Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahyuni
Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 02 Maret 1986
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonsia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Agama Islam
Alamat : Sadeng RT/RW 016/006 Desa Sumber Anyar
Kecamatan Rowokangkung Kabupaten Lumajang
67359
Nomor Telp./Handphone : 085 258 880 387
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan Pendidikan Agama Islam
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuai persyaratan)
1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti
Identitas Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai; dan
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-
meterai.
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Lumajang, 6 Oktober 2023

Wahyuni