Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Herwanto
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 19 April 1999
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 (Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia)
Alamat : Dusun Tlogo Desa Tlogo Agung RT 02 RW 01 Kecamatan
Kembangbahu Kabupaten Lamongan Jawa Timur

Nomor Telp./Handphone : 085645560855

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis
ketenagaan Guru Bahasa Indonesia*)
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuai persyaratan)
1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti
Identitas Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
dan
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani
dan dibubuhi e-meterai;

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di
pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Lamongan, 5 Oktober 2023

( Herwanto )