Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di

Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Umi Maghfiroh, S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
: Banyuwangi, 14 Mei 1983
: Islam
: Indonesia
: Strata I (S I )
: Dsn. Paleran Rt. 006 Rw.002 Desa Penanggungan Kecamatan
Maesan Kabupaten Bondowoso
: 0852 3370 4903

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan
Ahli Pertama- Guru Akidah Akhlaq*) (isi nama formasi jabatan sesuai dengan yang dilamar)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)

1. Pasfoto Formal terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/ Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku/ Bukti Identitas
Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai;
4. Asli Surat pernyataan 5 (Lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-materai;
5. Surat pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e- materai;
6. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan
Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e- bermeterai;

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 5 Oktober 2023

(Umi Maghfiroh, S.Pd.I)