SURAT LAMARAN

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Azizah Agata Puspa

Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 31 Agustus 1999
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Alamat : Perum STM 75 NO.38 RT 005/ RW 006 Sidabowa Kec. Patikraja
Nomor Telp/Handphone: 085810070809
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan (nama formasi jabatan sesuai
dengan yang dilamar).

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;

2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti Identitas
Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai; dan
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik
7. Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
https://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Purwokerto, 11 Oktober 2023

[e-meterai]

(Azizah Agata Puspa)