Pohuwato, 15 November 2022

YTH.
BUPATI POHUWATO
DI
MARISA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Patmawati Zainudin Husain, A.Md.Kep

Tempat, tanggal lahir : Marisa, 17Juni 1995
Nomor KTP : 7504045706950001
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Unit kerja yang dilamar : RSUD Bumi Panua
Alamat domisili saat ini : Dusun Mootilango, Desa Botubilotahu, Kecamatan
Marisa, Kabupaten Pohuwato
Alamat sesuai KTP : Dusun Mootilango, Desa Botubilotahu, Kecamatan
Marisa, Kabupaten Pohuwato
Nomor HP : 085145549777
Alamat email : fatmazainudin118@gmail.com
dengan ini menyampaikan Surat Lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Kesehatan di
Pemerintah Kabupaten Pohuwato Tahun Anggaran 2022.
Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Scan Surat Lamaran yang diketik dan ditujukan kepada Bupati Pohuwato di
Marisa, ditandatangani dengan pena bertinta biru dan dibubuhi e-Meterai;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan
Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
3. Scan Ijazah asli dan Sertifikat Akreditasi Program Studi dari BAN-PT;
4. Scan Transkrip Nilai Ijazah asli;
5. Scan STR asli bukan STR Internship yang masih berlaku pada saat
pelamaran dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan dengan tanggal masa
berlaku yang tertulis dalam STR*);
6. Scan Surat Pernyataan 5 point yang diketik, dan sudah ditandatangani serta
dibubuhi e-Meterai;
7. Scan Surat Keterangan pengalaman kerja dan berkinerja baik yang
ditandatangani oleh Pimpinan unit bekerja yang sesuai dengan jabatan yang
dilamar dan dibubuhi e-meterai;
8. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja bagi pelamar yang sudah berusia
minimum 35 tahun, dan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara
terus-menerus serta melamar di fasilitas kesehatan tempat bekerja saat ini,
yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi
pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini **);
 9. Scan Surat Keterangan bagi pelamar yang bekerja di faskes millik pemerintah
dan melamar di tempatnya bekerja saat ini, yang ditandatangani oleh Kepala
unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja
saat ini;
10. Scan Surat Keputusan Penugasan dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar
yang sedang dan/atau telah melaksanakan pengabdian pelayanan kesehatan
masyarakat **);
11. Pas foto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna
merah.

Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar dan telah
diupload di SSCASN BKN sesuai syarat dan ketentuan.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi Instansi Pemerintah
Kabupaten Pohuwato untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Pemerintah Kabupaten Pohuwato
Tahun Anggaran 2022.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Marisa, 15 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(Patmawati Zainudin Husain , A.Md.Kep)