SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : Kuswari

Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 28 Agustus 1969

Jenis Kelamin : Laki-Laki

NIK : 3507162808690002

Alamat sesuai KTP : Jl. Sakura RT.007/RW.003 Desa Malangsuko

Kecamatan Tumpang

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa :

1. bahwa seluruh dokumen yang saya unggah ke

https://ptsp.kemenagkabmalang.or.id/ untuk melengkapi persyaratan dalam
mengajukan permohonan layanan secara online adalah benar sesuai dengan
aslinya.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen yang tidak sesuai dengan
yang diajukan, maka saya bersedia menerima sanksi hukum menurut aturan
perundang-undangan yang berlaku dan surat / piagam, dan sejenisnya yang
dikeluarkan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang berdasarkan
usulan tersebut dinyatakan batal demi hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

01 September 2022

(KUSWARI)
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : Supiati

Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 21 Juni 1942

Jenis Kelamin : Perempuan

NIK : 3507166106420001

Alamat sesuai KTP : Jl. Sakura RT.007/RW.003 Desa Malangsuko

Kecamatan Tumpang

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa :

3. bahwa seluruh dokumen yang saya unggah ke

https://ptsp.kemenagkabmalang.or.id/ untuk melengkapi persyaratan dalam
mengajukan permohonan layanan secara online adalah benar sesuai dengan
aslinya.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen yang tidak sesuai dengan
yang diajukan, maka saya bersedia menerima sanksi hukum menurut aturan
perundang-undangan yang berlaku dan surat / piagam, dan sejenisnya yang
dikeluarkan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang berdasarkan
usulan tersebut dinyatakan batal demi hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

01 September 2022

(SUPIATI)