Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVIANA, S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir : Bandar Sukabumi, 21 November 1985
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa Arab
Alamat : Pekon Way Gelang Kec. Kotaagung Barat
Nomor Telp./Handphone : 081279539398

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan
jenis ketenagaan PPPK Teknis Ahli Pertama Guru Bahasa Arab.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti
Identitas Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e- meterai;
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani
dan dibubuhi emeterai;

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila
di kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di
pengadilan. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Wonosobo, 5 Oktober 2023

NOVIANA, S.Pd.I