SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE KABUPATEN KEBUMEN

TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 3305226903070001
NISN : 0074463615
Nama : PRISMATASARI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : KEBUMEN, 29 Maret 2007
Nama Ibu Kandung : DAIYAH
Alamat : Seboro, Kec. Sadang, Kab. Kebumen, Jawa Tengah
Lintang : -7.524351000000
Bujur : 109.717363000000
Nomor HP : 0859144566935

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam berkas
pendaftaran Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) tahun 2020 adalah benar.
2. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen
pendaftaran ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka
seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Kab. Kebumen, 17 Juni 2020

Mengetahui Orang Tua/Wali, Pendaftar,

[Materai]

( ) (PRISMATASARI)