Bitung, 03 Oktober 2023

Yth. Wali Kota Manado

c.q. Ketua Tim Pelaksana Seleksi Pengadaan PPPK di
Lingkungan Pemerintah Kota Manado T.A. 2023

di -
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Veronica Novena Tololiu
NIK : 7172055102980001
Tempat/Tanggal Lahir : Bitung, 11 Februari 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Domisili Saat ini : Lingkungan III RT 001 RW 003, Kel. Sagerat, Kec. Matuari, Kota Bitung
Alamat sesuai KTP : Lingkungan III RT 001 RW 003, Kel. Sagerat, Kec. Matuari, Kota Bitung
Nomor HP : 08991763252
Email : veronikatololiu.vt@gmail.co
Pendidikan : S1 Keperawatan
Perguruan Tinggi : Universitas Sariputra Indonesia Tomohon
Jenis Kebutuhan : Umum
Jabatan yang Dilamar : Administran Kesehatan
Penempatan : RSUD Manado
dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Tenaga Guru/Kesehatan/Teknis*) Tahun Anggaran 2023 di lingkungan Pemerintah Kota
Manado. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan dokumen kelengkapan yang telah diunggah sebagai berikut:
1. Pas foto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli/Surat Keterangan asli telah melakukan perekaman kependudukan
yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang masih berlaku;
3. Scan Ijazah asli;
4. Scan Transkrip Nilai asli;
5. Scan surat keterangan memiliki pengalaman paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja yang relevan
dengan Jabatan Fungsional yang dilamar sesuai ketentuan;
6. Scan Surat Pernyataan 5 Poin;
7. Dokumen lainnya sesuai ketentuan persyaratan khusus Jabatan Fungsional yang dilamar;
8. Scan surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan
derajat kedisabilitasannya. **)
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi
Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Pemerintah Kota Manado Tahun Anggaran 2023.
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

e-meterai

(Veronica Novena Tololiu)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Veronica Novena Tololiu

Tempat/Tanggal Lahir : Bitung, 11 Februari 1998

Agama : Kristen

Alamat : Lingkungan III RT 001 RW 003, Kel. Sagerat, Kec. Matuari, Kota
Bitung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.

Bitung, 03 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
10000
Veronica Novena Tololiu
 KOP INSTANSI
=============================================================================
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN BEKERJA
Nomor: ………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Gladys Usulu
NIP * : 1978
Pangkat/Golongan * :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja/Perusahaan : Puskesmas Sagerat
Menerangkan bahwa:
Nama : Veronica Novena Tololiu
Jenis Kelamin : Perempuan
Kualifikasi pendidikan : S1 Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Administran Kesehatan
Unit Kerja Penempatan : RSUD Manado
Tempat/Tgl Lahir : Bitung, 11 Februari 1998 Usia: 25 Tahun 07 bulan
Alamat KTP : Lingkungan III RT 001 RW 003, Kel. Sagerat, Kec. Matuari, Kota Bitung
Nomor HP : 08991763252
Adalah benar pernah bekerja pada Puskesmas Sagerat sebagai Perawat
(nama jabatan) yang berkedudukan di Sagerat Weru Satu Kecamatan Matuari selama 2 tahun 6 bulan sejak
tanggal 05 Juli 2021 s.d 31 Desember 2023 dan telah memiliki pengalaman kerja yang relevan dengan
Jabatan Fungsional yang dilamar untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai persyaratan melaksanakan
tugas kedinasan pada jabatan tersebut apabila diterima sebagai PPPK di Lingkungan Pemerintah Kota Manado.

Selanjutnya apabila di kemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar, maka saya siap
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Selasa, 03 Oktober 2023

Materai Rp. 10.000

(dr Gladys Usulu)