Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di

Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zubair Syahrul

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
: Limbung 2 Maret 1991
: Islam
: Indonesia
: S1 Keguruan Bahasa indonesia
: Dusun Bontomanai Desa Kalebarembeng Kecamatan
Bontonompo Kabupaten Gowa
: 085212727770

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan AHLI PERTAMA –
GURU KELAS
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti Identitas
Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai; dan
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e- meterai.
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Gowa, 9 Oktober 2023

( Zubair Syahrul )