang Anai, Kabupaten Padang Pariaman
alamat sesuai KTP : Pasar Usang, Sungai Buluh, Batang Anai, Kabupaten Padang Pariaman
nomor ponsel : 0831-5065-5727
surat elektronik (email) : wilviekosaputra.new@gmail.com
pendidikan : S.2 Pendidikan Biologi
perguruan tinggi : Universitas Negeri Padang
jenis kebutuhan : umum
jabatan yang dilamar : Asisten Ahli – Dosen
penempatan : Universitas Cenderawasih

dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Tahun Anggaran
2023. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan hasil scan dokumen kelengkapan asli yang sesuai
dengan ketentuan pada pengumuman dan telah diunggah sebagai berikut
1. pasfoto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna merah;
2. scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli/Surat Keterangan asli telah melakukan perekaman
kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang masih berlaku;
3. scan ijazah asli dan/atau surat keputusan penyetaraan ijazah;
4. scan transkrip nilai asli;
5. scan Surat Pernyataan Diri pelamar yang ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset,
dan Teknologi Tahun Anggaran 2023. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Wilvi Eko Saputra

 SURAT PERNYATAAN DATA DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wilvi Eko Saputra

NIK : 1301042603900001
Tempat/Tanggal Lahir : Anakan/26 Maret 1990
Agama : Islam
Alamat KTP : Pasar Usang, Sungai Buluh, Batang Anai, Kabupaten Padang Pariaman

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada
Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
3. tidak mengonsumsi/menggunakan maupun memiliki ketergantungan narkotika, psikotropika, prekursor,
dan zat adiktif lainnya;
4. berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
5. tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yangdinyatakan oleh
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
6. tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
7. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
8. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
9. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
10. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
11. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
12. tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode
seleksi calon ASN sebelumnya;
13. tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan
penetapan NIP/NI PPPK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Padang Pariaman, 05 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Wilvi Eko Saputra